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FURB/CCS/DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM/GRADUASUS SEMUS BLUMENAU ROTEIRO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM PARA PACIENTE COM DOENÇA CRÔNICA NÃO TRANSMISSÍVEL – DCNT IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO Nome: ______________________________________________________ Nº pronto: _____________ Sexo: ( ) M ( ) FRaça: _______________ DN: __/____/________ Estado civil:__________________Escolaridade:__________________ Trabalha ( )sim ( )não Cargo:__________________________ CNS:_________________________________________________________________________________ Endereço:_________________________________________________________________________________ Composição familiar:__________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ HISTÓRICO DE SAÚDE E DOENÇA Fatores de risco e doenças concomitantes Sim Não Presença de complicações Sim Não Antecedentes familiares – cardiovasculares IAM DM insulinodependente Outras coronariopatias DM não-insulinodependente AVC HAS Pé diabético Tabagismo Amputação por DM Sedentário Doença Renal Sobrepeso/obesidade Dislipidemias Etilista Diabete gestacional Neuropatia Nefropatia Retinopatia Hipoglicemia Cetoacidose Data/Ano Consulta odontológica Pés avaliados por profissional Acompanhado pelo NAD Complicação de saúde devido ao DM Internado por alguma complicação do DM ATIVIDADES EDUCATIVAS: Você participa de alguma atividade de grupo para paciente com diabetes na sua unidade de saúde? ( ) Sim ( ) Não Se não por qual motivo? Não tenho interesse ( ) Na minha unidade de saúde não é oferecido grupo ( ) Trabalho no horário do grupo ( ) Outro motivo ( ) Estilo de vida: Horas de sono por dia ________Como classifica seu sono? Ótimo ( ) Razoável ( ) Ruim ( ) Se tabagista quantos cigarros consome por dia?__________________________________________________ Se etilista: Qual tipo de bebida consome:___________ Quantidade ingerida na semana:_____________________ Pratica alguma atividade física? Sim ( ) Não( ) Se sim qual atividade pratica? ________________________ Com que freqüência você pratica esta atividade? 1x p semana ( )2x por semana ( )3xpor semana ( ) 4 x por semana ( )5 x por semana ( ) 6 x por semana ( ) 7 x por semana Duração: ________min. Atividades de lazer __________________ Convívio social_______________________ Hábitos alimentares: Quais refeições faz por dia? ( ) café ( )lanche ( )almoço ( ) lanche ( )janta ( )ceia Adiciona açúcar ao suco, café? ( ) sim ( ) não Usa saleiro na mesa? ( ) sim ( ) não Que tipo de tempero usa para cozinhar? ( ) fresco ( ) pronto (knor, sazon, etc) Consome algum alimento integral? Sim ( ) Não( ) Qual?_______________ Consome frutas? ( ) diariamente ( ) semanalmente ( ) raramente Consome verduras? ( ) diariamente ( ) semanalmente ( ) raramente TRATAMENTO MEDICAMENTOSO: Data Data Data Data Data Quantos/dia Quantos/dia Quantos/dia Quantos/dia Quantos/dia Metformina Glibencamida Glicazida Outro Insulina Regular Insulina NPH Outro Você realiza monitorização diária – HGT? ( ) sim ( ) não Se sim quantas vezes? Uma vez ( ) Duas vezes ( ) Três vezes ( ) Quatro vezes ( ) Cinco vezes ( ) Seis vezes ( ) Você tem alguma dificuldade no manuseio do glicosímetro? ( ) sim ( ) não Você tem segurança na aplicação da insulina? ( ) sim ( ) não Se não realiza quem faz a aplicação de insulina? __________________ Apresenta complicações e reações nos locais de aplicação? ( ) sim ( ) não Como realiza transporte e armazenamento adequado da insulina? ( ) sim ( ) não Como realiza descarte correto das seringas? ( ) sim ( ) não DADOS CLÍNICOS DO PACIENTE Queixas:_____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Pressão Arterial: _________x________mmHg FC: ________bpm T: _______ºC FR: ________mrpm Peso: _________kg Altura: _______m IMC: __________ Circunferência abdominal: __________cm Glicemia Capilar: ___________mg/dL ( ) jejum ( ) pós-prandial Diabete tipo 1 ( ) Diabete tipo 2 ( ) Diabete Gestacional ( ) EXAMES: DATA hemoglo Ureia Creatinina HDL LDL Fundoscopia ECG EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO GENITOURINÁRIO ( )orientado ( )confuso ( )espontâneo ( )Urina espumosa Percebeu alteração na quantidade de urina:__________________ ____________________________________________________ ( )fralda Quantas trocas diárias:______________ ( )sonda vesical de alivio ( )sonda vesical de demora ( )dismenorreia ( )secreção genital Aspecto:_______________________ ACUIDADE VISUAL ( )sem alterações ( )uso de lentes corretivas Houve alteração da acuidade visual nos últimos 6 meses( )não ( )sim PELE ( )íntegra ( )lesões Locais:_____________________________________________ ( )Ressecada ( )turgor normal ( )turgor – ( )corada ( )hipocorada ( )anictérica ( )ictérica ( )cianótica ( )acianótica ( )hidratada ( )desidratada ( )Lipoatrofia ( )Lipohipertrofias. Locais:___________________ Edema: ( )sim ______/++++ ( )não Local:_________________________ Cicatriz: ( )sim ( )não Local:________________________ ACUIDADE AUDITIVA ( )normal ( )diminuída ( )ausente Aparelho:__________________________________ Houve alteração da acuidade auditiva nos últimos 6 meses( )não ( )sim BOCA Mucosa: ( )íntegra( )c/ lesão ( )saburra ( )sujidade ( )odor ( ) Falta de dentes ( )uso de prótese total ou parcial ABDÔMEN MEMBROS ( )plano ( )globoso ( )gravídico ( )flácido ( )distendido RUIDOS HIDRO AEREOS( ) + ( ) – Palpação: ( )sem alterações ( )alterado Qual?__________________________________ MMSS MMII D E D E Presença de edema _______/++++ PESCOÇO Unhas limpas, translúcidas Linfonodos ( )sim ( )não Baqueteamento digital Presença de dor. Pontuação: ______ Capacidade de flexão e extensão TÓRAX/ AUSCULTA PULMONAR Mobilidade preservada ( )simétrico ( )assimétrico ( )Murmurios vesiculares ( )ruídos adventícios Tipo:__________________________________ Lesões/ferimentos Varizes Bolhas AUSCULTA CARDÍACA Perda da sensibilidade/monofilamento10g ( )rítmico ( )arrítmico ( )bulhas 2T ( )sopros ( )cliques PULSO: ( )cheio ( )filiforme Calosidades Presença de pulso pedioso Sujidade Unha encravada Tempo de enchimento capilar <3seg Unhas mal formadas AVALIAÇÃO DOS PÉS Escore de sintomas neuropáticos (assinalar e pontuar o escore). Em relação aos pés e perna: Sintomas Você sente? Queimação, dormência ou formigamento, câimbras ou dor (facada, pontada) Sim Não Qual o local mais frequente? Pés Quando ocorre o sintoma? Durante o dia e à noite, com piora à noite Já acordou à noite pelo sintoma? Sim O que alivia o sintoma? Ao caminhar ou mexer os pés Amputação: ☐ Não ☐ Sim: ☐ Maior (acima do tornozelo) ☐ Menor (abaixo do tornozelo)Classificação causal: · Neuropática (PND ± deformidades) · Isquêmica (DAP presente) Neuroisquêmica (DAP + PND ± deformidades Úlcera prévia: ☐ Não☐Sim Úlcera ativa: ☐ Não ☐ Sim Exame Físico ou Inspeção (assinale o achado positivo ou negativo): Achado Clínico Não Sim Vasos dilatados dorsais Pele seca, rachaduras, fissuras Cor da pele normal Micose interdigital Micose ungueal Ausência de pêlos Calosidades Edema Calçados adequados Deformidades (assinale o achado positivo ou negativo): Teste neurológico Dor Diminuída ou ausente Sim Não Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Perda da sensibilidade protetora (PSP):Classificação do risco e seguimento - indique o risco: ☐ * Áreas de testes: 1º, 3º, 5º metatarsos e hálux bilateralmente. Circule a área comprometida no desenho ao lado. Monofilamento (ausente em qualquer área de teste)* Não ☐ Sim ☐ Categoria de risco Definição Situação Clinica Recomendações Acompanhamento 0 Sem PSP Sem DAP Neuropatia ausente Orientações sobre calçado apropriado e estimulo ao auto cuidado Anual na Unidade de Saúde 1 Deformidade, Com ou sem PSP Pé Neuropático Considerar o uso de calçado terapêutico Encaminhar Enfermeiro NAD 2 DAP , com ou sem PSP Pé isquêmico Considerar o uso de calçado terapêutico Encaminhar Enfermeiro NAD Considerar encaminhamento para avaliação com Vascular Consulta em Angiologia Geral 3 Historia de ulcera ou amputação Se não houver lesões, mas tiver história de úlcera ou amputação - Considerar o uso de calçado terapêutico. Encaminhar Enfermeiro NAD Se lesão aberta Encaminhar para o Grupo de procedimentos ambulatoriais Angiologia, para cicatrização. *PSP (Perda da sensibilidade protetora) ou Pé Neuropatico*DAP (Doença arterial periférica) ou Pé Isquemico Fonte: Diretrizes – SBD, 2012-2013. Classificação: International Working Group on the Diabetic Foot, 1999, 2001; DAP - Progress Report of the IWGDF, 2012. Enfermeiro responsável:
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