CONSULTA ENFERMAGEM - 16032016 (1)

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FURB/CCS/DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM/GRADUASUS
SEMUS BLUMENAU
ROTEIRO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM PARA PACIENTE COM DOENÇA CRÔNICA NÃO TRANSMISSÍVEL – DCNT
IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO
Nome: ______________________________________________________ Nº pronto: _____________
Sexo: ( ) M ( ) FRaça: _______________ DN: __/____/________ Estado civil:__________________Escolaridade:__________________ Trabalha ( )sim ( )não Cargo:__________________________
CNS:_________________________________________________________________________________
Endereço:_________________________________________________________________________________
Composição familiar:__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
HISTÓRICO DE SAÚDE E DOENÇA
	Fatores de risco e doenças concomitantes
	Sim
	Não
	Presença de complicações
	Sim
	Não
	Antecedentes familiares – cardiovasculares
	
	
	IAM
	
	
	DM insulinodependente
	
	
	Outras coronariopatias
	
	
	DM não-insulinodependente
	
	
	AVC
	
	
	HAS
	
	
	Pé diabético
	
	
	Tabagismo
	
	
	Amputação por DM
	
	
	Sedentário
	
	
	Doença Renal
	
	
	Sobrepeso/obesidade
	
	
	Dislipidemias
	
	
	Etilista
	
	
	Diabete gestacional
	
	
	
	
	
	Neuropatia
	
	
	
	
	
	Nefropatia
	
	
	
	
	
	Retinopatia
	
	
	
	
	
	Hipoglicemia
	
	
	
	
	
	Cetoacidose
	
	
	Data/Ano
	
	
	
	
	
	
	
	
	Consulta odontológica
	
	
	
	
	
	
	
	
	Pés avaliados por profissional
	
	
	
	
	
	
	
	
	Acompanhado pelo NAD
	
	
	
	
	
	
	
	
	Complicação de saúde devido ao DM
	
	
	
	
	
	
	
	
	Internado por alguma complicação do DM
	
	
	
	
	
	
	
	
ATIVIDADES EDUCATIVAS:
Você participa de alguma atividade de grupo para paciente com diabetes na sua unidade de saúde? 
( ) Sim ( ) Não Se não por qual motivo? 
Não tenho interesse ( ) Na minha unidade de saúde não é oferecido grupo ( ) 
Trabalho no horário do grupo ( )	Outro motivo ( )
Estilo de vida:
Horas de sono por dia ________Como classifica seu sono? Ótimo ( ) Razoável ( ) Ruim ( ) 
Se tabagista quantos cigarros consome por dia?__________________________________________________
Se etilista: Qual tipo de bebida consome:___________ Quantidade ingerida na semana:_____________________
Pratica alguma atividade física? Sim ( ) Não( ) Se sim qual atividade pratica? ________________________
Com que freqüência você pratica esta atividade? 1x p semana ( )2x por semana ( )3xpor semana ( ) 4 x por semana ( )5 x por semana ( ) 6 x por semana ( ) 7 x por semana Duração: ________min.
Atividades de lazer __________________ Convívio social_______________________
Hábitos alimentares:
Quais refeições faz por dia? ( ) café ( )lanche ( )almoço ( ) lanche ( )janta ( )ceia
Adiciona açúcar ao suco, café? ( ) sim ( ) não
Usa saleiro na mesa? ( ) sim ( ) não
Que tipo de tempero usa para cozinhar? ( ) fresco ( ) pronto (knor, sazon, etc)
Consome algum alimento integral? Sim ( ) Não( ) Qual?_______________
Consome frutas? ( ) diariamente ( ) semanalmente ( ) raramente
Consome verduras? ( ) diariamente ( ) semanalmente ( ) raramente	
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:
	
	Data
	Data
	Data
	Data
	Data
	
	Quantos/dia
	Quantos/dia
	Quantos/dia
	Quantos/dia
	Quantos/dia
	Metformina
	
	
	
	
	
	Glibencamida
	
	
	
	
	
	Glicazida
	
	
	
	
	
	Outro
	
	
	
	
	
	Insulina Regular
	
	
	
	
	
	Insulina NPH
	
	
	
	
	
	Outro
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Você realiza monitorização diária – HGT? ( ) sim ( ) não Se sim quantas vezes?
Uma vez ( ) Duas vezes ( ) Três vezes ( ) Quatro vezes ( ) Cinco vezes ( ) Seis vezes ( )
Você tem alguma dificuldade no manuseio do glicosímetro? ( ) sim ( ) não 
Você tem segurança na aplicação da insulina? ( ) sim ( ) não
Se não realiza quem faz a aplicação de insulina? __________________
Apresenta complicações e reações nos locais de aplicação? ( ) sim ( ) não
Como realiza transporte e armazenamento adequado da insulina? ( ) sim ( ) não
Como realiza descarte correto das seringas? ( ) sim ( ) não
DADOS CLÍNICOS DO PACIENTE
Queixas:_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Pressão Arterial: _________x________mmHg FC: ________bpm T: _______ºC FR: ________mrpm
Peso: _________kg Altura: _______m IMC: __________ Circunferência abdominal: __________cm
Glicemia Capilar: ___________mg/dL ( ) jejum ( ) pós-prandial
Diabete tipo 1 ( ) Diabete tipo 2 ( ) Diabete Gestacional ( )
EXAMES:
	DATA
	hemoglo
	Ureia
	Creatinina
	HDL
	LDL
	Fundoscopia
	ECG
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
EXAME FÍSICO
	NEUROLÓGICO
	GENITOURINÁRIO
	( )orientado ( )confuso 
	( )espontâneo ( )Urina espumosa 
Percebeu alteração na quantidade de urina:__________________
____________________________________________________
 ( )fralda Quantas trocas diárias:______________ 
( )sonda vesical de alivio
( )sonda vesical de demora
( )dismenorreia ( )secreção genital
Aspecto:_______________________
	ACUIDADE VISUAL
	
	( )sem alterações 
( )uso de lentes corretivas
Houve alteração da acuidade visual nos últimos 6 meses( )não ( )sim 
	
	
	PELE
	
	( )íntegra ( )lesões 
Locais:_____________________________________________
( )Ressecada
( )turgor normal ( )turgor –
( )corada ( )hipocorada
( )anictérica ( )ictérica
( )cianótica ( )acianótica
( )hidratada ( )desidratada
( )Lipoatrofia ( )Lipohipertrofias. Locais:___________________
Edema: ( )sim ______/++++ ( )não
Local:_________________________
Cicatriz: ( )sim ( )não
Local:________________________
	ACUIDADE AUDITIVA
	
	( )normal ( )diminuída 
( )ausente 
Aparelho:__________________________________
Houve alteração da acuidade auditiva nos últimos 6 meses( )não ( )sim 
	
	BOCA
	
	Mucosa: 
( )íntegra( )c/ lesão ( )saburra ( )sujidade 
( )odor ( ) Falta de dentes
( )uso de prótese total ou parcial
	
	ABDÔMEN
	MEMBROS
	( )plano ( )globoso ( )gravídico
( )flácido ( )distendido 
RUIDOS HIDRO AEREOS( ) + ( ) –
Palpação: 
( )sem alterações ( )alterado
Qual?__________________________________
	MMSS
	
	MMII
	
	D
	E
	
	D
	E
	
	
	
	Presença de edema _______/++++
	
	
	PESCOÇO
	
	
	Unhas limpas, translúcidas
	
	
	Linfonodos ( )sim ( )não
	
	
	Baqueteamento digital
	
	
	
	
	
	Presença de dor. Pontuação: ______
	
	
	
	
	
	Capacidade de flexão e extensão
	
	
	TÓRAX/ AUSCULTA PULMONAR
	
	
	Mobilidade preservada
	
	
	( )simétrico ( )assimétrico
( )Murmurios vesiculares ( )ruídos adventícios
Tipo:__________________________________
	
	
	Lesões/ferimentos
	
	
	
	
	
	Varizes
	
	
	
	
	
	Bolhas
	
	
	AUSCULTA CARDÍACA
	
	
	Perda da sensibilidade/monofilamento10g
	
	
	( )rítmico ( )arrítmico 
( )bulhas 2T ( )sopros ( )cliques
PULSO: ( )cheio ( )filiforme
	
	
	Calosidades
	
	
	
	
	
	Presença de pulso pedioso
	
	
	
	
	
	Sujidade
	
	
	
	
	
	Unha encravada
	
	
	
	
	
	Tempo de enchimento capilar <3seg
	
	
	
	
	
	Unhas mal formadas
	
	
	
	
	
	
	
	
 
AVALIAÇÃO DOS PÉS
Escore de sintomas neuropáticos (assinalar e pontuar o escore). Em relação aos pés e perna:
	Sintomas	
	Você sente?
	Queimação, dormência ou formigamento, câimbras ou dor (facada, pontada)
	Sim 
	Não
	Qual o local mais frequente?
	Pés
	
	
	Quando ocorre o sintoma?
	Durante o dia e à noite, com piora à noite
	
	
	Já acordou à noite pelo sintoma?
	Sim
	
	
	O que alivia o sintoma?
	Ao caminhar ou mexer os pés
	
	
Amputação:	☐ Não	☐ Sim: ☐ Maior (acima do tornozelo) ☐ Menor (abaixo do tornozelo)Classificação causal:
· Neuropática (PND ± deformidades)
· Isquêmica (DAP presente)
Neuroisquêmica (DAP + PND ± deformidades
Úlcera prévia: ☐ Não☐Sim
Úlcera ativa:	☐ Não ☐ Sim
Exame Físico ou Inspeção (assinale o achado positivo ou negativo):
	Achado Clínico
	Não
	Sim
	Vasos dilatados dorsais
	
	
	Pele seca, rachaduras, fissuras
	
	
	Cor da pele normal
	
	
	Micose interdigital
	
	
	Micose ungueal
	
	
	Ausência de pêlos
	
	
	Calosidades
	
	
	Edema
	
	
	Calçados adequados
	
	
 Deformidades (assinale o achado positivo ou negativo):
	Teste neurológico		
	Dor
	Diminuída ou ausente
	Sim
	Não
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Perda da sensibilidade protetora (PSP):Classificação do risco e seguimento - indique o risco: ☐ * Áreas de testes: 1º, 3º, 5º metatarsos e hálux bilateralmente. Circule a área comprometida no desenho ao lado.
Monofilamento (ausente em qualquer área de teste)*
Não ☐	Sim ☐
	Categoria de risco
	Definição
	Situação Clinica
	Recomendações
	Acompanhamento
	0
	Sem PSP
Sem DAP
	Neuropatia ausente
	Orientações sobre calçado apropriado e estimulo ao auto cuidado 
	Anual na Unidade de Saúde
	1
	Deformidade,
Com ou sem PSP
	Pé Neuropático 
	Considerar o uso de calçado terapêutico 
	Encaminhar Enfermeiro NAD
	2
	DAP ,
com ou sem PSP
	Pé isquêmico
	Considerar o uso de calçado terapêutico
	Encaminhar Enfermeiro NAD
	
	
	
	Considerar encaminhamento para avaliação com Vascular
	Consulta em Angiologia Geral
	3
	Historia de ulcera ou amputação
	
	Se não houver lesões, mas tiver história de úlcera ou amputação - Considerar o uso de calçado terapêutico.
	Encaminhar Enfermeiro NAD
	
	
	
	Se lesão aberta 
	Encaminhar para o Grupo de procedimentos ambulatoriais Angiologia, para cicatrização.
*PSP (Perda da sensibilidade protetora) ou Pé Neuropatico*DAP (Doença arterial periférica) ou Pé Isquemico
Fonte: Diretrizes – SBD, 2012-2013. Classificação: International Working Group on the Diabetic Foot, 1999, 2001; DAP - Progress Report of the IWGDF, 2012.
Enfermeiro responsável: