Avaliação Clínica e Laboratorial em Nefrologia Pediátrica

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MEDICINA DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE- RENATO
Sempre lembrar que o diagnóstico é feito através de uma boa história e exame clínico. Lembrar que os demais exames são só complementares. O médico deve ter uma boa hipótese formulada após realizar a anamnese + exame físico.
1) AVALIAÇÃO CLÍNICA: o ponto inicial na nefrologia é a urina.
HMA: Logo deve-se avaliar = 
a) Características da urina: cor (clara, amarelo citrino é o esperado, mas se houver desidratação a cor pode ficar mais carregada), cheiro (cetotico, amoniacal), quantidade (na insuficiência renal a primeira coisa que tem se preocupar é o volume urinário), espuma (se muito espumosa fala a favor de proteinúria, mas especificamente de albuminúria)
b) Características do jato: força do jato (sexo feminino também tem jato), gotejamento, urgência urinária, incontinência urinária, disúria (dificuldade para urinar), noctúria (frequente da diurese noturna que o paciente tem que acordar o tempo todo, atrapalhando seu sono), nictúria (maior volume urinário durante a noite), algúria (dor ao urinar) e enurese (perda involuntária de urina no período noturno e esta relacionada a imaturidade do ato miccional. No menino essa maturidade ocorre aos 6 anos e na menina aos 5 anos).
c) Dor: abdominal, lombar, ureteral, vesical, peniana. Diferenciar se a dor é ou não referente ao trato urinário. 
d) Controle de esfíncteres: vesical diurno e noturno
HPP: desidratação, traumatismos, tumores, artrite e/ou artralgia (colagenoses tem grande interface com o rim), HAS (pode ser consequência ou causa de doença renal), doença infecciosa (por exemplo, o diagnóstico de uma glomérulonefrite difusa aguda pós estreptocócica diagnosticada após uma infecção de via aérea ou impetigo), distúrbio alérgico, ITU recorrente (3 vezes por ano ou 2 vezes em 6 meses. A anatomia da mulher foi projetada para ter ITU: uretra curta, reta, larga, proximidade da região anal com região genital, ato sexual carreando bactérias, hábito de segurar urina), calculo urinário. 
HF: urolitiase (quando tem um grupo familiar com essa condição, pode-se fazer um estudo metabólico para prevenir que os outros parentes não sofram também com os cálculos), doença renal policística, infecção urinária, enurese, tratamento dialitico, transplante renal, glomerulopatias (HLA)
Componentes importantes para doença renal crônica: história familiar, HAS, DM 
Exame físico: 1) geral: peso (ver desnutrição), altura (creatinina depende da área corporal), PA, edema, palidez, equimose, petéquia, hemangioma, massa e sopro abdominal. 
2) especifico: na criança é mais fácil fazer essa inspeção e traz mais achados 
a) masculino: pênis (prepúcio e meato ureteral)= inspeção, palpação e achados; vias urinárias = palpação; região anal, inguinal (linfonodos e hérnias) e sacroccigeana (agenesia do sacro) = inspeção, palpação e achados. 
b) feminina: inspeção, palpação e achados (ver útero)
2) AVALIAÇÃO LABORATORIAL: 
O exame de urina é um exame muito barato e é o principal exame na nefrologia. 
Ele tem três partes: macroscópica, bioquímica e sedimentoscopia. 
a) Macroscópica: cor (amarelo citrino é o normal, saber a faixa de normalidade), aspecto, odor (pode ser fétido) e densidade (relacionada a capacidade de concentração, relacionada a peso de soluto. Já a osmolalidade esta relacionada a numero de partículas). 
b) Química: ph urinário (5,5 a 6. Se muito baixo tem que pensar em alcalose ou se muito alto pensar em acidose tubular renal)
 glicose (normal é negativo, só parece em diabetes descompensado- maior de 180 no sangue)
cetonas (aparece em situação de restrição de carboidrato, por exemplo, no diates ou em jejum prolongado)
bilirrubina (normal é zero e aparece em situações de hepatopatias obstrutivas como hepatite e alteração das vias biliares)
urobilinogenio
nitrito (é negativo e se positivo é um sinal indireto de infecção- em que a uréase transforma nitrato em nitrito)
 leucócitos (presença de piocitos indica infecção ou outro processo inflamatório como nefrite ou asséptico por álcool)
 proteína (a proteína que reage é a albumina. Quando você faz a urina de 24 horas você mede todas as proteínas que serão perdidas na urina, mas no exame de urina é só albumina e ele é qualitativo)
 hemoglobina (a fita reage com a hemoglobina intra e extracelular, então deve-se tomar cuidado com o falso positivo. Pode ocorrer também a reação da mioglobina ocasionando também uma positividade)
leucócito esterase. 
Obs: se apresenta glomerulopatia e apresenta nitrito negativo e o leucócito alterado, essa alteração provavelmente se deve ao processo inflamatório. Por outro se sintomatologia e nitrito positivo fala a favor de infecção urinária. Outro exemplo também é para a confirmação de tuberculose. 
Sempre analisar todos os aspectos do exame de urina e não focar somente no mais esperado. 
Obs: Relação para a criança: Se ela tem mais que 150 proteinas/ metro quadrado ela já tem uma proteinúria nefrotica. De uma maneira geral, a proteína é nefrotica na criança quando tem mais de 50 mg/kg (no adulto é mais de 3g nas 24 horas). Resumindo, para a fazer a dosagem correta de proteína tem que fazer o exame de 24 horas, mas na criança a coleta é muito difícil e por isso estima-se pela relação linear proteína- creatinina na urina. 
c) Sedimentação: é examinador dependente e pode ver: hemácia, leucócito, cristais (é muito comum aparecer, já que esta relacionado ao que se come. Se for, por exemplo, acido úrico, cálcio e fosfato é normal. No entanto, se for fosfato amoníaco magnesiano ou cistina são patológicos), cilindros (significa doença renal e ele é proteína formatada em túbulos coletores e túbulos distais), células epiteliais e muco. 
Obs: hematúria pode ser do trato urinário chama-se de hematúria pós-renal, se ocorrer no rim a hematúria é renal ou glomerular. Se a hematúria é depois do rim (pós-renal) não tem alteração química ou bioquímica e as hemácias saem todas iguais e opta-se por um estudo de imagem. Se tiver vários tipos de hemácias (dismorfismo eritrocitário) o ocorrido é no rim e pode-se optar por uma biopsia renal. 
Sabe-se que a hemácia, principalmente na mulher, até 5 por campo é normal, sendo que o padrão normal é uma hemácia dismorfica. Quando considera um padrão dismorfico ou isomórfico avalia-se a porcentagem. Quando há mais de 70% com predominância de dismorfico ou isomórfico considera-se como o padrão das células. 
Avaliação da função renal 
A forma mais comum de ser avaliada é a creatinina sérica, mas ela não é o melhor marcador, pois é se apresenta muito tardia, é secretada e reabsorvida e se relaciona com a musculatura. Usa-se por ser mais barata e mais fácil de manusear, mesmo sendo limitadíssima. A cistatina c relaciona-se muito melhor, mas é mais cara, chegando a ser 30x mais cara que a creatinina sérica, sendo difícil ser utilizada no nosso pais. A inulina é uma substancia exógena, e terá que injetá-la para fazer o clareamento e assim observar. Em determinadas situações na criança, dosa-se a cistatina c. A depuração da creatinina real, que se usa a urina de 24h, calcula o clearece de creatinina pelo volume urinário X creatinina urinaria dividido pelo creatinina sérica. Já a depuração da creatinina estimada, não se usa a creatinina urinária, não demanda fazer a coleta a urina 24h. 
A filtração glomerular média varia de acordo com o crescimento da criança, a filtração em uma criança de 2 anos é diferente de uma criança de 10 anos. Até a criança chegar na fase do adulto (aproximadamente 18 anos) a taxa de filtração média varia notavelmente. Esse valor certifica a função do glomérulo, o ultrafiltrado. 
A função tubular, onde ocorre o diagnóstico de acidose tubular, tubulopatias hereditárias, doença cística e renal, entre outras. Algumas funções a desenvolver: a capacidade de concentrar e diluir a urina, o percentual para fazer o teste da restrição hídrica de 12h, a densidade, o pH, a reabsorção de sódio (diferenciar a insuficiência renal e pré-renal – exame simples e de fundamental importância para definir a conduta terapêutica), a excreçãode potássio, a reabsorção de bicarbonato, a capacidade de acidificação da urina (aníon gap urinário, pH urinário, excreção de ácido, gradiente pCo2)
· Situação de acidose metabólica com anion gap normal - sugestão de acidose tubular
· Acidose com pH urinário alto, mesmo o rim integro, pode ter eliminação de eletrólitos 
· O rim está regular, se está com acidose, vai está sobrando prótons no sangue, reter água e não vai urinar, com isso conclui-se que o rim está lesado. 
Nefrologia: indicar diálise e indicar biopsia.
Na criança, é muito difícil saber qual o exato momento, menos prejudicial, para fazer uma biopsia renal. Lembrando que a biopsia na criança faz biopsia sob anestesia. Quando se faz biopsia precisa fazer um estudo completo, não adianta fazer só uma microscopia eletrônica, precisa saber, por exemplo, o componente do sistema imunológico. Após fazer todos exames, microscopia de luz e imunofluorescência, que solicitará a microscopia eletrônica (exame muito caro). 
Uma boa biopsia no adulto é quando se tem pelos menos 14 glomérulos. Na criança esse conceito é muito difícil/diferente, pois varia de acordo com a patologia. A maioria das patologias na criança, para se ter um pouco mais de precisam e segurança, fazer um melhor aproveito da biopsia, usa-se a microscopia eletrônica, pois o número de glomérulos encontrados na biopsia é muito variável. Decorrente disso, faz muito pouca biopsia na infância. 
Mecanismo imunológico da doença renal 
O rim tem três compartimentos bem definidos: região glomerular, compartimento túbulo-intersticial e compartimento vascular. Esses três compartimentos determinam as variadas funções renais. Temos ter em mente que o rim não é só um filtro, ele também tem a capacidade de produzir eritropoietina que, na medula, estimula a produção de sangue; o sistema renina-angiotensina, por uma função endócrina, controla a PA e, além de ter uma grande importância na homeostasia, pela ação do ácido graxo e eletrolítico.
As doenças imunológicas elas são consideradas a 3ª maior causa de doença renal crônica terminal, que caminham para a hemodiálise. A 1ª e 2ª é HAS e DM. Sabe-se que a maioria dos casos acontecem por mecanismos desconhecidos. Isso leva a usarmos imunossupressores inespecíficos, com mais efeitos colaterais, permitindo que, ao iniciar o tratamento do imunossupressor não se tem nenhuma garantia do que virá acontecer. 
Em todas as patologias imunologicamente imediata, temos a imunidade inata e imunidade adquirida. A inata é o começo de tudo, depois que vem a adquirida. O componente mais importante da imunidade inata é o sistema complemento. A ativação do sistema complemento é necessária, é benéfico para manter a integridade do “assolhamento” do organismo, mas as vezes o controle desse mecanismo deixa de existir e, assim, passa a desenvolver lesões renais. 
Tem-se 3 caminhos para ativar o sistema complemento: 
· Via clássica – iniciada pelo complexo antígeno – anticorpo
· Via alternativa – antígenos bacterianos desenvolve a ativação do sistema complemento 
· Via lecitina – lecitina ligada a substancias de destruição celular inicia a resposta
Regulando o sistema complemento tem os fatores: H, I, B. O descontrole desses fatores leva às respostas sem controle, provocando doenças imunológicas, como o LES, onde os fatores estão ausentes ou funcionam muito eficaz. 
A imunidade adquirida/celular, tem-se os antígenos da classe I, presentes em várias células, todos os leucócitos, e da classe II, que estão nas células apresentadoras de antígenos (macrófagos, células dendríticas e linfócitos B) que apresentam o antígeno para o linfócito T. 
A terceira via é mais química – a quimiocinina e imulina (ativa as vias celulares). Qualquer lesão a nível renal são capazes de ativar quimiocininas proveniente de alguma célula e, assim, ativam as células tubulares, que por sua vez atrai e ativa macrófagos, neutrófilos e linfócitos. Essas células liberam mais quimiocininas pró-inflamatórias, por feedback positivo, ativando mais células tubulares (a nível tubular), células mesengiais (a nível glomerular) proliferando por meio da quimiotaxia, mais macrófagos, neutrófilos e linfócitos. Perpetuando assim a inflamação. 
Receptores toll-like: relações de algumas doenças infecciosas sem a participação direta com o rim. A agressão renal relaciona-se com o processo imunológico. As células apresentadoras de antígenos se ligam aos antígenos bacterianos, que leva a uma proliferação de quimiocininas pró-inflamatórias, perpetuando assim a inflamação e chegando a causar um dano renal. 
Os mecanismos: 
· Depósitos de anticorpos – o anticorpo agredirá o antígeno, repreendendo os antígenos no rim 
· Depósitos de antígenos
· Depósitos de imunocomplexos – antígenos e anticorpos circulantes que acabam se depositando no rim 
Observa-se esses mecanismos na biopsia renal usando o método de imunofluorescência. Importante em casos de transplante, pega-se uma rejeição humoral você não tem como datar, mas uma rejeição celular sim. 
Quais as evidências de que esses mecanismos imunológicos estão envolvidos na doença renal: (1) na biopsia facilmente observa-se infiltrados inflamatórios, depósitos de imunoglobulinas, fragmentos da ativação de complementos; (2) resposta terapêutica aos imunossupressores. O que não se sabe é o que acontece realmente. 
1. Glomerulonefrites primárias – Gefs (tipo histológico): na imunofluorescência tem depósito de IgE e infiltrado.
2. Doença de lesões mínimas – linfócitos T e suas citocinas relacionadas. Em casos de recidiva ou refratariedade temos o IgM.
3. Glomerulonefrite por anticorpo anti-MBG
4. Doença de Berger (nefropatia IgA) – proliferação mesengial (imunidade celular – proliferação de células). 
5. Síndrome de Goodpasture (síndrome glomerular) - formação de Ac contra a parte alfa 3 do colágeno 4. Esse antígeno atinge a membrana basal do rim e do alvéolo pulmonar. Imunidade humoral e celular. 
6. Nefrite lúpica – 80% dos pacientes LES desenvolve para nefrite lúpica, com gravidades diferentes. Nesse caso temos todas as possibilidades de agressão imunológica, por exemplo, tem-se imunocomplexos formados e circulantes, quimiocininas e citocinas provocando lesão glomerular. 
7. Nefrite túbulo-intersticial – situação de proteinúria, lesão direta, isquemia, entre outros, fatores quimiotaticos são leberados e levam a ativação de leucócitos, que por sua vez ativarão mais quimiocininas e ativa as células tubulares, repetindo todo processo novamente. Assim, atinge um patamar muito alto de quimiocinina capaz de levar a ativação de fibroblastos locais que produzem proteínas contráteis e colágenos que leva a fibrose. 
8. Insuficiência renal aguda – infiltrados inflamatórios, quimiocininas, ativação endotelial, aumento de leucócitos, citocinas. A inflamação está presente, pois é fundamental para a regeneração celular, mas quando se há o descontrole/exacerbação dos fatores pró-inflamatórios e anti-inflamatórios há uma perpetuação de lesão. 
9. Rejeição de transplante renal – há 3 evidências de rejeição definida: 
· Interação aguda: quando vai fechar o transplante, desclampear os vasos ocorre o arroxeamento imediato 
· Doutoramento: formação de Ac deformados. É dependente de uma rejeição humoral, não tem tratamento. 
· Iatrogenia 
Rejeição aguda – rejeição celular, tem tratamento. Desencadeados pelos antígenos HNA. Trata-se com anticorpo, corticoide, imunossupressor. 
Rejeição crônica – citocinas e fatores de crescimento desencadeiam o processo imunológico.