Apostila de Terapêutica Medicamentosa

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APOSTILA DE TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA
DEfinições 
Droga é qualquer substancia química capaz de interagir em níveis morfológicos, bioquímico ou psicológico e produzir algum efeito 
· Uso terapêutico 
· Uso abusivo
Remédio é uma droga ou recurso para tratar ou prevenir doença 
Ex: psicoterapia
Medicamento produto farmacêutico tecnicamente obtido ou elaborado com finalidade profilática, curativa, paliativa ou com fins para diagnostico
Princípio ativo é uma substancia que deve exercer efeito farmacológico
Podemos encontrar em: Alimento, Planta ou Ação no organismo
Fármaco é o princípio ativo do medicamento
Encontrado em: Produtos naturais como plantas toxinas ou fungos
Podem ser:
Semissintéticos derivados de produtos naturais 
Sintéticos de origem química
Formas farmacêuticas 
Comprimido é uma forma farmacêutica solida que contém uma dose única de um ou mais princípios ativos 
Compressão do pó (princípio ativo)
Dissolve na cavidade oral, estomago, agua ou podem ser mastigáveis
Capsula é uma estrutura gelatinosa de formatos e tamanhos variados com substancias solidas liquidas ou gelatinosas com proteção contra o suco gástrico sobre esses remédios assim com uma liberação prolongada ou programada
Drágea é uma forma solida de comprimido com um ou mais revestimentos; evita alteracões de princípios ativos; elimina sabor e cheiros desagradáveis e também é resistente ao suco gástrico
Suspensão forma liquida e viscosa com uma fase externa maior que contém o liquido e uma fase interna menor que contém o princípio ativo sempre acompanhado com o aconselhamento “agite antes de usar”
Aerossóis é uma forma de complementar as suspensões; sistema coloidal de partículas solidas dispersas num gás; utilizar nebulizadores e vaporizadores
Xarope são normalmente aquosos com 2/3 do seu peso em sacarose com correção do sabor e com conservação da forma farmacêutica
Solução é mistura de duas substancias homogêneas com solução liquida; formação de soluto +solvente podendo ser administrada com gotas ou injetável
· Vantagens da solução injetável: absorção rápida e segura com a determinação da dose exata do medicamento; sem ação do suco gástrico; sem agressão de mucos gástricos e sem metabolismo de primeira passagem
Vias de administração 
Tópica – aplicação direta no local de ação com ação somente no local de aplicação e com baixa absorção local (sem ou baixa efeitos sistêmicos); levar em consideração a quantidade de anestésico que sera aplicado e o peso do paciente
Enteral – via oral ou seja entram em contato com qualquer um dos segmentos do trato gastrointestinal
· Sublingual – ampla drenagem soalho bucal; não pode ser deglutido; absorção direta pela veia cava sem passar pelo GI; diminui metabolismo de primeira passagem ex: cetarolaco de trometamina
· Oral – seguro conveniente e econômico; absorção limitada; destruição do fármaco pela ação PH gástrico; absorção GI variável dependente do fluxo sanguíneo e da forma farmacêutica; depende do PH do estomago e da absorção do intestino, depende do esvaziamento do estomago; tomar o remédio com agua evita a reação dos fármacos, tomar com 350ml de agua evita a diluição do fármaco
Parenteral – não interagem com o trato gastrointestinal ex: EV, IM, subcutâneo ou percutâneo.
· Endovenoso – efeito imediato independente da absorção ou seja sem metabolismo de primeira passagem sendo indicado para emergências medicas ou para pacientes com impossibilidade de via oral
· Intramuscular – efeito imediato com indicação para grandes volumes e volumes oleosos, bom para automedicação e emergências medicas.
· Respiratória / Inalatória
· Endodôntica
· Submucosa
Liberação controlada – a taxa de absorção de um farmaco administrado sob a froma de comprimido ou outra preparação sólida dependente em parte de sua taxa de dissolução nos liquidos GI
Absorção lenta e uniforme do farmaco (maior que 8hrs); reduçao da frequencia de administração do farmaco (mais comodo); manutenção do efeito no periodo noturno; redução dos efeitos indesejados e dos picos de concentraçã
farmacocinética
Movimento dos fármacos depois de administrado
Absorção é o caminho do fármaco até o local de aplicação até a corrente sanguínea (exceção EV)
Efeitos da absorção: dosagem e grau de absorção
Fatores que influenciam a difusão dos fármacos:
Lipossolubilidade – partes hidrossolúveis e lipossolúveis
PH do meio e grau de ionização – melhor absorção de drogas de caráter ácido no estomago e melhor absorção de drogas de caráter básico no intestino
Metabolismo de primeira passagem
Absorção (exceção EV) fígado biotransformação excreção ou metabólitos ativos 
Biodisponibilidade: medida da fração de uma dose de um fármaco administrado e não metabolizado que atinge a circulação sistêmica e está disponível para se ligar a um receptor no organismo
Solução > Emulsão >Suspensão > Capsula > Comprimido > Drágea
Influência do metabolismo de primeira passagem; fármacos que são inativos pelo suco gástrico; Maiores efeitos dos fármacos por via endovenosa; tempo de meia vida (tempo de demora para o remédio); concentração plasmática máxima
Distribuição – por via direta (EV) ou indireta (ligados as proteinas plasmáticas) após a absorção 
Fração ligada as proteinas não apresentam ação farmacológica: ligação com albumina ou alfa 1 glicoproteína; maiores concentrações livres em casos de Hipoalbuminemia, idosos e gestantes
Ligação fármaco – proteica funciona como um reservatório sendo reversíveis; fármacos com alta ligação proteina precisam de 2 doses para aumentarem seus efeitos; maior dose livre (saturação de proteinas); dose de ataque são concentrações terapêuticas locais; competição (aumento da fração livre = aumento efeitos farmacológicos) pelo mesmo sitio de ligação (desloca o de menor ligação)
Biotransformação – conjunto de reações enzimáticas que transformam o fármaco num composto diferente daquele originalmente administrado para que possa ser eliminado
Fígado: metabolização e metabolismo de primeira passagem; reações enzimáticas leva a formação de metabolitos 
Excreção – pode ser pelos rins, pulmonar, suor, lagrimas, fezes, leite materno e os idosos podem ter dificuldades na função hepática alterando a excreção
Farmacodinâmica
Mecanismo de ação e efeitos no organismo
Ações gerais: estimulantes ou depressoras (anestésicos locais); citotóxicas como a quimioterapia; antimicrobiana como antibióticos; substitutivas como hormônios; supressivas que eliminas funções endógenas como contraceptivos orais
Ação é o local de atuação (efeitos e atuações diversas como especificas os antibióticos e inespecíficas os analgésicos)
Efeitos é o resultado da ação
Relação dose e efeito (aumenta com a dose): atentar para aumentar risco sem efeito e relação com receptores específicos (alfa e beta)
Efeitos adversos relacionados com os fármacos:
Efeitos colaterais: reação adversa. Simultâneo ao efeito principal, pode limitar o uso ex: morfina pode dar sonolência, depressão respiratória e constipação intestinal
Efeitos teratogênicos: reações adversas graves, ação sobre o feto no período organogênese na segunda e decima semana ex: talidomida
Efeitos secundários: não ocorrem simultâneo ao principal, ação em outros sítios, consequência do efeito principal ex lesão hepática pelos metabolitos do paracetamol
Superdosagem: uso de doses elevadas ou seja grande quantidade no interior de um vaso sanguíneo 
Efeitos adversos relacionados ao paciente:
Hipersensibilidade: baixa incidência, reações imunológicas, penicilina x cefalosporinas, não depende da dose e diagnóstico correto
Idiossincrasia: diferente do esperado e sensibilidade a doses baixas ou altas
Efeitos adversos relacionados com o paciente e com o fármaco:
Tolerância: uso continuo e necessidade de aumentar a dose
Dependência: necessidade continua e abstinência
Paradoxal: efeito contrário Ex: agitação após o uso do diazepam
Avaliação pré operatória
1º etapa: anamnese (informação do paciente, investigar e interpretar seus sinais e sintomas)
2º etapa: após o diagnóstico, especificar os objetivos terapêuticos
3º etapa: selecionar o tratamentoque considerar mais eficaz e seguro para aquele paciente
4º etapa: informações com relação ao uso de fármacos
5º etapa: orientar o paciente sobre a terapia selecionada
6º etapa: acompanhamento clinico do paciente e avaliação do tratamento proposto
Risco cirúrgico pré operatório
Tem como objetivos principais: classificação de risco cirúrgico, conhecer o paciente, avaliar a presença de comorbidades sistêmicas e considerações sobre o plano de tratamento
Avaliação do estado físico do paciente, classificação em relação a presença de alteracões sistêmicas, classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA I – ASA VI) 
ASA I INDIVIDUO SAUDAVEL
ASA II INDIVIDUO COM DOENÇA SISTEMICA LEVE – medo, ansiedade, sem limitações funcionais, DM controlado, HAS controlado, asmático, angina estável, IAM > 6 meses e tabagismo 
ASA III INDIVIDUO O COM DOENCA SISTEMICA SEVERA QUE LIMITA AS SUAS ATIVIDADES – ICC (edema de MMII), DM tipo I, HAS (> 160 x 90mmhg) e angina frequente (dor no peito)
ASA IV INDIVIDUO COM DOENCA SISTEMICA GRAVE COM AMEAÇA A VIDA – IMA recente, ICC em repouso e AVC recente
ASA V INDIVIDUO MORIBUNDO QUE NÃO SE ESPERA SOBREVIDA SEM CIRURGIA
ASA VI INDIVIDUO COM MORTE CEREBRAL DECLARADA
Prescrição
Regulamentação da prescrição odontológica e referência ao acesso a diferentes tipos de receituários
O cirurgião dentista tem permissão para prescrever e aplicar somente medicamentos de uso indicado em odontologia
· Uso de especialidades farmacêuticas (VO e EV)
· Realizar bloqueio anestesio (local ou troncular)
· Empregar a analgesia e a hipnose quando indicados (quando habilitado)
· Prescrever e aplicar medicação de urgência (risco a vida do paciente)
Prescrição do medicamento que julgar mais adequado para curar, diminuir ou estabilizar a enfermidade diagnosticada
Não existe restrição dos medicamentos no cotidiano terapêutico do cirurgião dentista desde que tenha uso indicado e comprovado na Odontologia salvo os descritos pela resolução
POSSO PRESCREVER MEDICAMENTOS CONTROLADOS? Desde que a finalidade seja a de tratar um agravo em saúde bucal como é o caso de nevralgias do trigêmeo e DTM
Normas 
Hierarquia de prioridades
Organização: vias de administração e grupo de medicamentos 
Atenção, letra legível, conhecimento das drogas e comorbidades e conhecimento das interações medicamentosas
Escrever a tinta em português respeitando a nomenclatura oficial e o sistema de pesos e medidas do brasil; conter o nome e endereço do paciente; ausência de rasuras ou emendas; nome, assinatura, carimbo, endereço do profissional e CRO
A receita deve apresentar a forma farmacêutica, a posologia, a via de administração e o tempo do tratamento 
Cabeçalho com nome e endereço do profissional com a especialidade
Superincrição com o nome do paciente, endereço e forma de uso 
Inscrição com nome do fármaco e sua concentração
Subinscrição com a quantidade a ser dispensada
Adiscrição com as orientações
Data, assinatura e carimbo
Orientações de solução oral: agitar bem o frasco do medicamento, usar uma colher medida de plástico ou copinho especifico de medida, colocar o medicamento no copinho na quantidade recomendada, tomar a medicação ingerindo logo após um copo de agua e evitar outros líquidos como sucos ou refrigerantes
Orientações de comprimido sublingual: colocar o comprimido embaixo da língua e fecha a boca, procurar reter a saliva na boca sem engolir até que o comprimido se dissolva completamente, se o paciente sentir gosto amargo é sinal de que o comprimido ainda não foi completamente absorvido e de que deve permanecer retendo a saliva por mais algum tempo, após a completa dissolução do medicamento engolir a saliva e só então beber agua e não fumar, comer ou chupar balas enquanto a medicação estiver sendo dissolvida
Tipos de receituários
Receita simples – analgésicos e antiflamatorios (venda de anódinos), antidepressivos tricíclicos (amitripitilina), especialidades farmacêuticas, manipulação farmacêutica e tarja vermelha de venda sob prescrição médica
Receita de controle especial – remédios para retenção de receita ou seja antibiótico e antirretroviral de cor branca que obrigatoriamente precisa de 2 vias com validade de 30 dias contendo no máximo 3 fármacos por receita
Receita azul – notificação de receita ou seja um documento personalizado e intransferível; drogas da lista B1, fármacos psicotrópicos; necessita de uma receita comum com as orientações
Como obter a notificação de receita azul? Comparecer ao escritório da vigilância sanitária, levar o CRO, comprovante de pagamento do CRO, RG e CPF, levar comprovante de endereço comercial e residencial, alvará de saúde e autorização de impressão
Antibiótico – A prescrição de medicamentos antimicrobianos deverá ser realizada em receituário privativo do prescritor ou do estabelecimento de saúde não havendo portanto modelo de receita especifico
Fármacos de controle especial: amitripitilina, celecoxibe, etoricoxibe, codeína, tramador, hidrato de cloral, levomepromazina e todos antibióticos
Ansiedade e Medo
 “A ansiedade apreensão o medo do desconhecido a sobrecarga emocional provocada pela tensão são fatores presentes no quadro psíquico do fenômeno doloroso”
· Avaliar as experiências passadas
· Não menosprezar as queixas do paciente
· Diminuir o limiar de dor
· Aumenta o risco de situações de emergência médica
· Atenção para a relação com o paciente
· Considerar o uso de sedação mínima
· Considerar o uso de benzodiazepínicos na noite anterior e no dia do procedimento
· Orientações previas sobre o procedimento e preparo
A ansiedade gera boca seca, tontura, tremor, palidez, dilatação pupilar, transpiração excessiva, aumento da PA e FC 
Fatores de risco: visão do instrumental e do profissional, visão de sangue, sons, vibrações e ruídos, movimentos bruscos e sensação inesperada de dor, experiências anteriores, relatos de amigos, anestesia local e conversas transoperatórias 
Formas de controle da ansiedade
Não farmacológica: verbal e sons/televisão
Farmacológica: sedação mínima, sedação endovenosa ou anestesia geral
Controle verbal – protocolo de redução do estresse: primeira tentativa em todos os pacientes e com pacientes levemente ansiosos; explicas o procedimento do período pré operatório e conversar durante a cirurgia explicando o que está acontecendo – atenção especial com pacientes com alterações sistêmicas 
Sedação mínima consiste de uma discreta depressão do nível de consciência sem afetar a habilidade do paciente de respirar de forma automática e independente e de responder de maneira apropriada a estímulos físicos e comandos verbais 
Indicações da sedação mínima: ansiedade não controlada por meio não farmacológico; intervenções mais invasivas; alterações sistêmicas (HAS, asma brônquica, epiléticos) e após traumas dentários ou acidentes (pronto atendimento); Pode ser sedação de via oral (benzodiazepínico) e sedação inalatória (óxido nitroso)
SEDAÇÃO DE VIA ORAL COM BENZODIAZEPÍNICOS: 
Drogas sujeitas a controle pela ANVISA; prescrição receituário azul
Estímulos estressantes gerados durante o atendimento odontológico agindo para o controle da ansiedade bloqueando a abertura dos canais GABA diminuindo a excitabilidade dos neurônios efetores
Ligação dos BDZs com GABAa; aumento da abertura dos canais de cloro; influxo de CL- para dentro das células; diminui os impulsos excitatórios (controle da ansiedade)
Ação no SNC - ansiolítico, hipnótico (indução de sono fisiológico), amnésia, anticonvulsivante, relaxante muscular e sedação
Indicações: redução da ansiedade, aumento do limiar de dor (porém sem efeito anestésico), amnésia anterógrada, pré operatório de cirurgias maiores, manutenção da homeostase (alterações sistêmicas) e diminui reflexo de vomito e salivação
Vantagens: redução do fluxo salivar e do reflexo de vomito; relaxamento da musculatura esquelética; manutenção da homeostasia; amnésia anterógrada; segurança no uso e diminui o medo/estresse/ansiedade
Precaução: uso de depressores do SNC; insuficiência respiratória leve ou DPOC; doença hepática ou renal; insuficiênciacardíaca congestiva; gestação a partir do 2º trimestre e lactantes
Contra indicações: insuficiência respiratória ou hepática grave; portadores de insuficiente respiratória grave; portador de glaucoma de ângulo estreito; portadores de miastenia grave; gestantes no primeiro trimestre e final da gestação; crianças com comprometimento físico e mental; apneia e etilista
Efeitos colaterais: depressão respiratória; ataxia (incoordenação motora); cefaleia; confusão mental, alucinação e fantasias sexuais, amnesia, sonolência e efeitos paradoxais
Monitorização: oximetro de pulso
DIAZEPAM OU VALIUM – longa duração > 6hrs; baixo período de latência (rápido início de ação); absorção de 30 a 90min, após 60min temos 90% do efeito clinico máximo; ação plasmática máxima 1 a 2 horas; metabolitos ativos - aumento da meia vida (20 a 70 horas); ligação proteica de 98%; lipossolúvel com atenção a obesos e idosos e atenção ao risco de efeitos paradoxais
Uso em 1hora antes com comprimidos de 5 ou 10mg, sendo a dose mínima para idosos e de 0,2 a 0,5mg em crianças
MIDAZOLAM OU DORMONID – curta duração de 2 a 4 horas; baixo período de latência (rápido início de ação); absorção de até 30min; ação plasmática máxima de 30min a 1 hora; com metabólitos ativos; ligação proteica de 98% e atenção aos riscos de efeitos paradoxais (fantasia sexual) e depressão respiratória
Uso 30 minutos antes; comprimidos de 7,5 ou 15mg; sendo a dose mínima para idosos e de 0,3 a 0,5mg para crianças 
LORAZEPAM OU LORAX – longa duração maior que 6 horas; longo período de latência de 1 a 2 horas; absorção de 1 a 2 horas; ação plasmática máxima de 1 a 6 horas; não tem metabólitos ativos; ligação proteica de 92% e tem ausência de efeitos paradoxais
ALPRAZOLAM OU FRONTAL – uso 1 hora antes com comprimido de 0,25 a 0,75mg; dose mínima para idosos e não recomendado em crianças
dosagem
Características 
COMO ESCOLHER O MEDICAMENTO?
Levar em conta o tipo e a duração do procedimento: curtos (midazolam e alprazolam), crianças (midazolam) e idosos (lorazepam)
AGENTES DE REVERSÃO – FLUMAZENIL – reversão completa ou parcial dos efeitos sedativos centrais dos benzodiazepínicos 
orientações pré operatórias: pacientes muito ansiosos podem ser prescritos na noite anterior; paciente comparecer acompanhado; terceira pessoa na sala; não dirigir veículos, não trabalhar e não ingerir bebidas alcoólicas e 12horas após sedação
Farmacologia dos anestésicos locais e vasoconstritores
Anestesia local “perda de sensibilidade transitória e reversível em uma área especifica do corpo causada pela depressão da excitação nas terminações nervosas ou pela inibição do processo de condução do impulso nervoso se a perda da consciência”
Controle da dor trans operatória com técnicas seguras que interrompem a condução do impulso nervoso; efeito transitório de todas as membranas excitáveis; distribuição para todos os sistemas 
Complicações sistêmica: escolha inadequada da solução, sobredosagem do sal anestésico, injeção intravascular acidental, interações medicamentosas, vasoconstritor x alterações sistêmicas e metemoglobinemia 
Deve ser profunda para eliminar a sensação pulpar do ligamento periodontal e dos tecidos moles adjacentes
Propriedades: não deve ser irritante aos tecidos; não deve causar qualquer tipo de alteração nas estruturas nervosas; baixa toxidade; eficaz independentemente de ser infiltrado no tecido ou aplicado localmente; tempo de início breve; duração longa para possibilitar que se complete o procedimento mas não tão longa que exija uma recuperação prolongada
Neurofisiologia
Nervo transmite impulsos nervosos e podem ser aferentes (sensitivo) e eferentes (motor)
Estruturas: axônios, nódulo de ranvier, bainha de mielina (75% lipídica)
O impulso permanece constante sem perder força ao passar ao longo do nervo ao longo de seu comprimento	
Impulso nervoso “ o estimulo doloroso é transmitido pelas fibras nervosas desde a sua origem (neurônios aferentes) até o cérebro na forma de potenciais de ação que são propagados por despolarizações transitórias das células nervosas devido a entrada de ions sódio através dos canais de sódio”
Mecanismo de ação dos anestésicos locais 
Impedem a geração e condução de um impulso nervoso
Bloqueiam a condução do impulso nervoso ao cérebro 
O que temos no tubete anestésico? Sal anestésico, vasoconstritor, agente redutor, agente conservante e 
Exemplo Mepivacaina: 
O cloridrato de mepivacaína estabiliza a membrana neuronal inibindo o fluxo de íons necessários ao início e condução dos impulsos, causando por isto um efeito de anestesia local. O fígado é o principal local de metabolização. O cloridrato de mepivacaína é excretado pelos rins; A maioria da dose administrada e seus metabólitos são eliminados em um intervalo de 30 horas.
Epinefrina ou Adrenalina: É uma amina simpaticomimética que tem sido usada em concentrações mínimas que permitem um efeito anestésico prolongado necessário para longas cirurgias e/ou quando ocorre um sangramento importante.
Excipientes: cloreto de Sódio, Metabissulfito de Potássio, EDTA dissódico e água para injeção.
Bolhas no tubete: uma bolha de mais ou menos 1- 2mm geralmente é encontrada, oriunda do gás nitrogênio que foi borbulhado na solução para evitar o aprisionamento de O2. 
Ações locais e sistêmicas: vasodilatação local; menor duração dos efeitos analgésicas; menor qualidade do controle da dor; menos aumentando a concentração sanguínea
Substancias que impedem a geração e ou a condução do impulso nervoso
Bases (OH-) ou pouco solúveis e instáveis 
Combinam-se com ácidos (ácido clorídrico)
Sais altamente solúveis e estáveis (cloridrato)
Anestesia terminal: atuação do Al sobre as terminações nervosas podem ser superficiais na pele ou na mucosa ou infiltrativa com ação pela infiltração na intimidade dos tecidos (exemplo: gengiva e ligamentos periodontais)
Anestesia por bloqueio: atuação do AL sobre um ramo ou tronco nervoso pode ser regional numa área de um ramo como BNASP ou troncular em área de um tronco do nervo como n. mandibular
Características ideais: Função anfipáticos (apresentam 2 porções), porção hidrofílica e a porção lipofílica unidas por uma cadeia intermediaria que classifica o anestésico 
A existência dessa parte lipofílica do anestésico permite a ligação com a bainha de mielina que é formada por 75% de lipídios penetrando na bomba de sódio e potássio
A cadeia intermediaria permite a classificação do anestésica
A parte hidrofílica é a parte que permite a injeção nos tecidos
Amida: lidocaína, mepivacaina, prolocaina, articaina, bupvacaina
Ésteres: butacaina, benzocaina, tetracaína, procaína, propoxicaina
Lipossolubilidade “o aumento da lipossolubilidade resulta em bloqueio mais eficaz com aumento da potência em concentrações mais baixas”
Ligação proteica: aumento do tempo de ação do AL 
Exemplo: bupvacaina/ropivacaina > prilocaina > mepivacaina > lidocaína
Farmacocinética e os anestésicos locais
ABSORÇÃO
Difusão tecidual e sanguínea
Apresentam grau de vasoatividade (dilatação do leito vascular) velocidade dependente da via de administração – tópica ou injeção
Atravessam a barreira encefálica e placenta
Distribuição 
Ocorre para todos os tecidos do corpo; nível elevado nos órgãos com maior perfusão sanguínea 
Fatores relacionados com nível sanguíneo dos AL: 
1. velocidade de absorção da substancia para o SCV
2. velocidade de distribuição da substancia para os tecidos
3. eliminação da substancia por vias metabólicas ou excretoras
Bloqueio anestésico após difusão: uma parte é absorvida nos tecidos não neurais; uma parte é diluída pelo liquido intersticial; uma parte é removida por capilares e vasos linfáticos locais 
“Diminui a concentração do AL fora do nervo”
”Equilíbrio entre as concentrações anestésicas”
Metabolização
Ésteres: hidrolise no plasma; pseudocolinesterase; formação PABA
Amidas: complexa no fígado; articaina no plasma e fígado; prilocaina no fígado e pulmão; atenção às alterações hepática
Toxicidade: depende do equilíbrio entre a velocidade de absorção pela corrente sanguínea no localda injeção X velocidade de biotransformação
Nível sanguíneo do AL na corrente sanguínea: velocidade de absorção para o sistema cardiovascular; velocidade de distribuição vascular – tecidos mais rápidos e saudáveis; eliminação do AL (excreção); atenção com pacientes hepatopatas 
Tempo de metabolização
	Procaína
	14min
	Tetracaína
	14min
	Etidiocaina
	6,5hrs
	Bupivacaina
	8,9hrs
	Prilocaina
	10,5hrs
	Lidocaína
	10,5hrs
	Mepivacaina
	10,5hrs
	Articaina
	14,0hrs
	Cocaína
	17,5hrs
Excreção
Ocorre principalmente nos rins 
Pacientes com insuficiência renal significativa podem ser incapazes de eliminar do sangue o anestésico local original ou seus principais metabólicos
Doenças renais significativas – constituem contra indicação relativa a administração de anestésicos locais
Ésteres se apresentam como subprodutos e amidas tem porcentagem inalterada e processo de biotransformação mais complexo
Anestésicos locais “atuação em todas as membranas excitáveis”
Ações farmacológicas sistêmicas no excesso de anestésico: depressão do SNC, hipotensão e vasodilatação; relaxamento da musculatura lisa e parada respiratória; convulsão tônico clinica generalizada (níveis tóxicos) e propriedades anticonvulsivantes; diminuição da força de contração, da velocidade de condução e da excitabilidade elétrica
As ações cardiorrespiratórias podem ser potencializadas no emprego dos anestésicos em conjunto com os depressores do SNC (ansiolíticos, narcóticos e barbitúricos)
Sinais: fala arrastada, calafrio, tremor dos músculos da face e sonolência
Sintomas: dormência na língua e na região perioral, sensação de pele quente, tontura, distúrbio visual e distúrbio auditivo
Fatores que influenciam na ação dos anestésicos locais: concentração do sal anestésico; variações individuais; técnica anestésica; PKA (constante de dissociação); PH; lipossolubilidade
A molécula do al penetra na bainha (sendo muito lipossolúvel), lá dentro do axônio ele se dissocia e bloqueia o canal de sódio ou seja quanto mais lipossolúvel e quanto maior a dissociação (pKa) melhor é o anestésico pois resulta em maior efeito
O aumento do PKA resulta em: maior proporção de moléculas ionizadas; incapazes de penetrar na membrana nervosa, maior tempo de latência (início de ação) e PKa proximo do PH tecidual (menor tempo de latência)
Al (sem vasoconstritor): PH de 5,5 a 7, essa diferença de PH tecidual e PH do anestésico que causa a ardência ao injetar a anestesia – Não recomendado usar anestésicos sem o vasocontritor
Início mais lento pela acidificação (vasoconstritor)
Aumento do PH = maior quantidade da forma RN: maior potência do AL tópico e menor vida útil do AL 
Tópica: forma mais concentrada da droga (lidocaína a 5% ou a 10%)
“A ação dos anestésicos locais sofre influência do PH tecidual”
PH de tecidos normais é de 7,4 controle efetivo da dor efeitos desejados 
PH de área inflamada é de 5 a 6 menos eficácia dos AL anestesia inadequada
Quanto maior o PH do anestésico: acelera o início de ação; aumenta a eficácia clínica; torna a infiltração mais confortável; PH de AL sem vasoconstritor é de 5.5 a 7 e PH de AL com vasoconstritor é de 4
Fatores que influenciam no bloqueio anestésico
· Solubilidade nos lipídeos – 90% da membrana do nervo é formada por lipídeos 
· Grau de ligação proteica (duração do efeito) – 10% da membrana do nervo é constituída por proteinas
· Tempo de latência até o bloqueio da condução
· Tempo de indução 
Fatores que influenciam na duração do efeito do AL: resposta individual, precisão da técnica, condição dos tecidos locais da infiltração, variações anatômicas e a técnica utilizada
O que acontece se o procedimento ultrapassa a duração do controle de dor sendo necessário repetir a dose?
Recorrência da anestesia profunda ou dificuldade em reobter anestesia profunda
Essa dificuldade de reobter anestesia chama taquifilaxia ou seja aumento da tolerância a uma droga que é administrada repetidamente acontece quando há reinfiltração após o termino da anestesia e o paciente sente dor podendo ocorrer por edema, hemorragia localizada, formação de coagulo, hipernatremia e diminuição do PH dos tecidos
Fim dos efeitos e a recuperação da sensibilidade
Redução da concentração extraneural, inversão do gradiente de concentração e recuperação mais lenta que a indução 
O AL fica ligado ao sitio receptor nos canais com liberação lenta
Anestésicos locais em odontologia: articaina, bupvacaina, lidocaína, mepivacaina e prilocaina
Escolha do sal anestésico – tempo de cirurgia, técnica anestésica, possibilidade de reações tóxicas locais, possibilidade de desconforto trans-operatório, em crianças tem risco de automutilação, necessidade de hemostasia e condições clinicas do paciente
A quantidade de vasoconstritor oferece maiores riscos do que o sal anestésico
Alterações x Dosagem
Disfunção hepática, diminuição das proteinas plasmáticas e menor volume sanguíneo
PROPRIEDADES DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
LIDOCAINA
Tipo: Amida
Potência: 2 de 5
Toxicidade: 2 de 5
Vasodilatação: Intermediária
Gestante: B
Início de ação: rápido de 3-5 min
Tempo de duração sem vasocontritor: 5 a 10 min
Tempo de duração com vasocontritor: 1 hora na polpa e 3-5 horas em tecidos moles
Metabolização: Hepática
Concentração: 2 ou 3%
Reações alérgicas: Ausência 
Excreção: Renal
Ação tópica: Sim
Dose Máxima: 7mg/kg ou 500mg
Nomes comerciais: Lidoestesim, SS White, Xylocaína, Alphacaine e Novocol.
MEPIVACAINA
Tipo: Amida
Potência: 2 de 5
Toxicidade: 2 de 5
Vasodilatação: Leve
Gestante: C
Início de ação: rápido de 2-5 min
Tempo de duração sem vasocontritor: 20 a 40 min
Tempo de duração com vasocontritor: 1-1,5 horas na polpa e 2-3, 5 horas em tecidos moles
Metabolização: Hepática porém 2 a 3 vezes mais lenta que a lidocaína 
Concentração: 2 ou 3%
Excreção: Renal
Ação tópica: Não
Dose Máxima: 6,6mg/kg ou 400mg
Nomes comerciais: Mepvacaim 3%, Mepiadre, Mepisv 3% e Mepivalem
PRILOCAINA
Tipo: Amida
Potência: 2 de 5
Toxicidade: 1 de 5
Vasodilatação: Leve
Gestante: B, porém a prilocaina é associada a felipressina que pode levar ao parto prematuro
Início de ação: rápido de 2-4 min
Tempo de duração com vasocontritor: 45 a 60 min na polpa e 2 a 4 horas em tecidos moles
Metabolização: Hepática e pulmonar
Concentração: 3 a 4%
Reações adversas: risco de metemoblobinemia
Excreção: Renal
Ação tópica: Não
Dose Máxima: 8,0mg/kg ou 600mg
Nomes comerciais: Citanest e Prilonest
Contra indicação: histórico de metemoglobinemia idiopática ou congênita; anemia ou insuficiência cardíaca ou respiratória; uso de acetaminofeno ou fenacetina; pacientes com deficiência de oxigenação; gravidas
ARTICAINA
Tipo: Amida
Potência: 2 de 5
Toxicidade: 2 de 5
Vasodilatação: Intermediária
Gestante: C
Início de ação: rápido de 1-2 min
Tempo de duração com vasocontritor: 50 a 70 min na polpa e 4,5 horas em tecidos moles
Metabolização: Hepática e Plasmática
Concentração: 4%
Reações adversas: risco de metemoblobinemia
Excreção: Renal
Ação tópica: Não
Dose Máxima: 7,0mg/kg ou 700mg
Nomes comerciais: articaine 100
Características: maior capacidade de difusão tecidual; potencializa o bloqueio no NAI (boa difusão tecidual); redução da dor na infiltração palatina com infiltração vestibular prévia e risco aumentado de parestesia do nervo lingual 
Contra indicações: pacientes com metemoblobinemia idiopática ou congênita; anemia ou insuficiência cardíaca ou respiratória evidenciada por hipóxia e pacientes alérgicos a sulfa
BUPIVACAINA
Tipo: Amida
Potência: 4 de 5
Toxicidade: 1 de 5
Vasodilatação: Alta
Gestante: C
Início de ação: lento de 5-10 min
Tempo de duração com vasocontritor: 50 a 70 min na polpa e 4,5 horas em tecidos moles
Metabolização: Hepática e Plasmática
Concentração: 0,5%
Reações adversas: Maior cardiotoxicidade e aumento da dor após 24hrs de pós operatório 
Excreção: Renal
Ação tópica: Não
Dose Máxima: 90mg/sessão
Nomes comerciais: Neocaina 0,5%
Contra indicação: Não recomendada em pacientes jovens ou naqueles em que há aumento do risco de lesão pós operatória dos tecidos moles por automutilação; raramente utilizada em odontopediatriaAnestesia tópica
Ação superficial; normalmente não atravessam a pele; sem vasoconstritores; absorção rápida; níveis sanguíneos e toxicidade; veículos de absorção lenta e maior concentração com difusão mais rápida e aumento da toxicidade
Benzocaina 
Tipo: Éster
Uso apenas tópico
Concentração: 2%
Reações alérgicas: Sim
Contra indicações absolutas dos anestésicos locais 
- Problemas médicos como alergia comprovada ao anestésico local e alergia ao bissulfito
- Substancias a serem evitadas: todos os anestésicos da mesma classe e anestésico local com vasocontritor adrenérgico
- Alternativa é anestésico local de outra classe, anestésico sem vasocontritor ou felipressina 0,03ui
Contra indicações relativas dos anestésicos locais
Problemas médicos como colinesterase plasmática não pode usar éster e sim a amida; metemoblobinemia não pode usar articaina e prilocaina e sim outras formas de amida; disfunção hepática não pode usar amida e deve ser usado a amida de forma cuidadosa; doença renal com pode usar amida ou éster e deve ser usado a amida de forma cuidadosa; doença cardiovascular não pode usar alta concentração de vasocontritor e deve usar felipressina 0.03UI; hipotireoidismo clinico não pode usar alta concentração de vasoconstritor e deve usar felipressina 0.03UI 
Anestésicos locais mais utilizados no brasil 
Dose máxima 
Cuidados especiais com pacientes idosos, crianças, pacientes com alterações hepáticas e pacientes com condição sistêmica alterada
Considerar a condição sistêmica do paciente, a dose máxima do sal anestésico e a dose máxima do vasocontritor
Anestésico 2%, por exemplo, significa 2000mg em 100ml de solução ou seja 20mg/ml
Então temos 20 miligramas do sal anestésico em um miligrama porem o tubete de anestésico tem 1,8 miligramas
Assim chegamos no resultado que em um tubete de anestésico temos 36mg de sal anestésico
Dose máxima de sal anestésico em um tubete de anestico
Dose máxima de anestésico por kg e Dose máxima de anestésico por sessão 
Exemplo: Paciente de 22 anos saudável com 50kg anestesiando com anestésico local lidocaína 2% + epinefrina 1:100.000
Lidocaína 2% = 20mg/ml = 36mg/tubete
Dose máxima de Lidocaína por kg = 7 multiplica pelo peso do paciente 7x 50 = e obtemos a dose máxima de anestésico 350mg, caso esse valor ultrapasse a quantidade padrão máxima de anestésico por sessão, é esta que predomina
Para descobrir a quantidade de tubetes que podemos utilizar é só dividir 350/36 = 9 
Caso exista o uso de 2 anestésicos predomina a dose máxima do menor
Vasoconstritores
Todos os anestésicos locais possuem ação vasodilatadora o que aumenta a taxa de reabsorção do AL; Aumenta os níveis plasmáticas (risco de toxicidade); Aumenta o sangramento e Diminui a profundidade e a duração da anestesia
Os vasoconstritores presentes nos anestésicos aumentam a duração e a eficácia do AL já que revertem essa ação vasodilatadora; diminuem o fluxo sanguíneo; diminui a velocidade de absorção do AL; diminui o risco de sobredosagem e diminui o sangramento local
Contra indicado: pacientes em estado clinico ASA III e IV
Cuidados: antidepressivos tricíclicos, antagonista beta adrenérgico, cocaína e outros produtos vasoconstritores
Controle da dor pós operatória
A incidência e intensidade da dor dependem de características individuais do tipo de operação e da qualidade do tratamento instituído
Conceitos de dor
Experiência sensorial e emocional desagradável associada ou relacionada a lesão real ou potencial dos tecidos
Frequentemente associada com a ansiedade e o aumento da atividade simpático do SNC
A dor é particular a cada pessoa.
Toda cirurgia resulta em destruição tecidual podendo ter presença de responsa inflamatória aguda, dor, edema e limitação da função mastigatória-trismo
O agravamento pode modificar a intensidade da dor tornando necessario reajuste do tratamento
A cirurgia resulta de uma destruição tecidual sendo assim é mais facial prevenir a dor ou trata-la bem percocemente do que tentar reverter a dor já instalada
· Sensação dolorosa advem da ativação dos nociceptores
· Reatividade emocional a dor
· Pós operatória
· Altera as respostas nociceptores regionais, conexoes centrais e SNC
NOCICEPTORES: terminação nervosa livre que atua como um receptor sensorial o qual envia sinal que cauda a percepção da dor em resposta a um estimulo
Interpretam os estímulos dolorosos e levam para o SNC.
· Recepção estimulos potencialmente nocivos
· Polimodais com alto limiar de excitabilidade, ou seja, são sensíveis a vários estímulos, desde o mais leve até o mais elevado
Podem ocorrer fenomeno de alodinia e hiperalgia (reagem muito mais aos estímulos, assim, o paciente sente mais dor que o normal, são mais sensíveis).
“Liberação de autocoides das celulas do processo inflamatório”
Fatores internos = inflamação
Fatores externo = trauma
A partir de determinado trauma (fator externo) ou determinada inflamação (fator interno) há uma ativação dos nociceptores que liberam substâncias (AUTACOIDES) das células que são responsáveis pelo processo inflamatório, causando liberação de bradicinina, histamina, citocina e prostaglandina (quanto mais traumático, mais liberação de prostaglandina).
Quanto mais traumatico pro tecido mais mediadores são ativados 
A dor pode ser aguda ou cronica, difusa ou localizada, pulsatil ou continua, formigamento, lancinante e constante ou intermitente
Pos operatório: inflamatório (com liberação de mediadores quimicos por estimulação direta ou indireta)
O processo inflamatório é benéfico mas deve ser modulado
Lembrando que o processo inflamatório tem relação com o trauma que o paciente foi submetido. Se for um procedimento simples, o processo inflamatório será menor ou inexistente. 
Classificação da dor
Um conjunto de fatores que interferem na nocicepção do indivíduo: 
· Mecanismos neuropáticos;
· Fatores psicológicos;
· Fatores sociais, culturais e ambientais;
· Experiências previas;
· Estados ou traços psicológicos; 
· Estímulos nociceptivos.
Princípios gerais
· Identificar a origem e a intensidade da dor
· Utilizar tratamento especifico
· Iniciar com analgésico menos potente e menores efeitos adversos
· Não postergar o uso de analgésicos potentes quando necessário
· Utilizar por período adequado os esquemas de analgesia
· Reconhecer doses equinalgesicas dos diferentes representantes
· Na falha analgésica usar doses máximas do agente escolhido
· Seguir degrau da dor
· Não utilizar analgésicos se necessário
· Avaliar e monitorar os efeitos adversos 
Controle da dor para ação periférica com analgésicas, AINES e AIES
Controle da dor para ação central com opioides
Fases do controle da dor
1. Medidas pré operatórias: controle da ansiedade e prescrição pré operatória
Exemplo: decadron 4mg.
2. Medidas trans operatórias: controle da ansiedade, anestesia local, técnica cirúrgica, tempo operatório e trauma cirúrgico
3. Medidas pós operatórias: conhecimento do pós operatório, prescrição de analgésico + AINES e orientações de pós operatório
Processo infamatório
Inflamação “processo fisiológico desenhado após a lesão tecidual representando um processo natural de defesa do organismo”
Cabe ao profissional limitar e modular esse processo fisiológico e não erradica-lo
Sinais cardinais: Calor, Rubor, Edema, Dor e Perda de função
Em uma inflamação há:
· Liberação de mediadores químicos 
· Vasodilatação local
· Ação sobre os Nociceptores
· Relação com manejo dos tecidos duros e moles
Cirurgias menores geram reações inflamatórias mínimas necessitando apenas de analgesia
Cirurgia maiores geram hiperalgesia e edema no PO necessitando de analgenia e AINES 
Ácido araquidônico 
É derivado do ácido linoleico (dieta);
Componente dos fosfolipídeos das membranas celulares;
É liberado após lesão celular (fosfolipase A2);
Sofre ação de duas vias enzimáticas: 
- cicloxigenase (COX)
- lipoxigenase (LOX)
Cascata de inflamação 
Há a liberação de uma enzima denominada FOSFOLIPASE A2. Ela atua sobre as membranas liberando ÁCIDO ARAQUIDÔNICO que por sua vez é quebrado em 5-LIPOXIGENASE e CICLOXIGENASE.
A LIPOXIGENASE liberaleucotrienos que tem ação no nociceptor, fazendo que o paciente sinta dor.
A CICLOXIGENASE se divide em COX 1 que libera prostaglandina e tromboxano que atua na agregação plaquetária. E em COX 2 que também libera prostaglandina e prostaciclina que são mediadores químicos inflamatórios importantes. Todos esses mediadores químicos que a COX 1 e COX 2 liberam causam a hiperalgesia. 
Os fármacos CORTICÓIDES atuam sobre a FOSFOLIPASE A2. Atuam na raiz do problema. Diminui mas não zera os processos posteriores. Não acaba com a cascata, só ameniza.
Os AINES (anti-inflamatórios não esteroidais) atuam sobre o ÁCIDO ARAQUIDÔNICO.
Os COXIB, são anti-inflamatórios não esteroidais que atuam sobre COX 1 e COX 2, bloqueando-os.
Quando queremos modular a cascata da inflamação devemos modular a COX 1 e a COX 2
Cox 1 
Constitutiva de “manutenção” ou seja já temos no nosso corpo;
Tem participação na homeostasia RENAL;
Altera a agregação plaquetária ou seja aumento de sangramento
Proteção da mucosa gástrica – e se bloqueado pode causar gastrite.
Cuidados com o abuso no uso de anti-inflamatórios
Cox 2 
Pró-inflamatória ou seja gerado por um trauma;
Inibe a agregação plaquetária ou seja aumento de sangramento
Fisiologia renal e SCV – se bloqueada altera o metabolismo renal e cardiovascular;
Não é muito utilizado fármacos que bloqueiam apenas esse COX por que havia insuficiência renal e cardiorrespiratória levando a morte;
Mediadores inflamatórios 
A AGRESSÃO TECIDUAL libera PROSTAGLANDINA que é um vasodilatador e inibe a agregação plaquetária ou seja aumento de sangramento levando ao edema e dor pós operatória
As CÉLULAS ENDOTELIAIS CAPILARES liberam a PROSTACICLINA que é um vasodilatador e inibe a agregação plaquetária relacionada com a dor pós operatória
PLAQUETAS liberam TRAMBOXANOS que é um vasoconstritor e ajuda na agregação plaquetária.
PROSTAGLANDINAS 
Causa um aumento na permeabilidade vascular (edema) e um aumento da sensibilidade de nociceptores aumentando o quadro de dor
Queremos minimizar a ação desse mediador químico.
LIPOXIGENAGE 
Liberam leucotrienos (LTB4); E começam a chamar os neutrófilos (células fagocitárias) por quimiotaxia – os leucotrienos “chamam” os neutrófilos para a área inflamada causando um aumento do dano tecidual. Esse aumento do dano tecidual chama mais leucotrienos, que chamam mais neutrófilos que assim aumenta a lesão.
Os NEUTRÓFILOS são as principais células da resposta inflamatória; possui uma ação protetora e podem aumentar o dano tecidual (liberação de autacóides) por causa da produção de leucotrienos.
A migração de neutrófilos também geram quadros de hiperalgesia e por isso também precisamos regular a migração de neutrófilos. 
Como controlar a dor do paciente? 
Anti-inflamatorios não esteroidais
Anti-inflamatórios não esteroidais ou seja não cópia nenhum hormônio sendo assim tem o manejo do COX 1 e do COX 2
Relembrando: COX 1 e COX 2 são enzimas que vão quebrar o ácido araquidônico 
INDICAÇÃO 
Ação: analgesia; antitérmica, anti-inflamatória;
Inibição da prostaglandina;
Atuação sobre COX1 e COX2;
Dor já instalada ou após procedimentos (analgesia preventiva);
Bem absorvido por via oral;
Eficazes para dor leve e moderada;
Não são eficazes para dor neuropática;
Uso após procedimentos odontológicos (endodontia, cirurgia);
Não utilizar em processos infecciosos;
EFEITOS ADVERSOS 
Ulcera gástrica ou duodenal (considerar uso de antiulcerosos);
Insuficiência renal;
Reações hepáticas;
Redução dos efeitos anti-hipertensivos;
Sangramentos;
OBSERVAÇÕES 
Administração com alimentos para proteger a mucosa gástrica;
Considerar uso profilático de protetores de mucosa gástrica;
Todos os AINES possuem eficácia anti-inflamatória similar;
Efeito teto;
Não combinar AINES (competição por ligações);
Protetores da mucosa gástrica:
· Antagonista H2 – diminui sintomas de úlcera; acelera a cicatrização das lesões; todos os fármacos são equipotentes. São eles: ranitidina 150 mg 12/12h.
· Inibidores da bomba de prótons – diminui secreção ácido gástrico; diminui sintomas de úlcera; acelera cicatrização. São eles: omeprazol 20 mg 12/12h ou 1x por dia pela manhã.
Tempo de tratamento 
Nas primeiras 24 horas há o pico da dor – 6 a 8 horas PO;
O edema tem o pico de 36 a 48 horas PO;
Máximo de uso: 3 dias.
quando não utilizar
Gestantes; Idosos (sangramento intestinal); Pacientes renais, hepáticos se cardíacos.
Recomendações de uso 
AINES seletivos COX2 não apresentam efeito superior a outros AINES;
Não utilizar inibidores seletivos COX2 em menos de 18 anos;
Atenção ao uso em indivíduos em uso de AAS ou terapia anticoagulante pode resultar em elevação da PA;
Evitar uso de pacientes com histórico de IAM, angina e stents;
Todos os AINES podem resultar em aumento da PA (idosos).
Dose pediátrica ibuprofeno (solução oral – gotas – 100 mg/ml) ou allivum® utilizar 1 gota/kg.
Seletivos cox 2 
São os coxibes – Colecoxibe; Etoricoxibe.
Só bloqueiam a COX 2. 
Não são utilizados.
O COX 2 tem função de regulação renal, excreção de sal; homeostasia da PA e controle da agregação plaquetária.
Etoricoxib
Grupo químico: coxibes;
Inibidor seletivo da COX2 (afinidade de 106 vezes maior);
Referência: arcoxia® 60 e 90 mg;
Formas de administração: VO;
92% de ligação á proteínas plasmáticas;
Categoria de risco na gravidez: C;
Posologia: 60 mg de 12/12 h ou 90 mg 01 vez ao dia;
Não seletivos COX1 e COX2 
Inibem COX1 e COX2.
São os fármacos: ácido acetil-salicilico (AAS®); cetoprofeno; cetarolaco; tenoxicam.
Ácido acetil-salicilico 
Classe química: Salicilatos;
Inativação irreversível da COX1;
Inibe a agregação plaquetária (40 a 100 mg/dia);
Alteração nas contrações uterinas; 
Referências: AAS, Aspirina 500mg 
Administração: VO;
Ligação proteica: 90%;
Contra indicado no uso de varfarina;
Elevada relação com ulcera péptica;
Prescrição: 500 mg 4/4h;
Cetoprofeno 
Classe química: ácido propilônico;
Referência: profenid® 100 mg, 150 e 200 mg;
Administração: EV, IM, VO;
Ligação proteica: 99%;
Dose: 100 mg 12/12h ou 150-200 mg 1x dia;
Cetarolaco 
Derivado do ácido propiônico;
Uso: VO, IM ou EV;
Pouco efeito anti-inflamatório (por isso é pouco usado) e potente analgésico;
Início lento, após 45 minutos;
Referência: toragesic (VO); deocil (SL);
Uso por curto período (máximo de 5 dias);
Dose SL (sublingual): 10 mg 06/06 horas (máximo 90 mg/dia);
Uso EV: 30 mg 8/8 horas.
Tenoxican 
Classe química: oxicans;
Referência: tilatil® 20 mg e 40 mg;
Administração: VO, EV, IM;
Custo elevado;
Ligação proteica: 99%;
Dose: 20 mg 12/12 ou 40 mg 1x por dia;
Parcialmente seletivos da COX 2
Ibuprofeno 
Grupo químico: ácido propriônico;
Referência: advil®, spidufen® 200mg, 300mg, 600mg;
Uso pediátrico;
Administração: VO;
Ligação proteica: 99%;
Extensa metabolização hepática e excreção renal (necessária atenção);
Pró-dose: 300 a 600 mg;
Dose analgésica: 400mg de 8/8h;
Dose anti-inflamatória: 600mg de 8/8h;
Baixo risco: gestantes e lactantes baixo;
Diclofenaco 
Rápida absorção VO constitutiva;
Tropismo por tecido ósseo;
Ação nociceptores sensibilizados;
Ação rápida;
Baixo custo;
Formas químicas: sal potássio ou sódico;
Referência: cataflan® 50mg e voltaren® 75mg;
Uso: VO e IM;
Ligação proteica: 99,7%;
Posologia: 150mg/dia = 75mg 12/12 ou 50mg 8/8h.
Nimesulida
Inibidor seletivo de COX2 – deixa a COX1 um pouco mais liberada;
Administração: VO;
Bons níveis em tecido ósseo;
Ligação proteica: 97,5%;
Efeito “Scavenger” – remove radicais livres. Os radicais livres atenuam o processo inflamatório;
Posologia: 100mg 12/12 (máximo 200mg/dia).
A nimesulida de 200mg não é indicado para PO por ter liberação lenta.
Corticosteroides 
Os anti-inflamatórios esteroidais ou corticosteroides exercem potente efeito anti-inflamatório
Inibição da fosfolipase A2;
Diminui dor e edema PO;
Diminui a disponibilidade de ácido araquidônico;
Utilizado no período pré-operatório;
Mineralocorticoides (aldosterona);
Glicocorticoides (hidrocortisona);
Produzimos diariamente de 20 a 25 mg/dia de cortisol;
Produzimos em situação de estresse 300 mg/dia. 
Características: funções biológicas (metabolismo decarboidratos e proteinas); balanço hidroeletrolítico (aldosterona); controle da pressão arterial (aldosterona); eixo hipotálamo-adrenal (ciclo circadiano); supressão/ prevenção do processo inflamatório
Indicações: ante edematosa; tratamento de quadros alérgicos; broncodilatação; analgésico anti-inflamatório
Administração: usar pela manhã pela menor alteração do ciclo circadiano; uso por períodos curtos afinal é um hormônio que já temos no corpo e se administrado com frequência o corpo entende que não precisa mais produzir; utilizar a menor dose possível; redução gradual da dose quando necessário; pacientes com uso crônico 
Uso clinico: superior a duas semanas; alterações sistêmicas; alterações no processo de cicatrização; ausência de secreção de cortisol em situações de estresse
Efeitos adversos: diminuição da permeabilidade capilar, da quantidade de cálcio, da produção de colágeno e da mobilidade de leucócitos circundantes, da atividade fagocitária e bactericida neutrófilos, do número de linfócitos circundantes e da função dos linfócitos
Riscos de uso prolongado: hiperglicemia e glicosuria, osteoporose, aumento da pressao intra ocular, alteração na resposta ao estresse cirurgico, aumento do risco de infecção e supressao da funcao hipofisaria adrenal 
Contraindicações absolutas: doenças funficas sistemicas; herpes simples ocular; tuberculose ativa; psicose; infecção bacteriana disseminada.
Contraindicações relativas: ulcera peptica; sindrome de cushing; insuficiencia renal; osteoporose; diabetes melliutus; infecção cronica
corticosteróides
Dose única pré-operatória e ou no pós operatório
Corticoides X AINES
· Sem efeitos adversos significativos
· Não interferem na hemostasia
· Reduz a síntese de leucotrienos (substancia reação anafilaxia)
· Maior segurança para gestantes e lactantes
Considerações: hiperglicemia, alterações na função renal, alteração cardiovascular, alteração adrenal e maior susceptibilidade a infecção
Paciente com insuficiência adrenal: incapacidade de reagir ao estresse, suplementação em cirurgias complexas, clinicamente com fadiga, perda de peso, rosto arredondado, concunda nas costas, pele fina e translucida
Pacientes que já faz tratamento com corticosteroides: dobrar a dose no dia anterior, no dia da cirurgia e no primeiro dia do pós operatório, depois retornar ao uso rotineiro
Paciente que recebeu 20mg corticosteroides em 2 semanas: 
Com hidrocortisona
Utilizar 60mg de hidrocortisona no pré e o dia da cirurgia; 
Utilizar 40mg de hidrocortisona no 1 e 3 dias de pós operatório; 
Utilizar 30mg de hidrocortisona dos 3 dias posteriores
Com predinisolona
15mg no pré e no dia da cirurgia
10mg do 1 e no 2 dia pós operatório
7,5mg nos 3 dias posteriores
Analgésicos periféricos
 Após a sensibilização dos nociceptores, inibidores da COX e da LOX, não são tão eficazes, tornando necessário o uso de analgésicos, os quais bloqueiam os nociceptores, tendo maior eficácia na dor já instalada
Critérios de escola de analgésicos não opióides
· Toxicidade relativa
· Diferenças farmacocinéticas (comodidade de esquemas terapêuticos)
· Experiência acumulada pelo profissional
· Resposta positiva previamente apresentada pelo paciente
· Efeito da dose máxima
Dipirona
Analgésico e antipirético
Ação em nociceptores sensibilizados
Evitar 3 primeiros meses e 6 últimas semanas de gestação
Evitar para casos de anemia e leucopenia (risco de agranulocitose e aplasia medular)
Estudo de Boston – 300 hospitais com 22 milhões de pessoas em 7 países mostraram que o risco de agranulocitose é de 1,1 caso por milhão de pessoas expostas 
Prescrição – dipirona sódica ou dipirona monoidratada com posologia de 500mg de 6/6 horas (máximo de 1g de 6/6h) e para crianças a solução em gotas de 500mg/ml sendo 0,5 a 1 gota/kg/peso
Paracetamol
Seguro para uso em gestantes e lactantes
Hepatotóxico (máximo 3,25g/dia)
Evitar associação com álcool, eritromicina e roacutan
CI: uso de varfarina sódica e alergia a sulfitos
Evitar utilizar em crianças e asmáticos
Não atua sobre os nociceptores sensibilizados
Pico plasmático de 30 a 60min
Não exceder 5 dias de tratamento
Posologia de 750mg de 6 em 6 horas no máximo de 3,25g/dia e em crianças paracetamol em gotas com 200mg/ml ou 1 gota por kg/peso
Protocolos de controle da dor
Fármacos de ação central
Analgésicos de ação central
Derivados de ópio
Droga de referência – Morfina
Ação direta sobre o SNC
Mecanismo de ação: agonistas (ex: morfina, codeína e tramadol), mista (aganista/antagonista) e antagonista (ex: naloxana)
Ligação com receptores opióides: um, kappa e delta
Tratamento da dor aguda intensa sem resposta de analgésicos
Última opção ou seja no último degrau da escala de dor
Associação com AINES
Efeitos sob o SNC
· Analgesia
· Sedação
· Depressão respiratória
· Constipação intestinal
· Inibe o refluxo miccional
· Depressão do reflexo de tosse
· Náusea e vômitos
· Constrição pupilar
· Dependência física e psicológica
Opioides
Fatores que agravam a depressão respiratória:
Outros fármacos – anestésicos gerais
Sono
Idade – RN e idosos
Doenças cardiopulmonares, renais crônicos e respiratórias
Tolerância: redução da eficácia do fármaco com administração repetida ou continua
Dependência: adaptação evidenciada pela síndrome de abstinência produzida pela interrupção do fármaco
Adicção: uso abusivo de uma droga (uso ilícito)
Utilizado para dores moderadas ou não responsivas a não opioides
Opioides menos potente + não opioides
Dores moderadas não responsivas ou intensas – opioides fortes
Codeína
Produzida comercialmente a partir da morfina
Apenas 20% do potencial analgésico e menos efeitos colaterais
Biodisponibilidade VO (60%)
O efeito da codeína não é dose dependente
Indicações clinicas para dor leve a moderada
Nome comercial: Tylex (paracetamol 500mg + codeína 7,5mg ou 30mg), Paco, Codex, Vicodil
Posologia de acordo com a intensidade da dor
1 comprimido até de 6 e 6 horas
Dose máxima diária de codeína em adultos de 240mg
Dose máxima diária de paracetamol de 4.000mg
Cloridrato de tramadol
Dose de 50-100mg de 4/6hrs VO (máximo de 400mg por dia)
Cloridrato de tramadol 37,5mg + paracetamol 325mg tomar 1 cp 4 a 6 horas (máximo de 8 em 8 cp por dia)
Nome comercial: tramal (cloridrato de tramadol com comprimidos de 50 a 10mg e solução oral de 50 a 100mg/ml), tramal retard, tramaliy, sylador e sensitram
Doses divididas em 2 a 3 vezes ao dia
Dependendo da intensidade da dor o efeito dura de 4 a 8 horas
A dose máxima diária é de 400mg (8 comprimidos de 50mg)
Tratamento da dor em diferentes intensidades em adultos
Antibióticos 
Conceitos básicos
Os antimicrobianos correspondem a uma classe de fármacos que é consumida frequentemente em hospitais. Entretanto são os únicos agentes farmacológicos que não afetam somente aos pacientes que utilizam, mas também interferem de forma significativa no ambiente hospitalar por alteração microbiana
O conhecimento dos princípios gerais que norteiam o uso de antimicrobianos disponíveis, são essenciais para uma escolha terapeutica adequada
“Substancias químicas, obtidas a partir de microorganismos ou processos sintéticos, com capacidade de interagir com bactérias que causam infecções, matando as ou inibindo sua reprodução permitindo ao sistema imunológico do hospedeiro combate-las com maior eficácia”
“Com base nessa definição pode deduzir que a resposta imune dos pacientes é a principal responsável pela cura das infecções bacterianas aos antibióticos atribui-se apenas um papel auxiliar”
Resultado terapêutico favorável na antibioticoterapia: 
“Conseguir um nível de atividade antibacteriana no local da infecção que seja compatível com uma concentração antibiótica suficiente para inibir as bactérias de maneira que se desvie o equilíbrio em favor do hospedeiro”
Na pratica a diretriz a ser seguida deve ser norteada pelo bom senso, há de se verificar se o procedimento cirúrgico é limpo, contaminado se sujo e contaminado ou ainda as condições do hospedeiro além da possibilidade ou não de higiene e curativos da ferida cirúrgica, outros fatores peculiares a cada caso que impliqueno comprometimento do sucesso do ato operatório realizado
Quando usar?
Em infecções bucais
Infecção bucal 
Muitas vezes oriunda de microorganismos residentes da cavidade oral gerada por um descontrole
Infecção mista: cocos aeróbios gram positivos, cocos anaeróbios gram-negativos e bastonetes anaeróbios gram negativos
Presença de fatores pré disponentes que aumentam a chance de infecção como pacientes diabéticos, alterações no sistema imunológico
Avaliação do sistema imune X risco de disseminação infecciosa 
Profilaxia cirúrgica para pacientes que não combatem a infecção sozinhos (dose de ataque)
Prevenção da infecção
Pacientes com quadro de infecção ativa
Manutenção da cadeia asséptica: barreiras de proteção, esterilização, assepsia do profissional e antissepsia intra e extra oral do paciente
Soluções antissépticas
Devem exercer a atividade germicida sobre a flora cutâneo-mucosa em presença de sangue, soro, muco ou pus, sem irritar a pele ou as mucosas
· Compostos de iodo: iodo + iodopovidona 
Nome comercial: iodo-polivinilpirrolidona (PVPI) 10% tópico ou degermante
Amplo espectro de ação antisséptico
Princípio ativo: Iodo 1% + iodopovidona 10%
Atuação: bactérias gram negativas, vírus, fungos e protozoários
Liberação lenta de iodo
Ação germicida residual
Indicação: antissepsia e assepsia intra e extra oral
Raros casos de alergias (pólen, pó doméstico, picadas de inseto e frutos do mar)
· Clorexidina
Nome comercial: clorexidina, riohex
Princípio ativo: digluconato de clorexidina
Efeito acumulativo: adsorção tecidual
Atuação: bactérias aeróbias facultativas e anaeróbias, gram + e – e fungos
Ineficaz para bacilo da tuberculose, alguns vírus e esporos
Indicação: antissepsia e assepsia intra oral (0,12%) e extra oral (2 a 4%); controle de placa bacteriana supra e sub gengival; irrigação intracanal (gel 2%)
Efetivo no controle da placa bacteriana
Bochechos 3 dias com redução de 99% das bactérias
Bochecho de 1 minuto redução de 22 a 40% das bactérias viáveis
Cuidados: manchamento dos dentes, alteração do paladar e interação lauril sulfato de sodio
MANIPULAÇÃO 
Uso intra oral – digluconato de clorexidina 0,12% e agua mentolada q.s.p volume desejado 
Uso extra oral – digluconato de clorexidina 2% e agua destilada q.s.p volume desejado
Gel para uso intra canal radicular – digluconato de clorexidina 2% e natrasol 1%
· Álcool 70%
CLASSIFICAÇÃO
Ação biológica: podem ser bactericidas ou bacteriostáticos
Os bactericidas que matam as bactérias aminoglicosídios, cefalosporinas, metronidazol, penicilinas e vancomicina.
Os bacteriostáticos que promovem ação para impedir a proliferação da bactéria clindamicina, cloranfenicol, macrolídios, sulfonamidas e tetraciclinas
Espectro de ação: ação contra as bactérias 
Gram positiva: penicilina G e penicilina V
Gram negativa: ciprofloxacina
Gram positiva e negativa: amoxicilina e cefalosporinas
Gram anaeróbias: penicilina, clindamicina e metronidazol
Espiroquetas: penicilina e cefalosporinas
Mecanismo de ação: forma e local de atuação da bactéria
Parede celular – penicilina
Síntese de proteinas – clindamicina
Síntese de ácidos nucleicos – ciprofloxacina
Membrana citoplasmática – vancomicina
Membrana bacteriana “ausente nos mamíferos, é responsável pela manutenção do equilíbrio com o meio externo e reprodução bacteriana. A sua ressintetização relaciona-se com o mecanismo de ação dos antimicrobianos”
Concentração inibitória mínima
Quantidade de antibiótico capaz de inibir aproximadamente 90% das bactérias
Concentração do ATB a cima da CIM 
Razão entre concentração máxima de ATB no sangue e a CIM: Cmax / CIM
Razão entre disponibilidade ATB 24hrs/sangue e a CIM: ASC0-24/CIM
Concentração no local, infecção e tempo de tratamento
Os intervalos máximos de administração são estabelecidos pela meia vida plasmática (TI/2) e pelo índice de ligação das proteinas plasmáticas do fármaco
O intervalo máximo: 4 vezes o TI/2
Alcançado na 3 ou 4 doses do fármaco 
Fatores que interferem no uso de antibióticos
· Difusão do fármaco (lipossolubilidade)
· Grau de ligação proteica
· Tamanho do inoculo
· Vascularização local
· Alterações fisiológicas do paciente: gestação, idade, disfunção hepática e disfunção renal
antibioticoterapia
Tipos de antibióticos utilizados na odontologia
Penicilina
Origem: natural ou semissintética
Formula: ácido 6-aminopenicilanico
Bactericida de primeira escolha por ser menos toxico e ter reação de hipersensibilidade baixa de 5 a 10%
Efeitos adversos: náuseas, dor abdominal, diarreia e neutropenia
Atividade contra os principais microorganismos
Pequeno espectro e baixa toxicidade
Rápida absorção (níveis plasmáticos da bactéria rápido)
Boa concentração nos líquidos orgânicos
Amoxicilina
Atuação: cocos gram positivos, cocos gram-negativos e bacilos gram negativo
Derivada da ampicilina
Melhor absorção VO (ausência de modificações no organismo)
Atua sobre a parede bacteriana (atóxico)
Posologia de 25 a 100mg/kg/dia e para crianças 20mg/kg/dia
Capsulas de 500mg ou 1g
Suspensão oral de 125,200,250,400 e 500mg para cada 5ml 
Posologia de 500 a 1g de 8/8hrs
Associação com clavulante de potássio (contra betalactamase) 
Nome comercial: Clavulin
Paciente acima de 12 anos
Posologia: amoxicilina 500mg + ácido clavulanico 1 capsula de 8 em 8 horas
Para pacientes com insuficiência renal moderada utilizar 12 em 12 horas 
Opção de formula com uso de 12 em 12 horas (clavulin BD)
Cefalosporinas
Ação bactericida
Menos sensível a betalactamase
Nefrotóxicas
Uso prolongado: colite pseudomembranas
Uso reservado para profilaxia cirúrgica em ambiente hospitalar 
Os efeitos contra bacilos gram-negativos e betalactamase aumentam nas gerações
Azitromicina
Macrolídios atuante na síntese proteica 
Tem efeito bacteriostático com menor intolerância gástrica do que a eritromicina
Meia vida maior (dose única)
Bactérias aeróbicas gram-positivas, gram-negativas e anaeróbicas
Não tem boa penetração em tecido ósseo
Distúrbios gastrointestinais
VO e IV
Comprimidos 500mg 1 vez ao dia 
Suspensão oral 200mg /5ml
Clindamicina
Atuação: bacilos anaeróbios, cocos aeróbios gram positivo
Atuação contra estafilococos produtores de betalactamase e estreptococos
Níveis altos intracelulares
Baixa toxicidade
Concentração óssea semelhante as concentrações plasmáticas 
Reservada para infecções severas (evitar uso rotineiro)
Indicada: alveolite purulenta, osteomielite, infecções graves
Risco de colite pseudomembranas
Problemas gastrointestinais frequentes
Indicação para pacientes alérgicos a penicilina
Dose de 15 a 30mg/kg/dia, 6 em 6 horas ou 8 em 8 horas
Infecções severas: 1200 a 3200g/dia
Posologia: 01 capsula de 300mg de 6 em 6 horas
Ampolas 300mg/2ml e 600mg/4ml de 6 em 6 horas
Metronidazol
Penetração em macrófagos e leucócitos (alta concentração em abcessos)
Inibem a síntese proteica bacteriana (dose dependente)
Bacteriostático e bactericida
10 a 15% podem apresentar desordem intestinal
Possibilidade de ocorrência de colite pseudomembranosa
Interrompe a síntese de DNA bacteriano
Bactericida e parasiticida
Indicado para abcessos crônicos e na periodontia
Grande eficácia em bactérias anaeróbicas especialmente gram negativas
Uso em associação com outros antibióticos (não utilizar isolado)
Metronidazol 350mg de 8 em 8 horas
Infecção odontogênico severa por anaeróbios + penicilina ou cefalosporinas
Infecções severas em pacientes imunossuprimidos (associar a penicilina)
Aumento do espectro contra gram-negativas aeróbios
Efeitos colaterais: intolerancia a alcool, potencializar os efeitos anticoagulantes, neuropatias perifericas (dormencia e formigamento), alteração da cor da urina, efeitos teratogenicos no primeiro trimestre da gestação e gosto metalico, dor estomacal, nauseas e vomitos
Tetraciclina
Amplo espectro de ação: gram positivas/negativas, aerobias e anaerobias e espiroquetas
Bacteriostaticos (interfere sente proteica do ribossomo)
Alteração osseo e dentaria
Relacionada com super infecções
Hematotóxico e hepatotóxico
Ciprofloxacina
Amplo espectro: cocos gram-positivos e gram-negativos e aeróbias
Baixa ação para aeróbiosAlta concentraçao urinaria e sericas
Boa penetração em tecidos organicos e fluidos
Meia vida elevada (posologia de 12 em 12 horas)
Efeito pos antibiotico
Confusao mental e tontura podem ocorrer quando associados aos AINES
Absorcao alterada com uso de ferro, zinco e hidroxiso de aluminio e magnesio
Pacientes imunossuprimidos e com infecções recidivantes
Posologia: 1 comprimido VO de 50mg 12 em 12 horas
Sugestão terapeutica 
Resistência bacteriana
Não é somente o mau uso dos antibióticos que contribui para a resistência bacteriana, mas simplesmente o uso
RDC n 44/2010 lei que controla a prescrição de antibióticos para evitar o seu abuso, falhas no tratamento e bactérias resistentes
Intrínseca (natural)
· Vertical
· Ausência de alvo para o ATB
· Erro na escolha do ATB
· Sem riscos
· Conhecimento do agente etiológico
Adquirida
· Nova caracteristica - Resistência ao ATB
· Pressão seletiva
· Bactérias multirresistentes
· Mutação
· Transferível
Prescrição de antibióticos 
· Avaliar condições sistêmicas do paciente
· Avaliar o risco e benefício da terapeutica
· Possibilidade de contaminação local (descontaminação)
· Usar maiores doses por menor período de tempo
Indicação dos antibióticos
· Profilático no pré e no pós operatório ou profilaxia a distancia
· Terapêutico quando a infecção já está instalada
Profilaxia
Parte das ciências medicas que se dedica a prevenção de doenças caracterizadas por desenvolver medidas preventivas para a prevenção da saúde 
Utilização de procedimentos e recursos para prevenir e evitar doenças como por exemplo medidas de higiene, atividades e vacinas
Consiste no uso de antibióticos em pacientes que não apresentam evidencias de infecção, com o intuído de prevenir a colonização de bactérias e suas complicações no período de pós operatório
Dividida em cirúrgica ou a distancia
· Profilaxia cirúrgica em pacientes sem sinais de infecção 
Profilaxia preventiva
Cuidados com indicações exacerbadas
5 a 8% vão infectar com ou sem ATB
Seleção das bactérias (complicar o tratamento)
Possibilidade de reações alérgicas 
Para prevenir infecções precisamos de um bom manejo no pré operatório, técnica cirúrgica correta, princípios de biossegurança, bochechos com clorexidina no pré e pós operatório e irrigação copiosa com soro
Indicações para profilaxia antibiótica: 
· Risco de endocardite bacteriana
· Pacientes imunossuprimidos
· Pacientes sob tratamento de quimioterapia
· Pacientes diabéticos descompensados
· Pacientes com quadros de pericoronarite previa (1g uma hora antes)
· Tratamento de sítios cirúrgicos infectados
· Manipulação de tecidos ou periapical
· Perfuração da mucosa oral
sem indicação da profilaxia antibiotica para:
· Portadores de marca-passo ou revascularização
· Exames de imagem
· Ppr e braquetes ortodônticos
· Sangramento por trauma na mucosa 
Os pacientes com condição cardíaca de alto risco para endocardite bacteriana são:
· Portadores de prótese valvares cardíacas
· História previa de EI
· Valvulopatia adquirida em paciente transplantado cardíaco
· Cardiopatia congênita cianogenica
Pacientes imunossuprimidos são:
Pacientes sob tratamento quimioterápico
Granulócitos abaixo de 1000/mm3
Pacientes com leucemia
Evitar antibiótico em pacientes com HIV
A prescrição do antibiótico preventivo:
Se dá 1 hora antes do procedimento
Amoxicilina para adultos 2g e para crianças 50mg/kg
Clindamicina para adultos 600mg e para crianças 20mg/kg
Azitromicina para adultos 500mg e para crianças 15mg/kg
Pacientes com quadro de infecção ativa
Remoção da causa
Antibiótico auxilia no tratamento não removendo a causa da infecção sozinho
Resposta do organismo (sistema imunológico)
Falhas no tratamento: falha na remoção do agente etiológico, escolha incorreta do antibiótico, falha no cálculo da dosagem, antagonismo entre os antibióticos (bactericida + bacteriostático), infecções com baixa taxa de crescimento, presença de bactérias resistente, diminuição do PH, diminuição do fluxo sanguíneo, antibiótico não atinge o sitio de infecção, custo do tratamento, paciente não cooperativo e imunossupressão sistêmica.
Critérios de escolha do antibiótico
1. A antibioticoterapia está indicada?
2. Qual o agente causal da infecção?
3. Qual o fármaco a ser escolhido? Bactericida ou bacteriostático? Tem segurança terapeutica? É cômodo para a administração? O preço é acessível?
4. Considerações com relação ao indivíduo: idade, gestante ou lactante, imunossupressão, hipersensibilidade, insuficiência hepática e renal, severidade da doença e condição econômica 
5. Forma de prescrição e administração: via de administração, intervalo de doses e duração do tratamento para evitar recidivas e cepas resistências (7 a 10 dias)
6. Acompanhamento clinico
7. Associação de ATB – aumentar espectro de ação (sinergismo), menores doses de cada fármaco, fármacos bactericidas com mecanismos de ação diferente e evitar bactericida e bacteriostático (antagonistas)
ANTIBIOTICOTERAPIA NA PERIODONTIA
Remoção de cálculo supra e subgengival
Bochecho com clorexidina 0,12% EX POR DIA
Metronidazol + amoxicilina 7 a 8 dias de 8 em 8 horas
Doxicilina 100 a 200mg 24 em 24 horas por 14 a 21 dias
ANTIBIOTICOTERAPIA NA ENDODONTIA
Amoxicilina 500mg
Metronidazol para casos de abcesso odontogênicos
Amoxicilina 500mg + ácido clavulanico 125mg a cada 8 horas por 7 dias
ANTIBIOTICOTERAPIA EXODONTIA SIMPLES VIA ALVEOLAR EM TECIDO MOLE 
Bochecho com clorexidina 0,12% + anti-sepsia extra oral
Analgesia preventiva
Analgesia pós operatória
Sem necessidade de ATB no pós operatório
ANTIBIOTICOTERAPIA EXODONTIA VIA NÃO ALVEOLAR COM OSTEOTOMIA E ODONTOSESÇÃO
Sem necessidade de profilaxia pré operatória
Analgesia preventiva
Avaliar a necessidade profilática cirúrgica PO
Orientações de higiene oral pos operatória
ALVEOLITE 
Lavar alvéolo abundantemente com soro fisiológico
Remover corpos estranhos dentro do alvéolo
Lavar o alvéolo com clorexidina 0,12%
Lavar alvéolo com peroxido de hidrogenio 3% e iodeto de potássio 2%
ATB na presença de febre, edema, trismo e linfoadenopatia
Analgesia com dipirona sódica
PERICORONARITE
Lavar alvéolo abundantemente com soro fisiológico
Lavar o alvéolo com clorexidina 0,12%
Lavar alvéolo com peroxido de hidrogenio 3% e iodeto de potássio 2%
ATB na presença de febre, edema, trismo e linfoadenopatia
Analgesia com dipirona sódica
Amoxicilina 500mg de 8 em 8 horas
Quando é aconselhado o uso de antibioticoterapia?
· Usar se realmente houver necessidade 
· Anamnese: histórico de alergias, efeitos tóxicos e comorbidades
· Não usar dose menor que a terapeutica recomendada
· Paciente deve apresentar resposta benéfica no período de 24 a 48 horas
· Casos de falha no tratamento deve se realizar antibiograma
· Aconselhável a administração meia hora antes ou duas a três horas após as refeições
· Presença de infecções localizadas
· Necessidade de extensa osteotomia
· Tempo cirúrgico aumentado ou seja superior a duas horas
· Instalação de implantes e enxertos ósseos 
· Falha na biossegurança
· Presença de corpos estranhos
· Desnutrição
· Infecções instaladas 
· Indivíduos com diabetes descompensados
· Pacientes em quimioterapia
· Indivíduos com doenças renais e ou submetidos a dialise
· Falta de higiene do paciente
“Se alguns profissionais ainda persistirem em fazer profilaxia antibiótica por 7 a 10 dias de forma indiscriminada empregando drogas de amplo espectro e de última geração; as bactérias agradecem, os comerciantes também e o futuro sera sombrio”
Interações medicamentosa em odontologia
MODIFICAÇÃO DO FáRMACO – pela presença de outro fármaco, alimento, bebidas ou algum agente químico ambiental
A presença de dois fármacos pode agir independentemente ou interagir entre si com aumento ou diminuição dos efeitos terapêuticos ou tóxicos de um ou de ambos
A combinação de fármacos pode aumentar ou reduzir a duração e a intensidade da ação do fármaco 
Pode ser alterado também a absorção, metabolização, distribuição, excreção ou a ação do medicamento em si 
Classificação da interação farmacológica 
Antagonismo – diminui a ação do fármaco
Potencialização – fármacossem ação comum com resposta maior que o comum 
Inesperada – inesperada para ambos os fármacos
Somação – aumento da ação de fármaco com ação similar
Sinergismo – resposta exagerada maior que o uso individual
Interações medicamentosas com vasoconstritor
Betabloqueadores não seletivos - Aumento da pressão arterial e Bradicardia reflexa
Ex: propranolol 
Bradicardia reflexa
Antidepressivos triciclicos - Amitripitilina
Aumento da pressão arterial
Anfetaminas - Anorexígenos
Ex: femproporex
Liberação de catecolaminas
Aumento da pressão arterial e taquicardia (palpitação)
Cocaína
Aumento da PA e taquicardia
Aumento do debito cardíaco
Diminui perfusão arterial
Angina, IAM, arritmia ventricular e parada cardíaca
Risco de trombose (maior viscosidade do sangue)
Fenotizinico
Exemplo: clorpromazina (antipsicóticos)
Hipotensão
Diminui perfusão arterial
Angina, IAM, arritmia ventricular e parada cardíaca
Condutas: anamnese detalhada, optar pelo Citanest 3%, considerar mepivacaina sem vasocontritor e considerar o risco beneficio
Interações medicamentosas com benzodiazepínico
depressivos do SNC - hipnóticos, neurolepticos, antidepressivos e anticonvulsivante
Exemplos: clorpromazina (antipsicóticos)
Hipotensão
Diminui perfusão arterial 
Angina, IAM, arritmia ventricular e parada cardíaca 
Alcool – evitar 24horas pré e 24 horas pós operatório
Causa depressão severa do SNC
Interações medicamentosas com analgésicos
Paracetamol
Evitar fármacos Hepatotóxico como eritromicina, nimesulida e clavunalato de potássio
Evitar em uso de varfarina
Atenção ao uso de AINES (risco de sangramento)
Dipirona
Redução da ação da ciclosporina
Clorpromazina (hipotermia)
Propranolol (diminuição da ação anti-hipertensiva)
Interações medicamentosas com AINES
Anti-hipertensivo
Avaliação médica
Considerar corticoide com ação prolongada
Corticoideterapia pode ser dexametasona de dose única ou betametasona de dose única
Inibidores da ECA (captopril e enalapril)
Diuréticos: furosemida e hidroclorotiazida
B-bloqueadores como propranolol e atenolol
Hipoglicemiantes orais
Sulfonilorreiais (clorpramida)
Episódios de hipoglicemia
Avaliação medica
Uso de corticoide de dose única com ação prolongada
Anticoagulantes
AINES com inibição de plaquetas e tromboxano
Competição proteica com maior ação anticoagulante
Avaliação medica
Uso de corticoide de dose única com ação prolongada
Interação medicamentosa com anti-inflamatórios não esteroidais
Interações medicamentosas com antibióticos
Álcool etílico 
Diminui a absorção do ATB
Efeito dissulfiram no cefalosporinas, ampicilina e metronidazol: palpitações, hipotensão, dor no peito, sudorese, dificuldade respiratória, vermelhidão da face e pescoço, náusea e vômitos
Anticoncepcional
Realmente reduz o efeito dos CO: rifampicina
Podem reduzir da cefalosporinas, penicilina e metronidazol
Pouca relação com clindamicina e penicilina V
Interação medicamentosa com amoxicilina
Interação medicamentosa com clindamicina
Interação medicamentosa com metronidazol
TRATAMENTO DE PACIENTES COM CUIDADOS ESPECIAIS
A maioria das situações de emergência que ocorrem no consultório odontológico podem apresentar um potencial de risco de morte
Ainda assim, somente em raras ocasiões o paciente realmente morre no consultório odontológico
Durante o atendimento de qualquer paciente, a responsabilidade pelo ato é de quem realiza o atendimento e não de quem o recomenda
Urgência – qualidade de urgente; que é necessário ser feito com rapidez; indispensável e imprescindível
Emergência – ação ou ato de emergir; situação crítica; acontecimento perigoso
Incidentes ou ocorrências que causam ameaça a realização de um procedimento a saúde e a vida do paciente
Prevenção de emergências
Não atender pacientes sem anamnese
Estar atento durante o procedimento
Reconhecer as situações de emergência
Conferir a validade dos fármacos (kit de emergência)
Treinamento adequado
Prover assistência medica 
Pacientes ASA II – avaliação criteriosa com poucos riscos e pode demandar alterações no plano de tratamento
Pacientes ASA III – indivíduos com doença sistêmica grave que não seja incapacitante – avaliação criteriosa com avaliação medica e riscos durante o tratamento
Cuidados no uso de anestésicos locais com epinefrina
· Hipertensão arterial sistêmica não controlada
· Doença cardiovascular grave como IAM, AVC recente e angina instável
· Hipertireoidismo com CI absoluta
· Portadores de feocromocitoma
· Alérgicos a sulfito (bissulfito de sodio e Metabissulfito de sodio)
· Usuários de cocaína e metanfetamina
· Tratamento com betabloqueadores não seletivo como propranolol
· Considerar a menor dose máxima 1:200.000
· Atenção as doses máximas para pacientes ASA I e II (0,2mg por sessão)
· Atenção as doses máximas para pacientes ASA III e ASA IV (0,04mg por sessão)
· Relação de dor com ansiedade e a elevação da pressão arterial
Pacientes que usam antirreabsortivos
Na anamnese:
Você teve câncer de mama ou de próstata?
Você faz uso regular de algum remédio?
Você usa ou já usou bisfosfonato antirreabsortivos?
Você usa ou já usou remédio ou vitamina para osso?
Uso de antirreabsortivos:
Bisfosfonato 
Denosumab (xgevea e prolia)
Antiangiogenico (sunitinib)
Inibidores da tirosina-quinase (afinitor)
Inibidores alvo da mammalian da rapamicina (evorlio e sirolimo)
Indicações do uso de antirreabsortivos:
Tratamento de osteoporose e osteopenia
Evitar fraturas patológicas em estágios avançados de osteoporose
Tratamento de doença óssea de paget
Tratamento de pacientes portadores de mieloma múltiplo
Evitar e ou tratar metástase óssea de tumores sólidos
Conduta:
Evitar procedimentos cirúrgicos eletivos
O drug Holiday não está embasado cientificamente 
Atenção a doença de base do paciente
Atenção ao fármaco em uso atual ou passado
Pacientes gestantes ou lactantes
 Toda mulher em idade fértil deve ser considerada gravida até que se prove o contrario
Avaliação durante o primeiro semestre da gestação: susceptibilidade a influência de agentes teratogênicos e ao aborto
Avaliação durante o segundo semestre da gestação: melhor trimestre para o atendimento 
Avaliação durante o terceiro semestre da gestação: risco de sincope e hipotensão postural; maior demanda cardiovascular e maior risco de anemia, eclampsia e hipertensão
Alterações físicas e hormonais: aumento da frequência para urinar, diminuição do volume respiratório, aumento da frequência cardíaca, alteração do metabolismo do carboidrato, hipotensão, dispneia postural e alteração no humor
· Evitar cirurgias desnecessárias e procedimentos que podem aguardar o fim da gestação
· Cuidado com exames radiográficos
· Cuidado com prescrição medicamentosa
· Discussão multidisciplinar com médico ginecologista
· Realizar os tratamentos de urgência 
· Atentar se a medicamentos com potencial teratogênico
· Procedimentos simples ou que não devem ser adiados como tratamento periodontal, restaurações, tratamentos endodônticos e protéticos podem ser realizados 
As reabilitações oclusais extensas e as cirurgias mais invasivas devem ter programadas para o período pós parto
· Evitar uso de benzodiazepínicos, oxido nitroso e hipnóticos 
· Só usar anestésico local se necessário (e sempre lidocaína)
· Evitar uso de prilocaina com felipressina pois causa contração uterina (parto prematuro)
· Evitar uso de mepivacaina sem vasocontritor pois pode causar alterações na pressão arterial
· O controle da dor pode ser feito com paracetamol 750mg de 6 em 6 horas no máximo por 3 dias
· Evitar o uso de dipirona sódica no terceiro trimestre da gestação
· Não utilizar opióides
· Evitar uso de tetraciclina
· Controle rigoroso da doença periodontal 
· Se tiver infecção deve remover a causa e tratar com amoxicilina 
· Programar o horário de administração do fármaco à mãe
· Orientar as lactantes sobre os possíveis efeitos colaterais às crianças
· Evitar uso de AAS
Pacientes com alterações cardiovasculares
“Quanto maior for o risco clinico de um paciente mais importante se torna o controle eficaz da ansiedade e da dor”
Evitar injeção intravascular (vasoconstrição periférica)
Efeitos