ARTRITE REUMATOIDE

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ARTRITE REUMATÓIDE 
 
Definição 
Artrite reumatóide (AR) é uma doença sistêmica do tecido conjuntivo cujas 
alterações são predominantes nas articulações diartrodiais e nas estruturas 
periarticulares, manifestando-se principalmente pelo processo inflamatório de 
caráter crônico e deformante da membrana sinovial.5 
 
Incidência 
A artrite reumatóide é uma doença que acomete 0,5 a 1% da população adulta, 
aumentando para 4,5% em pessoas na faixa dos 55 aos 75 anos. Ela afeta ambos os sexos, 
predominantemente o sexo feminino (em 3:1).12,13 No Brasil, foi realizado um estudo 
multicêntrico (1993) que constatou que a prevalência da doença variou de 0,2 em Curitiba 
a 1,0 em Belém.13 
Etiologia 
A causa da artrite reumatóide ainda é desconhecida, porém, considera-se o fato de que 
seja uma doença multifatorial. Há uma alteração na resposta imunológica (defeitos 
imunorreguladores) em indivíduos geneticamente predispostos. No entanto, os fatores 
precipitantes ou desencadeantes dessa disfunção não foram identificados. A participação 
de alterações neuroendócrinas, fatores ambientais e infecciosos está sendo estudada, 
porém, a presença de agentes como vírus ou bactérias específicos na membrana sinovial 
ainda não foi comprovada.5,11 
Patogênese 
A artrite reumatóide acomete primariamente a membrana sinovial, com 
características de um processo inflamatório crônico. Acredita-se que a presença de um 
 
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auto-antígeno ainda desconhecido gera uma resposta antígeno-específica, na própria 
sinóvia. Essa resposta seria mediada por linfócitos T que, com a liberação de interleucinas, 
atrairiam e ativariam macrófagos, células mononucleadas e outras células plasmáticas. 
Observa- se, então, hipertrofia e hiperplasia das células da membrana sinovial com uma 
extensa proliferação de fibroblastos e angiogênese, formando um tecido granulomatoso 
entre a membrana sinovial, a cartilagem e o osso, denominado pannus, que tem a 
capacidade de invadir a cartilagem e o osso, causando a destruição articular.11 
O fator reumatóide é um grupo de anticorpos com especificidade para a fração Fc da 
imunoglobulina G, sendo a maior alteração imunológica da artrite reumatóide. Ele é 
responsável por diversas funções efetoras dentro do processo patogênico, formando 
imunocomplexos, com ativação do sistema complemento, contribuindo para a perpetuação 
da inflamação articular. Sua produção tem sido associada à maior severidade da doença e à 
presença de manifestações extra-articulares.11 
Quadro Clínico 
A artrite reumatóide muitas vezes tem início insidioso, prosseguindo com poliartrite 
simétrica, aditiva, erosiva e deformante. No início, o indivíduo pode apresentar apenas 
fadiga, mialgia, febre e emagrecimento, mas normalmente as crises se apresentam com dor 
inflamatória e inchaço em grandes e pequenas articulações, associados à rigidez de caráter 
inflamatório com duração maior ou igual a uma hora. A dor e a rigidez muitas vezes são de 
difícil distinção. 
As articulações mais acometidas são punho, metacarpofalangianas e interfalangianas 
proximais (geralmente são poupadas as interfalangianas distais). Também são freqüentes o 
acometimento dos joelhos, dos tornozelos e de pequenas articulações dos pés. Sinais 
clínicos de sinovite, como edema, calor ou hiperemia, são observados nas fases ativas de 
inflamação e nas articulações mais superficiais, que possuem cápsula articular mais 
distensível. Em articulações como o quadril e os ombros, a sinovite é dificilmente 
detectada no exame físico. Os músculos tornam-se enfraquecidos devido à distensão e ao 
edema, prejudicando a propriocepção.6,13 As articulações ficam instáveis devido à 
frouxidão ligamentar decorrente da artrite persistente. Há certa deficiência na marcha, nas 
atividades diárias, nas atividades profissionais e até na função sexual. 3,19,23 
 
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Com o avanço da doença, ocorrem deformidades como dedos em pescoço de cisne 
(hiperextensão da articulação interfalangiana proximal e flexão da interfalangiana distal), 
dedos em botoeira (flexão da interfalangica proximal e hiperextensão da interfalangiana 
distal), polegar em Z (decorrente da flexão da metacarpofalangiana e hiperextensão da 
articulação interfalangica), desvio ulnar dos dedos (metacarpofalangicas), desvio radial do 
punho, luxações e deformidades principalmente na flexão dos cotovelos, dos joelhos e do 
quadril.11 
Os ombros tendem a manter uma posição de adução e rotação interna, gerando 
limitações às atividades da vida diária, como pentear os cabelos e vestir-se. Os pés podem 
perder os arcos e tornar-se planos com luxações, hálux valgo e calosidades no antepé 
(sobre os dedos e também na região plantar das cabeças metatarsais).5 
Podem ocorrer síndromes compressivas, como a síndrome do túnel do carpo, pela 
proliferação do pannus que pode pressionar o nervo mediano. Em alguns casos, ocorre o 
comprometimento do esqueleto axial, principalmente o da articulação atlantoaxial, 
causando uma frouxidão ligamentar e, em casos mais graves, sua luxação. A articulação 
temporo- mandibular pode ser comprometida em 50% dos pacientes, dificultando o ato de 
alimentar-se, e pode ser causa de dor referida no ouvido médio e na garganta.11 
Ocorrem também algumas manifestações extra-articulares da doença. A presença de 
nódulos reumatóides é mais freqüente; esses aparecem em superfícies extensoras de 
cotovelos, punhos e joelhos, podendo aparecer também nos pulmões. O acometimento dos 
vasos, do pulmão, do coração, dos rins, do sistema nervoso central (SNC) e dos olhos 
acontece mais raramente.11 
Diagnóstico 
Exames laboratoriais 
Não há um exame específico para a detecção da doença. Os médicos normalmente 
solicitam provas de atividade inflamatória, principalmente a velocidade de 
hemossedimentação (VHS) e a dosagem de proteína C-reativa (PCR), para avaliar a 
atividade clínica da doença. 
 
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O fator reumatóide (FR), presente em cerca de 80% dos pacientes, pode desenvolver 
uma doença mais agressiva e com mais manifestações extra-articulares. A ausência desse 
fator não exclui o diagnóstico, e sua presença isolada não identifica a doença.11 
Radiologia 
As alterações radiológicas fazem parte dos critérios de classificação da doença. 
Observa-se no raio X aumento de partes moles, rarefação óssea periarticular nos estágios 
iniciais e, posteriormente, diminuição do espaço articular, além da presença de cistos 
subcondrais e erosões ósseas marginais, característicos da doença. Nos casos mais 
avançados, podem ser observadas deformidades (luxações, desalinhamentos) e até mesmo 
anquilose nas articulações. 11 
 
Avaliação Fisioterapêutiea 
Para a classificação da doença são aplicados os critérios do American College of 
Rheumatology (1987). O paciente deve ter pelo menos 4 dos 7 critérios positivos, durante 
pelo menos 6 semanas para o diagnóstico de artrite reumatóide. Os critérios são os 
seguintes: presença de rigidez matinal durante mais de uma hora, artrite de três ou mais 
articulações, artrite das mãos, artrite simétrica, fator reumatóide positivo, presença de 
nódulos reumatóides e alterações típicas no raio X.1,11,12 Sendo confirmada a doença, é 
ideal que o paciente inicie a reabilitação. 
A avaliação fisioterapêutica deve conter os dados pessoais e o histórico, bem como o 
tempo de doença do paciente. A queixa principal deve ser valorizada, porém, não deve ser 
o único item a ser tratado. Deve-se ter o conhecimento sobre internações, 
comprometimento extra-articular (se houver), tratamentos prévios e medicação em uso 
pelo paciente. 
É importante que o fisioterapeuta saiba compreender os exames laboratoriais e de 
imagem para acompanhar a evolução clínica do paciente, sempre discutindo o tratamento 
com o médico e se informando por meio de relatórios,telefone ou pessoalmente. 
A dor é comumente mensurada por uma escala numérica, a qual varia de 0 a 10, 
permitindo avaliar a progressão do tratamento.7,12 
 
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Deve-se avaliar a presença de edema, além de outros sinais flogísticos (calor local e 
vermelhidão). Os punhos estão alargados pela sinovite e apresentam atrofia de músculos 
interósseos das mãos, além de aumento de volume das articulações metacarpofalangianas e 
interfalangianas proximais.11 Pode-se fazer uso do palmograma, que é a impressão, em 
uma folha de sulfite, da palma da mão pintada em guache para avaliação e 
acompanhamento dessas alterações presentes nas mãos do paciente em tratamento.4 
A amplitude articular deve ser mensurada tanto de maneira ativa quanto passiva com 
um goniómetro, como um parâmetro a ser analisado na evolução do tratamento. A 
avaliação da força muscular também é importante, porém, feita manualmente é pouco 
sensível a pequenas mudanças. Por isso, utilizam-se dinamômetros como o Jamar (para 
avaliar a força de preensão), o Pinch gauge (para avaliar a força de pinça) e o Cybex (para 
avaliar a força de vários grupos musculares).14'17 
Testes especiais, como os de gaveta e os testes para ligamentos colaterais, devem ser 
feitos em articulações submetidas à carga e, se necessário, utilizam-se tutores articulados 
para estabilização durante a marcha.12 
Testes Funcionais/Qualidade de Vida 
O processo de agressão articular é mais intenso nos primeiros anos da doença. Mais de 
50% dos indivíduos afetados pela artrite reumatóide apresentam dificuldades no 
desempenho das atividades profissionais após 10 anos de doença; a sobrevida nesses 
pacientes é 20% menor se comparada com a população normal,11 sendo a expectativa de 
vida reduzida em 4 anos para os homens e em 10 anos para as mulheres.12 
Alguns testes foram desenvolvidos para avaliar a qualidade de vida e as funções de 
pacientes com artrite reumatóide. O Health Assessment Questionnaire (HAQ) tem sido o 
mais utilizado nos últimos anos, pela sua simplicidade e pela facilidade de realização, 
podendo ser auto-aplcado. Existem alguns testes validados para o português que são mais 
longos e mais complexos, porém, muito utilizados em pesquisas, como o Arthritis Impact 
Measurement Scale (AIMS), o SF-36 e o Nottigham Health Profile.12 
 
6 | F I S I O T E R A P I A R E U M A T O L Ó G I C ATratamento Medicamentoso 
As erosões e as deformidades geralmente aparecem nos primeiros anos da doença. 
Portanto, a atuação médica no controle da artrite reumatóide deve acontecer de forma 
rápida e agressiva, ou seja, utilizando-se drogas mais potentes e até a combinação delas na 
tentativa de diminuir a progressão da doença. As medicações utilizadas podem ser 
divididas em dois grupos: as sintomáticas, que controlam a dor e o edema, e as que têm 
como objetivo limitar as lesões articulares, melhorando o prognóstico da doença a longo 
prazo. Essas últimas também são chamadas de drogas de base ou modificadoras de doença. 
Dentre as medicações sintomáticas, os antiinflamatórios não-hormonais são drogas 
básicas no tratamento da doença, pois reduzem o processo inflamatório e colaboram com a 
analgesia, aliviando os sintomas. Os corticosteróides ou antiinflamatórios hormonais 
também são muito utilizados via oral, intramuscular, endovenosa ou intra-articular, porém, 
com mais cautela, pois os seus efeitos colaterais podem ser graves. Esses medicamentos 
podem provocar efeitos como síndrome de Cushing, hipertensão, diabetes mellitus, 
osteoporose, catarata ou necrose óssea avascular.11 O paciente deve ser monitorado e deve 
saber que o controle dessa medicação deve ser feito sempre pelo médico. 
As drogas utilizadas no tratamento da artrite reumatóide, na tentativa de evitar a 
progressão das lesões e deformidades, são os antimaláricos (hidroxicloroquina e 
cloroquina), sulfassalazina, sais de ouro, metotrexato e, em alguns casos mais resistentes, 
até mesmo drogas imunossupressoras como azatioprina, ciclofosfamida, clorambucil e 
ciclosporina. Recentemente, novas medicações como o leflunomide, etanercept e 
infliximab têm sido empregadas no tratamento da artrite reumatóide. 
Quando a deformidade é grave, com dor e limitação da função, são indicadas cirurgias 
de sinovectomia, ressecção óssea e, inclusive, a colocação de próteses metálicas para 
permitir o retorno das funções normais desse paciente. 
A fisioterapia deve ser indicada logo após o diagnóstico da artrite reumatóide, pois, 
precocemente, auxilia a evitar deformidades. 8 
Tratamento Fisioterapêutico 
A reabilitação desses pacientes vai muito além da analgesia, que, na maioria dos 
casos, é momentânea (durando 1 a 2 horas) e, de maneira isolada, não contribuirá com o 
controle da doença. A intervenção precoce é necessária para o sucesso do tratamento. O 
 
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paciente sob efeito de analgésicos pode sobrecarregar as articulações com determinadas 
atividades, piorando o quadro e mantendo o processo inflamatório. 
 
OBJETIVOS DE TRATAMEMIO 
■ Controlar a dor 
■ Diminuir atrofia e fraqueza muscular. 
■ Promover os alongamentos muscular e do tecido conectivo. 
■ Prevenir a perda de amplitude de movimento, a Aumentar a resistência aeróbia. 
■ Promover o condicionamento cardiopulmonar. 
■ Evitar posições viciosas(deformidades). 
■ Manter a função motora 
■ Melhorar e manter a qualidade de vida do paciente com artrite reumatóide, levando em 
consideração a realização de atividades de lazer e de trabalho, bem como a higiene 
pessoal com independência. 
 
 CONDUTA FSIOTERAPÊUTICA 
 
Repouso: 
Não absoluto. O uso de medidas de proteção articular durante a terapia e nas atividades 
diárias e profissionais provocará uma analgesia mais duradoura do que a dos aparelhos de 
eletroterapia. 
Nas crises ou na fase aguda, o tratamento é baseado em orientação para repouso relativo e 
prevenção de deformidades, o que pode ser feito com o uso de órteses. 
Órteses: podem ser usadas para auxiliar na preservação da função articular e na prevenção 
das deformidades. 
Os princípios de proteção das articulações por órteses são: 
• Respeito pela dor. 
• Equilíbrio entre atividade e repouso. 
• Evitar posições de deformidades. 
• Evitar atividades repetitivas. 
• Manter uma posição por muito tempo 
Orientações sobre como sentar e levantar da cama, como abaixar para pegar objetos no 
chão, como utilizar aparelhos que auxiliam na marcha reduzirão o estresse e a lesão nas 
articulações, permitindo o restabelecimento do quadro. 
Nos estágios subagudos ou crônicos devem-se estimular gradualmente os movimentos 
ativos 
 
Termoterapia 
 
8 | F I S I O T E R A P I A R E U M A T O L Ó G I C AAparelhos que produzem calor, como ondas curtas e ultra-som, não devem ser utilizados na 
fase aguda da doença. 
Porem existêm bibliografias que relatam que o Ultra-Som e o Ondas curtas pulsátil, 
reduzem a inflamação e o edema 
 
Crioterapia 
Nessa fase indica-se a crioterapia que produzirá analgesia (apesar de manter a rigidez 
articular). 
A crioterapia é contra-indicada em todas as fases da doença se o paciente tiver vasculite, 
crioglobulinemia ou fenômeno de Raynaud associados. 
 
Calor superficial 
Calor: seu uso não é recomendado em articulações inflamadas 
Pode ser usado no caso de articulações crônicas e não agudamente inflamadas (bolsa de 
água quente, lâmpada infravermelha, banho de parafina). 
 
Turbilhão: 
É o agente ideal quando se tratar de acometimento em articulações pequenas como as das 
mãos e dos pés. 
Os exercícios da fase crônica podem ser precedidos de medidas físicas como turbilhão ou 
bolsas de água quente (ou ainda banho quente no chuveiro), como forma de preparação 
para o exercício, com relaxamento muscular e diminuição da rigidez, facilitando os 
exercícios de força, bem como os de alongamento.5,12 Não se deve utilizar métodos de 
analgesia antes do exercício, pois o fisioterapeuta deve dispor de parâmetros detolerância 
do paciente em relação à atividade proposta 
 
ELETROTERAPIA 
O laser foi considerado útil no controle da dor e na melhora das funções das mãos. 
Tens e Corremte Interferencial: para o alívio da dor. 
 
Cinesioterapia 
Os exercícios terapêuticos devem ser realizados no ambulatório e orientados para que 
continuem sendo realizados no domicílio todos os dias. No início, os exercícios passivos 
são feitos para manter a amplitude de movimento articular; já na fase subaguda, os 
isométricos são a melhor opção por serem mais seguros, permitindo a manutenção do 
trofismo muscular até que a inflamação esteja controlada.8 Na fase crônica, pode-se 
realizar exercícios ativo-livres, progredindo com resistência leve a moderada, sempre 
 
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objetivando a função ou uma atividade específica (por exemplo, fortalecimento do 
músculo quadríceps até que o paciente consiga pelo menos subir os degraus de uma 
escada).21 Os exercícios devem ser feitos inicialmente na posição deitada, por permitir 
maior estabilidade, e depois passar para a posição ortostática. 
Os seguintes exercícios devem ser realizados: 
• Exercícios respiratórios. 
• Mobilização articular. 
• Exercícios isométricos. 
• Exercícios de amplitude de movimento: passivos, ativos, ativos resistidos. 
Exercícios com polias ativam a elevação do ombro e aumentam a amplitude 
de movimento dos cotovelos. 
Os exercícios são reconhecidos como a grande estratégia de reabilitação para 
pacientes com artrite reumatóide, permitindo melhora do fluxo sanguíneo e do 
metabolismo articular, reduzindo edema e rigidez.22 
 
Exercício de alongamento 
 
Os alongamentos devem ser realizados de maneira ativa (com a contração do 
antagonista ao músculo encurtado), pois dessa forma haverá maior efetividade. As técnicas 
de contração e relaxamento também podem ser utilizadas. Realiza-se a contração 
isométrica do músculo encurtado, com resistência manual moderada, e o relaxamento, com 
alongamento da musculatura com espasmo, ganhando amplitude de movimento.8 
 
EXERCÍCIOS DE FORTALECIMENTO 
O treinamento para obter aumento da força deve envolver a cuidadosa aplicação de 
resistência, para evitar danos aos ligamentos já afetados. 
Fortalecimento da musculatura dos cotovelos evitando apoio sobre a articulação. Nas 
mãos, usam-se talas de repouso, banhos com parafina seguidos de exercícios para os 
dedos. 
Os exercícios da fase crônica podem ser precedidos de medidas físicas como turbilhão 
ou bolsas de água quente (ou ainda banho quente no chuveiro), como forma de preparação 
para o exercício, com relaxamento muscular e diminuição da rigidez, facilitando os 
exercícios de força, bem como os de alongamento.5,12 Não se deve utilizar métodos de 
 
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analgesia antes do exercício, pois o fisioterapeuta deve dispor de parâmetros de tolerância 
do paciente em relação à atividade proposta. 
Exercícios com tração cervical raramente são realizados devido à possibilidade de 
comprometimento cervical com frouxidão ligamentar. Técnicas posturais são aplicadas 
com o auxílio do espelho, para que os pacientes tenham melhor consciência do movimento 
ou da postura realizada.8 
 
EXERCÍCIOS DE MARCHA, EQUILÍBRIO E PROPRIOCEPÇÃO 
A reabilitação da marcha também é importante e varia de acordo com a gravidade do 
caso. Em pacientes restritos à cadeira de rodas deve- se primeiro treinar o ortostatismo, 
utilizar um andador e, posteriormente, treinar com uma bengala. Já em pacientes com 
poucas restrições, o uso de um dispositivo auxiliar da marcha proporcionará maior 
equilíbrio com menor sobrecarga nas articulações dos membros inferiores, permitindo sua 
proteção e recuperação.12 De acordo com pesquisa realizada em 1995 nos Estados 
Unidos,10 a bengala deverá ser utilizada no membro superior contralateral ao lado 
comprometido, e a altura ideal é no processo estilóide da ulna, estando o paciente com o 
braço relaxado e com os sapatos de uso habitual. 
Quando formos trabalhar marcha, equilíbrio e propriocepção, devemos ter em mente: 
■ Marcha e junção: se necessário, pode-se fazer uso de dispositivos auxiliares. Reeducar 
a marcha dirigida principalmente aos objetivos do paciente. 
■ Condicionamento cardiovascular: é muito importante, pois exerce um efeito positivo 
sobre a qualidade dos indivíduos com artrite reumatóide. A resistência e a capacidade 
aeróbica estão diminuídas nos pacientes com artrite reumatóide, por isso, pode- se 
também determinar que se realizem atividades aeróbicas, como bicicleta ou natação 
supervisionada, para evitar a reagudização do quadro articular.12,16 
Nos estágios posteriores da doença é importante a atenção individual para as grandes 
articulações tendo em vista a profilaxia e a correção das deformidades. 
COLUNA 
Para a coluna, estimulam-se períodos em posição prona para corrigir as contraturas em 
flexão, exercícios para glúteos, mobilização passiva oscilatória e sobrecarga limitada de 
peso quando as articulações estiverem ativas. 
 
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J0ELHOS 
Para os joelhos devem ser realizados exercícios de manutenção. Fortalecimento da 
musculatura do quadril e uso de talas. 
PÉS 
Para os pés são muito importantes o uso de suportes em arco e sapatos adequados. Banhos 
farádicos do pé e contração dos músculos intrínsecos como medida preliminar para as 
atividades. 
O segredo de controlar as dores e as inflamações está em balancear corretamente o 
repouso nas fases mais agudas seguido de exercícios adequados, tão logo o paciente 
melhore. 
Quando há envolvimento grave dos membros inferiores (que limite o movimento), 
deve-se instruir o paciente a usar órteses que ajudem na sustentação do peso do indivíduo. 
Deve ser realizado o fortalecimento isométrico de quadríceps. 
Os Benefícios dos exercícios: 
Redução de dores articulares, inflamação e rigidez matinal. 0 Aumento da densidade 
óssea. 
Retardo da progressão da destruição articular, por melhora na nutrição da cartilagem, 
tornando-a mais espessa. 
Fortalecimento dos ligamentos e tendões. 
Aumento da capacidade de desempenhar as atividades da vida diária. 
Bem-estar físico e mental e sentir-se motivado a participar mais ativamente do 
programa de reabilitação.A seguir, é possível se verificar alguns exemplos de 
exercícios que podem ser trabalhados na reabilitação de indivíduos com artrite 
reumatóide de mão e pé. 
É importante não esquecer que quando falamos em reabilitação da mão, também 
temos um cotovelo, um ombro e uma mão que necessitam ser trabalhados. 
A motricidade fina também pode ser trabalhada com massa de modelar, jogos de 
varetas, jogos resta um, catar grãos de feijão e milho, e com todo e qualquer jogo de 
encaixe. Assim como com diferentes texturas para dar estímulo e sensibilidade. 
 
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l iq. 4 11. Iransferência de peso. 
/ « / . 4-12. Hxercício de motricidade fina. 
 
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/ ig 4 14 I ximcIí lo1. H« ' mnl i l i n i ,h If 
 
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Hg. 4-16. Equilíbrio, propriocepção e transferência de peso. 
Fig. 4-17. Equilíbrio e propriocepção. 
 
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Fig, 4 18. Iirino (le m<ii< li.i (iI«m n hum Minp.i), 
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A hidroterapia é muito útil, principalmente em pacientes com restrição à deambulação. A temperatura da 
águarelaxa e a turbulência pode ser adotada a favor do exercício, no sentido de resisti-lo ou facilitá-lo.12 
 
HIDROCINESIOTERAPIA 
É útil pois a flutuação ajuda muito o paciente reumático, que tem dificuldade de movimentar-se, pois o 
peso precisa ser apoiado em articulações dolorosas e instáveis. A temperatura da água normalmente ao 
redor dos 36°C ajuda a relaxar os espasmos musculares superficiais e alivia a dor. 
Deve ser usada nos estágios crônicos para estimular a marcha com sobrecarga limitada de peso e para 
aumentar os movimentos articulares, principalmente se há contraturas. 
O programa de exercícios deve ser estabelecido de forma gradual, usando a flutuação e a turbulência 
para fazer o fortalecimento muscular, sem na realidade proporcionar impacto sobre as articulações. 
Importante!!! 
Que se observe se a coluna cervical está estável como precaução (mas de forma 
alguma deve ser considerada uma contra-indicação para o tratamento na hidro). 
Objetivos Objetivos Objetivos Objetivos dededede tratamento 
- Diminuir a dor e o espasmo muscular. 
■ Restaurar a força muscular. 
- Prevenir e reduzir deformidades, 
■ Aumento da amplitude de movimento articular. 
■ Relaxamento. 
■ Reeducar os padrões de marcha. 
E xercícios 
■ Padrões de bad ragaz: baseado em técnicas de fortalecimento. 
■ Watsu: baseado em técnicas de relaxamento. 
■ Técnicas segure/relaxe. 
- E x com resistência graduada aos poucos tanto para membro inferior quanto para superior. 
- Aquecimento: caminhada em volta da piscina, caminhar em círculo, subir 
e descer escadas. m 
- Alongamento geral: tronco, membro superior e coluna vertebral. 
- Fortalecimentogeral: tronco, membro superior e coluna vertebral. 
■ Relaxamento: com auxílio de pranchas e espaguetes.