Artrite reumatoide

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Artrite reumatoide 
Artrite reumatoide é uma doença inflamatória 
autoimune, crônica e progressiva, resultante da 
interação entre fatores ambientais e genética, cuja 
manifestação principal é a sinovite persistente 
de grandes e pequenas articulações 
periféricas, de forma simétrica, nos MMSS e 
MMII, devido ao comprometimento inflamatório 
da membrana sinovial das articulações. 
A inflamação provoca danos à cartilagem e 
erosões ósseas, marca registrada da doença, 
comprometendo a integridade articular, gerando, 
consequentemente, possíveis complicações e 
deformidades. 
É uma artrite inflamatória, simétrica, poliarticular, 
deformante, agressiva, difusa. 
Costuma poupar a coluna (com exceção de C1 e 
C2). 
Epidemiologia 
Doença reumatológica mais comum, junto com o 
LES. 
Em geral, acomete as pequenas articulações 
(mãos e pés) 
Considerada uma doença de adultos jovens e 
mulheres, principalmente na pré-menopausa. 
Idade: 30-50 anos 
M 3 : 1 H 
A diferença entre sexos diminui na faixa etária 
mais elevada. Em mulheres: 4ª e 6ª décadas de 
vida; Em homens:6ª e 8ª décadas de vida 
Acomete todas as etnias - sendo considerada uma 
doença mundial! 
Predisposição genética: HLA-DR4 (afeta outros 
genes). 
O tabagismo é o único fator de risco ambiental 
confirmado no desenvolvimento da AR! 
• Lesa mucosa, expondo o sistema imune a 
mais bactérias e aumentando a chance de 
ocorrer autoimunidade; 
• Aumenta as EROs, que são fortes indutoras do 
SI; 
• Torna proteínas mais autoimunorreativas - ao 
facilitar a citrulinização das proteínas e a 
formação de anticorpos anticitrulina 
O que é citrulinização? conversão da arginina em 
citrulina (proteína citrulinada), processo que 
ocorre na inflamação. Ora, mas se a citrulinização 
ocorre em todo processo inflamatório por que o 
anti-CCP é tão específico da AR? Porque a 
apresentação dos peptídeos citrulinados é feita 
através dos alelos do HLADRB1 e epítopo 
compartilhado. 
Etiologia e fisiopatologia 
A AR ocorre como resultado da perda do 
mecanismo de tolerância imune. É uma doença 
autoimune mediada pela imunidade celular de 
linfócitos T, a partir de uma predisposição genética 
ligada a vários genes HLA, sendo o com maior 
relação o HLA-DR4 e HLA-DRB1. 
Geralmente a doença precisa de um gatilho, que 
pode ser viral (parvovírus, Epstein-barr, CKG) ou 
genético. 
Quebra da imunotolerância e desenvolvimento da 
autoimunidade: Polimorfismos do HLA 
(apresentadores de antígeno) > linfócito 
reconhece o antígeno do HLA como algo que não 
pertence a auto imunidade > aumenta a chance de 
uma resposta autoimune. 
Gatilho (fatores ambientais, infecções virais, 
tabagismo etc) > modificação de enzimas que 
ativam proteína da membrana celular 
(citrulinização) > Hiperreatividade de células T e 
B > formação de anticorpos contra seus próprios 
antígenos 
Hiperreatividade células T > Células Th1 e Th17 
> produção de citocinas que causam agressão a 
membrana sinovial (IL-10; IL-6; IL-1) > inflamação 
e destruição da membrana sinovial. 
A membrana sinovial, em condições normais, não 
é palpável. No entanto, na AR, ativam-se várias 
citocinas inflamatórias que tem receptores na 
membrana sinovial com a presença de vários tipos 
celulares no local. Como consequência, há o 
espessamento da membrana por hiperplasia e 
hipertrofia, e um grande processo inflamatório no 
local, o que chamamos de pannus. As células 
inflamadas do pannus ativam várias enzimas que 
tem um potencial destrutivo para articulação e 
cartilagem. 
PANNUS: hiperplasia e hipertrofia da membrana 
sinovial. O líquido sinovial é composto 
principalmente de neutrófilos. 
O linfócito T ativa as citocinas TNF-alfa (principal) 
e IL-1 beta. O osteoclasto será ativado causando 
reabsorção óssea, o que leva à formação de 
erosões no osso. 
IL-1 e TNF-alfa estimulam fibroblastos e 
condrócitos locais a produzir enzimas proteolíticas 
(colagenase e metaloproteinases), inibem a 
síntese de novas moléculas da matriz e estimulam 
osteoclastos, promovendo desmineralização 
óssea por reabsorção. 
IL-1, TNF-alfa e IL-6 são responsáveis por muita 
das manifestações sistêmicas da AR, como mal-
estar, febre, emagrecimento e fadiga. 
IL-6 é responsável pelo aumento das proteínas de 
fase aguda – VHS e PCR. 
Critérios classificatórios 
1. No mínimo 6 semanas 
2. Rigidez matinal > 1h 
3. Artrite em 3 ou + articulações 
4. Artrite em mãos 
5. Artrite simétrica 
6. Nódulo reumatoide 
7. Fator reumatoide 
8. Achados radiográficos (erosões) 
OBS: esses critérios não são utilizados em um 
paciente isoladamente, para não 
negligenciar/retardar o diagnóstico desses 
pacientes. 
Além disso, a ausência desses critérios, 
principalmente no início da doença, não exclui o 
diagnóstico 
Manifestações clínicas 
Tem características de colagenose, mas na 
maioria dos casos, a clínica é de artropatia 
autoimune; 
Manifestações articulares: artrite crônica (> 6 
semanas), flogística, simétrica, periférica 
(acometendo apenas articulações sinoviais - por 
isso pode acometer C1-C2, pois a articulação é 
sinovial) 
Manifestações precoces 
Artrite/sinovite: palpa-se o espessamento da 
membrana sinovial 
Tendinite 
Desabamento do arco medial: o arco medial é 
sustentado pelo músculo tibial anterior, assim, em 
caso de processo inflamatório, ele pode se 
estender para o tendão e causar inflamação e 
rotura. 
Manifestações tardias 
Deformidades articulares: desvio ulnar do 
punho, subluxações, dedo em pescoço de cisne 
(distensão da interfalangiana proximal e flexão da 
falange distal), botoeira (flexão da interfalangiana 
proximal) 
Manifestações extra-articulares: acontece em 5-
10% dos pacientes com AR e geralmente estão 
associadas ao fator reumatoide positivo, anti-CCP 
positivo, HLA classe II DRB1 e nódulos 
reumatoides. 
Manifestações extra-articulares 
Nódulos reumatoides: nódulos subcutâneos 
fibroelasticos e indolores, encontrados em 
estruturas periarticulares, superfícies extensoras 
ou outras áreas expostas à pressão mecânica → 
granuloma de subcutâneo com resposta Th1; 
indica doença agressiva; ocorrem quase 
exclusivamente em pacientes com FR positivo. 
Pode ocorrer obstrução da VAS cricoaritenoide ou 
da laringe pelo surgimento de nódulos 
reumatoides, ou pela própria artrite dessa 
articulação, podendo manifestar-se como dor para 
deglutir, disfonia e, raramente, obstrução. 
Olhos: ceratoconjuntivite seca (Sd. Sjogren 
secundária), esclerite e episclerite 
Sistema hematopoiético: neutropenia; anemia 
da doença crônica associada à atividade da 
doença 
Síndrome de Felty: AR + neutropenia + 
esplenomegalia; mais comum em indivíduos com 
doença de longa evolução e que apresentam 
títulos elevados de FR, nódulos subcutâneos e 
outras manifestações cutâneas da AR 
Vasos: vasculite cutânea (úlceras, necrose 
dérmica, gangrena digital); vasculite do sistema 
nervoso 
A vasculite reumatoide pode acometer qualquer 
órgão. Normalmente está associada a doença 
grave e títulos elevados de FR. As formas mais 
frequentes de apresentação são pequenas 
manchas acastanhadas ungueais e periungueais 
e nas polpas digitais das mãos, além de grandes 
úlceras isquêmicas, principalmente nos MMII. 
A forma mais comum de manifestação neurológica 
é a síndrome do túnel do carpo - neuropatia 
compressiva! 
AR tende a poupar o SNC! 
Pulmão: nódulos, doença pleural, doença 
intersticial 
Manifestações pleuropulmonares são mais 
frequentes em homens 
Manifestações cardíacas são geralmente 
assintomáticas; pericardite, derrame pericárdico 
etc. Nódulos reumatoides podem acometer o 
miocárdio, o sistema de condução (com 
bloqueios) e valvas cardíacas. Doença 
coronariana é responsável por grande 
morbimortalidade nesse grupo, devendo ser 
diagnosticada e tratada precoce e 
adequadamente 
Manifestações renais e doença glomerular são 
raras na AR 
DiagnósticoExames laboratoriais 
Fator reumatoide e anti CCP → são os anticorpos 
que devem ser pedidos no início da doença para 
dar o diagnóstico. Aumento do valor não tem 
relação com a evolução da doença. Anti CCP se 
eleva antes do fator reumatoide – por isso, é útil 
para esclarecer quadros sugestivos de AR inicial, 
quando FR ainda não aumentou. 
Existe AR soronegativa? Sim! 20% dos pacientes 
com doença reumatoide tem fator reumatoide 
negativo; a presença de FR e anti CCP pode ter 
significado prognóstico, pois pacientes com títulos 
elevados tendem a der doença articular mais 
grave e progressiva, associada a manifestações 
extra-articulares, principalmente nódulos ou 
vasculite. 
Exames de controle 
VHS e PCR para avaliar atividade da doença; 
TGO e TGP + hemograma (para controle devido 
ao uso de metotrexato) 
Fundo de olho: a cada 6m devido à alteração na 
retina por causa do uso da hidroxicloroquina 
➢ Doenças que cursam com FR positivo: 
LES, sd. de Sjogren, hepatopatia crônica, 
sarcoidose, mononucleose infecciosa, 
hepatite B, tuberculose, hanseníase, sífilis, 
leishmaniose visceral, esquistossomose, 
malária e crioglobulinemia. 
Nenhum exame laboratorial ou radiológico é 
patognomônico de AR! Pacientes com AR podem 
ter FR e anti CCP negativos. 
Diagnóstico radiológico: 
Raio-X articular → as alterações normalmente 
aparecem após 4 anos de doença: osteopenia 
periartricular, erosões ósseas, anquilose articular 
(tardio); os sinais mais precoces são: edema de 
partes moles, cistos subcondrais. 
USG: observação mais precoce das erosões e 
presença de líquido no espaço articular. 
RNM: observação mais precoce das erosões 
➢ OBS: USG e RNM apresentam maior 
sensibilidade na detecção do dano 
estrutural articular mais precocemente, 
mas é um exame mais caro 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
o Osteoartrite, artrite reativa, artrite psoriásica, 
gota tofácea, LES, síndrome de Sjogren, 
pseudogota etc. 
o Síndromes virais podem causar artrite com 2-
4 semanas de duração, como hepatite C, B, 
HIV, EBV, CMV, parvorírus e rubéola 
Tratamento 
Anti-inflamatórios: funcionam 
momentaneamente; corticosteroides (baixas 
doses até o efeito das DMARDS) e AINES 
Imunobiológicos: 
Anti-TNF alfa: infiximabe, etarnecepte, 
adalimumabe, golimumabe, certolizumabe 
O TNF acaba estimulando a produção dos 
receptores celulares das células sinoviais. 
Portanto, como há um excesso de TNF, isso está 
exacerbado causando destruição. O anti-TNF se 
liga ao antígeno que está em amarelo; alguns se 
ligam no receptor rosa em vez do TNF, evitando a 
ligação. 
IL-1: anakira, tocilizumabe 
Coestimulação: abatacepte 
LinfB: rituximabe (age contra o linfócito B, 
evitando sua apresentação – muito utilizado no tto 
de linfoma) 
DMARDS: drogas modificadoras da artrite 
reumatoide 
Antimaláricos: Difosfato/hidroxicloroquina 
Metotrexato , sulfassalazina 
➢ Droga de primeira linha e melhor controle. 
Obrigatoriamente associada ao uso de ácido 
fólico para minimizar os efeitos colaterais. 
Caso o paciente não resposta a ele, pode-se 
combinar com os outros remédios. 
Sais de ouro, ciclosporina (mais utilizada em 
casos de lesões cutâneas ou sistêmicas 
associadas) 
Azatioprina, leflunomida 
É comum a terapia tripla: antimaláricos, 
sulfassalazina e metotrexato 
➢ O paciente deve iniciar o tratamento com 
DMARDS e, em seguida, tentar o 
imunobiológico (segunda escolha). Alguns 
guias indicam que antes de iniciar o 
imunobiológico, deve-se associar os 
DMARDS entre si, pois o tto com 
imunobiológicos é caro. 
CUIDADOS: 
o Infecções 
o Antimaláricos: depósito na retina 
o Metotrexato: hepatotoxicidade, 
mielotoxicidade 
o Ciclosporina: insuficiência renal, hipertensão 
o Azatioprina: mielotoxicidade 
OUTROS TRATAMENTOS 
Cirurgia 
* Sinovectomia: indicada para articulação 
resistente que não responde ao 
medicamento - cirurgia retira o pannus 
* Artrodese: paciente com grande destruição 
da articulação e muita dor - cirurgia cola a 
articulação do paciente para melhorar a dor 
* Realinhamento: realinhar tendões e 
articulações - feito quando há sequelas muito 
grandes 
Reabilitação: educação, proteção articular, 
cinesioterapia, órtese, adaptação 
PARÂMETROS DE MAU PROGNÓSTICO 
o Início da doença em idade mais precoce 
o Altos títulos de fator reumatoide 
o Anti-CCP reagente 
o VHS e/ou PTN C REATIVA persistentemente 
elevadas 
o Artrite em mais de 20 articulações 
o Comprometimento extra-articular: presença de 
nódulo reumatoide, síndrome de Sjogren, 
episclerite e/ou esclerite, doença pulmonar 
intersticial, pericardite, vasculite sistêmica e 
síndrome de Felty. 
o Presença de erosões nos dois primeiros anos 
da doença (raio X de mãos e pés) 
CRITÉRIOS DE REMISSÃO DA AR 
o Rigidez matinal ≤ 15 minutos 
o Sem fadiga 
o Sem dor articular (por história médica) 
o Sem dor articular ao movimento 
o VHS 
➢ Homens < 30mm/h 
➢ Mulheres < 20mm/h