Farmacologia e Avaliação Pre Operatoria

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Cirurgia I
Farmacologia e Avaliação Pre Operatória
Anti-inflamatórios: 
Inibidores não seletivos (inibem a cox-1 e cox-2): Cetarolaco, cetoprofeno e tenoxicam.
Inibidores seletivos (inibem preferencialmente a cox-2): ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida, meloxicam.
Inibidores Específicos (inibem quase exclusivamente a cox-2): Colecoxib, etoricoxibe.
Os anti-inflamatórios podem resultar em elevação da pressão arterial. Deve se evitar o uso em pacientes com histórico de IAM (infarto agudo do miocárdio), angina ou stents. TODOS OS AINES PODEM RESLTAR EM AUMENTO DA PA EM IDOSOS. 
NÃO SELETIVOS COX-1 E COX-2
Cetatolaco: derivado do acido propionico, uso em VO, IM ou EV, possui pouco efeito anti-inflamatorio, é um potente analgésico, possui inicio de efetividade lento (em torno de 45 minutos).
Referencia: Toragesic (VO), deocil (SL)
Uso: curto de no max. 5 dias.
Dose VO: 10mg 06/06h (no máximo 90mg/dia)
Uso EV: 30mg 8/8h
Ibuprofeno: grupo químico: ácido proprionico (Ref. advil, spidufen 200mg, 300mg, 600mg.), uso pediátrico, adms VO, se liga em 99% das proteínas corporais, extensa metabolização hepática e excreção renal (Atenção) 
Pró-dose: 300 a 600m
Dose Analgésica: 400mg de 8/8h
Dose Anti-inflamatória: 600mg de 8/8h 
Baixo risco em gestantes e lactantes.
Diclofenaco: Rápida absorção VO constitutiva, “tropismo” por tecido ósseo, ação em nociceptores sensibilizados, ação rápida, baixo custo.
Formas químicas: sal potássio ou sódico (Ref. Cataflan 50mg e voltaren 75mg), uso VO e IM, ligação proteica em torno de 99,7%, posologia: 150mg /dia = 75mg 12/12h ou 50mg 8/8h.
Nimesulida: inibidor de cox-2, possui bons níveis de ação em tecido ósseo, adm: por VO, possui efeito Scavenger???, ligação proteica em torno de 97,5%, posologia: 100mg de 12/12h (máximo 200mg/dia).
CORTICOIDES 
Fazem inibição da fosfolipase A2, diminuem dor e edema PO, Diminui a disponibilidade de ácido araquidônico, utilizado no período pré operatório. 
Usar pela manhã (menor alteração do ciclo circadiano), uso por períodos curtos, utilizar a menor dose possível, redução gradual da dose (Quando Necessário), pacientes com uso Crônico *Ajustar a dose* *nunca suspender* 
Uso Cronico: superior a 02 semanas, podem causar alterações sistêmicas, alterações no processo de cicatrização, Ausência de secreção de cortisol em situações de estresse. 
Efeitos Adversos: permeabilidade capilar, alteração na quantidade de cálcio, produção de colágeno tipo 1, mobilidade de leucócitos circulantes. 
Riscos de Uso prolongado: hiperglicemia e glicosúria, osteoporose, aumento da pressão intraocular, alteração resposta ao estresse cirúrgico, aumento do risco de infecção, supressão da função hipofisária- adrenal (Diminuição ou falência) 
Contra Indicações Relativas: Ulcera péptica, síndrome de Cushing, insuficiência renal, osteoporose, diabetes melitus, infec. Crônica. 
	Corticosteroide
	Comercial
	Potencia 
	Dose (mg)
	Equivalência
(mg)
	Tempo de ação 
	Cortisol
	hidrocortisona
	 1
	20
	20
	Curto
	Prednisona
	Metilcorten
	4
	20
	5
	intermediário
	Prednisolona 
	predsin
	4
	40
	5
	Intermediário 
	Triancinolona
	Triancil 
	4
	20
	4
	Longo
	Dexametasona
	decadron
	25-30
	4 a 20
	0,75
	Longo 
	Betametasona 
	Celestone
diprospan
	25-30
	0,25 a 8
	0,6
	Longo
Considerações: deve se considerar a hiperglicemia, alterações das funções renais, alterações cardiovasculares, alteração adrenal, maior susceptibilidade a infecção. 
Protocolo de Corticoterapia: (paciente com insuficiência adrenal) incapacidade de reagir ao estresse, suplementação em cirurgias complexas, clinicamente menor fadiga e perda de peso, rosto arredondado, corcunda nas costas, pele fina e translucida. 
Pac em tratamento com corticosteroides: dobrar a dose no dia anterior, no dia da cirurgia e 1 dia pós operatório, retornar a dose normal no segundo dia pós operatório. 
Exemplo: Paciente recebeu 20mg de corticosteroides (> 2 semanas)
Utilizar 60mg de hidrocortisona no pré e no dia da cirurgia.
Utilizar 40mg de Hidrocortisona no primeiro e segundo de pós.
Utilizar 30mg de hidrocortisona nos 3 dias posteriores. 
Assim em diante vai retirando o corticosteroide do paciente, sem retirada brusca, “desmamando” o paciente. 
Ex: Pac. Recebeu 20mg de corticosteroides (> 2 semanas)
Utilizar 15mg de prednisona no pre e no dia da cirurgia 
Utilizar 10mg de prednisona no primeiro e segundo dia de pós.
Utilizar 7,5mg de prednisona nos 3 dias posteriores
OBS: Pode se utilizar de um corticosteroide 1h antes do procedimento em VO 04mg. 
Analgésicos periféricos
Dipirona: Analgésico e antipirético, ação em nociceptores sensibilizados, evitar 3 primeiros meses e 6 últimas semanas de gestação, evitar para casos de anemia e leucopenia (Risco de agranulocitose e aplasia medular).
Posologia: dipirona sódica ou monohidratada, 500mg de 6/6h (máximo de 1g de 6/6h).
Crianças: solução “gotas” (500mg/ml): 0,5 a 1 gota/kg/peso
Paracetamol: seguro para uso em gestantes e lactantes (?? É indicado, mas ainda não há outro melhor), hepatoxico (máximo 3,25g/dia), evitar associação com álcool, eritromicina, roacutan, contra indicado p/ pac que faz uso de varfarina sódica e alérgico a sulfitos. 
É mto utilizado em crianças asmáticas, não atua sobre nociceptores sensibilizados, pico plasmático: 30 a 60 min, não exceder 5 dias de tratamento
Posologia: 750mg de 06/06h (max. 3,25g/dia), em crianças “gotas” com 200mg/ml: 1 gota /kg/peso. 
Analgésicos de ação central
Derivados do ópio, tem como referencia a morfina, atua diretamente sobre o Snc.
Mecanismo de ação: agonistas (Morfina, codeína, tramadol e companhia limitada) mista (agonista/ antagonista), Antagonista (ex: naloxona) 
Efeitos sob o SNC: Analgesia, sedação, depressão respiratória, constipação intestinal, inibe o refluxo miccional, depressão do reflexo de tosse, náusea e vômitos, constrição pupilar (Miose), dependência física e psicológica e náusea e vomito.
Codeína: Produzida a partir da morfina, apenas 20% do potencial analgésico e menos efeitos colaterais, biodisponibilidade VO (60%), o efeito da codeína não é dose dependente, indicações clinicas: dor leve a moderada. 
Ex: tylex (paracetamol 500mg+ codeína 7,5mg ou 30mg), paco, códex, vicodil.
Posologia: de acordo com a dor, 1 comp. At 6/6h, dose máxima de codeína em adultos é 240mg, dose máxima de paracetamol é 4.000mg.
Cloridrato de tramadol: dose: 50-100mg/ 4 a 6h VO (max. 400mg/dia)
Ex: Paratram (Cloridrato de tramadol 37,5mg + paracetamol 325mg, tomar 1 cp de 4 a 6h (max 8cps/dia) 
Tramal (Cloridrato de tramadol: comprimidos 50 e 100mg ou solução oral 50 e 100mg/ml. As doses podem ser divididas me 2 a 3x ao dia, dependendo da intensidade da dor, o efeito dura de 4 a 8h, com dose máxima diária: 400mg *8 comprimidos de 50mg).
ESCADA DA DOR
· DOR LEVE (Analgesicos Comuns)
· DOR MODERADA (Analgesicos comuns + opioides fracos)
· DOR INTENSA (Analgesicos Fortes Regular + Opioides Regulares)
Exemplo
· DOR LEVE (Analgésico não opioide + adjuvante) 
· DOR MODERADA (Cloridrato de tramadol, codeína + não opioides + adjuvantes) 
· DOR INTENSA (Opioides Fortes: morfina, fentanil) + não opioides+ adjuvantes)
Antibioticos (TRATAMENTO E PREVENÇÃO) 
Infec. Bucal: devem exercer a atividade germicida sobre a flora cutâneo mucosa em presença de sangue, soro, muco ou pus, sem irritar a pele ou as mucosas. 
Compostos de iodo: iodo+ iodopolividona (PVPI)
Clorexidina ou álcool 70% (Areas e superfícies não críticas) 
Penicilinas: de origem natural ou sintética (Acido 6-aminopenicilanico), é de primeira escolha, bactericida, e tem efeitos adversos como: náusea e vomito, dor abdominal, diarreia, neutropenia. (Med. De primeira escolha pelo fato de ser menos toxico em uso, e possuir uma reação de hipersensibilidade de 5% a 10%).
Possui atividade contra os principais Mo, de pequeno espectro, com baixa toxicidade, rápida absorção e boa concentração nos líquidos orgânicos. 
· Amoxicilina: atua em cocos gram positivos, cocos e bacilos gram negativos (Amplo Espectro), derivada da ampicilina, melhor absorvida em Via oral, com ausência de modificaçãono organismo, atua sobre a parede bacteriana (“Atoxico”). Suspenção oral: 125,200,250,400,500mg para cada 5ml.
Posologia: 500 a 1g de 8/8h.
Pode ser associada à clavulanato de potássio (contra a betalactamase) para pacientes acima de 12 anos, posologia: amoxicilina 500 + ácido clavulanico, 1 cap. De 8/8h (Para pacientes com insuficiência renal moderada utilizar de 12/12h).
Clindamicina: atua sobre anaeróbios (Gram negativo e positivo), cocos aeróbios gram-negativos, atua contra estafilococos produtores de betalactamase e estreptococos, possui alto nível intracelular, baixa toxicidade, concentração semelhante as concentrações plasmáticas, reservada para infecções severas (Evitar uso Rotineiro). 
Indicada para alveolite purulenta, osteomielite, infecções graves, risco de colite pseudomembranosa, problemas gatro-instestinais frequentes, é indicado a alérgicos a penicilinas, posologia: 01 cap. De 300mg de 6/6h, disponível em ampolas 300mg/2ml e 600mg/4ml de 6/6h.
Metronidazol: Interrompe a síntese de DNA bacteriano, bactericida e parasiticida, indicado para abcessos crônicos e na periodontia, grande eficácia em bactérias Anaeróbias (Especialmente os Gram-Negativos) pode ser usado em associação com antibióticos (Não utilizar isolado) posologia: 250mg de 08/08h.
Efeitos Colaterais: intolerância ao álcool, potencializa os efeitos anticoagulantes, neuropatias periféricas ( Dormencia e formigamento), alteração da cor da urina (Vermelho- Escura), Efeitos Teratogenicos (1 trimestre de gestação) gosto metálico, dor estomacal, náuseas e vômitos. 
	Antibiótico 
	Doses de manutenção
	Intervalo Usual (H) 
	Penicilina V
	500mg
	6/6h
	Amoxicilina
	500mg
	8/8h
	Amoxicilina + A. Clavu
	500 + 125mg de A. Cla.
	8/8h
	Cefalexina 
	500mg
	6/6h
	Azitromicina 
	500mg
	1x dia
	Clindamicina 
	300mg
	6/6h
Quando Prescrever?
Indicações: (Profilático) Pre X Pós operatório / Profilaxia a distância.
(Terapêutico) Infe. Instalada 
(Pacientes sem sinais de Infec): Cuidado com indicações exacerbadas, de 5% a 8% vão infectar, com ou sem antibiótico, a seleção de bactérias pode complicar o tratamento, com possibilidade de reação alérgica. (Para prevenir Infecções): Bom manejo pré operatório, técnica cirúrgica correta, princípios de biossegurança, bochechos com clorexidina (Pré e pós-op) e irrigação copiosa com soro. 
INDICAÇÃO PARA PROFILAXIA ANTIBIOTICA: Risco de endocardite bacteriana, pacientes imunossuprimidos, pacientes sob tratamento com quimioterapia, pacientes diabéticos descompensados, pacientes com quadros de pericoronarites previas (na duvida, 1g 1h antes) e pac com tratamento de sítios cirúrgicos infec. 
Pac. Com risco de endocardite bacteriana: Portadores de próteses valvares cardíacas, historia previa, valvulopatia adquirida em pac. Transplantado cardíaco, cardiopatas congênitos / cianogenicas. 
Pac. Com imunossupressão: pacientes sob tratamento quimioterápico, granulócitos menores que 1000/metros cúbicos, pac. Com leucemia (considerar uso de ciporfloxacino) evitar uso em HIV+ (Risco de infec. Secundaria) 
Profilaxia (Indicação): Manipulação gengival, manipulação periapical, perfuração da mucosa oral, (Sem indicação) portadores de marca-passo ou revascularização, exames de imagem, ppr, braquetes ortodônticos, sangramento por trauma na mucosa oral/labial
Como proceder Profilaxia Antibiótica: Amoxicilina: Adultos:2g / Crianças: 50mg/kg.
Alérgicos: Clindamicina: Adultos (600mg) / Crianças: 20mg/kg. Azitromicina: Adultos: 500mg/ Crianças: 15mg/k. (As doses pediátricas não devem exceder a de adultos). 
Pacientes com infecção Ativa: Remoção da causa, antibiótico auxilia no tratamento, c/ resposta do organismo (Sistema imunológico).
Pacientes c/ sinais de infec: Avaliar o agente causal, drenagem do abcesso, avaliar a evolução do paciente (Trismo, febre, mal estar, linfadenite, celulite, falta de apetite) 
	Indicação 
	Antibiótico 
	Adulto 
	Crianças 
	Infec. bucal inicial
	Amoxicilina
Azitromicina 
	500mg 8/8h
500mg 24/24h
	20mg/kg/dose
10mg/kg/dose
	Infec. Bucal Avançada 
	Amoxicilina+metronidazol
Amoxicilina + Ácido Clavulanico
	500mg 8/8h 
250mg 8/8h
500mg 8/8h (125mg)
	20mg/kg/dose
+ 7,5mg/kg/dose
30mg/kg/dose
	Alergia a penicilina
	Clindamicina 
	300mg 6/6h
	10mg/kg/dose
Critérios de Escolha: Exo simples via alveolar tecido mole: Bochecho com clorexidina 0,12% + anti-sepsia extra-oral, analgesia preventiva, analgesia PO (se necessário), sem necessidade de antibiótico terapia pos operatória.
Exo via não alveolar, osteotomia e odontosecção: Sem necessidade de profilaxia pre-op, analgesia preventiva, avaliar a profilaxia cirúrgica pos, orientações de higiene oral pos op.
Antibioticoterapia (Critérios de Escolha): usar se realmente houver necessidade, anamnese: histórico de alergias, efeito tóxicos e comorbidades, não usar dose menor que a terapêutica recomendada, paciente deve apresentar resposta benéfica no período de 24 a 48h, casos de falha no tratamento, realizar antibiograma, aconselhável a administração meia hora antes ou 2 a 3h após as refeições. 
Presença de infecções localizadas, necessidade de extensa osteotomia, tempo cirúrgico aumentado (Maior que 2h), instalação de implantes e enxertos ósseos (Levantamento de seio maxilar), falha na biossegurança, presença de corpo estranho (Ex: Dentina) e desnutrição. 
Infec. instaladas (Abcessos dento-alveolares), indivíduos com DM *Diabetes melitus* descompensado, pacientes em quimioterapia (Neutropenia), indivíduos com doenças renais e ou submetidos a dialise.
Avaliação Pre Operatória
Os pequenos detalhes são os mais importantes, por isso é necessário realizar uma boa anamnese, exame físico, verificar alterações sistêmicas, e tomar cuidado com gestantes. 
Deve se determinar o diagnóstico, definir plano de tratamento, avaliar condição medica, avaliar doenças concomitantes, evitar emergências e tratar o paciente 
Anamnese Criteriosa: auxilia na prevenção de emergências medicas, prevenção de complicações, adequado plano de tratamento. 
A anamnese nos ajuda a detectar os mínimos detalhes do paciente, como a queixa principal, histórico da doença atual, historia medica, alterações sistêmicas, antecedentes familiares, uso de medicamentos, hábitos e vícios. 
Exame Extra-oral: analise geral, loco-regional, ganglionar, muscular e ATM
Exame Intra-oral: Lábios, mucosa labial, mucosa jugal, língua, soalho bucal, palato duro e palato mole, orofaringe, mucosa alveolar e gengiva, dentes e oclusão.
Em casos de lesão, algumas perguntas devem ser feitas como:
· Quando ocorreu?
· Fator causal?
· Como evoluiu?
· Mudou de tamanho, forma, textura 
· Sintomas antes ou depois do aparecimento
· Sangra? 
· Mal odor?
· Limita os movimentos? 
· Localização
· Quantidade
Avaliação medica: Hospitalizações e operações (últimos 5 anos), alteração na saúde recente, uso cotidiano de remédios, alergia a remédios, hábitos vícios e manias, última consulta medica e exames. (IMPORTANTE) avaliação de risco cirúrgico, considerações sobre o plano de tratamento.
Classificação ASA
· ASA I: Individuo Saudável
· ASA II: indivíduo com doença sistêmica leve (controlada, sem limitações funcionais) 
· ASA III: indivíduo com doença sistêmica grave que não seja incapacitante (DPOC, angina pectoris, ICC (maior que 6 anos), IAM (maior que 2 anos) 
· ASA IV: indivíduo com doença sistêmica grave com ameaça a vida (IAM E AVC) 
· ASA V: indivíduo moribundo que não se espera sobrevida sem cirurgia
· ASA VI: Individuo com morte cerebral declarada
Revisão dos sistemas: Já teve hemorragia, sofreu alergia, sofre de distúrbios cardiovasculares, sofre de ulcera ou gastrite, é diabético ou alguém da família é, já desmaiou, esta sob cuidado medico, está tomando algum medicamento, esteve doente ou operado nos últimos 05 anos?, tem hábitos, vícios ou manias. 
Se a resposta for não: histórico de sangramento excessivo no corpo (Hemorragia), durante procedimentos odontológicos ou médicos, doenças sanguíneas que prejudiquem a coagulação, drogas antiagregantes ou anticoagulantes, hemorragia traumática, sangramento gengival,maculas e hematomas corpóreos, hemorragia nas fezes, urina, nasal ou genital. 
Se for sim: Quando? sangramento espontâneo? historio familiar? uso de drogas anticoagulantes? houve internação hospitalar? , uso de medicamentos? , houve sequelas. 
Distúrbios plaquetários: Trombocitopatias: doença de von willebrand, uso prolongado de AAS 
Trombocitopenia: Álcool e diuréticos tiazídicos 
Sofre de alergia (Não): produtos de limpeza, látex, insetos, frutos do ar, ovo, edema, urticaria, eritema. Quando houve o evento, fator etiológico, utiliza medicamentos, anafilaxia, internação hospitalar. 
Sofre de alergia (SIM): Anestésicos locais, antibióticos, outros. 
O pac pode sofrer de alergia de certos compostos na composição do anestésico local, como o próprio sal anestésico ou metilparabeno, metabissufilto de sódio (Acontece em pac com alergia a enlatados)
Em casos de antibióticos, deve-se ficar atento se houver alergia a penicilinas, amoxicilina ou cefalosporinas, deve se utilizar de outras opções de fármacos, como a clindamicina. 
Há pac que podem ser alérgicos a aspirinas, paracetamol, iodo, látex, metil metacrilato, níquel *braquets*. 
Sofre de Alergia (Não): Produtos de limpeza, látex, insetos, frutos do ar, ovo, edema, urticaria, eritema.
Quando o pac sofre de alergia, algumas perguntas devem ser feitas: Quando houve o evento? fator etiológico, utiliza medicamentos, anafilaxia, internação Hospitalar.
Alergia (Sinais e sintomas)
Localizada: vermelhidão da pele, urticaria, prurido, rash cutâneo, angioedema, rinite (Congestão nasal), lacrimejamento.
Generalizado: Reações Cutâneas, bronco espasmo, edema de laringe, reação anafilactoide, choque anafilático 
Por isso é necessário identificar pacientes de risco, solicitar avaliação medica em casos suspeitos, nunca fazer teste de sensibilidade no consultório. 
Para prevenir....
Antibiótico por via oral preferencialmente, com asmáticos cuidado com AAS e Aines. 
Febre Reumática: Complicação supurativa, decorrente de infec da orofaringe causada por Streptococcus b hemolítico (Muito comum em crianças e adolescentes) 
Ocorre por volta dos 5 a 15 anos, é uma febre associada a dores nas articulações, valvulite, poliartrite migratória, nódulos subcutâneos, endocardite infeciosa (Perguntar sobre aterosclerose, válvulas e próteses cardíacas) 
Endocardite bacteriana: Pacientes com válvulas protéticas, pac com materiais protéticos para reparo de válvulas cardíacas, episódios prévios de endocardite bacteriana, pacientes com doença cianótica cardíaca congênita não tratada ou tratado menos de 6 mêses
Necessita de Profilaxia Antibiótica, todos os procedimentos que envolvem manipulação de gengiva ou da região periapical do dente e perfuração da mucosa oral necessitam de profilaxia. 
Os que não necessitam de profilaxia, são anestesia local em tec. saudável, tomadas radiográficas, colocação de próteses ou braquetes ortodônticos, sangramento por trauma na mucosa oral/labial 
Reumatismo Infeccioso: é necessário fazer a profilaxia antibiótica: 2g de amoxicilina 1h antes, p/ alérgicos, clindamicina 600mg 1h antes ou claritromicina 500mg 1h antes.
Disfunção Cardiovascular: (Avaliar)Hipertensão arterial sistêmica (HAS), Insuficiência cardíaca congestiva, angina de peito, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálica (AVC).
Caso o paciente dizer que não possui: Verificar a pressão arterial, em casos de angina de peito (Descrever os sintomas p/ o paciente), histórico de infarto, histórico de internação por dor no peito, já operou o coração? transplante Cardíaco ou malformações, Arritimias ou aterosclerose.
Caso o paciente dizer que sim: Questionar quando foi o ultimo evento, qual o diagnóstico, se tem tratamento em andamento, avaliar se é o melhor momento para intervenção cirúrgica, se possui marca passo ou próteses cardíacas. 
Sinais: Fadiga, sedentarismo, obesidade, frequência respiratória aumentada, cianose periférica, dedos em baquetas e síndrome de down.
Hipertensão arterial: deve se verificar o acompanhamento medico e o uso de fármacos, controle de stress, tentar remover a tensão da roupa branca, fazer o controle da dor (Anestesia Local), e controlar a ansiedade do paciente. 
Influencia no tratamento odontológico: sangramento excessivo durante os procedimentos, complicações como angina de peito, infarto agudo do miocárdio e AVC, interações medicamentosas com aines. 
Angina pectoris: (Tratamento) consultar o medico do paciente (Mas nunca pedir permissão do médico), usar protocolo de redução de ansiedade, ter sempre um comprimido ou spray de nitroglicerina disponíveis, utilizar a nitroglicerina como pre medicação se for indicado, administrar suplementação de oxigênio, assegurar uma anestesia local profunda antes de iniciar a cirurgia, considerar a sedação com oxido de nitroso, monitorar os sinais vitais, considerar a possibilidade de limitar a epinefrina utilizada (máximo de 0,04mg) manter contato verbal com o paciente durante todo o procedimento para monitorar seu estado. 
Se o paciente for pipocar, pare imediatamente e adie a consulta, ou opte pela sedação.
Infarto agudo do miocárdio: dor torácica intensa na área subesternal esquerda com ou sem irradiação para o braço esquerdo, dispneia, palpitações, náuseas e vomito. 
Avaliar risco x benefício, é possível operar com menos de 6 meses, conferir comorbidades AVC, uso de antiagregante/ anticoagulantes, necessidade de centro cirúrgico mais evidente, e saber o protocolo PCR. 
Influencias no tratamento odontológico: Não atender antes de 6 meses, necessita de avaliação/conduta medica e tratamento medicamentoso. 
Se o paciente dizer que não tem: verificar ulceras gástricas, gastrites, hérnia de hiato, refluxo, se já fez cirurgia bariátrica, deve – se tomar cuidado com prescrição de aines, perguntar se possui bulimia, se faz uso de protetores da mucosa gástricas, ansiedade e doenças intestinais. 
Se o paciente dizer que tem: Qual a doença, qual o medicamento, mudança de hábitos, acompanhamento médico, já houve alteração bucal ou dentaria associada. 
POLIFAGIA: Seu sintoma principal e´a perda de peso.
Se o paciente diz que não: Polifagia, polidipsia e poliúria, junta formiga no vaso, perdeu peso recentemente, dentes sangrantes e moles, visão turva, cicatrização periférica deficiente.
Se o paciente dizer sim: Quanto esta os últimos valores de glicemia em jejum e hemoglobina glicada, histórico de pé diabético, Comorbidades coronarianas, oculares, dentarias e renais, halitose, retinpatiadiabetica, doença periodontal, boca seca (Xerostomia). 
DIABETES MELITUS (INFLUENCIA NO TRATAMENTO CIRURGICO): (PAC DESCONPENSADO) Atraso na cicatrização de feridas cirúrgicas, maior risco ao desenvolvimento de infecções, monitoramento de sinais vitais e índices glicêmicos 
HIPOGLICEMIA: É importante instruir os pac a adm a dosagem habitual de insulina e a comer normalmente antes da consulta odontológica. Cicatrização de feridas: pode ser observado cicatrização de feridas reduzidas devido a alteração no metabolismo do colágeno, na vascularização e função dos neutrófilos, redução da capacidade fagocítica e quimiotaxia.
INFLUENCIA NO TRATAMENTO CIRURGICO: Realizar protocolo para redução do estresse, para controle da infec., expectativa de comprometer a função oral (metade da dose da insulina pela manhã) 
RISCO DE INFECÇOES: O risco de infecção esta relacionado ao nível de glicose no sangue: Abaixo de 206mg/100ml = não há risco, entre 207 e 229mg/100ml = risco 20% maior, acima de 230mg/100ml = risco 80% maior
Supressão Adrenal: deficiência ou ausência de produção de cortisol.
Sinais e sintomas: rosto arredondado, corcunda nas costas, pele fina e translucida, ausência de respostas ao estresse.
Protocolo de corticoterapia: pac. Em tratamento com corticosteroides, dobrar a dose: no dia anterior, dia da cirurgia e 1 dia pós op. Retomar para a dose normal no segundo dia 
Paciente recebeu 20mg de corticosteroides (>2semans) 
No pre e no dia da cirurgia ele vai tomar 60mg de hidrocortisona
No primeiro e segundo dia pós op ele vai tomar 40mgde hidrocortisona
Nos 3 dias posteriores ele vai tomar 30mg de hidrocortisona 
Assim podemos fazer a retirada parcial do medicamento, sem que o paciente sinta alterações pela retirada brusca do medicamento. 
Disfunção Renal: É a patologia relacionada a deterioração bilateral progressiva, crônica dos nefrons
Se o paciente dizer que não tem: Questionar debito urinário, halitose urêmica, anemia, pele amarelo-palha, observar edema, periodontite, uso de aines, obesidade, hipertensão e diabetes. 
Se o paciente dizer que tem: quanto tempo faz que descobriu, se possui modalidade de terapia renal substitutiva, medicamentos em uso, qual o dia da dialise, dialise via fistula ou cateter, tempo de transplante, comorbidades envolvidas. 
Influencia no tratamento cirúrgico: o procedimento cirúrgico deve ser realizado no dia após a dialise e entre as sessões, as drogas dependem do metabolismo renal e devem ser evitadas e usadas em doses modificadas. 
Farmacologia: Anestésico Local: Articaina c/ vasoconstritor, ATB: ampicilina V, azitromicina, vancomicina, clindamicina, Corticoides: Dexametasona, betametasona e decadron, Analgesia: Dipirona Sodica, Tramadol, Cuidado com AAS e ibuprofeno 
GRAVIDEZ: 1º TRIMESTRE (12 semanas): Susceptibilidade a influência teratogênica e ao aborto, 2º trimestre (24 semanas): melhor para o atendimento, 3º Trimestre (36 semanas): Risco de sincope e hipertensão devido a posição do feto, maior demandas cardiovascular, maior risco de anemia e eclampsia e hipertensão. 
Evitar cirurgias desnecessárias, cuidado com os exames radiográficos, cuidado com a prescrição medicamentosa
Medicamentos com risco Fetal: A – estudos controlados em mulheres não mostraram risco fetal no primeiro trimestre de gravidez (Sem evidencias de risco nos primeiros trimestres subsequentes).
B – Sem alterações em estudos animais, porem sem estudo controle em humanos, sem confirmação dos seus efeitos adversos.
C – Sem estudos seguros em animais que confirmem a ausência de risco ao feto, sem estudos em seres humanos. Somente utilizar em casos de ausência de alternativas seguras e que o risco beneficio exista. 
D – Existem riscos para o feto, mas o benéfico na gestante pode justificar o uso.
X – Estudos em animais ou em humanos demonstraram anormalidades fetais, ou existem evidencias de risco fetal baseada em estudos humanos ou ambos.
Lactantes: prescrição de medicamentos somente se necessário, fármacos utilizados em cirurgia são geralmente seguros (doses moderadas), evitar corticosteroides, aminoglicosídeos, tetraciclinas e sedativos.
Med. Sem riscos ao infantil: Acetaminofeno, anti histamínicos, cefalexina, codeína, eritromicina, lidocaína, ibuprofeno, cefalosporinas, penicilina. 
Uso de medicamentos (Lactantes e Gestantes): se a o pac. Dizer que não toma medicamentos: Relembrar das doenças em tratamento, o pac pode não saber a doença, mas sabe a medicação em uso, perguntar se toma todos os dias, sistema renal (Bem ou não), Sistema Hepatico (Bom ou não), se toma vitamina para os ossos (Bisfosfonatos). 
Uso de medicamentos (Lactantes e gestantes): Se o pac. Dizer que toma medicamentos: Nome da droga, dose e tempo de uso, qual doença, qual estadiamento, qual o prognostico. 
O que muda para a odontologia: Todos os pacientes devem ser avaliados quanto ao uso de fármacos anti-reabsortivos, não realizar cirurgias eletivas em pacientes usuários de bisfosfonatos e ou antingiogenicos e ou denosumabi. 
Interações Medicamentosas: 
Exame Físico: contar o pulso, contar a frequência respiratória, aferir a pressão arterial, medir a temperatura corporal (Quando necessário)
Aferir a Pressão: Sistólica (Máxima) e diastólica (Mínimo), influencia no rendimento cardíaco, volume, frequência Cardíaca, Viscosidade do Sangue. 
Identificar a artéria braquial, colocar a braçadeira, determinar a insuflação máxima (Pulso Radial + 30mmhg), desinflar (15-30 Segundos) aferir a pressão. 
Frequência de Pulso: Fortes e regulares, normal: 60 a 90 bpm, se atentar para (pessoas não atletas): menor que 60 bpm: suor, fraqueza, dor no peito ou dispneia, ou maior que 110bpm.
Utilizar dois dedos (médio e indicador), pressão moderada, evitar obstrução arterial, avaliar: volume, ritmo e frequência cardíaca. 
	IDADE 
	BATIMENTOS/MIN
	BEBES
	100 a 170
	CRIANÇAS DE 2 A 10 ANOS
	70 a 120 
	ADULTOS
	60 a 100
Respiração: é quantas vezes o paciente respira por minuto, deve ser feito sem que o paciente perceba, pois ele pode mudar a frequência. 
	Idade (Anos)
	FR/MINUTO
	Bebes 
	30 a 40
	1-2
	25 a 30
	2-8
	20 a 25
	8-12
	18 a 20
	Adultos 
	14 a 18
Exames de imagem: é utilizado p/ avaliar tecido ósseo (Altura, espessura, alterações ósseas), avaliar a relação de estruturas anatômicas, planejamento pré- cirúrgico e pré-protetico (Não operar sem a presença de exames de imagem recentes (6 meses).
Hemograma: necessário para intervenções de médio e grande porte, suspeita clínica de anemia/polissemia, esplenomegalia, uso de anticoagulantes, Presença de infecção, radio ou quimioterapia, detec. De doenças hematológicas, auxilio em diagnostico, Acompanhamento durante o tratamento. (Eritrocitose: Maior que 7,000,000/mm3 (Policitemia) menor que 4.000.000/mm3 (Anemias) ).
DESVIO A ESQUERDA: Basicamente é quando o organismo solta células imaturas contra uma infecção, onde ela não tem nenhum controle sobre a infecção, como se o corpo liberasse tudo o que tem contra a infec.