Nefrologia - Resumo da prova 2

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Beatriz Machado de Almeida
Nefrologia – Resumo da prova
2
GlomerulopatiasPatogenia das Glomerulopatias
Doenças que afetam as propriedades do glomérulo renal.
Componentes do rim: tubular, intersticial, vascular e glomerular. Quando essas doenças afetam as propriedades do glomérulo, são chamadas de glomerulopatias. Essa glomerulopatia engloba várias doenças.
Nos glomérulos normais ocorre o processo de filtração sanguínea, que é fundamental para a homeostase interna. para que isso ocorra normalmente, é necessário:
 
1) Quando perde a integridade dessa superfície de filtração o paciente normalmente cursa com síndrome nefrítica.
2) Quando se perde a função de barreira às proteínas o paciente normalmente cursa com síndrome nefrótica.
Imagem: microscopia eletrônica que mostra um pedaço do capilar glomerular. A membrana basal glomerular (MBG) se encontra contínua, uniforme e homogênea, por dentro dela, mais próxima da luz do capilar, encontra-se a célula endotelial com seu endotélio fenestrado. Por fora da MBG tem uma célula epitelial que são os podócitos.
Imagem: Desenho esquemático que mostra um capilar glomerular sendo abraçado pelos podócitos das células epiteliais tendo a função de barreira.
Sinais, sintomas e achados
Proteinúria
Aumento da permeabilidade glomerular. Passagem de proteína pelo glomérulo e vai se concentrar na urina. Percebe-se através do exame de urina ou visualmente nota-se a espuma na urina. Em geral a proteinúria pode ser de origem glomerular ou tubular.
· Tubular: proteinúria menor, com espuma porque toda proteína quando está em um líquido, quando gera turbilhonamento, faz espuma. 
OBS: o glomérulo tem função de barreira à proteína e essa função é dada por carga elétrica. As proteínas da fenda podocitária têm cargas, então elas repelem as proteínas que também têm carga negativas. O tamanho também é uma forma de barrar, proteínas grandes não conseguem passar. O conjunto dessas barreiras de tamanho e por carga faz com que não se tenha proteinúria ou no máximo uma pequena proteinúria, se for medir uma urina de 24h vai dar menor que 140-150mg em 24h.
· Glomerular: proteinúria geralmente > 500mg em 24h.
Pode ser também nefrótica ou não nefrótica. 
· Nefrótica: > 3-3,5 g em 24h. 
· Não nefrótica ou subnefrótica: < 3 g em 24h.
Hematúria
Inflamação da parede capilar. Geralmente decorre de doenças proliferativas ou doenças da membrana basal. Exemplo: doença da membrana fina e Síndrome de Alport em que há um defeito na membrana basal que faz com que tenha hematúria. Nas outras doenças glomerulares a hematúria é decorrente da inflamação da parede capilar.
Oligúria ou anúria
Inflamação glomerular. Nem todas as glomerulonefrites terão. Geralmente aparecem nas doenças que cursam com síndrome nefrítica, porque quando ocorre uma alteração da superfície de filtração há uma diminuição da TFG e com isso tem uma retenção urinária.
Hipertensão
Decorrente da retenção de fluidos pelo rim causando uma hipervolemia. Não aparece em todas as doenças glomerulares. O corre em doenças que cursam com a diminuição da TFG.
Edema
Retenção fluido e/ou hipoalbuminemia. Sintoma bem característico de doenças glomerulares. Ao afastar doença cardíaca ou doença hepática, pensar em doença renal. 
As características do edema vão ser diferente em cada uma das síndromes clinicas.
Elevação de ureia/ creatinina
Essa alteração laboratorial ocorre quando há uma diminuição da TFG em que se tem uma LRA (Lesão Renal Aguda) secundária a glomerulopatia.
São sintomas, sinais e achados característicos de glomerulopatia, mas nem todos eles vão estar presentes no paciente. A combinação deles vai dizer qual a síndrome clínica.
Síndromes clínicas
Existem várias formas de classificar as síndromes clínicas. Essa é a forma que a professora acha mais didática, mas existem outras classificações.
Anormalidades urinárias:
· Hematúria microscópica assintomática
· Hematúria macroscópica recorrente
· Proteinúria assintomática: o quadro clínico é assintomático, aparece geralmente no sumário de urina ou nota-se a espuma na urina. Esse paciente, a depender do grau de proteinúria, vai ser investigado mais profundamente ou não. A recomendação para biópsia renal é proteinúria >1g. Se <1g a conduta é conservadora, fazendo tratamento inespecífico e acompanhamento já que esse paciente pode evoluir para outra síndrome clínica.
· Síndrome nefrótica: edema, proteinúria e hipoalbuminemia. O edema da síndrome nefrótica geralmente é mole, com cacifo.
· Síndrome nefrítica: o edema geralmente é duro, sem cacifo, associado a hematúria e hipertensão.
· GN Rapidamente progressiva: existe um conjunto de doenças que cursam clinicamente dessa forma. Apresentação clínica: proteinúria, hematúria e perda de função renal de forma abrupta, ou seja, uma LRA causada por uma glomerulopatia ou vasculite de pequenos vasos.
· DRC: quando de causa glomerular é igual a DRC gerada por outras causas. Cursa com fibrose, atrofia tubular.
Patogenia das Glomerulopatias
• A lesão renal depende: do tipo e intensidade da resposta imunológica e localização dos antígenos.
• Mecanismos imunopatológicos:
· Citotoxicidade mediada por anticorpos;
· Lesão mediada por imunocomplexos;
· Lesão imunológica mediada por células (Hipersensibilidade tardia);
· Lesão por ativação do complemento e por mediadores inflamatórios.
• Outros mecanismos:
· Lesão por toxinas
· Alterações metabólicas: como a nefropatia diabética.
· Lesões por estiramento mecânico: como a nefroesclerose hipertensiva.
Qualquer que seja o evento que iniciou a doença glomerular, no decorrer dessa doença o outro mecanismo também vai ser envolvido. Então, por exemplo, se foi uma nefropatia diabética que se iniciou por alterações metabólicas, que vai levar a alterações estruturais do glomérulo, mas no decorrer da nefropatia diabética vai aparecer hipertensão, fibrose, glomeruloesclerose e nisso está envolvido mediadores imunológicos, como TGF-B, que favorecem a fibrogênese. Assim como se a doença inicial for autoimune, no decorrer da doença vai surgir hipertensão, cronificação e outros mecanismos.
Patogênese da injúria glomerular
· Resposta inapropriada a antígenos próprios - perda da tolerância ou resposta inefetiva a antígenos não-próprios. Por exemplo, lúpus é uma resposta inapropriada a antígenos próprios. Já a tolerância inefetiva é algo que funcionou como antígeno e se tem uma resposta imunológica diferente que vai gerar uma doença glomerular, como por exemplo a pós-estreptocócica.
· Complexos imune
· Ativação sistema complemento → recrutamento leucócitos, opsonização, injúria celular
Pode haver a proliferação e inflamação de células residentes do glomérulo/intrínsecas ou células externas.
· Céls. inflamatórias – depende do sítio dos depósitos imune – neutrófilos, linfócitos T, monócitos, macrófagos. Essas invadem o tecido renal e se proliferam.
· Cels. Intrínsecas – mesangial, endotelial, epitelial. 
· Fatores solúveis: citocinas, mediadores vasoativos, espécie reativa de O2, fatores de crescimento.
Distribuição dos imunocomplexos
A doença glomerular depende do tipo e da intensidade da resposta imune, mas depende também da distribuição dos imunocomplexos.
A imagem mostra um esquema de 3 capilares cortados transversalmente. Mostra a luz do capilar, por dentro o endotélio fenestrado, a linha contínua é a membrana e por fora são os podócitos.
· Subepitelial: Os depósitos imunes com relação a localização no glomérulo, podem estar no espaço subepitelial, por baixo do epitélio visceral, que são os podócitos. Algumas glomerulonefrites cursam dessa forma, como a nefropatia membranosa, a glomerulonefrite pós-estreptocócica.
· Mesangial: mesângio é o eixo que sustenta os capilares glomerulares. Então o depósito imune pode ser dar no espaço mesangial, por exemplo, na nefropatia por IgA, ou doença de Berger.
· Subendotelial: por baixo do endotélio.
· Subepitelial-subendotelial-mesangial: Doenças que não respeitam, não têm regra. Geralmente a nefrite lúpica ocorre dessa forma, não há uma uniformidade, é difusa, sem padrão e assim como é histologicamente,ela também se comporta clinicamente.
Distribuição dos depósitos
A partir de um estímulo antigênico a pessoa vai ter uma resposta imune que pode ser:
· Celular: vai ter uma ativação/proliferação dos linfócitos T que vão ativar macrófagos que vão aumentar a matriz extracelular e ativar fibroblastos e miofibroblastos, inflamação intersticial e com o decorrer a perda progressiva de néfrons.
· Humoral: vai ter ativação de complemento, ativação de moléculas de adesão de efeito quimiotático, macrófagos são atraídos para essa área de inflamação, que ativam células mesangiais, promovem liberação de quimiocinas que favorece a proliferação de células mesangiais, com aumento de matriz que gera gloméruloesclerose com isso ocorre a perda progressiva de néfrons.
Hipertensão glomerular e SRA
Essa imagem mostra o efeito do SRA. Glomérulo, arteríola aferente e eferente e espaço urinário. Quando ocorrem situações em que há um aumento de fatores que causem vasoconstrição ou vasodilatação isso gera tanto uma hipertensão arterial sistêmica quanto uma hipertensão intraglomerular. Essa hipertensão intraglomerular leva ao aumento de pressão de filtração que leva a aumento de proteinúria. 
Usar medicação que bloqueia o SRA tem um efeito benéfico a médio/longo prazo na doença glomerular.
Então se usa um IECA ou BRA na doença glomerular tem um efeito:
1) Diminuição da HAS
2) Diminuição da hipertensão intraglomerular e diminuição da proteinúria: Como eles tem um efeito de fazer a vasodilatação da arteríola eferente, diminui a diferença de pressão entre a aferente e eferente, melhora a hipertensão intraglomerular, reduz a pressão de ultrafiltração, reduzindo a TFG e então a médio e longo prazo melhora a proteinúria.
3) Efeito anti-fibrótico e anti-proliferativo: Ao bloquear o SRA bloqueia também a liberação de agentes pró-inflamatórios e pró-fibróticos, como TGF-B, o que diminui a progressão para fibrose e glomérulo-esclerose.
Caso
PSF, sexo masculino, 22 anos, solteiro, natural e procedente de Teofilândia, estudante, católico.
QP: inchaço há 2 dias
Edema há 2 dias, em MMII e face, fez repouso e tomou suco de melância, porém vem com piora, além de cefaleia, mal estar e dispneia. Refere urina escura e redução do volume. Antecedentes: epidemiologia positiva para Chagas, apendicectomia aos 10 anos, gripe que durou 5 dias, já melhorada, Ao exame: LOTE, FR = 26 ipm, FC = 88bpm, PA = 160x100 mmHg. Corado, anictérico, AR: MVDB, sem RA, ACV: RCR em 2T, com ss++/VI plurifocal, ABD: semigloboso, sem visceromegalias, edema sem cacifo em MMII e SS, com edema de face.
· S. urina: L 15/cpo, H 20/cpo, cilindros hemáticos, presença de bactérias
· U = 23, Cr = 0,9
· Hb = 12,0, Leuco = 9900
· Albumina = 3,2, Globulina = 3,4
· CT = 198
Creatinina está normal, albumina o normal é de 3,5-5,5...
Diagnóstico sindrômico: síndrome nefrítica devido a hematúria, edema sem cacifo (edema duro) e hipertensão. Outros sinais importantes: urina escura, redução do volume... 
Síndrome nefrítica
Definição
Quadro clínico caracterizado por início relativamente abrupto de edema, oligúria, hipertensão, hematúria, proteinúria leve e redução da filtração glomerular. Principais: edema, hematúria e hipertensão.
Avaliação da glomerulonefrite
· História, exame físico: infecção respiratória, importante saber se é concomitante ou se antecedeu a glomerulonefrite. No exame físico saber se tem hipertensão, edema e se há outras alterações associadas.
· Análise da urina: cilindros (podem ser hemáticos: as hemácias quando são filtradas e passam para a região tubular, ela se junta a proteína Tamm-Horsfall e se moldam formando um cilindro; ou leucocitários: pelo mesmo motivo (passagem pelo túbulo), proteinúria geralmente leve, hematúria, dismorfismo eritrocitário (presença de condócitos ou acantócitos).
· Lab geral: Hemograma, ureia e creatinina, proteínas totais e frações, colesterol total e frações (diferenciar da síndrome nefrótica em que a aumento de colesterol), sumário urina, proteinúria de 24h.
Para fazer o diagnóstico etiológico:
· FAN, anti-DNA: nefrite lúpica;
· Crioglobulinas, FR;
· Anti-MBG; ANCA;
· Eletroforese de proteínas: doenças para proteinemias;
· Sorologias: hepatites B e C, HIV, sífilis; culturas, ASLO
· Complemento (CH50, C3, C4)
· USG vias urinárias: avaliar presença de dois rins, anormalidades e principalmente para ver se existe alguma contraindicação para biópsia renal;
· Biópsia renal: quando se pede todos os exames e não se chega a uma causa, pede-se biópsia renal. Biópsia é percutânea com agulha guiada por USG ou TC. É preciso retirar 3 fragmentos: 
· Microscopia Óptica: morfologia da arquitetura: hipercelularidade, proliferação/ exsudação, necrose glomerular, alt. Alças capilares – espessamentos, depósitos, duplo contorno, sinéquias, esclerose, crescentes, túbulo e interstício;
· Imunofluorescência / IP: identificar os depósitos de imunoglobulina e onde estão – alça / mesângio, linear / granular. Faz cortes histológicos e coloca em lâminas e são incubadas com soro contendo uma anti-imunoglobulina ligada a uma fluoresceína;
· Microscopia Eletrônica: maior aumento. Vai dar informações sobre a anatomia da MBG, localizar o sítio do depósito imune, mas não diz qual o tipo de depósito imune.
Diagnósticos etiológicos
· GN difusa aguda: associada a infecções - infecção pós-estreptocócica, endocardites, abscessos
· GN membranoproliferativa: componente misto, nefrítico-nefrótico, alterações de síndrome nefrótica com algumas de síndrome nefrítica.
· GN do LES: uma das causas secundárias mais comuns.
· Nefropatia por IgA: hematúria microscópica persistente com episódios de hematúria macroscópica recorrente, mas que pode ter diferentes apresentações e uma delas é como síndrome nefrítica.
· GN das vasculites renais: vasculites de pequenos vasos podem cursar clinicamente como síndrome nefrítica.
Redução da filtração glomerular
A esquerda é um glomérulo normal em que se vê as células e seus núcleos, alças capilares abertas, podendo ser vista a luz dos capilares. E a direita pode se ver uma proliferação celular. Toda vez que tem o aumento do número de núcleos, me diz que é uma proliferação celular que pode ser de células intrínsecas e de células externas ao glomérulo, que gera o fechamento da luz dos capilares o que justifica a redução da TFG e a IRA.
Microscopia óptica com alterações citadas:
Glomerulonefrite difusa aguda
GNDA Pós-estreptocócica
· Agente: algumas cepas Estreptococos B-hemolítico grupo A – cepas nefritogênicas;
· Pode ocorrer de forma isolada ou em surtos;
· Atinge qualquer faixa etária, com pico entre 6-10 anos;
· Clima temperado: IVAS (infecções das vias aéreas superiores)
· Clima tropical: Infecção cutânea – piodermite.
· Índice de ataque renal nas cepas nefritogênicas: 1-33%
· <2% dos pacientes apresentarão sinais/sintomas: nem todo mundo que é infectado por essa cepa nefritogênica vai ter a GN, vai depender se a pessoa tem um defeito no sistema imune.
· Intervalo GN-estreptocócica (entre a cura da doença e o início da GN):
· 7-14 dias: faringite
· 6 semanas: impetigo
· GN rapidamente progressiva: 1% casos (com crescentes celulares)
Evolução
· Autolimitada, resolve-se espontaneamente;
· Diurese e natriurese recuperam-se em 48-72h;
· Remissão completa dos sintomas em 2-4 semanas;
· Complemento normaliza após 6 semanas;
· Hematúria e proteinúria <1g/dia, podem persistir por meses;
· Cura em 90% das crianças e jovens e 60-70% adultos.
Prognóstico
Indicadores de mal-prognóstico:
· Persistência da hipocomplementemia após 6 semanas;
· Manutenção da hipertensão
· Persistência da proteinúria >12 meses
· Creatina
Tratamento da GNDA
Por ser autolimitada não precisa de tratamento específico. Trata-se os sintomas.
· Dieta pobre em sal: para evitar reter mais líquidos;
· Diuréticos, hipotensores: diurético de alça (furosemida) para tentar diminuir a hipervolemia induzindo diurese; hipotensores: IECA ou BRA.
· Pesar diariamente o paciente é importante para saber se ele está retendo mais líquidos.
· Tratamento da infecção - se for o caso: o uso de ATB nãomuda o curso da glomerulonefrite, então é indicado só se o paciente ainda tiver infecção ativa, tipo lesão de pele.
· Diálise: se estiver com IRA, se evoluir com perda de função renal. Habitualmente não é necessário.
· Tratamento da inflamação: em geral não precisa, já que se resolve sozinha. Em alguns casos pode ser usado, como no caso da rapidamente progressiva e em casos que evoluem mal, que tem muita inflamação, que não melhorou de forma esperada.
· corticosteroides?
· imunossupressores?
Recomendações gerais glomerulopatias
· Investigar causas secundárias: LES, agentes infecciosos, paraproteinas;
· Sempre indicar a biópsia renal em adultos (proteinúria >1g), exceto na hematúria assintomática e pós-estreptocócica;
· Controlar rigorosamente a hipertensão;
· Utilizar antiproteinúricos (IECA e BRA), estatinas se necessário;
· Interromper o imunossupressor se a nefropatia evoluir para a IRC (clearance < 30ml/min).
Caso clínicoSíndrome nefrótica
· ID: JSM, sexo masculino, 74 anos, casado, natural e procedente de Feira de Santana, Católico, topógrafo aposentado.
· QP: Inchaço há 1 mês.
· HMA: Portador de HAS há 15 anos, em uso de valsartan e metoprolol, com insuficiência venosa crônica, vinha com edema de MMII, em acompanhamento com angiologista. Há 1 mês da admissão evoluiu com edema progressivo para anasarca, fez uso de fórmula contendo meloxican, com piora progressiva. Avaliado por nefrologista, solicitado exames.
· Ao exame: Admitido via emergência vigil, LOTE, em anasarca, corado, FR= 32 ipm, PA= 150x90, MV diminuídos em bases (sugere derrame pleural), sem RA, RCR em 2T sem sopro, com ascite.
· Antecedentes: malária tratada há 30 anos, anti-HCV+, com PCR - para RNA com vírus C em 2012.
Exames:
· Cr= 1,5, U= 95, Hb= 11,9
· Albumina = 1,5 (valor de referência – 3,5-5,5).
· Globulina= 1,7
· Colesterol total= 368
· Sumário de urina: proteinúria +++, H 4/campo
· Proteinúria de 24h= 5,6g
· FAN -, Anti DNA - , ANCA -, C3 nl, C4 nl, ASLO -, AgHBs -, HIV -, HTLV -, Anti HCV +, RNA para o vírus C -, PSA= 9, CA 19,9 = 66 (o valor de referência era até 30).
Observações sobre o caso clínico:
Quadro edematoso É um quadro renal? É um quadro cardíaco? É um quadro hepático (o edema geralmente se concentra em abdome e membros inferiores)?
· Poderia até ser doença cardíaca, mas quando olha o resultado dos exames, nos faz pensar que é uma doença renal. 
· O diagnóstico topográfico é que é uma doença renal, e dentre as doenças renais, o que pode causar proteinúria é síndrome nefrótica. 
· A síndrome nefrótica é caracterizada principalmente por edema, proteinúria e hipoalbuminemia. Tem também o colesterol elevado e proteinúria elevada, maior que 3 gramas. 
Síndrome nefrótica
Toda síndrome é um conjunto de sinais e sintomas.
· Definição: Precisa ter esses 3 achados proteinúria, edema e hipoalbuminemia. Essas são as características que, se aparecerem juntas, indicam síndrome nefrótica.
· Consequências: 
· Dislipidemia (o fígado aumenta a produção de proteínas, como por exemplo, as lipoproteínas). 
· Desnutrição (consequência da proteinúria maciça).
· Hipovolemia. 
· IRA: A insuficiência renal aguda (IRA) quando ocorre é devido a um paciente que utilizou diurético em alta dose e ele já estava hipovolêmico, causando uma IRA pré-renal. Quando corrigimos a volemia, a IRA melhora. Diferente da síndrome nefrítica, em que a IRA é decorrente da redução da filtração glomerular, já que houve proliferação celular e perda da integridade da superfície de filtração, levando a IRA na nefrítica.
· Tromboses (produção de fatores pró-trombóticos).
· Infecções (deficiência de imunoglobulinas). 
Na síndrome nefrótica há uma perda da barreira levando a proteinúria. Existem 2 tipos de barreira: 
Barreira de carga (proteínas na fenda podocitária com carga negativa que repelem outras proteínas de carga negativa). 
Barreira de tamanho (seleção de proteínas de maior tamanho, não deixando-as passar). 
Dependendo da doença que o paciente tenha, ele pode perder a barreira de carga ou as duas barreiras.
Quando o paciente perde só a barreira de carga, a barreira de tamanho está funcionando, deixando passar as proteínas menores (ex. albumina) denomnada proteinúria seletiva (perda das proteínas menores, de baixo peso molecular).
Então, a doença se dá pela perda da função de barreira às proteínas, ocorrendo a proteinúria maciça. 
· Consequências da proteinúria maciça: Hipoalbuminemia Edema generalizado (hipoalbuminemia), dislipidemia (aumento da produção das lipoproteínas pelo fígado), tromboembolismo (produção de proteínas pró-trombóticas pelo fígado), desnutrição (decorrente da perda de proteínas – Ex:15 g) e infecções.
Quanto maior a proteinúria maior a chance de aparecimento dessas complicações, principalmente a trombose venosa profunda, desnutrição, infecções
A dislipidemia e o edema aparecem mesmo com proteinúrias menores.
As consequências da hipoalbuminemia:
Edema generalizado
Proteinúria grande, pelo aumento da permeabilidade à macromoléculas, leva a uma perda de albumina, gerando uma hipoalbuminemia. Decorrente disso, perde a função oncótica da proteína, perdendo fluido para o espaço intersticial. A partir daí, tem uma tendência do paciente ficar hipovolêmico, ocorrendo uma diminuição do volume extra-celular. Quando isso é percebido pelo rim, que está hipoperfundido, hipovolêmico e hipotenso, é ativado o sistema renina-angiotensina para tentar reter sódio e água e perpetuar o edema. 
Em alguns casos (minoria dos casos), se detectou a presença de edema mesmo nos casos que não estão hipovolêmicos. A explicação é pela retenção tubular de sódio e água, que faria a expansão do volume plasmático com aumento da pressão hidrostática capilar, levando também ao extravasamento de fluido para o espaço intersticial demonstrado pelo edema.
Doenças que cursam com 
Síndrome Nefrótica
Em crianças: 
· Doença das lesões mínimas (DLM) em 90% em menores de 10 anos e em 50% nos maiores de 10 anos.
· A partir dos 10 anos, vão aparecendo outras doenças glomerulares que vão causar a síndrome nefrótica também.
· Gl
Glomerulopatias de lesões mínimas
Síndrome nefrótica por alteração de cargas elétricas
Ocorre a perda da função de barreira com a perda da função de carga. Então, tem uma proteinúria seletiva, perdendo apenas as proteínas de baixo peso molecular, como a albumina. 
Chamada de lesões mínimas porque na histologia não aparecem muitas alterações. A microscopia ótica é normal e na imunofluorescência não é detectado nenhum depósito de imunoglobulinas. Porém, é detectado fusão dos podócitos na microscopia eletrônica. No glomérulo normal tem todos os podócitos por fora da membrana basal glomerular e na doença de lesões mínimas tem a fusão de podócitos.
· Prevalência é maior em crianças e jovens.
· O quadro clínico é a síndrome nefrótica franca. Caracterizado como edema com cacifo - é o que faz diferenciar da síndrome nefrítica (edema túrgido). Além disso, tem presença de proteinúria e hipoalbuminemia.
Em todas as causas da Síndrome Nefrótica, o edema é com cacifo!
· Sumário de urina encontra-se proteinúria isolada, sem hematúria. Se for fazer o exame de urina de 24 horas e pedir albumina, percebe-se que a proteinúria seletiva, pois perde só função de carga.
· Histologia: MO e IF normais. ME: fusão de podócitos, sem depósito de Ig.
· Indicação de biópsia renal:
→ Se a síndrome nefrótica ocorrer em crianças menores de 10 anos, aposta-se em DLM. Então não precisa fazer biópsia, pois acerta o diagnóstico em 90% dos casos. Deve tratar a criança sem fazer biópsia (tratar com corticoesteroide). Se o paciente não respondeu ou se tiver com hematúria presente, pensa em outras glomerulopatias e faz a biópsia.
→ Em adulto, como tem várias possíveis causas, em que algumas respondem a corticoides e algumas não, sempre precisa de biópsia. Se teve proteinúria maior que 1 grama, tem indicação de biópsia.
· Tratamento: corticosteroide.
Glomeruloesclerose segmentar focal
A glomeruloesclerose é lesão glomerular caracterizada por um colapso vasculare esclerose mesangial. É uma esclerose no segmento do glomérulo (segmental) e em alguns glomérulos (focal).
 
Em alguns artigos dizem que é a principal causa em adultos, com 32 a 40% dos casos biopsiados, segundo o registro paulista de glomerulopatias.
É mais frequente em homens, negros e adultos jovens entre 25 a 35 anos.
· Quadro clínico: síndrome nefrótica, HAS e pode ter alteração de função renal (algum grau de insuficiência renal), alteração de TFG.
· Sumário de urina: proteinúria (nefrótica ou não), hematúria leve (5 hemácias/campo). Não existe proliferação celular, e por isso, a hematúria é leve.
· Histologia:
· Na microscopia ótica é visível área de esclerose e área normal.
· Na imunofluorescência, pode ter deposição de IgM nas áreas de esclerose. 
· Indicação de biópsia renal: quando adulto apresentar proteinúria maior que 1 grama.
· Tratamento: corticoide por 16 semanas. Eu só posso dizer que ele é resistente ao corticoide se eu fizer 16 semanas. Se houver resistência, pode trocar por um outro imunossupressor, como a ciclosporina ou ciclofosfamida. 
O paciente pode ser corticodependente, ou seja, usou corticoide, saiu da crise e melhorou a síndrome nefrótica. Quando vai reduzindo a dose, desmamando o corticoide (quando chega em 10-15mg de prednisona ele volta a ter a síndrome nefrótica). Se tiver muitas recidivas ou corticodependência com uma dose alta de corticoide, pode já passar pra ciclosporina ou ciclofosfamida.
Quem estiver com GESF, vai apresentar um quadro de síndrome nefrótica, e vai procurar o médico por conta da síndrome nefrótica.
· Se for criança, eu vou tratar a síndrome nefrótica com corticoide, pois está pensando em lesão mínima. 
· Se for adulto, faz todos os exames para afastar causas secundárias. Não encontrando causas secundárias, indica a biópsia se proteinúria acima de 1 grama. Quando confirmada GESF, já inicia a primeira opção de tratamento, que é com corticoide. Não precisa pulso terapia e a dose é 1mg/kg/Dia. Se tiver algum efeito colateral, pode ir diminuindo antes, mas pode usar até 16 semanas. Se ele tiver fazendo remissão, pode ir diminuindo o medicamento.
· Investigar causas secundárias. 
A hipertensão de longa data, o acometimento de um paciente que tem uma nefroesclerose hipertensiva, na biópsia visualiza uma GESF. Dependendo da fase que faz a biópsia, tem poucos glomérulos acometidos. À medida que vai passando o tempo, os néfrons remanescentes vão fazendo hiperfiltração e tendo lesão de esclerose segmentar. Então, é uma doença progressiva, em que vai levando a um aumento dessa esclerose segmentar até o ponto de levar a uma esclerose global e difusa, que seria a doença renal crônica. 
· Outras causas para GESF é o HIV, drogas (Ex. heroína faz uma lesão colapsante).
· Causas de adaptação funcional, ou seja, pacientes que tem uma massa renal reduzida, a forma com que ele vai progredir a doença renal crônica é através de GESF. Ou seja, um paciente que teve agenesia renal unilateral ou um paciente que tinha tumor renal e retirou um rim, os nefrons vão sofrer hiperfiltração e isso vai levar a um processo de esclerose glomerular que inicialmente é segmentar e passa a ser global e difusa.
· Anemia falciforme e traço falcêmico também se apresenta como GESF.
· Lembrar que existem doenças neoplásicas onde a manifestação paraneoplásica é uma glomerulopatia.
· Obesidade mórbida também.
Lembrar que 70% dos casos é uma glomerulonefrite primária mediada por imunoglobulina (no caso da GESF é IgM). Em 30% dos casos pode ter uma causa secundária.
Progressão da glomeruesclerose
Um glomérulo normal vai ocorrendo primeiro uma glomeruloesclerose precoce, segmentar e depois vai se tornando mais amplo até chegar uma glomeruesclerose difusa. Essa é a progressão de uma glomeruesclerose para uma doença renal crônica/terminal.
Glomerulonefrite membranosa
Síndrome nefrótica, glomerulonefrite membranosa ou nefropatia membranosa.
· Causa importante de síndrome nefrótica em adultos
· Doença caracterizada pelo espessamento difuso da Membrana Basal Glomerular por depósitos de imunocomplexos.
Lembrar que os depósitos imunes podem ficar na área mesangial no espaço subepitelial ou no espaço subendotelial. A nefropatia membranosa ocorre depósitos imunes de IgG E C3 por baixo do epitélio (espaço subepitelial). 
Os depósitos eletrodensos estão aqui representados por essas bolinhas pretinhas, estão por fora da membrana basal glomerular e por baixo do epitélio.
Como é um depósito imune de forma insidiosa nesse glomérulo tem uma reação da membrana basal, que tenta englobar esses depósitos imunes. Quando a membrana tenta englobar, na microscopia ótica é percebida como espessamento da membrana basal e às vezes dá pra ver grânulos que sugerem a tentativa da membrana basal de englobar esses depósitos imunes.
A imunofluorescência vai ascender a luz do IgG e C3. Negativo para as demais.
· 5º-6 décadas de vida.
· Quadro clínico: Síndrome nefrótica, TFG preservada. É uma síndrome nefrótica clássica.
· Sumário de urina: proteinúria, sem hematúria.
· Histologia: espessamento da MBG, grânulos na MBG, depósitos subepiteliais de IgG e C3 na IF e ME.
· Sempre investigar causas secundárias, principalmente porque nessa época (5º-6º década de vida) aumenta a chance do paciente ter neoplasia. A nefropatia membranosa pode ser uma manifestação paraneoplásica de alguma determinada neoplasia.
· Tratamento: corticoide + CFM – ciclofosfamida (Ponticcelli). Não precisa saber tratamento, mas é importante saber que a nefropatia membranosa não responde a corticoide puro. Em adultos, a gente não pode tratar toda S.nefrótica com corticoide. Isso vale pra criança menor que 10 anos, mas pra adulto não. Pra adulto eu preciso da biópsia, porque 1/3 pode ser membranosa e não vai responder a corticoide.
Não se pode tratar toda síndrome nefrótica com corticoide, pois tem algumas que não respondem a corticoide puro.
· Nefrite lúpica, doença da tireoide, espondilite anquilosante, infecções (Hepatite B, Hepatite C, sífilis, hanseníase, endocardites por enterococo, brucelose, malária, artrite reumatóide, doenças mistaw do tecido conjuntivo, símdrome de Sjogren, neoplasias, trombose da veia renal, drogas.
· Sempre investigar neoplasia. Se a gente trata a causa principal, a gente trata a doença. 
Aquele tratamento com corticoide e CFM é utilizado nas glomerulonefrites primárias. Se a gente identificar que teve uma causa eu vou tratar a causa, e provavelmente a glomerulonefrite vai melhorar/responder.
Glomerulopatia membranoproliferativa
· ¨mesangiocapilar¨
· Associada a doenças infecciosas (principalmente hepatite C) com grande frequência.
· Adultos jovens e crianças.
É uma doença em que ocorre depósito imune no espaço subendotelial (abaixo do endotélio), por dentro da MBG. Como está mais próxima da luz do capilar, é uma doença mais agressiva, que tem mais hematúria, mais proliferação celular. 
A gente observa o desenho comparativo com célula podocitária, endotelial, mesangial. No caso da glomerulonefrite membranoproliferativa ele tem proliferação celular, de células intrínsecas do rim e podendo ter neutrófilos e infiltrados de células extrínsecas. Na microscopia óptica pode ver uma expansão desse glomérulo com proliferação celular (células intrínsecas do glomérulo ou células extrínsecas). Pode haver duplicação da MBG. O depósito imune abaixo do endotélio dá uma impressão de dupla camada de MB.
· Adultos jovens (35 anos).
· Quadro clínico: é um pouco diferente das outras. Síndrome nefrítico-nefrótica (mista), alteração da TFG, HAS. Achados de nefrótica edema com cacifo, aumento do colesterol, hipoalbuminemia alta. Achados de nefrítica hipertensão, hematúria mais expressiva (15-20 hemácias por campo) e alteração da TFG.
· Consumo de complemento (C3 ou C4 baixos). Ocorre por ativação da via clássica ou alternativa do sistema complemento, levando ao seu consumo. Dosa no sangue C3 e C4 e pode haver a redução do valor comparado com a referência de algum deles.
· Sumário de urina: proteinúria e hematúria. Pode ter cilindros hemáticos.· Histologia: duplicação da MBG (visto na microscopia ótica), proliferação celular, fibrose, depósitos subendoteliais IgG e C3 nas alças capilares (imunofluorescência).
Por ser mais agressiva, às vezes quando ela se apresenta já tem algum grau de doença renal crônica. Então, já tem alteração de TFG, fibrose, esclerose...
· Tratamento: inespecífico. Não responde a alterações com imunossupressores, pois quando é vista já tem algum grau de doença renal crônica que não reverte. Nesse caso, deve-se intensificar o tratamento inespecífico. 
· Nefrite lúpica classe IV é a mais comum das nefrites lúpicas, sendo um quadro de glomerulonefrite membranoproliferativa. Doenças autoimunes, doenças infecciosas, doenças virais crônicas (Hepatite A, hepatite C), neoplasias, drogas, deficiência de alfa-1-antitripsina.
Às que estão marcadas na imagem são as mais comuns.
Quando se pensa nas causas, lembrar que a doença pode ser primária (do rim) ou secundária a alguma outra doença.
SEMPRE INVESTIGAR CAUSA SECUNDÁRIA EM GLOMERULOPATIA!
Mecanismos de progressão 
da lesão renal
O que faz uma glomerulonefrite progredir para uma DRC?
· Persistência da lesão glomerular.
· Hipertensão glomerular.
· Proteinúria acentuada. Quanto a proteína passa pelos túbulos renais, os túbulos tentam reabsorver essa proteína, o que causa dano.
· Resposta imunológica e mediadores inflamatórios.
· Produção e recrutamento de fibroblastos que vão levar a formação de fibrose e esclerose.
· Deposição de matriz extracelular.
· Lesão acelular cicatricial, isquemia, atrofia tubular e fibrose intersticial.
Tudo isso é um processo inflamatório que vai levar a cronicidade, a lesões cicatriciais.
Ao conhecer esses mecanismos de progressão da lesão renal é que a gente se baseia para fazer o tratamento inespecífico.
Tratamento inespecífico
Controlar os sintomas. O sintoma principal é o edema.
· Dieta com restrição de Na, para dislipidemia. Restrição hídrica se anasarca importante.
· Parar o tabagismo; O tabagismo influencia na progressão para cronicidade, lesões crônicas.
· Estatina quando tiver dislipidemia.
· Controle da PA, objetivando até 130X80.
· IECA/BRA ou o duplo bloqueio (raras exceções – usar os dois juntos). O objetivo de usar IECA ou BRA é tanto controlar a hipertensão arterial sistêmica como diminuir a hipertensão intraglomerular (fator de progressão de doença) e diminuição da proteinúria. Efeito antiproteinúrico.
· Diuréticos (de alça, poupadores de K, tiazídico). O de alça tem um efeito maior, mas às vezes a gente precisa associar a outros diuréticos para fazer um sinergismo e aumentar o efeito. 
· Evitar drogas nefrotóxicas.
O tratamento específico foi falado em cada uma das doenças
A membranosa não responde a corticoide sozinho, sendo necessário associar com imunossupressor. A membranoproliferativa normalmente não responde a nada.
Se não tiver presente os achados de urina, provavelmente não é um edema renal, sendo provável ser um achado cardiológico, hepático.
· Hematúria, edema e hipertensão Síndrome nefrítica.
· Hematúria mínima ou ausente + proteinúria + colesterol aumentado + hipoalbuminemia Síndrome nefrótica.
Dentre as causas de S.nefrótica: 
· Se for criança pensar em doença por lesão mínima (geralmente não biopsia, já começa a tratar); 
· Se o paciente for diabético pedir exame de fundo de olho caso tenha dúvida. Se tiver uma retinopatia diabética, há uma confirmação, não sendo necessária a biopsia e podendo iniciar o tratamento; 
· Se o paciente for um adulto não diabético e tiver esses dados, então o próximo passo é pedir todos os exames de investigação, causas secundárias, de função renal, ultrassonografia... e o próximo passo será a biópsia renal, que vai dizer qual delas será.
IntroduçãoDoenças Císticas Renais
São comumente encontrados na prática clínica, sendo diagnosticados através de exames de imagem quando esse paciente faz de rotina ou quando está investigando alguma causa específica. É assim que se descobre.
São várias doenças que podem se apresentar como cistos renais. 
A depender da doença, os cistos podem ser:
· Únicos/múltiplos.
· Unilateral/bilateral.
· Ocorrem no córtex/na medula renal.
· Adquiridos/associado a doença hereditárias ou congênitas.
Cistogênese renal
· Características comuns a vários modelos patológicos.
· Hiperplasia e proliferação celular (células do epitélio tubular); secreção fluida intratubular e anormalidades na MBTubular.
· A grande diversidade de doenças císticas renais sugere que a formação e a expansão dos cistos observados nessas diferentes doenças sejam decorrentes de anormalidades em múltiplas vias de sinalização.
A depender de cada doença, existem várias vias para induzir a formação do cisto, mas todas elas incluem esse processo citado acima.
Imagem: Células tubulares, túbulos renais. Em algum ponto desse túbulo vai ocorrer a proliferação das células tubulares que vai formar uma evaginação. Em algum momento, isso se rompe e vai formar um cisto.
O cisto é formado a partir de células tubulares e essas células passam a secretar fluidos para dentro desses cistos. Então, os cistos podem se únicos ou podem ocorrer em vários pontos, em vários túbulos e nos dois rins.
Doenças císticas 
hereditárias e congênitas
· ADPKD (autossomal dominant polycistic kidney disease): Doença renal policística autossômica dominante.
· ARPKD (recessiva) – autossômica recessiva.
Esclerose tuberosa: 
Doença genética autossômica dominante. Sistêmica. Tem como característica mais importante a formação de hamartomas espalhados pelo corpo. Pode ter retardo mental, convulsão, arritmias, tumor renal. O que predomina é o quadro neurológico.
Hamartomas: formações como se fossem pequenos tumores benignos. Aparecem na face, pescoço, em todo o corpo. Além de na pele, aparece também no sistema nervoso central, no coração, na retina.
Von Hippel-Lindau: 
Doença genética autossômica dominante. Cursa com hemangioblastomas no SNC, retina. Apresenta cistos viscerais, feocromocitoma. O que chama a atenção é o quadro neurológicos. Esses hemangioblastomas são tumores mesenquimais benignos, mas aparecem em vários locais do corpo. Apresenta cistos renais. 
Esclerose tuberosa e Von Hippel-Lindau são doenças em que os cistos renais não são as manifestações principais. Os cistos participam da patogenia, mas o principal delas são alterações neurológicas. 
Nefronoftise (doença cística medular): 
Se manifesta muito na criança. É uma doença rara. Os cistos podem ocorrer tanto no córtex quanto na medula (mais comum). A medula é o local onde se faz a concentração da urina, e por isso, uma das manifestações é a isostenúria (quando a urina não consegue ser concentrada, saindo com as osmolaridade parecida com a do sangue). Tem também a poliúria. Se associa também a atraso do crescimento, retinopatia pigmentar (causando cegueira). Vai levar a insuficiência renal e é uma causa importante de doença renal crônica na infância. É uma importante causa de criança na diálise. Manifestação mais cedo.
Muitos cistos na área da medula causa um defeito tubular e não consegue concentrar urina.
Lembrar que os glomérulos estão na parte cortical do rim e as alças capilares descem para a medula. É a medula que faz a concentração urinária. Quando há a presença de muitos cistos na medula, o paciente não consegue concentrar a urina direito e pode cursar com isostenúria.
Outras doenças císticas
Rim esponjoso medular: 
Não é uma doença cística verdadeira. Ocorre na medula, na verdade, é uma dilatação dos ductos coletores. Fica parecendo cistos, mas não são. Situação benigna, rara. Raramente evolui pra insuficiência renal. O achado mais comum é hipercalciúria (perda de cálcio na urina favorece a nefrocalcinose) e nefrocalcinose (calcificação de tecido mole – tecido renal). 
Doença cística renal adquirida: 
É uma doença vista nos pacientes que já tem doença renal crônica, que já estão em diálise há muito tempo e aí há o aparecimento de cistos (cistos adquiridos). Às vezes tem associação com formação de tumores. Todo paciente que está em diálisea gente sempre tem que fazer uma prevenção, fazendo exames de anualmente para ver se detecta alguma formação cística que esteja sugerindo um tumor. 
Cisto simples: 
Doença cística mais comum. Aparecem comumente a partir da 5º década de vida. São cistos relacionados ao envelhecimento. Em geral, a partir de 50 anos a pessoa tem um cisto ou outro. É uma condição benigna. É o que a maioria dos médicos veem na prática clínica. Não precisa encaminhar pro nefrologista nem pro urologista. Não causa dor, não causa insuficiência renal. Geralmente é um achado.
Quando é que a gente passa a se preocupar com o cisto?
Classificação de cistos BOSNIAK
Essa classificação serve para cistos de aparecimento com a idade pra gente ver qual a importância dele, em quem que a gente tem que fazer uma investigação, em quem que a gente tem que encaminhar para o urologista e em quem que pode ser o tumor.
Categoria 1 
· Cisto não complicado (cisto simples): Menos de 1% tá associado a tumor renal. Não precisa fazer seguimento. Cisto que tem uma parede fina, bem delimitada, conteúdo líquido (sem nada sólido no interior).
Categoria 2 
Cisto menor que 3cm, mas que já pode ter uma fina calcificação ou uma fina septação dentro dele. Se for muito discreto e delicado e tiver menos de 3 cm também não está associado a doença neoplásica e também não precisa de acompanhamento. O médio clínico pode tranquilizar o paciente. Sem repercussões ou problemas.
Quando os cistos apresentam algumas alterações a mais, a gente vai se importando.
Categoria 2F Cistos com alguma anormalidade. Parede regular ou múltiplos septos (mesmo que finos). Presença de calcificação. Não tem ainda realce ao contraste quando é feito a tomografia com contraste. Destes, 5-10% podem estar associados a malignidade. Então, faz-se o follow-up – avaliação com 6 meses ou 1 ano depois e verifica se ele muda a característica. Encaminhar para o urologista ou nefrologista. F é de follow-up (Preciso fazer a reavaliação – rever o exame de imagem)
Categoria 3
É um complexo. Cisto que tem um espessamento da parede, múltiplos septos, calcificação irregular (não é delicado). Pode ter realce da parede ao contraste. Quando já tem conteúdo sólido dentro, calcificações grosseiras, 40-60% está associado a neoplasias. A conduta é cirúrgica.
Categoria 4 
Já é o cisto neoplásico. Parede irregular, nódulo, conteúdo sólido, calcificações entremeadas com conteúdo sólido. 80% tá relacionado com neoplasia. Conduta cirúrgica.
· Categoria 1 e 2 Tranquilizar o paciente!
· Algum achado de septação, calcificação encaminhar para especialista.
· Múltiplos septos grosseiros, calcificações Se o paciente trouxe uma ultrassom, a gente já pede uma tomografia com contraste e já encaminha pro urologista, pois a conduta é cirúrgica.
Doença renal policística autossômica dominante (ADPKD)
· Doença genética autossômica dominante. Não nasce com esses cistos. Como é autossômica dominante é de aparecimento mais tardio.
· Predomina cistos renais bilaterais.
· Incidência: 1:500 a 1.000.
· 5% da causa de DRC em HD.
· Penetrância 100%. Basta que você tenha a mutação em 1 dos alelos você vai ter manifestação clínica. 
· Na 3º e 4º década começa a aparecer alguns cistos.
É a doença genética mais comum da nefrologia.
Como é uma doença genética, outras pessoas na família vão ter. Ex: pais, tios, primos.
Dois genes são conhecidos
PKD-1
· Braço curto do cromossomo 16
· Codifica uma proteína chamada policistina-1: possui região extracelular longa e cauda intracelular curta; parece funcionar como receptor, apesar do ligante não ter sido identificado.
PKD-2
· Braço longo do cromossomo 4
· Codifica uma proteína chamada policistina-2: possui uma porção extracelular, uma fração transmembrana e uma subunidade que funciona como um canal ao Ca+2, participando da regulação de sua concentração intracelular.
A mutação em 1 desses genes está associado a formação de cistos nos vários túbulos e em vários pontos dos túbulos renais.
Imagem: Ultrassom e tomografia - Doença com vários cistos que acometem os 2 rins. 
Resumo: Começam a aparecer a partir da 3º década (às vezes antes) e aí eles vão se tornando mais comum. Aparecem tantos cistos que o rim fica volumoso, cresce de tamanho. Os cistos tem tamanhos variáveis e às vezes quando tá muito grande e causa dor, pode ser realizada a nefrectomia. É uma doença que vai evoluir pra doença renal crônica. O parênquima renal vai sendo todo substituído por cistos e leva a uma insuficiência renal e doença renal crônica.
Manifestações clínicas: 
· Hipertensão – mesmo cedo.
· Pode ter hematúria, dor associada a presença de muitos cistos. 
Quando o rim está muito cheio de cistos ele fica pesado e dói. Pode ter hematúria caso algum desses cistos tenha conteúdo hemático.
· Pode infecções e pielonefrite.
· Nefrolitíase
· Rins palpáveis – depende da quantidade de cistos (quanto mais, maior a chance).
· Progressão para DRC
Numa sala de hemodiálise, 5% estão ali por doença renal policística. 
Manifestações clínicas extra renais:
· Cistos hepáticos – aparecem em 40% dos casos (podem ser múltiplos podendo causar efeito de massa, compressão de veia cava e veias hepáticas e trato biliar)
· Cistos em pâncreas, vesícula seminal, membrana aracnoide.
· Aneurisma cerebral e de outras artérias.
· Hérnia de parede abdominal.
· Prolapso de válvula mitral.
· Divertículos de colón.
Critérios diagnósticos
Como é uma doença que aparece a partir de 30 anos, então se ela não tiver cistos antes dos 30 anos não quer dizer que ela não tenha a doença, a mutação.
Sempre levar em conta a história de doença renal policística na família.
· Dois cistos unilaterais ou bilaterais pessoas jovens com menos de 30 anos de idade.
· Pelo menos dois cistos em cada rim em pessoas 30 a 59 anos de idade.
· Pelo menos quatro cistos em cada rim em pessoas de 60 anos de idade ou mais.
· A identificação dos cistos no fígado associados, cistos pancreáticos, ou ambos confirmam o diagnóstico de doença renal policística autossômica dominante.
Evolução
· Rins policísticos volumosos – nefrectomia. Às vezes quando faz nefrectomia são rins de 3kg, 6kg.
· DRC terminal até a 6º década de vida. O paciente provavelmente já entrou em diálise.
· TRS (Terapia Renal Substitutiva) – diálise e transplante renal (paciente entra na fila de doador falecido. Caso seja doador vivo, tem que fazer uma investigação para análise da presença de cistos)
· Aconselhamento genético: Uma pessoa que seja heterozigota para a mutação, com uma penetrância de 100%, ele vai ter a doença. Um casal em que um só tem a doença, ele tem 50% de chance do filho nascer com a doença. 
Doença renal policística autossômica recessiva (ARPKD)
Como ela é recessiva, os 2 alelos tem a mutação. É mais agressiva, se manifesta mais cedo (infância). Às vezes, a criança apresenta a doença intraútero. A doença envolve rim e fígado.
· Mutação do gene PKHD1 – doença hepática e renal policística tipo 1.
· Localizado no braço curto do cromosso 6.
· Codifica a fibrocistina.
· Encontrada nos ductos coletores corticais e medulares e no segmento ascendente da alça de Henle, epitélio dos ductos biliares e hepáticos.
· Parece funcionar como receptor – envolvida nas interações intercelulares e com a matriz.
· Várias mutações identificadas, particulares em cada família.
· Envolve rins e vias biliares.
· Manifesta-se na infância ou até intraútero.
· Prognóstico pior nas formas neonatal e perinatal.
· As formas infantil e juvenil menos graves.
· Importante causa de DRC na infância.
· DRC, HAS, fibrose hepática, SHP (Síndrome da hipertensão Portal), hipoplasia pulmonar.