Sepse na infância e adolescência

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Infectologia pediátrica- Profª Claudia Medina- 2020.1 
Sepse na infância e adolescência 
Objetivos: Reconhecer fatores de risco por faixa etária; definir se é resposta inflamatória 
sistêmica, infecção, sepse, sepse grave e choque séptico; reconhecer protocolos de triagem; 
reconhecer dados clínicos e laboratoriais; reconhecer abordagem principal e tratamento; 
protocolo de 1ª hora; reavaliação das estratégias adotadas. 
Quadrinho que eu fiz 
SIRS (Sd da 
resposta 
inflamatória 
sistêmica) 
Infecção Sepse Sepse grave Choque 
séptico 
Resposta do 
corpo à uma 
injúria. 
Tem 
alteração da 
temperatura, nº 
de leucócitos, 
taquipneia ou 
taquicardia 
Resposta à 
uma invasão de 
microorganismo
s num 
tecido/órgão 
(vírus, bactéria) 
Infecção + 
SIRS 
Sepse + 
disfunção 
(cardiovascular 
OU respiratória) 
hipotensão 
(apesar da 
reposição de 
volume) + 
disfunção 
orgânica 
 
SIRS x Infecção 
1- Infecção clínica, laboratorial ou radiológica sem sinais de SIRS; 
SIRS: Taquicardia, taquipnéia, febre (acima de 3 meses, 37,8ºC nas últimas 48h) ou 
hipotermia, leucocitose ou leucopenia. 
2- Grande queimado, politrauma, pós operatório, pancreatite. 
Lembrar da faixa etária: Lactente (1 mês- 1 ano), Pré escolar (2- 5 anos), Escolar (6- 12 
anos), Adolescente (≥ 13- ≤18 anos). 
-Sepse é uma das primeiras causas de óbito em crianças; é mais grave em país em em 
desenvolvimento ( menor cobertura vacinal, condições sanitárias precárias e etc). 
-Ocorre em todos os setores do hospital. È necessário que todos os profissionais saiba 
como resolver. 
-Muitos evoluem para óbito antes da admissão na UTI. A maioria não tem histórico de 
doença prévia e apresenta infecções comunitárias que evoluem para choque séptico. 
TRIAGEM: Tempo é vida! É preciso reconhecer antes da instabilidade hemodinâmica 
(melhor prognóstico). 
1ª hora: Suspeita de sepse- 1ª dose de ATB + reposição volumétrica. 
Fatores de risco: Lactentes jovens (<1 ano) e RN (principalmente se for prematuro de 
baixo peso); doença oncológica; asplenia; transplantados (medula óssea, órgão sólido); 
presença de cateter venoso central; imunodeficiência, imunossuprimido, imunocompetente. 
SIRS 
Presença de pelo menos 2 dos seguintes critérios (sendo um deles de alteração de 
temperatura ou do nº de leucócitos) 
1) Taquicardia (2 desvios padrões) 
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2) Taquipnéia (2 desvios padrões) 
3) Hipotermia ( abaixo de 36ºC) ou hipertermia (acima de 38,5ºC) 
4) Leucocitose ou leucopenia 
É preciso valorizar piora clínica. Ex.: criança estava alerta e depois fica sonolenta, 
alteração de temperatura, perfusão tecidual, alteração de nível de consciência, diurese, 
irritabilidade e etc. 
SIRS sem sepse: Politrauma, pós-operatório, grande queimado, pancreatite. 
SEPSE 
2 ou mais sinais de SIRS com quadro infeccioso. 
Resposta inflamatória desordenada frente à infecção. 
-Choque séptico: progressão das mudanças em direção à hipoxemia e ao dano tecidual. 
-Choque refratário: Quando eu normalizo a volemia e não há resposta do paciente. 
-Sepse grave: sepse e disfunções cardiovasculares OU respiratórias OU 2 ou + 
disfunção. Para fins prático: Qualquer disfunção orgânica associado à sepse, é sepse grave. 
 
 
 
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CHOQUE SÉPTICO 
Choque com disfunções (tem instabilidade hemodinâmica). 
Existe a lesão primária e a lesão secundária. A lesão primária é a causa da resposta 
inflamatória e a lesão secundária é tudo aquilo que eu como profissional não impedi de 
acontecer. 
Hipotensão é um sinal tardio de choque, quer dizer que já está na fase descompensada 
Eu tento reverter antes que chegue a esse caso. Por que? Porque a PA é mantida até ter 
um comprometimento grave do organismo, então se a PA caiu, quer dizer que o paciente ta 
grave. 
Anamnese: Idade, fator de risco, contato com doenças infecciosas, doença pré existente, 
tepo de evolução, história clínica, internações. 
RN: preciso saber a história materna, dados do nascimento, prematuridade, peso, bolsa 
rota, ITU materna e etc. 
Diurese 
Estado geral, aceitação da dieta, instabilidade, sonolência. 
Exame físico: Temperatura, FR, FC, PA, saturação, hidratação, perfusão periférica, 
amplitude dos pulsos. 
Retirar toda a roupa para examinar 
NUNCA mandar para casa com febre. 
*FC eleva independente da febre* 
 
PROTOCOLO DE 1ª HORA 
Se há suspeita, faço tratamento. Se posteriormente não for infecção bacteriana, 
suspendo a estratégia. 
Procedimentos: 
A) MONITORAÇÃO: ​Na admissão se faz monitorização hemodinâmica básica 
(oximetria de pulso contínua, ECG contínuo, medida da PA não invasiva de 15/15 minutos, 
monitorização da temperatura e do débito urinário,monitorização da glicemia e cálcio 
ionizado). 
B) OXIGENAÇÃO: ​Objetivo é obter uma saturação ≥ 92-93%. 
Quando há alteração da FR ou dessaturação ou instabilidade hemodinâmica , eu inicio a 
oferta de O2 por máscara ou se necessário CPAP ou cânula nasal de alto fluxo de oxigênio. 
C) ACESSO VENOSO: 2 acessos venosos periféricos e/ou intraósseo para 
ressuscitação volêmica e administração inicial de inotrópicos, caso necessário, pode fazer 
acesso venoso central. 
D) EXAMES: Kit sepse (confirmar disfunção com gasometria e lactato arterial, glicemia, 
hemograma completo, creatinina, função hepática, coagulograma, hemoculturas e etc), 
Lactato (resultado em menos de 30 min. Se tiver aumentado significa que há redução da 
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oferta de O2, hipóxia, diminuição da perfusão tecidual- fala a favor de falta de volume) e 
hemocultura (1 vidro para lactente e 2 para adolescentes). 
E) ANTIMICROBIANOS: De amplo espectro EV visando o foco sob suspeita, dentro da 
primeira hora da identificação de sepse. Em crianças menores é difícil ter esse acesso 
venoso, então até que ele esteja disponível, posso fazer IM ou via óssea. 
F) RESSUSCITAÇÃO HEMODINÂMICA: Para pacientes com sinais e sintomas de 
hipoperfusão tecidual, independente de hipotensão, eu faço: Ressuscitação volêmica 
(20ml/kg de SFa 0,9% em 10-20 min, repetir até 3x) e uso de Ionotrópicos/ vasopressores/ 
vasodilatadores (para esse preciso definir se é um choque hipodinâmico ou hiperdinâmico) 
Choque hipodinâmico/frio: Perfusão lentificada, extremidades frias, pulsos finos, pele 
mosqueada:​ DOU ADRENALINA​ - ​Mais comum em crianças 
Choque Hiperdinâmico/ quente: Débito cardíaco elevado, vasodilatação periférica, 
enchimento capilar rápido, pulsos cheios, extremidades quentes. Podem estar associados à 
hipotensão: ​DOU NORADRENALINA 
*ela falou sobre homeostase cardiovascular, mas eu não peguei* 
 
Tipos de choque (só curiosidade): Hipovolêmico, cardiogênico, obstrutivo, distributivo ou 
vasogênico (sepse do adulto), séptico, endócrino (insuf. renal). 
Na criança depende do volume, mas pode ter associação de mais fatores (Ex.: 
hipovolêmico + endócrino). 
Choque: Disfunção circulatória que resulta na incapacidade de suprir os tecidos com 
quantidades adequadas de sangue saturado de O2. 
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Se prolongada leva a 
disfunção orgânica 
múltipla. 
Choque séptico: SIRS x 
TOXINAS 
Pode ter resistência 
vascular sistêmica 
aumentada ou diminuída. 
Pressão venosa central 
baixa, normal ou 
aumentada. (capacidade 
do coração bombear 
sangue venoso das 
grandes veias para átrio). 
Combinação de múltiplos 
fatores- Hipovolemia,má-distribuição, depressão 
miocárdica, alterações metabólicas e endócrinas. 
Gravidade choque- depende de: fator desencadeante, tempo de instalação, capacidade 
de compensação, resposta do hospedeiro, tratamento adequado. 
Marcadores inflamatórios na sepse 
Ferritina: Aumenta por estímulo das citocinas inflamatórias 
CD64: Aumenta na infecção 
Citocinas: TNF alfa, IL (1 e 6) 
Lactato: Aumenta em hipoxemia 
Pentraxina 6: Aumento é associado a gravidade do choque séptico 
Nenhum marcador é absoluto para diagnóstico, sempre associo à clínica. 
 
Caso clínico 1: Paciente, 10 anos, previamente hígido, com história de dor abdominal por 
7 dias ​associada a vômitos e febre. Sem diarreia. Tc de abdome: ​líquido livre em cavidade 
e apêndice espessado. Submetido a ​apendicectomia há 48h. Relato cirúrgico: Pus em 
cavidade. Recebendo Sga5% + NaCl + KCl, dipirona, ondansetrona SOS, 
amoxicilina-clavulanato. Ao exame: palidez cutânea significativa, perf. periferia de 4 
segundos, taquicárdico, sudoreico, extremidades frias. PA no limite da normalidade para 
idade. 
 
Aspectos relevantes na história: EM NEGRITO 
Diagnóstico: Choque séptico 
Detecção: avaliação clínica continuada, monitorização de FC, PA. 
Manejo: Oxigenioterapia a 100%, expansão volumétrica 20 ml/kg a cada 20 min, 2 
acessos venoso, ATB com cobertura para bactérias anaeróbicas (ampicilina + genta + 
metronidazol) (piperacilina-tazobactam) e monitorização. 
Conduta: Analgesia regular 
tipo de líquido utilizado, esquema ATB ampliado? 
 
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Caso clínico 2: Adolescente de 15 anos está no 10º dia de internação na UTI- pediátrica 
após atropelamento. Evoluiu com choque hemorrágico, síndrome do desconforto respiratório 
agudo, requerendo assistência ventilatória e cateterismo venoso profundo. No curso do 11º 
dia de internação, desenvolveu piora das trocas gasosas, hipotensão com redução do débito 
urinário, acidose metabólica e hiperglicemia. Levando em conta o quadro clínico 
apresentado, qual das seguintes hipóteses diagnóstica é a mais provável? 
A) Sepse 
B) Pneumotórax hipertensivo 
C) Tamponamento cardíaco 
D) Choque hemorrágico 
E) Síndrome depressiva pela internação prolongada em UTI. 
Essa questão tem pegadinha, faz você pensar em choque hemorrágico, porém a resposta 
é sepse devido ao tempo prolongado de internação. 
 
Com relação ao estado de choque, assinale a alternativa correta. 
A) O transporte de oxigênio depende unicamente da função contrátil do miocárdio. 
B) A pré carga é um fator ser corrigido, em qualquer tipo de choque. 
C) O uso de inotrópicos é sempre bem indicado em qualquer fase do estado de choque, 
porque aumenta o consumo de oxigênio. 
D) Na fase hiperdinâmica do choque, o débito cardíaco está diminuído. 
E) A pós carga pode ser melhorada com o uso rotineiro de vasodilatadores, em todos os 
casos de choque na fase hipodinâmica. 
 
A sepse é uma das principais causas de óbito no ambiente hospitalar. Dentre as medidas 
iniciais no manejo da sepse grave, assinale a alternativa que apresenta somente as opções 
que comprovadamente aumentam a chance de sobrevida do paciente. 
A) Uso de corticosteróide na presença de choque séptico. 
B) A transfusão de concentrado de hemácias para manter a dosagem de hemoglobina 
acima de 10g/dl. 
C) Acesso vascular em 30 min. 
D) Administração de antibióticos de amplo espectro na primeira hora. 
E) ressuscitação fluídica em 60 min. 
 
Lactato: ​Indicador de má perfusão tecidual, baixa oferta de O2, levando a 
anaerobiose e acúmulo de lactato. 
 
Sobre o conceito de sepse, de sepse grave e choque séptico, assinale a alternativa 
correta. 
A) Sepse é caracterizada por taquicardia, febre e hipotensão. 
B) Sepse grave pode ser definida por sepse associada a duas ou mais disfunções 
orgânicas. 
C) Choque séptico é definido pela presença obrigatória de hipotensão arterial. 
D) A presença de infecção bacteriana e hipotensão é critério de sepse.