Transtornos de Ansiedade e do Sono

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TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
· Ansiedade é um sentimento vago e desagradável de medo, apreensão, caracterizado por tensão ou desconforto derivado de antecipação de perigo, de algo desconhecido ou estranho. 
· A ansiedade e o medo passam a ser reconhecidos como patológicos quando: 
	- são exagerados, 
	- desproporcionais em relação ao estímulo,
	- qualitativamente diversos do que se observa como norma 	naquela faixa etária
	- interferem na qualidade de vida, no conforto emocional 	ou no desempenho diário do indivíduo.
· A maneira prática de se diferenciar ansiedade normal de ansiedade patológica é basicamente avaliar se a reação ansiosa é de curta duração, autolimitada e relacionada ao estímulo do momento ou não.
· Os transtornos ansiosos são quadros clínicos em que esses sintomas são primários, ou seja, não são derivados de outras condições psiquiátricas (depressões, psicoses, transtornos do desenvolvimento, transtorno hipercinético, etc.).
· Sintomas ansiosos (e não os transtornos propriamente) são frequentes em outros transtornos psiquiátricos – aí a ansiedade se explica pelos sintomas do transtorno primário (exemplos: a ansiedade do início do surto esquizofrênico; o medo da separação dos pais numa criança com depressão maior).
· Podem ocorrer casos em que vários transtornos estão presentes ao mesmo tempo e não se consegue identificar o que é primário e o que não é, sendo mais correto referir que esse paciente apresenta mais de um diagnóstico coexistente (comorbidade).
· Estima-se que cerca de metade das crianças com transtornos ansiosos tenham também outro transtorno ansioso.
·  Os transtornos ansiosos são os quadros psiquiátricos mais comuns tanto em crianças quanto em adultos (prevalência estimada de 9% e 15% respectivamente,durante o período de vida).
· Nas crianças e adolescentes, os transtornos ansiosos mais frequentes são o transtorno de ansiedade de separação (prevalência em torno de 4%), o transtorno de ansiedade excessiva ou o atual TAG (2,7% a 4,6%) e as fobias específicas (2,4% a 3,3%). A prevalência de fobia social fica em torno de 1% e a do transtorno de pânico (TP) 0,6%.
· A distribuição entre os sexos é de modo geral equivalente, exceto fobias específicas, transtorno de estresse pós-traumático e transtorno de pânico com predominância do sexo feminino
 
· Os sintomas ansiosos costumam apresentar-se como uma mistura de manifestações:
	somáticas – taquicardia, tremores, sudorese, boca 	seca, 	hiperventilação, entre outros. 
	comportamentais – agitação, insônia e medos, por 	exemplo.
	cognitivas – apreensão, nervosismo, preocupação, 	irritabilidade e desatenção. 
· A ansiedade pode ser um estado afetivo normal, servindo para a detecção e antecipação de ameaças. Os chamados transtornos ansiosos são diagnosticados quando estas manifestações são muito intensas, duradouras ou desproporcionais a situações externas, levando a um grande prejuízo para a vida do paciente.
· O diagnóstico de um transtorno em particular é feito a partir do tipo de manifestação predominante em cada paciente. Por exemplo, o comportamento de esquiva de situações de exposição pública predomina nos casos de fobia social.
· Os tipos de transtornos de ansiedade listados nestes sistemas de classificação incluem: 
	transtorno de pânico, 
	agorafobia, 
	transtorno de ansiedade generalizada, 
	fobia social, 
	fobias específicas, 
	transtorno de estresse pós-traumático
	transtorno obsessivo-compulsivo.
Transtornos do Sono – dissonias 
São organizados em quatro grandes grupos:
1. Transtornos Primários do Sono;
2. Transtorno do Sono Relacionado a Outro Transtorno Mental;
3. Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral
4. Transtorno do Sono Induzido por Substâncias
TRANSTORNOS PRIMÁRIOS DO SONO – DISSONIAS
Insônia Primária
· Principal queixa tende a ser: dificuldade de iniciar ou manter o sono; o sono não é reparador e esta queixa persiste há, pelo menos 1 mês.
· O cansaço diurno (fadiga) causa sofrimento (clínico) e prejuízos (social ou ocupacional) ao indivíduo
· Este distúrbio do sono ocorre, independente de outro distúrbio do sono, outro TT Mental coexistente ou consumo de substâncias concomitante.
· Prevalencia desta queixa em 30 ou 40% dos adultos (aumenta com a idade) e é maior entre mulheres.
Hipersonia Primária
· Principal queixa tende a ser sono constante durante o dia, aumento da quantidade de horas dormidas durante a noite há, pelo menos, 1 mês e diariamente.
· A sonolência excessiva causa sofrimento (clínico) e prejuízos (social ou ocupacional) ao indivíduo
· A sonolência excessiva ocorre, independente de outro distúrbio do sono, outro TT Mental coexistente ou consumo de substâncias concomitante.
· Surge com frequência 3 vezes maior em Homens e recebem esse diagnóstico aproximadamente 5 a 10% daqueles que chegam ao consultório por disturbio do sono.
Narcolepsia 
· Ataques incontroláveis de sono reparador diariamente, nos últimos 3 meses.
· Presença de, pelo menos, um dos seguintes sintomas: a) cataplexia (frequentemente associada a intensa emoção); b) alucinações hipnagógicas ou hipnopômpicas; c) paralisia do sono.
· O distúrbio não ocorre causado por consumo de substancias ou outra condição médica geral.
 Prevalência em 0,02 – 0,016% na população adulta, igualmente distribuída entre homens e mulheres.
Transtorno do Sono Relacionado à Respiração
· Distúrbio do sono que leva a sonolência excessiva ou insônia, considerando a existência de anormalidades ventilatórias durante o sono (Ex. Apneia).
· Para esse diagnóstico não pode haver TT Mental ou uso de substancia que gere esses sintomas.
· Eventuais o frequentes cochilos incontroláveis e não reparadores que podem estar associados a dor de cabeça ao acordar.
· Queixas: Insonia, despertares frequentes, sono não reparador, cochilos, dificuldade em respirar ao deitar.
· Em crianças o diagnóstico é difícil e raro. Em adultos está entre 1 e 10% dos adultos. É mais frequente com o aumento da idade.
Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono
· Padrão Persistente ou Recorrente de desajuste entre o sistema Circadiano (Sono-Vigília) endógeno e exógeno ao indivíduo.
· Podem queixar-se de variação de momentos de sono excessivo e insônia.
· Apresenta significativo prejuízo social ou ocupacional alem de visível sofrimento clínico.
· Ocorre com frequência entre o fim da infância e inicio da vida adulta ou final da meia idade e idosos.
· Pode ser prejudicado por estressores.
Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono
· Tipos:
· Tipo Fase do sono atrasada
· Tipo Mudança de Fuso Horário
· Tipo Mudanças Frequentes de Turno de Trabalho
· Tipo Inespecífico
Parossonias 
· Ocorrência de eventos “anormais” comportamentais e / ou fisiológicos no período de sono
· Diferente das Dissonias, os indivíduos com Parassonias relatam comportamentos desconfortáveis no período de sono, mas raramente se queixam de insônia ou sonolência excessiva
Transtorno de Pesadelo
· Ocorrência de sonhos assustadores que levam a despertar.
· Estas ocorrências causam sofrimento ao individuo e comprometimentos sociais e / ou ocupacionais (não querer mais dormir).
· Trata-se de uma sequencia onírica extensa e elaborada que gera ansiedade ou aterroriza.
· O conteúdo focaliza, frequentemente, riscos físcos iminentes para o indivíduo ou fracasso e vergonha.
· Comumente os indivíduos, ao despertar, são capazes de relatar a sequencia e o conteudo do pesadelo.
· Ocorrem nos episódios REM e podem se repetir durante a noite (90-110 minutos)
Transtorno de Pesadelo
· A importância dada ao pesadelo pode variar entre as culturas (de fenômenos espirituais a doenças mentais).
· Ocorre com maior frequência na infância (de 10 a 50% das crianças entre 3 e 5 anos apresentam pelo menos 1 episódio preocupante.
· O diagnostico não deve ser dado as crianças caso não haja sofrimento pelos episódios.
· Na população adulta a prevalência do Transtorno de Pesadelo é desconhecida.
Transtorno de Terror Noturno
· Ocorrência repetida de terror durante o sono: despertar abrupto, geralmente com gritos, sinais de pânico e medo, sudorese, taquicardia,rubor, dilatação da pupila, tônus muscular aumentado.
· Se apresenta durante a primeira terça parte do sono e dura de 1 a 10 minutos.
· Ao despertar, nenhum sonho é recordado, no máximo, imagens fragmentadas e isoladas.
· Frequentemente o individuo tem amnésia sobre o evento.
· Os episódios devem causar sofrimento significativo ou prejuizos sociais e / ou ocupacionais.
O individuo comumente não responde aos esforços para acordá-lo ou confronta-lo. Transtorno de Terror Noturno
· Se acordado, mostra-se confuso e desorientado por vários minutos.
· Relata vago sentimento de terror mas, sem conteudo onírico ou com imagens inconsistentes.
· Frequentemente o individuo não desperta totalmente, volta a dormir e não se lembra do episódio ao amanhecer.
· Entre crianças, este transtorno é mais comum entre meninos e entre adultos não há diferenciação de generos.
· Prevalencia: 1 a 6% das crianças e menos de 1% em adultos.
· Curso: em crianças de 4 a 12 anos e resolve-se espontaneamente. Em adultos, entre 20 e 30 anos.
Transtorno de Sonambulismo
· A duração do episódio é de alguns minutos à meia hora.
· Pode falar ou responder a perguntas mas, dificilmente manterá conversação.
· Podem acatar solicitações para voltarem para cama.
· A ocorrencia de atividades violentas são mais comuns em adultos homens, de ingestão de alimentos em adultos mulheres e comportamentos inadequados em crianças homens (urinar no armário, por ex.)
· Prevalencia: 10 a 30% das crianças já tiveram 1 episódio preocupante para os pais e 2 a 3% apresentam episodios frequentes. Em adultos esse transtorno ocorre dem 0,5 a 0,7% da população.
Transtorno de Sonambulismo
· Caracterizado por episódios repetidos de comportamento motor complexo durante o sono.
· Iniciam-se durante o sono de ondas lentas.
· O individuo apresenta o olhar vazio e ausencia de resposta às investidas dos outros em acorda-lo.
· Ao acordar, dificilmente lembra-se do episodio e, caso lembre, a recordação é limitada.
· Caso acorde, por alguns minutos se apresenta confuso e desorientado, porém, o mais comum é voltar a dormir.
· Para o diagnóstico deve causar sofrimento significativo ou prejuízo ocupacional ou relacional.
Os episódios podem variar de rotinas de baixa complexidade (mais comuns) até atividades mais complexas. Relacionado a: Outro Transtorno Mental,
A uma Condição Médica Geral ou
Induzido por Substancias
· Caracterizados por Transtornos do Sono suficientemente graves a ponto de serem diagnosticados e tratados independentemente do Transtorno Mental, da Condição Médica Geral ou Indução por Substâncias.
· Podem ser do tipo: Insônia, Hipersonia, Parassonia ou Mistos.
· Devem ser tratados simultaneamente ao diagnóstico principal para impedir agravamento do quadro.
ESQUIZOFRENIA
Reflexão sobre a Doença Mental
A doença mental, principalmente as Psicoses foram vistas na história de várias formas:
· Modelo Sociogênico - a sociedade é a responsável exclusiva pelo enlouquecimento humano
· Modelo Organogênico - os elementos orgânicos da função cerebral seriam os responsáveis absolutos pela Doença Mental.
· Modelo Psicogênico - onde a dinâmica psíquica é responsável pela doença e subestimam-se as disposições constitucionais. 
· Modelo Organodinâmico - que reune todos três anteriores, e participariam aspectos biológicos, psicológicos e sociais.  É mais conhecido como Modelo Bio-Psico-Social.
História da Esquizofrenia
· A primeira descrição de esquizofrenia como doença foi feita pelo psiquiatra alemão Emil Kraepelin no final do século XIX, que a chamou de Demência Precoce. 
· Denominou assim porque as pessoas acometidas por esta doença, na sua maioria jovens, exibiam um comportamento regredido e desorganizado, que lembrava os idosos portadores de demência ou doenças degenerativas.
·  Eugen Bleuler, psiquiatra suíço, no início do século XX (1911), optou por chamar a Demência Precoce de esquizofrenia (esquizo=cindida; frenia=mente), por achar que o termo anterior não descrevia o quadro. 
· Para Bleuler, a principal característica da doença era a cisão entre pensamento e emoção, entre a realidade e a fantasia, dando a impressão de uma personalidade fragmentada e desestruturada.
· Apesar da aparência, Bleuler verificou que estes pacientes não tinham necessariamente uma evolução deteriorante como na demência e alguns se recuperavam.
·  A Esquizofrenia é uma doença da personalidade total que afeta toda estrutura emocional e comportamental do individuo.
· O esquizofrênico representa, culturalmente, o estereotipo do "louco” por desprezar a realidade aceita pela maioria.
Epidemiologia e Prevalência
· Aproximadamente 1% da população é acometida pela doença que, geralmente, inicia antes dos 25 anos.
· É extremamente raro o aparecimento de esquizofrenia antes dos 10 ou depois dos 50 anos de idade 
· parece não haver nenhuma diferença na prevalência entre homens e mulheres. 
· Não há predileção por qualquer camada sociocultural.  
· Não há predileção por qualquer camada sociocultural.  
· Os transtornos esquizofrênicos se caracterizam, em geral, por distorções do conteúdo do pensamento (delírios), da percepção (alucinações) e por inadequação dos afetos. 
· Frequentemente o paciente com esquizofrenia tem acesso a sua consciência e sua capacidade intelectual. 
Esta psicopatologia traz um prejuízo tão severo ao paciente que é capaz de interferir profundamente na capacidade de atender às exigências da vida e da realidade.
Fatores Etiológicos
· Fatores etiológicos da Esquizofrenia: o modelo mais aceito atualmente é o chamado modelo estresse-diátese. Neste, o indivíduo portador de alguma vulnerabilidade específica, quando colocado sob a influência de fatores ambientais estressantes, pode desencadear um surto ou um quadro esquizofrênico. 
· Em algumas circunstâncias, o binômio diátese-estresse proporcionaria condições para o desenvolvimento da Esquizofrenia. 
· Até que um fator etiológico para a doença seja identificado, este modelo parece satisfazer as teorias mais aceitas sobre o assunto.
 
Sintomas Genéricos da Esquizofrenia
Podem ser agrupados em 2 tipos: positivos e negativos. 
Positivos são os (mais floridos e exuberantes):
· alucinações (mais frequentemente, as auditivas e visuais e, menos frequentes as táteis, e olfativas), 
· delírios (persecutórios, de grandeza, de ciúmes, somáticos, místicos, fantásticos, autorreferente), 
· perturbações da forma e do curso do pensamento (como incoerência, prolixidade, desagregação), 
· comportamento desorganizado, bizarro, agitação psicomotora e mesmo negligência dos cuidados pessoais.
Negativos:
· déficits, ou seja, a pobreza do conteúdo do pensamento e da fala, 
· embotamento ou rigidez afetiva, 
· prejuízo do pragmatismo, 
· incapacidade de sentir emoções, 
· incapacidade de sentir prazer, 
· isolamento social, 
· diminuição de iniciativa e 
· diminuição da vontade.
Sintomas DSM IV
· Presença de sintomas característicos (tanto positivos quanto negativos) que estiveram presentes (fase ativa) por um período de tempo significativo durante 1 mês (Critérios A);
· Presença de sintomas com alguns sinais do transtorno persistindo por pelo menos 6 meses (Critérios C).  
· Esses sinais e sintomas estão associados com acentuada disfunção social, educacional, ocupacional ou de higiene (Critério B). 
· A perturbação não é melhor explicada por um Transtorno Esquizoafetivo ou Transtorno do Humor Com Características Psicóticas (Critérios D);
· A perturbação não é melhor explicada por efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral (Critérios E).
· Em indivíduos com um diagnóstico prévio de Transtorno Autista, o diagnóstico adicional de Esquizofrenia aplica-se apenas se delírios ou alucinações proeminentes estão presentes por pelo menos 1 mês (Critério F).
Definições
Delírios
· Trata-se do sintoma carro chefe da Esquizofrenia.
· São crenças errôneas, habitualmente envolvendo a interpretação falsa de percepções ou experiências. 
· Seu conteúdo pode incluir uma variedade de temas, como por exemplo, a perseguição (persecutórios), referenciais,somáticos, religiosos, ou grandiosos. 
· Os persecutórios e de referência são os mais comuns. 
· Os Delírios surgem paulatinamente, sendo percebidos aos poucos pelas pessoas íntimas aos pacientes. 
· Os delírios que expressam uma perda de controle sobre a mente ou o corpo geralmente são considerados bizarros; (incluem a crença de que seus pensamentos foram retirados por alguma força externa, que pensamentos estranhos foram colocados em sua mente ou que seu corpo ou ações estão sendo manipulados por alguma força externa). Se os delírios são considerados bizarros, este sintoma isolado já basta para satisfazer o Critério A para Esquizofrenia.
Alucinações
· sintoma típico (mas não exclusivo) da Esquizofrenia
· podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial (auditivas, visuais, olfativas, gustativas e táteis)
· As alucinações auditivas são as mais comuns e características da Esquizofrenia, sendo geralmente experimentadas como vozes, que são percebidas como distintas dos pensamentos da própria pessoa. Certos tipos de alucinações auditivas, como por exemplo ouvir duas ou mais vozes conversando entre si ou comentando os pensamentos ou o comportamento da pessoa, têm sido considerados particularmente característicos da Esquizofrenia.
Início da Esquizofrenia
A irrupção da Esquizofrenia se nota, frequentemente quando:
· a família e os amigos observam que a pessoa mudou de comportamento, que já não é mais a mesma. 
· A pessoa passa a funcionar mal em áreas significativas da vida cotidiana, como na escola ou trabalho, nas relações sociais e familiares. 
· Frequentemente há uma notável falta de interesse por cuidados pessoais. 
· A essa avaliação indireta da situação psíquica através da atividade Jasper deu o nome de Psicologia do Rendimento.
  
Os próprios pacientes experimentam os seguintes sentimentos: 
A. Perplexidade – os pacientes informam um sentimento de estranheza sobre a experiência, alguma confusão sobre os sintomas (normalmente alucinações) e se perguntam porque sua experiência diária tem mudado tanto.
B. Isolamento – o paciente experimenta uma sensação intensa de ser diferente dos demais e de estar separada de outras pessoas. O isolamento social e a evitação de contatos tornam-se evidente.
C. Ansiedade e Terror – a experiência cotidiana está invadida por uma sensação geral de mal estar e ansiedade. Evidenciam-se os períodos de terror intenso, tudo parece perigoso e incontrolável, normalmente atribuído a origens externas e mágicas.  
Tipos de Esquizofrenia
Tipo Paranóide: É o tipo mais comum e é caracterizado pela presença central de delírios, normalmente com conteúdos persecutórios, autorreferentes, de ciúmes ou de mudanças corporais. A presença de alucinações principalmente auditivas também faz parte do quadro característico. Pode haver prejuízos da volição e do discurso, embora não seja muito comum. Os distúrbios do afeto e sintomas catatônicos mostram-se pouco proeminentes neste tipo de Esquizofrenia.   
Tipo Desorganizado ou Hebefrênico: A característica marcante neste tipo é o prejuízo do pensamento e o comprometimento afetivo. O pensamento se mostra desorganizado, com delírio pouco ou nada estruturados e com discurso fragmentado. Quanto ao afeto este encontra-se inapropriado e superficial com risos imotivados e comportamento pueril o bizarro. Normalmente o início da Esquizofrenia dá-se precocemente e a evolução é pior quando comparado ao tipo paranóide pela precoce e grave instalação de sintomas negativo.  
Tipo Catatônico: A alteração marcante neste tipo diz respeito a psicomotricidade, podendo apresentar períodos de mutismo, intenso negativismo, rigidez cérea, obediencia. Em outro momento, pode demonstrar agitação e excitação chegando a um intenso estado de agitação e violência denominado FUROR CATATÔNICO. Pode ocorrer ecolalia e ecopraxia. Os sintomas positivos como delírios e alucinações são ausentes ou com importância secundária.  
Tipo Indiferenciado: Enquadra-se quando não é possível a definição por não haver claro predomínio dos sintomas que delimitam os Tipos de Esquizofrenia.
Tipo Residual: Consiste no estágio crônico da doença onde os sintomas positivos, que caracterizaram o diagnóstico de Esquizofrenia, estão ausentes ou diminuídos e os sintomas negativos prevalecem e se destacam.
Transtorno Deteriorante Simples ou Tipo Simples: Caracteriza-se pelo surgimento progressivo dos sintomas negativos sem que sejam precedidos por sintomas positivos.
Mitos sobre a Esquizofrenia
· A esquizofrenia não é a dupla pessoalidade. Apesar do termo esquizofrenia cunhado por Bleuler em 1911 significar mente partida, hoje sabemos que a síndrome de esquizofrenia é muito mais ampla que isso e não tem por que incluir nela os Transtornos de Personalidade Múltipla.
A esquizofrenia não é uma violência sem sentido.   O mito da violência psicótica provavelmente se deve ao grande diretor Alfred Hitchcock e afins, cujo trabalho consiste em dirigir filmes de agrado popular mas não, necessariamente, com bases científicas e reais. 
Genética e Esquizofrenia
· Há suficientes evidências da presença de um componente genético familiar substancial na origem da esquizofrenia. 
· Essas evidências provêm de um grande número de estudos familiares, em irmãos gêmeos, não gêmeos e adotados, realizados em diversas populações.
· Os estudos familiares não fornecem uma avaliação direta e localizada do componente genético, mas sim uma ideia do caráter familiar para a doença. 
Esse caráter familiar da esquizofrenia poderia ser ocasionado por diversos fatores, entre os quais os fatores hereditários.
Psicoterapia da Esquizofrenia
A psicoterapia tem se mostrado um importante recurso terapêutico, associado ao tratamento farmacológico, na recuperação e na reabilitação do indivíduo esquizofrênico. Por meio de abordagens educativas, suportivas, interpessoais ou dinâmicas, visa-se recuperar o indivíduo no nível psíquico, interpessoal e social.
Psicoterapia da Esquizofrenia
Possibilidades:
1. Oferecer continência e suporte.
2. Oferecer informações sobre a doença e modos de lidar com ela.
3. Restabelecer o contato com a realidade. O paciente deve ser capaz de reconhecer experiências reais e diferenciá-las das alucinatórias ou delirantes. Isso pode ser alcançado por meio do teste de realidade, feito pela intervenção direta do terapeuta ou pelos próprios pacientes no caso da psicoterapia de grupo.
4. Integrar a experiência psicótica no contexto de vida do paciente, ou seja, dar um sentido à experiência psicótica.
5. Identificar fatores estressores e instrumentalizar o paciente a lidar com os eventos da vida. Os fatores desencadeantes de crises estão intimamente relacionados com as recaídas e o prognóstico da doença. Discutir formas de suportar, modificar ou compreender melhor as situações vividas pelos pacientes podem ajudá-los a ter uma melhor evolução na sua doença. Algumas estratégias usadas são a busca de solução de problemas e o planejamento de metas, conseguidas pela orientação direta do terapeuta ou por discussões grupais.
 Desenvolver maior capacidade de diferenciar, reconhecer e lidar com diferentes sensações e sentimentos.
7. Crescimento emocional associado à mudança nos padrões de comportamento, resultando em melhora na qualidade de vida e na adaptação social fora do setting terapêutico.
8. Conquista de maior autonomia e independência. Aumentando-se a capacidade de gerenciar a própria vida, melhora-se também a autoestima.
9. Diminuição do isolamento. Outro sintoma proeminente nos pacientes esquizofrênicos é o autismo. Em geral, esses pacientes apresentam pouca possibilidade de troca e de registro de experiências negativas no contato com as pessoas – geralmente paranóides. A oportunidade de experimentarem contatos positivos, individualmente ou em grupo, pode possibilitar a diminuição do autismo.
10. Observação dos pacientes. Pode-se observar, durante o processo psicoterápico, o funcionamento e o comportamento dos pacientes - de esquiva, de inibição, de desconfiança ou de inadequação - como também, a presença de sintomas psicopatológicos- delírios, alucinações, autorreferência, depressão, entre outros. Essa observação pode ajudar o clínico na avaliação de determinado paciente. É mais aconselhável que a consulta clínica seja realizada por um psiquiatra que não seja o terapeuta do paciente. O que modifica as características dos diferentes tipos de intervenção será a ênfase dada a um ou outro objetivo.
TRANSTORNOS DO HUMOR OU TRANSTOTNOS AFETIVOS
(Transtorno Bipolar)
· O Transtorno Bipolar do Humor (TBH) é também conhecido como Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) ou, antigamente, como Psicose Maníaco Depressiva (PMD). 
· É uma doença relacionada ao humor ou afeto e classificada no mesmo capítulo da Depressão e da Distimia. 
· O TBH é caracterizado por alterações do humor, com episódios de depressão e mania ao longo da vida. É uma doença crônica, grave que acomete cerca de 1,5% das pessoas em todo o mundo. 
· O TBH é considerado uma doença psiquiátrica muito bem definida e, mesmo com um quadro clínico variado é um dos transtornos com sintomatologia mais consistente da psiquiatria. 
· Sua forma típica (euforia-depressão) é bem caracterizada e reconhecível, permitindo o diagnóstico precoce e confiável.
· O estado de humor ou de ânimo, em situações normais, deve variar ao sabor dos acontecimentos da vida e de acordo com a tonalidade afetiva de cada um. 
· As respostas emocionais presentes em nossa rotina podem ser adequadas, inadequadas, proporcionais ou desproporcionais às vivencias ou aos estímulos externos.
· Os episódios agudos de oscilação afetiva do Transtorno Afetivo Bipolar nem sempre necessitam de vivências para se manifestarem. 
· Os Episódios de Transtorno do Humor Induzido por Substância ou Devido a uma Condição Médica Geral não devem ser contabilizados para um diagnóstico de Transtorno Bipolar
· Além disso, os episódios não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia e outros Transtornos.
Características e Transtornos associados ao TBH I e II
· O suicídio exitoso acontece em 10 a 15% dos indivíduos com este transtorno. 
Outros transtornos mentais associados incluem Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Transtorno de Pânico, Fobia Social e Transtornos Relacionados a Substâncias. Características e Transtornos associados ao TBH I e II
· O número de episódios durante a vida (tanto Hipomaníacos quanto Depressivos Maiores) tende a ser superior para Transtorno Bipolar I e II, em comparação com o Transtorno Depressivo Maior Recorrente. O intervalo entre os episódios tende a diminuir com a idade.
· Aproximadamente 60 a 70% dos Episódios Hipomaníacos no Transtorno Bipolar I ou II ocorrem imediatamente antes ou após um Episódio Depressivo Maior. 
· Os Episódios Hipomaníacos frequentemente precedem ou se seguem aos Episódios Depressivos Maiores em um padrão característico para cada pessoa determinada.
· Embora a maioria dos indivíduos com Transtorno Bipolar I ou II retorne a um nível plenamente funcional entre os episódios, aproximadamente 15% continuam apresentando humor instável e dificuldades interpessoais ou ocupacionais. 
· Algumas evidências são consistentes, como as alterações acentuadas no ciclo de sono/vigília (mudanças de fuso horário ou privação do sono) podem precipitar ou exacerbar Episódios Hipomaníacos ou Episódios Depressivos Maiores. 
Tipos de Transtornos do Humor Bipolar
·  Transtorno Bipolar do Humor Tipo I – a maioria dos episódios de alteração do humor são do tipo euforia (mania) ou mistos, sendo que, frequentemente há referencia a Episódio Depressivo Maior
· Transtorno Bipolar do Humor Tipo II – a maioria dos episódios são depressivos, mas acompanha pelo menos um Episódio Hipomaníaco.
Transtorno Ciclotímico – é caracterizado por pelo menos 2 anos com numerosos períodos de sintomas hipomaníacos que não satisfazem critério para um Episódio Maníaco e numerosos períodos de sintomas depressivos que não satisfazem critério para um Episódio Depressivo MaiorTranstornos Bipolar do Humor Tipo I
Características e Transtornos Associados:
· Abuso do cônjuge, abuso da criança ou outros comportamentos violentos podem ocorrer durante Episódios Maníacos severos.
· Outros problemas associados incluem faltas ou problemas comportamentais na escola, repetência, fracasso profissional, divórcio ou comportamento antissocial episódico. 
Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
· Raça ou etnia não apresentam relatos de incidência diferencial.
· 10 a 15%, aproximadamente, dos adolescentes com Episódios Depressivos Maiores recorrentes evoluem para um Transtorno Bipolar I. 
· Episódios Mistos parecem ser mais prováveis em adolescentes e adultos jovens do que em adultos mais velhos.
Estudos epidemiológicos recentes nos Estados Unidos indicam que o Transtorno Bipolar I é quase tão comum em homens quanto em mulheres (diferentemente do Transtorno Depressivo Maior, que é mais comum em mulheres). Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
· Parece haver relação entre o aparecimento da doença e gênero. O primeiro episódio em homens tende mais a ser um Episódio Maníaco. O primeiro episódio em mulheres tende mais a ser um Episódio Depressivo Maior. 
· As mulheres com este diagnóstico têm um risco aumentado para o desenvolvimento de episódios durante o período pós-parto imediato. Algumas mulheres têm seu primeiro episódio durante este período.
Prevalência
A prevalência do Transtorno Bipolar I durante a vida em amostras comunitárias tem variado de 0,4 a 1,6%.
Curso
· Trata-se de um transtorno recorrente — mais de 90% dos indivíduos que têm um Episódio Maníaco Único terão futuros episódios.
· O intervalo entre os episódios tende a diminuir com a idade
Transtornos Bipolar do Humor Tipo II
· A característica essencial do Transtorno Bipolar II é um curso clínico marcado pela ocorrência de um ou mais Episódios Depressivos Maiores (Critério A), acompanhados por pelo menos um Episódio Hipomaníaco (Critério B). 
· Os Episódios Hipomaníacos não devem ser confundidos com os vários dias de eutimia que podem seguir-se à remissão de um Episódio Depressivo Maior. A presença de um Episódio Maníaco ou Episódio Misto exclui o diagnóstico de Transtorno Bipolar II (Critério C). 
· Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério E). 
· Os indivíduos com este transtorno podem não ver os Episódios Hipomaníacos como patológicos, embora outras pessoas possam sentir-se perturbadas pelo comportamento do indivíduo. 
Características e Transtornos Associados
· Os transtornos mentais associados, alem dos descritos anteriormente, inclui Transtorno da Personalidade Borderline.
Características Específicas ao Gênero
· Este Transtorno pode ser mais comum em mulheres do que em homens. 
· As mulheres com este Transtorno podem estar em risco aumentado para o desenvolvimento de episódios subsequentes no período pós-parto imediato.
Prevalência
Estudos comunitários sugerem uma prevalência do Transtorno Bipolar II de aproximadamente 0,5%.
Mania – Quadro clínico
· A mania afeta o humor e as funções vegetativas, como sono, cognição, psicomotricidade e nível de energia. 
· Em um episódio maníaco clássico, o humor é expansivo ou eufórico, diminui a necessidade de sono, ocorre aumento da energia, de atividades dirigidas a objetivos (por exemplo, o paciente inicia vários projetos ao mesmo tempo), de atividades prazerosas, da libido, além de inquietação e até mesmo agitação psicomotora. 
· O pensamento torna-se mais rápido, podendo evoluir para a fuga de ideias.
· O discurso é caracterizado por prolixidade e pressão para falar. 
· As idéias costumam ser de grandeza, podendo ser delirantes.
· Geralmente a crítica e o juízo de valor estão prejudicados quando comparados a realidade do paciente. 
· A maior dificuldade no diagnóstico ocorre em episódios em que há irritabilidade, ideias delirantes paranóides, agitação psicomotora e sintomas depressivos. 
·Quando sintomas depressivos estão presentes em grande quantidade, o quadro é denominado de episódio misto ou até mesmo de depressão agitada. 
· Não há consenso sobre o número de sintomas necessários para esta diferenciação.
· O diagnóstico pelo DSM-IV requer humor persistente e anormalmente elevado, expansivo ou irritável durando pelo menos uma semana. 
· Além da alteração de humor, pelo menos três (ou quatro se o humor é irritável) dos seguintes sintomas devem estar presentes:
· grandiosidade
· necessidade diminuída de sono
· pressão para falar
· fuga de idéias 
· distratibilidade 
· agitação psicomotora
· envolvimento excessivo em atividades prazerosas
· Outros autores enfatizaram a ativação psicomotora como central na mania, ausência de crítica e quatro dos seguintes sintomas: aumento de energia, diminuição da necessidade de ajuda, grandiosidade, sociabilidade excessiva, aumento da libido, fuga de ideias e distratibilidade.
Hipomania 
· A hipomania é um estado semelhante à mania, porém mais leve.
· Em geral, é breve, durando menos de uma semana. Há mudança no humor habitual do paciente para euforia ou irritabilidade, reconhecida por outros, além de hiperatividade, tagarelice, diminuição da necessidade de sono, aumento da sociabilidade, atividade física, iniciativa, atividades prazerosas, libido e sexo, e impaciência. 
Transtorno Bipolar e Psicoterapia
· A psicofarmacoterapia tem-se constituído como um componente essencial do manejo desse transtorno. 
· Porém, há evidências crescentes que sugerem que o curso do transtorno bipolar pode ser modificado por meio de abordagens psicoterápicas. 
· A importância de se combinar a psicoterapia com medicações reside no fato de que apenas 60% dos pacientes bipolares respondem ao lítio ou aos outros estabilizadores do humor. 
As abordagens psicoterápicas no tratamento do transtorno bipolar têm como objetivos, principalmente:
· o aumento da adesão ao tratamento, 
· a redução dos sintomas residuais, 
· a identificação de pródromos com a consequente prevenção das recaídas / recorrências, 
· a diminuição das taxas e períodos de hospitalizações 
· a melhora na qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares
· aumento do funcionamento social e ocupacional desses pacientes e 
· Aumento da capacidades de manejarem situações estressantes em suas vidas.
Psicoeducação 
Os principais objetivos da psicoeducação são: 
· a adesão à medicação, 
· oferecer aos pacientes informações sobre a natureza e o tratamento do transtorno bipolar, 
· promover ensinamentos teóricos e práticos para que o paciente possa compreender e lidar melhor com a sua doença
· auxiliar na identificação precoce de sintomas prodrômicos, 
· auxiliar na identificação e o manejo de situações provocadoras do estresse e da ansiedade, entre outros.
Terapia cognitivo-comportamental 
· A terapia é geralmente utilizada no formato individual, embora técnicas de grupo tenham sido desenvolvidas e testadas. Os objetivos da TCC no transtorno bipolar são: 1) educar pacientes e familiares sobre o transtorno bipolar, seu tratamento e suas dificuldades associadas à doença; 2) ensinar métodos para monitorar a ocorrência, a gravidade e o curso dos sintomas; 3) facilitar a aceitação e a cooperação no tratamento; 4) oferecer técnicas não-farmacológicas para lidar com sintomas e problemas; 5) ajudar o paciente a enfrentar fatores estressantes que estejam interferindo no tratamento; 6) estimular a aceitação da doença; 7) aumentar o efeito protetor da família e 8) diminuir o trauma e o estigma associado à doença.
Terapia psicodinâmica 
· As abordagens psicodinâmicas do paciente bipolar variam conforme as características de maior ou menor integração do paciente no período entre as crises, seu grau de motivação e seu desejo de compreender-se melhor na relação consigo mesmo e com o transtorno bipolar. Espera-se que os conflitos e mecanismos de defesa associados se tornem conscientes e que isso permita que dificuldades emocionais estressantes possam ser antecipadas e manejadas, ou que os conflitos sejam resolvidos por meio de insights progressivos. 
TRANSTORNOS DO HUMOR OU TRANSTOTNOS AFETIVOS
· São Transtornos cuja perturbação fundamental é uma alteração do humor ou do afeto, no sentido de uma depressão (com ou sem ansiedade associada) ou de uma elação. 
· A alteração do humor em geral se acompanha outras alterações globais do comportamento. Frequentemente são considerados sintomas secundários mas podem ser facilmente identificáveis e compreensíveis no contexto da doença.
· A maioria destes transtornos tendem a ser recorrentes e a ocorrência dos episódios individuais pode, frequentemente, estar relacionada com situações ou fatos estressantes.
· Estes Transtornos, de maneira geral, são classificados de acordo com a polaridade destes sintomas (os dois polos do espectro afetivo são a mania e a depressão, o transtorno bipolar caracteriza-se pela presença da mania ou hipomania e, com frequência, da depressão). Essa classificação é essencial para o tratamento:
· Ex: O transtorno bipolar, por exemplo, é melhor tratado com
· medicação estabilizadora do humor, enquanto a depressão
· unipolar responde idealmente às medicações antidepressivas.
· 
· A depressão unipolar é definida pela ausência de uma história de mania ou hipomania ao longo da vida.
· Em termos de prognóstico, a depressão unipolar às vezes pode se limitar a um episódio em toda a vida do paciente, enquanto o transtorno bipolar é um transtorno tipicamente vitalício.
· No entanto, o curso destas duas condições muitas vezes é crônico e os pacientes com frequência podem apresentar apenas depressão unipolar para mais tarde virem a desenvolver sintomas maníacos. Um amplo conhecimento destas duas condições, portanto, é necessário ao tratamento de pacientes que apresentam sintomatologia afetiva.
· Não pode ser considerado Transtorno do Humor caso os sintomas sejam decorrentes de uso de substancia ou outra condição médica geral.
TRANSTORNOS DO HUMOR OU TRANSTOTNOS AFETIVOS
Transtorno Depressivo Maior
Transtorno Depressivo Maior
Diagnóstico
· Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante período de, pelo menos 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior. Pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer.
(1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo (por ex., sente-se triste ou vazio) ou observação feita por outros (por ex., chora muito).
Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável 
(2) interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas as atividades.
(3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex., mais de 5% do peso corporal em 1 mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias.Nota: Em crianças, considerar falha em apresentar os ganhos de peso esperados
(4) insônia ou hipersonia quase todos os dias 
(5) agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento)
(6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias   
 
(7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias (não meramente auto-recriminação ou culpa por estar doente)
(8) capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outros)
(9) pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio
Diagnóstico
Observa-se que os sintomas da Depressão são muito variados e muito diferentes entre as diferentes pessoas. Por isso, é didático e válido considerar a existência de três sintomas depressivos básicos e suficientes para sua detecção, no entanto, estes sintomas básicos darão origem à infinitas manifestações desta alteração afetiva. Trata-se, esta tríade, de:
(1) - Inibição Psíquica,(2) - Estreitamento do Campo Vivencial (interesses) e,
(3) - Sofrimento Moral. 
Sofrimento Moral (autoestima baixa)
O Sofrimento Moral, ou sentimento de menos-valia, é um fenômeno marcante e desagradável na trajetória depressiva. Trata-se de um sentimento de autodepreciação, autoacusação, inferioridade, incompetência, pecaminosidade, culpa, rejeição, feiúra, fraqueza, fragilidade e mais um sem-número de adjetivos pejorativos. A autoestima é a imagem valorativa que a pessoa tem de si mesma e na Depressão esta imagem está depreciada no aspecto que mais incomoda o paciente. 
Sofrimento Moral (autoestima baixa) – Exemplo 1
Em pessoas com importante traço de irritabilidade e agressividade na personalidade, o sentimento de baixa autoestima se manifesta com:
· Irritabilidade e agressividade;
· Comportamentos de superioridade ostensiva (tipicamente defensivas);
· Dificuldades gritantes em lidar com as frustrações;
· Em situações estressoras do cotidiano como filas, ter que esperar, manifestam a sensação de estarem sendo "agredidas" de alguma forma, portanto, revidam com mais agressividade.
Sofrimento Moral (autoestima baixa) – Exemplo 2
Em pessoas naturalmente retraídas e introvertidas, a baixa autoestima se faz sentir com:
· retraimento significativamente maior; 
· Mutismo e quietude preocupantes; 
· Isolamento e extrema dificuldade em expor sentimentos. 
Por isso, muitas vezes, "preferem" a manifestação somática dessas emoções, transferindo para sintomas orgânicos os sentimentos não manifestados.
Sofrimento Moral (autoestima baixa) – Exemplo 3
Em pessoas de personalidade ansiosa a baixa autoestima faz com que:
· os outros (notadamente, a opinião dos outros) pareçam inimigos em potencial, capazes de depreciar, de julgar, de avaliar... 
· Esses pacientes, frequentemente, apresentam quadros fóbicos sociais, evitação, sintomas autossômicos (do Sistema Nervoso Autônomo) quando diante de outras pessoas, e assim por diante.
 
· Sofrimento Moral (autoestima baixa) – Exemplo 4
· Quando a Depressão adquire características muito graves e psicóticas, o Sofrimento Moral pode aparecer sob a forma de delírio. Nesse caso seria o delírio humorcongruente. 
· Ex: Um judeu, psicótico depressivo, durante uma de suas crises de Depressão profunda apresentava um pensamento francamente delirante, o qual dava-lhe a certeza de ter parte de seu cérebro apodrecido. Outrossim, julgava-se culpado por ter ingerido, contra sua crença religiosa, carne suína há mais de 15 anos. Uma espécie de punição divina aplicada ao pecador incauto.
· Inibição Global (apatia e desinteresse)
· A Inibição Global do organismo é um dos sintomas básicos da Depressão e se manifesta como uma espécie de freio ou lentificação dos processos físicos e psíquicos em sua globalidade, uma lassidão e lerdeza generalizada de toda a atividade corpórea, uma preguiça e fadiga difíceis de serem explicadas pelos exames médicos. Em graus variáveis, esta inibição geral torna o indivíduo apático, desinteressado, lerdo, desmotivado, com dificuldade em suportar tarefas elementares do cotidiano e com grande perda na capacidade em tomar iniciativas.
· Inibição Global (apatia e desinteresse)
· Os campos da consciência e da motivação estão seriamente comprometidos, advindo daí a dificuldade em manter um bom nível de memória, de rendimento intelectual, de atividade sexual e até da agressividade necessária para tocar adiante o dia-a-dia. Percebemos os reflexos desta Inibição Global em várias áreas da atividade da pessoa, inclusive na diminuição da atividade motora e até na própria expressão da mímica, fazendo com que o paciente tenha aparência de abatimento e de desinteresse. Inibição Global (apatia e desinteresse)
· A primeira idéia que os pacientes deprimidos têm, estimulados também pela família, é que seu mal estar pode resultar de alguma anemia, fraqueza, problema circulatório... Normalmente esses "diagnósticos bem intencionados" levam o paciente a procurar tratamentos alternativos, desde macrobiótica, yoga, tai-chi-chuam... 
· O paciente tem a consciência preservada de que existem pessoas em condições concretamente mais difíceis (dinheiro, familia, trabalho, etc.) e, qualquer palavra de estímulo apenas aumentam a perplexidade, a culpa e o aborrecimento do paciente com ele mesmo.
· Estreitamento Vivencial (perda de prazer)
· Estreitamento Vivencial é a expressão mais adequada para representar a perda progressiva em sentir prazer que experimenta a pessoa deprimida. O ponto mais alto desse fenômeno de perda do prazer é Anedonia, ou seja, a incapacidade em sentir prazer por todas as coisas. No Estreitamento Vivencial o leque de interesses e de prazeres pelas coisas da vida vai sendo cada vez menor e mais restrito.
· No deprimido só existe a preocupação consigo próprio e com sua dor. Nada mais pode motivá-lo. 
· Algumas pessoas apresentam aumento da sensibilidade à rejeição. 
· A irritabilidade também pode ser um sintoma comum, assim como a raiva aumentada em relação a outras pessoas e o isolamento social, dependendo da personalidade do individuo.
· O Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition, text revision (DSM-IV-TR) reconhece as especificações catatônica, melancólica, atípica e pós-parto para os tipos de TDM.
Transtorno Depressivo Maior – Depressão Catatônica
Diagnóstico
· A depressão catatônica caracteriza-se por realização de movimentos motores incomuns, como empacar ou tornar-se hiperativo sem nenhum propósito. 
· As comunicações verbais frequentemente também diminuem bastante ou desaparecem. 
· Pacientes nestas condições podem apresentar posturas inusitadas e maneirismos bizarros, como piscar o olho em excesso e a imitação verbal ou física, conhecida como eco. 
· A catatonia é observada em diversas condições psiquiátricas, porém ocorre de maneira proporcionalmente significativa associada aos transtornos afetivos.
Transtorno Depressivo Maior – Depressão Melancólica
Diagnóstico
· A depressão melancólica é caracterizada pela ausência quase total de alegria. Os pacientes com este subtipo de transtorno tipicamente acordam deprimidos, o que é raro nas outras formas de TDM. 
· Aparentemente, estes pacientes também apresentam transtornos mais sérios de apetite e maiores reduções de peso. 
· Os níveis de atividade e energia também são dramaticamente afetados.
Transtorno Depressivo Maior – Depressão Atípica
Diagnóstico
A depressão atípica provavelmente foi designada de maneira equivocada, pois parece ocorrer com frequência, talvez mais ainda que a depressão típica. Os principais aspectos deste subtipo são: 
· o aumento do apetite, 
· ganho de peso e 
hipersônia. Transtorno Depressivo Maior – Depressão Pós Parto
Diagnóstico
A depressão pós-parto aplica-se ao TDM quando ocorre dentro de 4 semanas após o parto. A severidade e persistência a diferenciam das outras formas de tristeza pós-parto.
Epidemiologia
·  O transtorno depressivo maior (TDM) é a forma mais grave de transtorno depressivo unipolar e apresenta uma prevalência de 16% nos Estados Unidos. Em nível mundial, a frequência deste transtorno ao longo da vida apresenta ampla variação, podendo ser tão baixa como 3% (Japão), mas em geral se situa na faixa de 8 a 12%.
· Em adultos, o TDM é duas vezes mais frequente entre as mulheres do que na população masculina. Em crianças pequenas, o transtorno ocorre igualmente em ambos os sexos. 
Transtorno Depressivo Maior (TDM)
Epidemiologia
·  A média da idade dos pacientes no momento do aparecimento do TDM varia em diferentes países do mundo, mas tendem a ser entre 30 e 40 anos.
·  As estimativas do impacto geral sobre a saúde mostram que o TDM é responsável por mais casos de incapacitação registrados em todo o mundo, do que muitas outras condições médicas crônicas (p. ex., asma, angina, artrite e diabetes). 
· Pacientes com condições médicas crônicas tem, frequentemente, pior prognóstico quando possuem TDM concomitante. 
Exemplificando, em pacientes com doença arterial coronariana, ter um TDM como comorbidade está associado a pior prognóstico e aumento da mortalidade.Etiologia e Genética
· Assim como muitas condições psiquiátricas, a origem do TDM provavelmente está relacionada a uma combinação de fatores ambientais, psicológicos, sociais e genéticos. 
· Estudos indicam uma taxa de hereditariedade para o TDM na faixa de 33 a 45%. Isto significa que, a grosso modo, 60 a 70% da variação apresentada por esta condição está relacionada a fatores ambientais / psicológicos / sociais.
Etiologia e Genética
· Os fatores identificados como risco aumentado para o desenvolvimento de sintomas depressivos incluem:
· a experiência de uma educação punitiva durante a infância,
· negatividade dos pais, 
· relações matrimoniais deterioradas 
· estado precário de saúde. 
· a perda do cônjuge ou familiar próximo
· a existência de condições médicas crônicas
· incapacidade física / mentalOs fatores identificados como de Proteção incluem:
· a qualidade dos suportes sociais
· apoio próximo em situações difíceis da vida
· relacionamentos estáveis
· estrutura domiciliar (saneamento, higiene, acesso, etc.)
Transtorno Depressivo Maior
Diagnóstico
·  Algumas pessoas apresentam aumento da sensibilidade à rejeição. 
· A irritabilidade também pode ser um sintoma comum, assim como a raiva aumentada em relação a outras pessoas e o isolamento social, dependendo da personalidade do individuo.
O Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition, text revision (DSM-IV-TR) reconhece as especificações catatônica, melancólica, atípica e pós-parto para os tipos de TDM
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
TRANSTORNO DO PANICO 
· O Transtorno do Pânico geralmente tem inicio após os 20 anos e é igualmente prevalente entre homens e mulheres.
· As pessoas portadoras deste transtorno, frequentemente, tem entre 20 e 40 anos, ou seja, estão no ápice da vida profissional. 
· É comum serem pessoas extremamente produtivas, que assumem grandes responsabilidades e muitas atividades rotineiras, são perfeccionistas, muito exigentes consigo mesmas e não costumam aceitar bem os erros ou imprevistos.
· Estes indivíduos costumam ter tendência a preocupação excessiva com problemas do cotidianos, têm um bom nível de criatividade, excessiva necessidade de estar no controle da situação, têm expectativas altas, pensamento rígido, são competentes e confiáveis.
· É comum estes pacientes terem tendência a subestimar suas necessidades físicas. Costumam reprimir alguns ou todos sentimentos negativos, sendo os mais comuns o orgulho, a irritação e, principalmente, os conflitos íntimos.
· Estas características de personalidade acabam predispondo estes indivíduos a situações de estresse acentuado e isso pode levar ao aumento intenso da atividade de determinadas regiões do cérebro, desencadeando assim um desequilíbrio bioquímico e consequentemente o aparecimento do Pânico.
· São pessoas que, comumente não se veem sensíveis aos problemas da emoção, julgam-se perfeitamente controladas, dizem que já passaram por momentos de vida mais difíceis sem que nada lhes acontecesse, e por isso, resistem a tratamento emocional. 
Quadro 1 - Alguns traços de personalidade de pessoas propensas à Síndrome do Pânico 
Tendência a preocupação excessiva
2. - Necessidade de estar no controle da situação
3. - Expectativas altas
4. - Pensamento relativamente rígido (dificuldade em aceitar mudanças de opinião)
5. - Reprimem sentimentos pessoais negativos (não sabemos o que estão sentindo)
6. - Julgam-se perfeitamente controladas (duvidam tenham problemas emocionais)
7. - São extremamente produtivas (não relaxam, sempre estão fazendo algo)
8. - Assumem grandes responsabilidades (ocupacionais e familiares)
9. - Perfeccionistas
10.- Exigentes consigo mesmas (consequentemente, com os outros também)
11.- Não aceitam bem os erros ou imprevistos
· Dificilmente algum paciente com Pânico se diz emotivo, deprimido ou mesmo vivendo algum conflito.
· É comum os portadores de TT do Pânico serem pessoas extrovertidas, determinadas, decididas, capazes de enfrentar situações muito adversas, corajosas e sem antecedentes de transtornos emocionais.
· Apesar dessas características, depois do primeiro episódio de Pânico, normalmente de gravidade suficiente para atendimento em Pronto-Socorro, essas pessoas tornam-se mais amedrontadas, tensas e inseguras. 
· Considerar que o extremo mal estar pelo qual passaram tenha tido origem puramente emocional costuma ser de difícil aceitação e provocar grande resistência.
Ataques do Pânico 
· Ataque de pânico recorrente é a característica essencial do Transtorno do Pânico. 
· As crises (ataques de pânico) se manifestam por ansiedade aguda e intensa, extremo desconforto, sintomas físicos associados e medo de algo ruim acontecer de repente (morte iminente, passar mal, desmaiar, perder o controle, etc). 
· Estes ataques duram minutos e costumam ser inesperados, não seguem situações especiais surpreende o paciente em situações variadas.
Alguns pacientes desenvolvem o episódio de pânico diante de situações já conhecidas (dirigindo automóveis, diante de grande multidão, dentro de bancos, etc.). Nestes casos, dizemos que o Transtorno do Pânico é acompanhado de Agorafobia.
· Os Ataques de Pânico ocorrem em diversos quadros de Ansiedade e não significa, necessariamente, que exista a clássica Síndrome do Pânico frente a um ataque. Pode haver ataque de Pânico na Ansiedade Generalizada, por exemplo. 
· A principal característica de um Ataque de Pânico é um período distinto de medo intenso ou grande desconforto acompanhado por pelo menos 4 dos 13 sintomas que serão citados a seguir.
Este ataque tem um início súbito e aumenta rapidamente, chegando a um pico, de maneira geral, em 10 minutos. É acompanhado por sentimentos de perigo, catástrofe ou morte iminente. Os 13 sintomas físicos são os seguintes
1 - palpitações,
2 - sudorese,
3 - tremores ou abalos
4 - sensações de falta de ar ou sufocamento, 
5 - sensação de asfixia, 
6 - dor ou desconforto no tórax,
7 - náusea ou desconforto abdominal
8 - tontura ou vertigem,
9 - sensação de não ser ela(e) mesma(o),
10 - medo de perder o controle ou de "enlouquecer",
11 - medo de morrer,
12 - formigamentos e
13 - calafrios ou ondas de calor.
Encontramos, basicamente, três tipos característicos de Ataques de Pânico: 
1 - Ataques de Pânico Inesperados – nestes, o início do Ataque de Pânico acontece natural e inesperadamente, não está relacionado a uma situação desencadeante. O paciente relata que “veio do nada”. Estes são os mais característicos no Transtorno do Pânico;
2 - Ataques de Pânico Ligados a Situações Específicas – nestes, quase invariavelmente, o Ataque de Pânico ocorre logo após à exposição a uma situação desencadeante. A antecipação de situações geradoras de ansiedade também podem gerar sintomas. Ex. ver barata, rato, um cachorro ou uma cobra que sempre ativa um Ataque de Pânico imediato. Frequentemente, estes ataques estão mais associados a uma Fobia Específica ou Fobia Social do que a Transtorno do Pânico;
3 - Ataques de Pânico Predispostos pela Situação – constumam acontecer frente a uma situação desencadeante, porém, os ataques não estão, invariavelmente, associados a essa situação e não precisam acontecer, necessariamente, após esta exposição. Por ex., estes ataques, em determinado indivíduo, costuma ocorrer quando ele está dirigindo, contudo, não acontece todas as vezes que o indivíduo dirige. Por outro lado, o Ataque de Pânico pode ocorrer uma hora depois deste indivíduo ter dirigido. Este tipo de Ataque de Pânico é comum no Transtorno do Pânico, mas pode ocorrer em Fobias Específicas e Fobia Social.
· É comum que, depois do primeiro ataque os indivíduos experimentam muita ansiedade e medo com a probabilidade de vivenciarem um novo episódio.
· A partir do primeiro ataque, as pessoas passam a acreditar que sofrem do coração. Depois de longa avaliação cardiológica e descarte deste diagnóstico, acreditam ter sintomas de derrame cerebral.
· Inicia-se uma bola de neve. Estes indivíduos ficam ansiosos e com medo pela possibilidade de voltarem a ficar ansiosos e com medo. 
· Passam, então, a evitarsituações que possam facilitar a crise e com isso, prejucam-se social, familiar e ocupacionalmente em graus variados.
· Podem deixar de dirigir, de frequentar parques, de ir a festas, de ir a supermercados, edificios altos, aviões, elevadores, etc. 
 
· A mobilidade social e profissional destes indivíduos vai ficando cada vez mais prejudicada. Esse é o comportamento evitativo. 
· Em consultas com pacientes com Ataques de Pânico, frequentemente em Pronto Socorro, há fortes relatos de médicos que, na tentativa de confortar o paciente dizem: “você não está correndo perigo”, “você não tem nada de grave”, “não precisa se preocupar”, “é um probleminha de cabeça que você vai ter que cuidar” pode aumentar a angústia do paciente. 
· Por um lado, pode dar a falsa impressão de não haver problema real e, consequentemente, o paciente acreditar que está ficando louco ou que vai morrer por não descobrirem o que ele tem.
· Por outro lado, o paciente pode entender que o médico está sendo negligente e displicente no cuidado com ele. 
Transtorno do Pânico
· Os pacientes com diagnóstico de Transtorno do Pânico podem, frequentemente, precisar de acompanhantes para sair de casa. Podem também se recusar a sair de casa (comportamento de evitação).
· Podem apresentar forte desejo de fugir urgentemente de algum lugar pot apresentar ansiedade antecipada.
· Frequentemente, estes pacientes tem grande dificuldade em dormir sozinhos. 
· Realizam via sacra de médicos e auxílios religiosos de várias espécies.
· É comum um Transtorno Depressivo coexistir ao Transtorno do Pânico. Alguns especialistas acreditam que a chamada “Sindrome do Pânico” é uma forma incomum (atípica) de doença depressiva. 
Peculiaridades
· O paciente com o TT do Pânico tem se mostrado sensível ao teste do lactato de sodio. Os ataques de pânico pós-exercício facilitaram a hipótese sobre a pouca tolerância destes pacientes ao ácido láctico (metabólito do exercício muscular). A partir de infusão do lactato em laboratório, constatou-se que 70% dos pacientes com esse diagnóstico desenvolviam a crise , enquanto apenas 5% dos não portadores do distúrbio desenvolviam a crise com a infusão.
· Através de estudo das imagens cerebrais identificou-se frequente coexistência do Transtorno do Pânico com prolapso de válvula mitral. Verificou-se esta alteração anatômica em 50% dos pacientes com Transtorno do Pânico e em apenas 5% da população normal. 
· Quanto ao componente genético do Transtorno do Pânico: a taxa de concordância para gêmeos monozogóticos é de 80 a 90%, enquanto para os dizigóticos à apenas de 10 a 15%. Entre os parentes de primeiro grau, 15 a 17% são também afetados.
· Existem pessoas que sofrem por este Transtorno no mundo inteiro. Pesquisas epidemiologicas identificam que de 2 a 4% da população mundial sofre com essa problemática. Estes números indicam que o TT do Pânico é um sério problema de saúde.
· Depois da Depressão, O Pânico e as diversas formas de Fobias são as causas mais frequentes de procura a psiquiatras.
· Algumas medicações como as anfetaminas ou drogas (cocaína, maconha, crack, ecstasy, etc.), podem promover alterações químicas que podem levar ao Pânico. 
· O TT do Pânico está associado a uma disfunção dos neurotransmissores. Uma das teorias indica que o sistema de alerta normal do organismo (um conjunto de mecanismos mentais e físicos que permite que uma pessoa reaja à alguma situação de ameaça ou se promove adaptação a determinada circunstância) é ativado desnecessariamente na crise de Pânico, sem que haja um perigo iminente de fato.
· O cérebro produz substâncias chamadas neurotransmissores, responsáveis pela comunicação entre os neurônios (células do sistema nervoso) responsãvei por todas as atividades físicas e mentais de nosso organismo (ex: andar, pensar, memorizar, etc). Um desequilíbrio na produção destes neurotransmissores pode levar acomandos incorretos. Daí o organismo desencadearia uma reação de alerta indevidamente. 
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO (TOC)
· As principais características do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) são obsessões e/ou compulsões que ocorrem com alguma frequência, são insistentes e demandam tempo do indivíduo, causando sofrimento. 
· Os leigos referem-se a estes indivíduos como tendo muitas manias estranhas e esquisitas.
· Frequentemente, o próprio paciente relata que tais manias são exageradas, esquisitas e sem sentido para ele. O indivíduo percebe que tanto esses pensamentos quanto os comportamentos correspondentes não possuem nenhuma conexão com a realidade. Essa crítica, contudo, não é suficiente para impedir a compulsão / obsessão.
 Para compreender melhor este transtorno, iremos definir, inicialmente, o que são obsessões e compulsões.
 Obsessões
· São ideias, pensamentos, dúvidas, hipóteses, imagens, (etc.), ou seja, atitudes mentais que, involuntariamente, insistentemente e repetidamente, invadem a consciência. 
· Alem de comumente serem ideias absurdas, podem ou não estar acompanhadas de rituais que tem por objetivo neutralizar estes “pensamentos”. Estes rituais são chamados de compulsões.
· As ideias obsessivas são vividas como intrusivas, estranhas e inapropriadas e gera desconforto e ansiedade, podendo agravar mais o quadro. 
· O paciente tenta ignorar a essas ideias / pensamentos, busca resistir ou eliminá-los com ações ou com outros ideias, mas sempre, ( e não de fora, como na esquizofrenia)  este individuo reconhece tudo isso como resultado de sua mente 
Pensamento Obsessivo
· É quando um pensamento indesejável invade a consciência de maneira repetitiva e persistente e é reconhecido pelo próprio individuo como absurdo e desconfortável.
Para considerar um pensamento OBSESSÃO, é imprescindível:
Ser involuntário e ilógico (absurdo) para o próprio paciente.
· Trata-se de um distúrbio do conteúdo do pensamento. No pensamento, quando existem alterações, estas podem se apresentar como:  Distúrbios da Forma  e /ou  Distúrbios do Curso e /ou Distúrbio do Conteúdo do Pensamento.
Identificando Ideias Obsessivas
· Muitos de nós temos Ideias Obsessivas com mais frequência do que imaginamos. Ideias obsessivas podem ocorrer sem que haja diagnóstico de TOC, por exemplo: ficar pensando em um joguinho do celular enquanto está em aula, uma musiquinha que não sai da cabeça, uma imagem que não sai da cabeça, etc. 
· Em crianças essas ideias são bastante comuns. Por exemplo, quando andam no riscos das calçadas, contam árvores, contam carros vermelhos, leem placas, etc. aparecem como um certo impedimento em pisar nos riscos da calçada, uma obrigatoriedade em contar as árvores da rua ou os carros que passam, etc. 
Por que essas manifestações não são consideradas TOC?
· As Ideias Obsessivas podem envolver vários temas em pacientes com TOC, contudo, identifica-se, com grande frequência, temas envolvendo contaminações, transmissão de doenças, higiene e organização. 
· É muito comum também Ideias Obsessivas relacionadas a um possível impulso suicida ou agressivo (por exemplo: não conseguir controlar o impulso de se jogar da janela em prédios altos, não se controlar e acabar agredindo pessoas, ou os próprios filhos, não se aproximar de objetos pontiagudos).
· Em casos como estes, a obsessão consiste em acreditar que, caso o pensamento venha, o paciente não consiga se controlar e acabe por ceder à obsessão, concretizando-a. O paciente com TOC, contudo, não realiza esses atos, apenas tem medo de vir a fazer. 
Compulsões 
· Trata-se de comportamentos / atitudes (mentais) repetitivas que tem o intuito de responder à obsessão. Podem ser também regras autoimpostas que precisam ser rigidamente seguidas. 
· Como comportamento, por exemplo, vemos: realizar verificações insistentes (gás aberto, porta e janelas trancadas, luzes apagadas, etc.), lavar as mãos, limpar excessivamente, etc. 
· Podem ser também atitudes (ações) mentais como: contar, rezar, fazer repetições (de frases, de palavras e de números) 
· Esta manifestações compulsivas pretendem prevenir, impedir ou minimizar o desconforto e aansiedade gerados pela obsessão. 
· Podem, também, buscar prevenir alguma situação temidas (como ocorre no TT de Pânico). 
· Para haver o diagnóstico de Transtorno Obsessivo-Compulsivo, tanto os pensamentos obsessivos quanto as compulsões devem ser significativamente intensos, causando sofrimento, gerando perda de tempo, interferindo suficientemente na rotina do paciente, em suas ocupações ou relacionamentos sociais.
Prevalencia 
· Varios estudos indicam de 1,5% a 3% da população. 
· Este transtorno é mais comum em pessoas com conflitos conjugais e financeiros (desempregados, divorciados e separados).
· É mais frequente em familiares de 1º grau com este diagnóstico.
· A prevalencia é similar entre homens e mulheres, sendo um pouco mais comum em adolescentes masculinos.O início da doença se dá em torno dos 20 anos enão é incomum em crianças.
Curso do Transtorno
· O TOC é uma psicopatologia crônica e sua evolução costuma ser muito variável. Pode aparecer de forma abrupta, desencadeada por uma situação ou evento, mas, o mais comum, é não estar associada a eventos estressores significativos.
· A evolução e curso podem ser: a piora do quadro, crises episódicas ou estabilização do quadro. 
· Sintomas de Compulsões e Obsessões podem estar presentes em outros quadros psiquiátricos, principalmente, nos transtornos de humor  e ansiosos. Algumas características particulares podem indicar que estes sintomas são de natureza primária, e não consequência de outros transtornos. São elas:
A dúvida patológica 
· 	Trata-se de um sintoma marcante da obsessão. 	Esse paciente mostra-se bastante inseguro em relação 	à sua capacidade de julgamento e discernimento. 	Questiona –se sobre fazer ou não fazer algo, se sua 	decisão está certa ou errada, etc. Torna-se indeciso e 	incapaz de decidir-se.
Preocupação exagerada com eventos pouco prováveis
· 	O paciente preocupa-se excessivamente com eventos 	como assalto, roubo, contaminações, prejuízos em 	geral que acabam o conduzindo a comportamentos 	compulsivos (verificações, lavagens, checagens, etc). 
Sentimento de que algo está ainda faltando ou imperfeito 
· 	Este sentimento dificulta a conclusão de qualquer tarefa. É 	oriundo da dúvida patológica, que gera a compulsão por 	repetir (lavar, contar, verificar novamente)
Sentimento de medo e/ou ansiedade presentes constantemente
· 	Pelo menos um destes sentimentos deve estar presente 	continuamente e leva o paciente a tomar atitudes que 	combatam a idéia obsessiva, gerando a compulsão. 	Diferenciando do Transtorno de Personalidade Obsessivo-	Compulsivo, neste, a pessoa concorda com sua maneira 	metódica e organizada de ser. Enquanto o paciente com 	TOC deseja ser diferente, aquele com TT de Personalidade, 	acha uma virtude este comportamento. 
· O TOC é uma doença é crônica e seu prognóstico não é dos melhores. 
· Alguns trabalhos mostram que 20 a 40% dos pacientes não apresentam melhora mesmo com tratamento médico; 40 a 50% tem melhora razoável e somente 20 a 30% apresentam melhora significativa. 
· O bom ajustamento social e profissional contribuem para a melhorara do prognóstico. 
· É bastante comum O TOC estar associado a Transtornos Depressivos e Ansiosos. Também há ocorrência dessa associação clínica com a esquizofrenia em 10% dos casos, Verifica-se incidência deste transtornos, também em casos de estresse pós-traumático, transtornos da alimentação (anorexia e bulimia), a hipocondria, etc.
· A associação de medicamentos (antidepressivos e ansiolíticos) e psicoterapia tem apresentado resultados positivos no tratamento deste transtorno. 
· Estágios do Tratamento:
Fase aguda: o tratamento tem como objetivo eliminar o episódio atual do Transtorno.
Tratamento de manutenção: o tratamento tem como objetivo prevenir episódios de TOC futuros.
· Componentes do Tratamento
Educação: Esta iniciativa é imprescindível para auxiliar tanto o paciente quanto a sua família a aprenderem como lidar melhor com o TOC e prevenir seu agravamento.
Psicoterapia: O modelo de psicoterapia comportamental-cognitiva tem mostrado muitos resultados no tratamento do TOC.
Medicação: A medicação frequentemente é necessária e imprescindível para a melhora destes pacientes
· Como a família e os amigos podem colaborar?
Aprender sobre o transtorno – esse passo é imprescindível para quem quer colaborar. Aprender sobre como se manifesta, sua evolução e tratamentos possíveis.  
Checar se o paciente conhece o TOC – é importante que familiares e amigos verifiquem se as informações do pacien 
· 	Problemas familiares não provocam TOC, contudo, a 	forma com que a familia reage aos sintomas pode 	interferir no curso da doença. 
 	os sintomas geralmente provocam muitas perturbações 	familiares e é importante que os familiares identifiquem e 	saibam como lidar com essa problemática.
· Frequentemente o TOC é subdiagnosticado e subtratado por vários motivos:
· 	Os pacientes com TOC tender manter seus sintomas em 	segredo 
· 	carecem de insight sobre as características e evolução da 	doença. 
· 	Muitos profissionais do serviço médico não estão 	familiarizados com os sintomas e, consequentemente, não 	tem treinamento para tratar adequadamente este 	paciente. 
· 	O diagnóstico precoce, não muito comum, e o tratamento 	adequado, podem ajudar as pessoas a evitar o sofrimento 	associado ao TOC e diminuir o risco de ocorrerem outros 	prejuízos associados.
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
TRANSTORNO DO ESTRESSE PÓS TRAUMÁTICO (TEPT) 
· O quadro de Transtorno de estresse pós traumático (tept) tem acompanhado a história do homem desde o início da humanidade. Não importa se a situação estressante seja lidar com um bicho feroz, ataque terrorista ou medo de assalto. Na literatura mundial, é possível identificar heróis e heroínas que preenchem critérios para tept.
· Estudos demonstram que, paralelamente ao aumento da violência urbana, evidencia-se um aumento de quadros de Transtorno do Estresse Pós-Traumático e de Transtorno Depressivo Maior. 
Apesar de não estar claro se tept aumenta o risco de depressão ou se a realidade é inversa, o que se verifica é a frequente presença de ambos.
· Uma das hipóteses sustenta que o estado depressivo diminui a capacidade do indivíduo de lidar, suportar ou se adaptar a situações severamente estressantes ou aos efeitos / consequências destas situações. 
· Longitudinalmente, verifica-se um aumento do diagnóstico de Transtorno do Estresse Pós-Traumático, principalmente, entre adolescentes e adultos jovens. 
·  O que vemos na mídia a respeito das consequências do aumento violências cotidianas em todas as esferas: acidentes, índice de mortalidade, sequestros e homicídios e, principalmente, sobre os prejuízos materiais envolvidos nessa batalha, está sendo dita, apenas, a verdade parcial deste contexto.
· Os prejuízos determinados por toda essa violência divulgada estão subestimados, pois superam muito os números de mortos ou as perdas materiais explicitadas. Os prejuízos emocionais não estão expressos nos números “oficiais” e têm consequências para a sociedade.
· Esse quadro de violência com índice cada vez mais elevados e todas as ameaças a vida envolvidas na rotina das pessoas, tem gerado, frequentemente, uma resposta emocional caracterizada por Transtorno do Estresse Pós-Traumático 
· Esse diagnóstico refere-se á resposta emocional do individuo ao esforço de adaptação a um meio violento e hostil. Quanto mais forte a hostilidade, maior a probabilidade do desencadeamento desta doença. 
 
· O conceito do Transtorno do Estresse Pós-Traumático foi desenvolvido a partir de 1980 nas classificações internacionais (CID.10 e DSM.IV). Essa conceituação permitiu centralizar várias categorias de transtornos emocionais reativos a acontecimentos traumáticos que, até o momento, se apresentavam dispersos na classificação psiquiátrica.
· Psiquiatras e Neurologistas, contudo, já reconheciam, no século XIX, os sintomas característicos do atual Transtorno do Estresse Pós-Traumático
Estes, sintomas, entretanto, eram incluídos no quadro de neurose histérica ou de conversão. Freud,em 1920, definiu o conceito de Trauma Psíquico vivido pelos ex-combatentes como uma espécie de “ruptura da barreira aos estímulos”.
· Após o advento da Segunda Guerra Mundial o interesse pelo tema ressurgiu em função das manifestações clínicas envolvidas. Passou a ser chamada, então, de “neurose traumática ou de guerra” e, entre os leigos, de neurose de guerra ou trauma de guerra. Estas mesmas manifestações se apresentam hoje, principalmente nos grandes centros urbanos.
· Este diagnóstico (Transtorno do Estresse Pós-Traumático) tem sido cada vez mais usado no campo pericial, alem de ser um diagnóstico útil na clínica, pois, permite a estudo de um quadro clínico emocional muito específico. 
Historicamente, a evolução do conceito do Transtorno do Estresse Pós-Traumático foi definir que o agente etiológico está fora do próprio indivíduo e, não fosse uma fraqueza (própria ou circunstancial daquele indivíduo), aquele quadro não se estabeleceria.
Possíveis Causas
· A chave para a compreensão científica e clínica do Transtorno do Estresse Pós-Traumático é o conceito de "trauma".
· A definição de evento traumático no DSM-III, foi: estressor catastrófico fora do alcance da experiência habitual humana. Os estudiosos envolvidos neste diagnóstico de Transtorno do Estresse Pós-Traumático partiam do contexto de guerra (Holocauso Nazista, torturas, bombardeios atômicos, grandes catástrofes da natureza, etc.) para estruturar o conhecimento deste quadro.
Tais estudiosos acreditavam que eventos estressores eram diferentes de eventos traumáticos. Aqueles fazem parte da vida cotidiana como rejeição, divórcio, erros, dificuldades financeiras, doenças graves e afins. Neste caso, os diagnósticos envolvendo os estressores comuns era de Transtornos de Ajustamento.
· Esta diferenciação entre eventos traumáticos e estressores estava baseada na suposição de que os indivíduos tem um limite suportável para lidar com tais eventos. Aqueles que trariam consequências sérias para a maior parte dos indivíduos e ultrapassam o limite toleráveis são considerados traumáticos.
· A prevalência estimada do Transtorno de Estresse Pós-Traumático na população geral é aproximadamente de 1 a 4%. Alguns estudiosos chegaram a identificar uma prevalência do 6,3% entre adolescentes, independente do nível socioeconômico.
· Alguns autores assinalam que a gravidade das sequelas / danos físicos graves é proporcional ao dano psíquico, ou seja, aproximadamente 80% dos gravemente feridos desenvolvem um Transtorno do Estresse Pós-Traumático.
· Alem do poder apontado pelo evento estressante / traumático, deve ser considerado o fato de que a maior parte das vítimas expostas a estes mesmos eventos não desenvolver o Transtorno do Estresse Pós-Traumático. Isso leva os estudiosos a considerar outros componentes. Aqui veremos 3 deles:
1 - Os primeiros componentes estão relacionados aos fatores constitucionais e de predisposição pessoal que, integrados, influem nos esquemas de pensamentos sobre segurança, vulnerabilidade e perigo. São eles:
· Variáveis sócio-demográficas (sexo, idade, raça, nível socioeconômico, estado civil);
Ajuste emocional pré-mórbido (depressão, ansiedade, história psiquiátrica prévia, estresse e experiências 
prévias).
 O próximo componente refere-se a organização psíquica / recursos psíquicos e comportamentais acionados pela vítima na tentativa de lidar com o evento traumático. Aqui estão incluídas as reações imediatas e todos os esquemas de evitação e estruturação dos sentimentos de medo, desespero, tristeza, pavor, etc. Aqui há influencia também das ameaças ambientais reais, dos sentimentos de culpa e do suporte social que recebeu depois.
3 - O terceiro e último componente é circunstancial e trata da memória e das lembranças referentes ao evento traumático. Envolve a relação estabelecida entre a vítima e o agente causal, sua percepção da violência e do risco a vida presentes naquele momento. Este impacto gerado pelo fator causal produz uma desorganização psíquica em que o indivíduo se apresenta incapaz de processar todas as emoções envolvidas (ansiedade,medo, raiva, tristeza). 
Diagnóstico
· Existem diferenças individuais com referência à capacidade de enfrentar trauma e estresse catastrófico. A clínica mostra que nem todos que passaram pelas mesmas situações traumáticas desenvolvem o Transtorno do Estresse Pós-Traumático, outras desenvolvem a síndrome completa.
· Este fato sugere que o trauma não depende, exclusivamente de um evento estressor, ou seja, não é um fenômeno apenas externo e que pode ser completamente objetivado. O Transtorno do Estresse Pós-Traumático tem um componente interno, depende de aspectos subjetivos e individuais. A experiência traumática é filtrada pelos processos cognitivos e emocionais até ser avaliada como ameaça externa. Diferentes pessoas apresentam diferentes limiares de tolerância ao trauma. Enquanto umas demonstram ser mais protegidas, outras demonstram maior vulnerabilidade. 
· Apesar de algumas pessoas se apresentarem mais vulneráveis que outras, ou seja, depender da subjetividade individual para se estabelecer o quadro, deve-se enfatizar que a exposição a eventos como tortura, estupro, genocídio e intenso estresse de zona de guerra são experimentados como evento traumático por quase todos. Seguem os critérios do DSM IV:
1 - O critério "A" especifica que uma pessoa foi exposta a um evento catastrófico envolvendo morte ou lesão real ou ameaçada, ou ameaça à integridade física de si mesma é marcada por intenso medo, impotência ou horror.
2 - O critério "B" ou evocação intrusiva (revivencia incontrolável do acontecimento) inclui sintomas que talvez sejam os mais distintivos prontamente identificáveis do Transtorno do Estresse Pós-Traumático. 
3 - O critério "C“ consiste em sintomas refletindo estratégias comportamentais, cognitivas ou emocionais pelas quais os pacientes com Transtorno do Estresse Pós-Traumático tentam reduzir a probabilidade de que se exponham a estímulos traumáticos, ou seja, Estratégias comportamentais incluem evitar qualquer situação na qual percebam o risco de enfrentar tais estímulos.
4 - Os sintomas incluídos no critério "D" ou hiperestimulação assemelham-se mais aos vistos no transtorno do pânico e da ansiedade generalizada.
Conquanto sintomas como insônia e irritabilidade sejam genéricos na ansiedade, hipervigilância e alarme são mais peculiares. A hipervigilância no Transtorno do Estresse Pós-Traumático algumas vezes pode tornar-se tão intensa, que parece franca paranoia. 
 5 - O critério "E" ou de duração especifica quanto tempo os sintomas devem persistir a fim de se qualificarem para o diagnóstico de Transtorno do Estresse Pós-Traumático crônico ou tardio. No DSM-III, a duração obrigatória era de seis meses. No DSM-III-R, a duração foi abreviada para um mês, tendo aí permanecido no DSM-IV.
 
Evolução dos quadros de Estresse Pós-Traumático
· O Transtorno de Estresse Pós-Traumático é um quadro muito intenso e pode de gerar outros problemas psíquicos também graves. A maioria dos pacientes com este diagnóstico, felizmente, não apresenta seu quadro mais severo, inclusive as vítimas de atentados ou de guerra. Existem trabalhos que apontam os benefícios de uma prevenção secundária para evitar o agravamento da doença ou o surgimento de outros transtornos. 
· Estudos atuais vem mostrando que algumas vítimas afetadas pelo Transtorno de estresse pós traumático grave ou severo, podem vir a sofrer certas transformações em suas personalidades (Alterações de Personalidade). Algumas Alterações de Personalidade ocasionadas por experiências extremamente traumáticas (atentados, guerras, terrorismo,etc.) seriam:
· Sentimentos de ira ou vingança aumentados,
· Agressividade e irritabilidade aumentadas, 
· Capacidade de concentração diminuída,
· Interesses diminuídos, 
· Depressão e Ansiedade,
· Dores psicogênicas e psicossomáticas, 
· Capacidade de comunicação diminuída,
· Capacidade de externar sentimentos diminuída,
· Sentimentos de em culpa.
· Muitas das respostas emocionais apresentadas