TUTORIA 3 - Cuidados paliativos

Prévia do material em texto

Cuidados Paliativos
INDICAÇÃO
Jamilly Cristine de Souza Ferreira – Medicina AGES/P6 
 I N T R O D U Ç Ã O .
Desafios:
1. Avaliação correta quanto a indicação de cuidado paliativo (CP).
2. Identificação de que tipo de abordagem é mais adequada – considerar as peculiaridades individuais e qual estágio da doença o paciente está.
Nas doenças ameaçadoras de vida de acordo com a fase em que se encontram, os pacientes apresentam indicação de diferentes abordagens de cuidados paliativos.
De acordo com a progressão da doença, indica-se o seguimento conjunto de CP e, nas fases mais avançadas, deve-se priorizar a ampla abordagem da equipe multiprofissional de CP.
Para uma avaliação adequada é necessária, além do conhecimento técnico refinado, a percepção do paciente como agente de sua história e como determinante de seu próprio curso de adoecer e morrer.
Etapas:
1. Quem é o paciente?
2. Qual é a sua funcionalidade atual?
3. Qual é o diagnóstico?
4. Qual é a fase da doença?
Quem é o paciente?
É fundamental considerarmos a história de vida, idade, estado civil, comorbidades, estado nutricional, estrutura familiar, suporte social, crenças, hábitos e vícios, medos e expectativas do indivíduo.
É de grande importância a participação de toda a equipe multiprofissional.
· Equipe ideal: médico, enfermeiro, psicólogo, fisioterapeuta, nutricionista, farmacêutico, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, capelão e assistente social.
· A visão integrada permite um diagnóstico mais preciso e efetivo que complemente a avaliação inicial desse paciente.
Qual a funcionalidade atual e prévia do paciente?
A funcionalidade do paciente refere-se a capacidade de realizar atividades de vida diária, de tomar decisões sobre sua própria vida e de participar ativamente do planejamento de seu tratamento.
Deve-se avaliar a funcionalidade atual por meio da observação e do questionamento ativo ao paciente e à família sobre capacidades e limitações no momento da avaliação e como estavam as mesmas atividades há 3 ou 4 semanas prévias.
Deve-se diferenciar se a diminuição da funcionalidade é decorrente de alguma intercorrência aguda possivelmente reversível.
Escalas muito utilizadas:
1. Palliative performance scale (PPS) -- 
2. Karnofsky palliative scale
3. Katz
4. Lawton
5. Barthel
Qual é o diagnóstico?
A definição do diagnóstico deve levar em consideração outras comorbidades apresentadas.
1. Doenças oncológicas
Quando o diagnóstico ocorre em fases iniciais e o tratamento modificador é logo instituído, o paciente se mantem estável por um período variável até que, em um momento específico ocorre a progressão da doença e a baixa da funcionalidade é abrupta, levando o paciente a morte.
2. Doenças crônicas
Doenças cardiopulmonares, renais e hepáticas.
A evolução da doença, desde o diagnóstico até o óbito, apresenta períodos de crises com pioras agudas e recuperação.
O reestabelecimento frequentemente não se dá pela retomada do estado basal anterior.
3. Doenças neurodegenerativas/fragilidade
Inclui pacientes portadores de doenças neurológicas como demências, doença de Parkinson e outras doenças neurodegenerativas além de acidentes vasculares encefálicos e síndrome de fragilidade.
Perda de funcionalidade progressiva, com piora a medida que ocorrem intercorrências clínicas, dificilmente havendo recuperação da funcionalidade para o estado anterior a intercorrência.
A evolução é lenta e piora gradualmente de forma contínua desde o diagnóstico até a morte.
Avaliação da fase da doença
Durante a avaliação é fundamental considerar o momento da evolução da doença incurável em que o paciente se encontra.
A. Primeira fase
Início do processo evolutivo da doença, considera-se que a terapêutica modificadora de doença (TMD) é maior demanda do paciente, necessitando de pouca ou nenhuma intervenção de CP especializado.
O especialista assistirá o paciente de forma que integral, atuando no controle de sintomas e planejamento de cuidados.
Em caso de intercorrências agudas potencialmente reversíveis, o paciente deverá ser submetido a medidas invasivas e sustentadoras artificiais de vida caso necessário.
O seguimento nessa fase comumente é ambulatorial.
B. Segunda fase
Diminuição de propostas terapêuticas voltadas para a TMD.
A demanda de TMD ainda é maior se comparada à terapêutica de CP, embora a necessidade desse último aumente de forma gradual.
O médico especialista deve manter o seguimento do paciente e deve considerar a inserção de seguimento em conjunto com uma equipe de CP.
Iniciar atenção psicossocial.
A família e o paciente necessitam de um acolhimento ideal e este é momento propício para a criação do vínculo com a equipe, que é fundamental para a melhor condução e, consequentemente, a aderência ao tratamento.
O atendimento também é ambulatorial e, caso haja intercorrência aguda, a internação deve ser feita na enfermaria da especialidade que o assiste.
C. Terceira fase
Doenças avançadas com critérios de terminalidade.
Nesses casos, a única terapêutica modificadora é o transplante de órgão, se indicado ao caso do paciente de acordo com fatores como idade, comorbidades, funcionalidade e cognição.
Sinais de progressão da doença acarretadas pelo tratamento modificador instituído podem ser observadas, como piora da funcionalidade progressiva e perda ponderal (caquexia é frequente, dependendo da patologia).
É necessário o aumento das demandas de controle de sintomas e da organização multiprofissional da assistência voltada a abordagem assertiva do sofrimento, uma vez que as limitações funcionais serão cada vez maiores e a disponibilidade de alguém para ajudar nos cuidados será cada vez mais importante.
Os cuidados paliativos adquirem importância fundamental, mas isso não exclui a presença de TMD em eventos agudos, como processos infecciosos por exemplo.
Terapêuticas mais invasivas e sustentadoras artificial de vida podem não ser proporcionais.
MISTANÁRIA quando o paciente recebe o diagnóstico já na fase avançada da doença, com pouco ou nenhum tratamento modificador eficiente.
O seguimento de pacientes nessas condições pode ser realizado no ambulatório de CP, em unidades de Hospital Dia de Cuidados Paliativos, em caso de intercorrências agudas, ou na enfermaria de CP, em caso de internação.
4. Quarta fase
Patologias avançadas, com o prognóstico de dias a poucas semanas de vida, o que caracteriza a fase final de vida.
Podem-se observar alguns sintomas de mau prognóstico como baixo status funcional (PPS de 10% a 20%), baixa ingestão oral, dispneia, delirium e edema.
A formação do vínculo com a família e o paciente tem grande impacto nessa fase.
Intervenções invasivas, transferência de terapia intensiva (UTI) e terapêuticas de manutenção artificial de vida não são consideradas apropriadas.
Quando o paciente apresenta sintomas controlados e há manifestação do paciente e da família, ele pode continuar o seguimento ambulatorial ou em domicílio, caso haja disponibilidade de atendimento domiciliar.
Se houver necessidade de internação, considera-se o Hospice, a unidade de internação mais adequada.
5. Quinta fase
Últimas horas de vida do paciente (processo ativo de morte – coma, hipotensão).
A terapêutica deve ser voltada estritamente para o controle de sintomas e desconfortos nas esferas física, psíquica e espiritual.
É fundamental a assistência de uma equipe especializada em CP disponível 24h.
6. Sexta fase
Com o falecimento do paciente, inicia-se o processo de luto, que varia entre cada membro da família.
O mais comum é que os profissionais da psicologia, capelania e assistência social sejam requisitados, mas o médico permanece próximo, não apenas como integram
.te da equipe, mas como facilitador se houver necessidade de auxiliar na compreensão dos acontecimentos clínicos e acolhimento da família.