Depressão infantil

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Depressão infantil: uma contribuição para a prática educacional (http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-85572003000100008) 
Depression in children: a contribuition to the work educational
 Miriam Cruvinel1 ; Evely Boruchovitch *2 
*Faculdade de Educação da Unicamp
RESUMO
 Atualmente não existe dúvida quanto a existência de depressão em crianças em idade escolar. A incidência de sintomas depressivos nesta faixa etária está em torno de 1,8 %, no entanto, quando se fala da incidência desses sintomas em crianças com dificuldades de aprendizagem essa taxa aumenta consideravelmente. A depressão infantil tem sido investigada por alguns autores da literatura estrangeira, no entanto, na população brasileira, os estudos ainda são escassos. Dados revelam que existe uma estreita relação entre sintomas depressivos e rendimento escolar, mas permanece ainda a necessidade de se sistematizar conhecimentos sobre a natureza mais específica dessa relação, pois tanto os sintomas da depressão podem contribuir para prejudicar a aprendizagem do aluno, quanto o baixo rendimento escolar pode também conduzir ao surgimento de sintomas depressivos. Assim sendo, o presente estudo teve como objetivo rever criticamente a literatura acerca da depressão infantil. Tem-se em vista contribuir para uma melhor compreensão, por parte dos professores e educadores, no que concerne a relação entre depressão infantil e desempenho escolar de crianças. 
Palavras chaves: Depressão infantil, Desempenho escolar, Prática Educacional.
ABSTRACT
 Presently there are no doubts about the existence of children’s depression during school years. The incidence of depressive symptoms in school years is around 1,8%. However, when it is taken into account the incidence of these symptoms in children who present learning difficulties, this rate increases considerably. The relationship between children’s depression and school performance has been studied in the foreign literature, but in Brazilian population these studies are still scarce. There is still a need for a deeper understanding of the specific nature of this relationship since it is possible that depressive symptoms can contribute negatively to students’ learning and performance. It is also equally possible that learning dificulties can lead to depression symptoms occurence. In line with that, the present study has objective to review the literature critically concerning the realtionship between children’s depression and school performance in order to contribute to a better understanding of this relationship among teachers and educators.
 KeyWords: Childhood depression, Academic achievement, Educational practice. 
 
INTRODUÇÃO
Tentativas de se estudar a depressão infantil têm surgido desde o início do século XIX. No entanto, as primeiras tendências de conceituação de depressão em crianças foram realizadas segundo um enfoque psicanalítico, visando a compreensão da psicodinâmica de pessoas deprimidas. Bandin, Sougey e Carvalho (1995) fazem uma revisão histórica dos estudos sobre a depressão e cita Abrahan, em 1912 que conceitua a depressão como perda de um objeto amado, que conduziria a sentimentos de culpa e melancolia. Seguido de Freud em 1914, que acrescenta sentimentos ambivalentes à perda do objeto amado. Em 1946, Spitz descreve a depressão analítica, síndrome característica de bebês institucionalizados, que sofriam de carência afetiva, decorrente da separação materna. Em 1975, Melaine Klein descreve a posição depressiva enquanto uma fase normal do desenvolvimento infantil. Essa posição é característica no bebê de 6 meses, e corresponde ao período no qual a criança é capaz de reconhecer o objeto em sua totalidade e não mais parcialmente.
No campo da psiquiatria, a depressão infantil despertou interesse somente a partir da década de 60. Antes disso, acreditava-se que a depressão na criança não existia ou então, que esta seria muito rara nessa população. Apesar de dados epidemiológicos evidenciarem que atualmente não há mais dúvida quanto a ocorrência de depressão na infância (White, 1989; Bandim & cols., 1995; Andriola & Cavalcante, 1999; Baptista & Golfeto, 2000; Barbosa & Gaião, 2001; HallaK, 2001), a prevalência dos sintomas depressivos são discutíveis, uma vez que existe uma grande diversidade nas taxas de incidência. Diversidade essa que vem sendo explicada pela variação da população estudada, pelas diferenças na metodologia utilizada e principalmente pela dificuldade de padronização dos tipos de transtornos depressivos e a falta de um critério de diagnóstico comum para a depressão (Baptista, Baptista & Dias, 2001).
Há muita controvérsia a respeito da depressão na infância, principalmente quanto aos critérios de diagnóstico. Alguns autores afirmam que a depressão na criança assume características diferentes da depressão no adulto (Ajuriaguerra, 1976; Lippi, 1985), enquanto outros concordam que a depressão na infância se manifesta de forma bastante semelhante às manifestações do adulto. De acordo com DSM IV (1994), manual freqüentemente empregado no diagnóstico de transtornos mentais, a depressão infantil é semelhante a depressão no adulto, de forma que os mesmos critérios de diagnósticos de depressão no adulto podem ser utilizados para avaliar a depressão na criança. Segundo esse manual, os sintomas de depressão são: humor deprimido na maior parte do dia, falta de interesse nas atividades diárias, alteração de sono e apetite, falta de energia, alteração na atividade motora, sentimento de inutilidade, dificuldade para se concentrar, pensamentos ou tentativas de suicídio.
De acordo com DSM IV (1994), para o diagnóstico de um episódio depressivo maior é necessário que o indivíduo apresente pelo menos 5 dos sintomas citados, sendo que um dos sintomas deve ser o humor deprimido em grande parte do dia ou falta de interesse pela maioria das atividades e deve ainda ocorrer em um período de pelo menos 2 semanas. No entanto, o DSM IV (1994) faz pequenas ressalvas considerando os níveis de desenvolvimento, a fim de facilitar o diagnóstico de depressão na criança. Mais precisamente, uma criança deprimida pode apresentar humor irritável ao invés de tristeza; ou ainda revelar uma queda no rendimento acadêmico em função do prejuízo na capacidade para pensar e concentrar.
Assim como para se diagnosticar a depressão na criança são utilizados os mesmos critérios para adultos, os modelos de depressão infantil também são adaptações de modelos de depressão de adultos (White, 1989; Chabrol, 1990; Miyazaki, 1993; Rhem & Sharp, 1999). Os principais modelos de depressão são: modelo biológico, comportamental, cognitivo e modelo psicanalítico.
O modelo biológico estuda a depressão enquanto doença e enfatiza o papel de fatores bioquímicos e genéticos no aparecimento de sintomas. Um trabalho de Weissman (1987), com crianças cujos pais apresentavam um quadro de depressão é citado por Chabrol (1990). Os dados revelaram que para essas crianças os sintomas depressivos aparecem mais cedo, ou seja por volta de 12 anos e 7 meses, enquanto que para aquelas cujos pais não apresentavam depressão, o primeiro episódio depressivo surgiria mais tarde, por volta de 16 anos e oito meses.
O modelo comportamental de depressão enfatiza o papel da aprendizagem e das interações com o ambiente. A depressão, de acordo com esse pressuposto, é vista como conseqüência da diminuição de comportamentos adaptados (contato social, interesse pelas atividades e pelas pessoas) e um aumento na freqüência de comportamentos de esquiva e fuga de estímulos vistos como aversivos (tristeza, choro). De acordo com essa teoria, a aquisição de comportamentos depressivos ocorreriam mediante a aprendizagem, por meio de mecanismos de condicionamento pavloviano, skinneriano ou aprendizagem social (Chabrol, 1990).
O modelo Cognitivo atribui grande importância as cognições no aparecimento e manutenção de condutas disfuncionais. A teoria cognitiva de Beck (1997) revela que as distorções de pensamento são fatores mediadores da depressão.O autor afirma que a pessoa deprimida apresenta uma visão extremamente negativa e deformante de si mesmo, do mundo e do futuro, fenômeno que Beck denominou de tríade cognitiva. Dentre a abordagem cognitiva, existe também o modelo de desamparo adquirido (Seligman, 1977), inicialmente estudado com animais. Seligman (1977) revela que situações negativas repetidas e incontroláveis pode levar o sujeito a apresentar o desamparo adquirido, ou seja, a pessoa passa a acreditar que os eventos não podem ser controlados, instalando no sujeito, alteração de afeto, da auto-estima e da motivação, podendo acarretar em transtorno depressivo.
E por último o modelo psicanalítico, que ressalta a importância de processos intrapsíquicos no desenvolvimento da depressão, onde esta poderia ser considerada como uma falha na evolução do processo de elaboração normal do luto e da perda (Mendels, 1972). Freud (1917) estudando sobre a diferença entre o sofrimento e a depressão, revelou que, no sofrimento, o mundo se torna vazio e empobrecido, não há uma queda na autoestima e a perda é consciente. Na melancolia, o processo é inverso: há uma redução na auto-estima, a perda é inconsciente e é o próprio ego do indivíduo que se esvazia e empobrece.
Cabe ressaltar que dificilmente apenas um modelo ou uma única teoria seria suficiente para explicar um fenômeno tão complexo como a depressão, um transtorno que acarreta em inúmeras alterações ao indivíduo. A depressão, sem dúvida, integra fatores sócio-familiares, psicológicos e biológicos, onde as diferentes teorias não se excluem, mas se completam, contribuindo não somente para uma maior compreensão da natureza multicausal deste transtorno, mas também para a concepção do sujeito em sua totalidade bio-psico-social.
A incidência de depressão infantil no brasil: resultados de pesquisas
No Brasil, ainda são escassos os estudos sobre a depressão na criança. Assim como na literatura internacional, os estudos epidemiológicos brasileiros mostram que a incidência de depressão, na criança, tem se revelado bastante variável. Todavia, apesar dessa diversidade, os estudos confirmam a existência de depressão nessa população. Hallak (2001) avaliou 602 escolares de 7 a 12 anos de uma escola pública de Ribeirão Preto. A incidência de depressão foi 6 % quando avaliada pelo Inventário de Depressão Infantil (CDI) e uma prevalência de 3 % utilizando a Escala de Sintomatologia Depressiva para professores (ESDM). Nesse estudo, verificou-se que as meninas apresentavam escores significativamente maiores no CDI, independente da faixa etária. Curatolo (2001) obteve uma taxa de 21,1% de sintomatologia depressiva em escolares de 7 a 12 anos. Como instrumento para avaliar os sintomas depressivos utilizou o CDI. Barbosa e Gaião (2001) avaliaram 807 crianças de 7 a 17 anos do interior da Paraíba e a taxa de prevalência de depressão encontrada foi alta (22 %), sendo mais elevada nas faixas etárias de 13 e 14 anos de idade. Barbosa e Gaião (2001) com a finalidade de investigar as características psicométricas da escala CDRS-R, avaliaram 344 crianças entre 11 e 13 anos e encontraram uma prevalência de depressão maior de 0,9% e 3,2 % para distimia. Baptista e Golfeto (2000), encontraram uma prevalência de 1,48 % em escolares de 7 a 14 anos de uma escola da rede particular de Ribeirão Preto. A população foi avaliada mediante o CDI e a incidência foi maior em crianças do sexo feminino.
Esses estudos revelam o quanto pode variar a incidência dos sintomas de depressão e ainda os resultados sugerem que a incidência tende a se elevar na adolescência e parece não haver diferença significativa entre meninos e meninas até esta fase. Na adolescência, essa porcentagem se eleva e as meninas parecem sofrer mais depressão do que os meninos (Soares,1993).
Com o objetivo de conhecer dados epidemiológicos da depressão e caracterizar o perfil de sintomas depressivos, Bandim e cols. (1995) avaliaram 32 crianças com idade variando entre 6 a 14 anos e que preenchiam os critérios do DSM-III-R para Depressão Maior, Distimia e Distúrbio de ajustamento com humor deprimido. A maioria das crianças receberam o diagnóstico de distimia, seguido pelo distúrbio de ajustamento e por último depressão maior. Nesse estudo, a maior parte das crianças com alteração de humor eram do sexo masculino e tinham entre 11 e 14 anos de idade. Os autores apontam a importância em se observar sinais indicadores que poderiam facilitar a identificação de distúrbios depressivos, como: queda no rendimento escolar, tristeza e disforia.
Apesar de extremamente importante do ponto de vista preventivo, os estudos com crianças em idade pré escolar são ainda mais escassos em nossa realidade. A taxa de prevalência encontrada em crianças de 5 e 6 anos no estudo de Andriola e Cavalcante (1997) foi de 3,9%., não revelando diferenças significativas em relação ao gênero. Estudos em fases iniciais da infância são muito relevantes, uma vez que se os sintomas depressivos não forem identificados podem causar uma série de dificuldades como a baixa auto-estima, queda no rendimento escolar e problemas na interação social, no futuro.
A incidência de depressão infantil se acentua quando se trata de população específica, normalmente com outras problemáticas associadas, como crianças vítimas de queimadura (Amaral & Barbosa1990), crianças que sofriam violência familiar (Oshiro 1994), adolescentes com problemas na estrutura familiar (Baptista, 1997) e crianças com dificuldades escolares e história de fracasso escolar (Hall & Haws, 1989; Nunes, 1990; Colbert, Newman, Ney & Young, 1992; Wright-Strawderman & Watson 1992). Salientando, ainda, um trabalho realizado por Cruvinel (2003) que analisou a incidência de depressão em 169 alunos do ensino fundamental, de uma escola pública do interior de São Paulo, os resultados apontaram que esses alunos possuem uma taxa de 3,55%.
Depressão infantil e rendimento escolar
A incidência de problemas emocionais, mais especificamente depressão, ocorrem com certa freqüência em crianças de séries escolares iniciais e normalmente estão associados a outras dificuldades de comportamento ou acadêmicas. Segundo Fonseca, Rebelo, Ferreira, Sanches, Pires e Gregório (1998) os problemas psicológicos infantis não devem ser considerados como um fenômeno transitório e sem gravidade, já que dados sugerem que essas dificuldades podem apresentar uma grande estabilidade temporal e ainda contribuem para afetar negativamente o processo de desenvolvimento da criança como um todo.
A relação entre depressão infantil e rendimento escolar tem sido investigada por alguns autores (Colbert & cols., 1982; Livingston, 1985; Hall & Haws, 1989; Mokros, Poznanski & Merrick, 1989; Weinberg, Mclean, Snider, Nuckols, Rintelmann, Erwin & Brumback,, 1989; Nunes, 1990; Wright-Strawderman & Watson, 1992; Feshbach & Feshbach, 1997; Pérez e Urquijo, 2001; Sommerhalder & Stela, 2001). No Brasil, apesar da maioria dos estudos acerca desse tema serem realizados no ambiente escolar, são poucos aqueles que relacionam a depressão ao rendimento escolar do aluno. Os resultados desses estudos sugerem que a depressão na criança pode prejudicar seu rendimento na escola, bem como o aproveitamento acadêmico. Crianças com história de depressão apresentam um desempenho acadêmico abaixo do esperado (Feshbach & Feshbach, 1997). Sommerhalder e Stela (2001) descrevem que, na criança deprimida, as funções cognitivas como atenção, concentração, memória e raciocínio encontram-se alteradas, o que interfere no desempenho escolar, uma vez que na sala de aula, a criança com sintomas de depressão normalmente mostra-se desinteressada pelas atividades, apresenta dificuldade em permanecer atenta nas tarefas e esse comportamento interfere de forma negativa na aprendizagem dessas crianças.
Os estudos demonstram que a incidência de sintomas depressivos em crianças com dificuldades escolares é considerada alta principalmente quando comparada com a taxa de prevalência de sintomatologia de de Os estudos demonstram que a incidênciade sintomas depressivos em crianças com dificuldades escolares é considerada alta principalmente quando comparada com a taxa de prevalência de sintomatologia de depressão na população infantil sem dificuldades de aprendizagem (Hall & Haws, 1989; Wright-Strawderman & Watson 1992; Colbert & cols., 1982).
Wright-Strawderman e Watson (1992) avaliaram 53 crianças de 3ª, 4ª e 5ª série, de 8 a 11 anos, com o objetivo de conhecer a incidência de sintomatologia depressiva em sujeitos com dificuldade de aprendizagem. Os resultados indicaram que 35,85% dessas crianças apresentavam sintomatologia depressiva, não apresentando diferença significativa quanto ao sexo. Um outro estudo (Hall & Haws, 1989) procurou identificar o nível de depressão em uma amostra de 100 alunos de 4ª, 5ª e 6ª série, divididos em dois grupos: 50 alunos com dificuldade de aprendizagem e 50 alunos sem dificuldade de aprendizagem. As crianças com dificuldades de aprendizagem apresentavam escores significativamente mais altos de depressão.
Weinberg e cols. (1989) também investigaram a relação entre problemas escolares e depressão. Encontraram alta incidência (35 %) de depressão em crianças entre 6 e 15 anos com dificuldade de aprendizagem.
Colbert e cols. (1982) avaliou 282 crianças de 6 a 14 anos e 54 % dos sujeitos apresentavam depressão, segundo os critérios do DSM III. As crianças com depressão apresentavam um baixo rendimento escolar, embora eram crianças capazes intelectualmente e sem dificuldades específicas de aprendizagem. Os autores concluem que a dificuldade de aprendizagem desses sujeitos pode ser resultante da falta de energia e dificuldade de concentração, sintomas característicos do quadro depressivo.
A partir da constatação de que sintomas depressivos podem estar associados ao baixo rendimento escolar e fracasso acadêmico, alguns autores têm sugerido a relação entre depressão e baixo nível de inteligência (Brumback, Jackoway & Weinberg, 1980). Essa hipótese ainda tem sido bastante controvertida. Em alguns estudos que objetivaram verificar nível intelectual de deprimidos e não deprimidos, não foram encontradas diferenças significativas quanto ao desempenho nos subtestes de inteligência - WISC (Brumback & cols., 1980; Mokros & cols., 1989). Diante desse resultado, concluiu-se que a falta de diferença no desempenho no teste de inteligência entre grupo de deprimidos e grupo de não deprimidos sugere que o baixo rendimento escolar pode ser resultado da depressão em si e não de um déficit intelectual. Nesse caso, os problemas escolares estariam atuando como uma possível expressão da de pressão, diretamente relacionada a falta de interesse da criança em participar das tarefas escolares e em função dos sentimentos de auto desvalorização (Brumback & cols., 1980).
Mokros e cols. (1989) considera que as dificuldades de aprendizagem podem ser confundidas com sintomas de uma desordem afetiva como a depressão. Uma criança pode, na verdade, apresentar uma desordem afetiva e ser diagnosticada como tendo dificuldades de aprendizagem. Os autores recomendam ao profissional que tem diante de si uma criança com dificuldade de aprendizagem, avaliar também a possibilidade dessa criança apresentar sintomas depressivos (citando Hunt e Cohen).
Weinberg e cols. (1989) enfatiza que quando depressão e dificuldades escolares ocorrem em uma mesma criança, é importante considerar se a depressão é primária e portanto causa da dificuldade escolar ou se é secundária, ou seja, a depressão enquanto resultado do fracasso escolar, pois somente depois dessa avaliação é possível a indicação da terapêutica mais apropriada.
Em síntese, os estudos descritos sugerem que crianças com dificuldades de aprendizagem e baixo rendimento escolar apresentam mais sintomas depressivos do que crianças sem dificuldades escolares. O declínio no desempenho escolar ocorre com muita freqüência na criança deprimida e alguns autores sugerem que esse comportamento pode ser visto como um sinal ou um indicador de distúrbio depressivo (Bandim & cols., 1995). Os dados revelam ainda a complexidade do diagnóstico, a dificuldade de profissionais na identificação de ambos os problemas (depressão e dificuldade de aprendizagem) e a necessidade de um olhar cauteloso e crítico diante da criança, já que um diagnóstico incorreto implica em orientação, encaminhamento e intervenção inadequada (Colbert & cols.,1982).
Reconhecendo os sintomas depressivos na criança
Atualmente, o diagnóstico da depressão na criança é baseado nos critérios de diagnóstico para depressão maior no adulto, descrito no DSM IV (1994). Segundo esse manual a sintomatologia da depressão infantil ainda que possa se apresentar de forma diferenciada e atípica, levando- se em consideração variáveis como idade e fases do desenvolvimento, os principais sintomas são comuns a todas as idades. No entanto, existem autores que discordam desse ponto de vista, afirmando que a depressão em pessoas bem mais jovens pode assumir formas diferentes do transtorno no adulto (Ajuriaguerra, 1976; Lippi, 1985; Rehm & Sharp, 1999; Simões, 1999). Essas manifestações atípicas da sintomatologia depressiva enfatizada por alguns autores contribuem para o conceito de “depressão mascarada” e equivalente depressivo, o qual sugere que a depressão infantil pode ocorrer, porém é mascarada por outros problemas de comportamento como enurese, hiperatividade, insônia, agressividade e ansiedade (Ajuriaguerra, 1976; Simões, 1999; Barbosa & Gaião, 2001).
De modo geral, um indivíduo com sintomas depressivos pode vir a apresentar sérios comprometimentos nas suas relações sociais e familiares, bem como no desenvolvimento cognitivo, escolar e emocional (Baptista, 1999). Apesar das controvérsias e dificuldades no diagnóstico é sabido que a depressão, tanto no adulto como na criança ocorrem alterações no funcionamento do indivíduo: alterações na forma de pensar, mudanças de humor, de comportamento e alterações orgânicas (White, 1989; Seligman, 1992; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1997).
Dentre as alterações na forma de pensar, os estudos revelam que a criança deprimida, assim como um adulto deprimido, apresenta uma tendência para interpretar os acontecimentos diários de forma negativa, disfuncional, e distorcida da realidade. Os resultados do estudo de McCauley, Burke, Mitchell e Moss (1988) indicaram que as crianças depressivas manifestavam um estilo próprio de pensamento, caracterizado por uma visão pessimista de si e do futuro. Dados semelhantes foram encontrados por Kendal, Stark e Adam (1990). Há ainda indícios de que as crianças deprimidas tendem a selecionar os eventos negativos de sua vida, dando uma ênfase maior a essas situações negativas, negligenciando os aspectos positivos dos acontecimentos (White, 1989).
Quanto as mudanças de humor, é imprescindível para um diagnóstico clínico de depressão que a criança, adolescente ou adulto apresente uma alteração no humor. Como ressalta o DSM IV, no caso de uma criança com depressão, a alteração de humor pode se manifestar de formas diferentes, e normalmente se revela a partir de um humor irritável, ao invés de tristeza ou melancolia. No adolescente, é comum sentimentos de tédio e sensação de vazio (White, 1989).
As alterações de comportamento são mais comumente observadas em crianças do que em adolescentes e adultos. Os estudos têm sugerido que quanto mais nova uma criança, mais freqüentes são as mudanças de comportamento (Kashani & Carlson, 1987). Entre os comportamentos observados na criança deprimida estão: cansaço, fadiga, falta de energia e interesse pelas atividades diárias, dificuldade para concentrar-se e prejuízo nas relações sociais. Os problemas orgânicos ou somáticos também são mais encontrados em crianças menores. É freqüente observar uma criança deprimida com diminuição ou aumento de apetite, mudanças no hábito de sono, lentidão motora ou agitação excessiva. Além desses sintomas, uma criança deprimida pode apresentar outros problemas somáticos como dor de cabeça, dores no estômago e enurese noturna (Brumback& cols., 1980; Kashani & Carlson, 1987). No estudo de Bandim e cols. (1995) os sintomas de depressão mais comumente encontrados em crianças foram humor deprimido e perda de peso, seguidos de alteração de sono e queda no rendimento escolar. Há autores que sugerem uma diferenciação nos sintomas depressivos quanto ao gênero. Mais precisamente, tristeza e choro são sintomas mais freqüentes nas meninas, enquanto que disforia, ansiedade e irritabilidade ocorrem mais nos meninos, já pensamentos pessimistas e queixas somáticas como dor abdominal, cefaléia e náuseas ocorrem com bastante freqüência nos dois sexos (Curatolo, 2001). Tendo em vista a complexidade desse fenômeno, reconhecer os sintomas depressivos nas crianças tem sido uma tarefa difícil tanto para os pais, quanto para os professores, dado a sua similaridade com outras dificuldades como hiperatividade, distúrbio de conduta, agressividade, entre outros (Wright-Strawderman & Watson 1992), bem como devido a comorbidade. Colbert e cols. (1982) afirmam que a depressão em crianças não tem sido reconhecida adequadamente pelos educadores. As crianças acabam sendo freqüentemente identificadas como tendo um problema específico de aprendizagem. Esse desconhecimento dos sintomas depressivos por parte da escola, sem dúvida, acarreta em encaminhamentos, orientações e tratamentos incorretos para esses alunos.
A falta de informações de pais e professores sobre a depressão infantil pode contribuir para aumentar as dificuldades dos alunos e inúmeras seqüelas emocionais no futuro. É evidente que família e educadores não estão preparados para fazer um diagnóstico na criança. Cabe ressaltar que nem é esse o papel dos mesmos. No entanto, disponibilizar um maior conhecimento acerca de depressão infantil para pais e professores pode propiciar um olhar mais atento à crianças que apresentam possíveis sintomas permitindo um encaminhamento oportuno e um diagnóstico mais rápido, o que conduzirá a intervenção adequada, em tempo hábil.
Depressão infantil: algumas implicações educacionais
Sem a intenção de desconsiderar a gama de aspectos que interferem no processo de aprendizagem, atualmente, não há dúvida que os fatores internos podem promover ou inibir o desempenho escolar. Os problemas emocionais podem conduzir a futuras formas de inadaptação tanto em nível individual, como em nível escolar e social, uma vez que tais dificuldades não são tão passageiras e leves como antes se acreditava ser (Fonseca & cols., 1998). Daí a necessidade de, no contexto educacional, se olhar o aluno em sua totalidade, considerando suas características de personalidade, seu estado emocional, suas crenças e cognições frente a aprendizagem (Fierro, 1996).
A relação entre depressão infantil e dificuldade de aprendizagem tem recebido atenção especial na literatura internacional. Livingston (1985) afirma que conhecer esta associação pode ser muito importante para aqueles que trabalham com crianças que apresentam dificuldades de aprendizagem.
Colbert e cols. (1982) concluí em seu estudo que o professor possui muita dificuldade para identificar a criança com sintomas de depressão principalmente devido a sua similaridade com outros problemas, o que contribui para tornar a orientação e encaminhamento mais tardio, o que certamente prejudica o desenvolvimento da criança. Há também aqueles que confundem os dois problemas e terminam por diagnosticar uma criança com depressão como tendo dificuldade de aprendizagem, o que também acarreta em intervenções inadequadas e incorretas.
Os sintomas de depressão podem se manifestar de diferentes formas no ambiente escolar. O professor deve estar alerto a alguns sinais indicativos e pensar na possibilidade de depressão diante de uma criança que revela uma expressão de tristeza, ou mudança no nível de atividade, diminuição no rendimento escolar, fracasso em terminar suas tarefas escolares, isolamento social, agressividade ou verbalizações como: “Eu não posso fazer isso” (Livingston, 1985).
Ainda não está claro a relação causal entre depressão e dificuldade de aprendizagem. Mais precisamente, não se tem dados científicos suficientes para afirmar se a dificuldade de aprendizagem é um fator de risco para depressão ou se sintomas depressivos acarretariam uma dificuldade de aprendizagem. A hipótese de que crianças com dificuldade de aprendizagem seriam fortes candidatas a depressão é fortemente defendida por Seligman e cols. (apud Hall & Haws, 1989). Uma criança com uma limitação cognitiva dificilmente alcança um nível de desempenho esperado, não sendo reconhecida e elogiada pelos colegas e professores, ao passo que seus amigos recebem reconhecimento e elogios pelo desempenho alcançado (Hall & Haws, 1989). Na verdade, a criança com dificuldades na escola percebe sua dificuldade, pois não consegue atingir as suas expectativas e nem as expectativas dos outros, gerando sentimentos negativos de frustração, inferioridade e incapacidade.
Por outro lado existem autores que acreditam que a depressão pode induzir ou piorar uma dificuldade de aprendizagem (Colbert & cols., 1982; Livingston, 1985; Mokros & cols., 1989). Livingston (1985) coloca que essa afirmação poderia ser sustentada mediante a confirmação de duas hipóteses: a primeira é que existe uma relação temporal entre o início da depressão na criança seguido de uma piora ou declínio do seu rendimento escolar. E a segunda, estaria relacionada ao sucesso no tratamento da depressão acompanhado pela melhora no desempenho escolar. Nesse caso, a dificuldade de aprendizagem seria decorrente da falta de interesse e energia da criança, falta de atenção e concentração (Colbert & cols., 1982). A dificuldade de aprendizagem consistiria em uma manifestação da depressão em si, em função da não participação do aluno nas atividades escolares e também pelos sentimentos negativos de auto-depreciação (Brumback & cols., 1980).
Tal discussão se revela extremamente relevante pois a relação causal entre esses dois fenômenos conduz a implicações políticas e educacionais distintas. Apesar de ainda se fazer necessário inúmeras pesquisas afim de clarificar essa questão, alguns pontos já são evidentes. Livingston (1985) reforça que os educadores precisam estar informados a respeito da depressão infantil e que os professores precisam ficar atentos a alguns sinais apresentados pela criança e sugere ainda o desenvolvimento de mais pesquisas na área.
Quanto a população brasileira ainda existem muitas lacunas e dúvidas. Diante desse quadro, faz-se necessário cada vez mais pesquisas que aumentem o conhecimento acerca da incidência da depressão infantil no Brasil e principalmente que dados provenientes de estudos mais sistemáticos sejam traduzidos em informações úteis a serem compartilhadas com educadores, pois somente assim estes terão as ferramentas necessárias para melhor compreender a depressão e suas relações com a aprendizagem. Além disso, acredita-se que o fato de se conhecer melhor a depressão infantil e suas características, possibilita o encaminhamento precoce, bem como uma atuação preventiva por parte daqueles envolvidos com a criança.
 
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Recebido em: 13/08/02 
 Revisado em: 26/09/02 
 Aprovado em: 12/03/03
 
1 Psicóloga e Mestre em Psicologia e Desenvolvimento Humano e Educação pela Unicamp. 
2 Psicóloga, Ph.D em Educação pela University of Southern California, docente da Faculdade de Educação da Unicamp.
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Universidade Federal de Uberlândia
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Revistaabrapee
Terapia cognitivo-comportamental na depressão infantil: uma proposta de intervenção (http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1808-56872013000200003) 
 
Cognitive-behavioral therapy depression in children: an intervention
Maiara Viana RibeiroI; Greici Conceição Rössler MacugliaII; Morgani Moreira DutraI
Correspondência
IGraduação em Psicologia pela Faculdade Integrada de Santa Maria - (Psicóloga Clínica) - Santa Maria - RS - Brasil 
IIDoutoranda em Psicologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul - (Docente no Curso de Graduação em Psicologia da Faculdade Integrada de Santa Maria)
 
 
RESUMO
O transtorno depressivo maior na infância tem se tornado cada vez mais comum, configurando-se, na atualidade, como alvo das principais preocupações em saúde pública. Entretanto, o interesse científico e o desenvolvimento de intervenções para tratá-lo são poucos e bastante recentes. Dessa maneira, este trabalhoteve como objetivo principal desenvolver um protocolo terapêutico baseado na terapia cognitivo-comportamental para o tratamento do transtorno depressivo maior em crianças de 7 a 11 anos de idade, o que foi possível pela adoção do método bibliográfico. Sua estrutura foi organizada em 20 semanas de atendimento, que equivalem a aproximadamente 6 meses de tratamento. Foram delineadas 18 sessões com a criança, 8 sessões com os pais e 3 sessões em conjunto. O tratamento engloba aspectos considerados relevantes pela literatura estudada, como psicoeducação, programação de atividades prazerosas, resolução de problemas, reestruturação cognitiva, treino em habilidades sociais e envolvimento dos pais durante todo o tratamento. Apesar das limitações encontradas no desenvolvimento deste estudo, concluiu-se que a proposta pode beneficiar muitas crianças ao reduzir os prejuízos decorrentes do transtorno. Por fim, salienta-se a pretensão de desenvolver estudos posteriores capazes de avaliar a eficácia do protocolo, o que permitirá o seu aperfeiçoamento.
Palavras-chave: Protocolo, Psicologia infantil, Transtorno depressivo.
ABSTRACT
Major depressive disorder in childhood has become increasingly common, being at present targeted as a major concern in public health. Notwithstanding, scientific interest and the development of interventions to treat it are few and very recent. Thus, this study aimed to develop a therapeutic protocol based on the Cognitive behavioral therapy for the treatment of major depressive disorder in children ages 7 to 11, made possible by the adoption of the bibliographic method. Its structure was organized in 20 weeks of service equivalent to approximately six months of treatment. Eighteen sessions were outlined with the child, 8 sessions with its parents and three sessions together parents and child. The treatment includes aspects considered relevant by the studied literature, such as psychoeducation, programming of pleasurable activities, problem-solving, cognitive restructuring, training in social skills, and parental involvement throughout the treatment. Despite the limitations encountered in the development of this study, it was concluded that the proposal could benefit many children by reducing the losses resulting from the disorder. Finally, the intention to develop further studies is highlighted which are able to evaluate the effectiveness of the protocol, and which will allow for its improvement.
Keywords: Child psychology, Depressive disorder, Protocols.
 
 
INTRODUÇÃO
A depressão está se tornando uma doença cada vez mais comum, caracteristicamente crônica, recorrente e familiar, cujo início ocorre, muitas vezes, durante a infância e a adolescência (Bahls & Bahls, 2003). É comum que a infância seja vista, quase que exclusivamente, como um período de descobertas, alegrias e encantamentos. Entretanto, dados provenientes de estudos epidemiológicos e da casuística clínica apontam que o transtorno depressivo maior (TDM) é uma ocorrência comum nessa faixa etária, podendo, inclusive, estar acompanhado de ideações e tentativas de suicídio (Petersen & Wainer, 2011).
Apesar disso, parece ser recente o interesse científico pelo TDM em crianças e adolescentes, pois até a década de 1970 acreditava-se que sua ocorrência fosse rara ou até mesmo inexistente nessa fase da vida. Foi somente em 1975 que o Instituto Nacional de Saúde Mental dos Estados Unidos reconheceu oficialmente a existência do TDM entre a população de crianças e adolescentes (Bahls, 2002).
Atualmente, a depressão representa uma patologia com alta e crescente prevalência na população geral e que, nas próximas décadas, poderá substituir as cardiopatias e os atuais problemas de saúde da população. Dados recentes apontam prevalência de 0,3 a 5,9% de depressão na população geral de crianças e adolescentes (Petersen & Wainer, 2011). Em consequência disso, o transtorno está se tornando uma das principais preocupações em saúde pública (Bahls S. & Bahls F., 2003).
Disso, depreende-se que a identificação e o tratamento da depressão na infância se tornam extremamente importantes, tendo em vista que essa psicopatologia está ocorrendo cada vez mais cedo e que pode apresentar continuidade na vida adulta. Entretanto, no Brasil, são poucos os estudos sobre intervenções para depressão infantil, o que destaca a relevância de desenvolver pesquisas voltadas à prática clínica nessa área. Isso viabilizaria a melhoria da saúde, o bem-estar e a qualidade de vida dessas crianças, principalmente por se tratar da fase inicial da vida, que possui papel central no seu desenvolvimento, evitando, assim, que venham a enfrentar prejuízos maiores no futuro.
Uma maneira de tornar o tratamento mais efetivo pode ocorrer a partir da utilização de protocolos terapêuticos, os quais reúnem diferentes técnicas que são aplicadas a determinadas psicopatologias e buscam sua eliminação. Os principais tratamentos psicológicos realizados por meio de protocolos são baseados na terapia cognitivo-comportamental (TCC) (Caminha & Caminha, 2011), porém, ressalta-se a reduzida quantidade de protocolos fundamentados nessa abordagem voltados para o tratamento do TDM na infância.
Assim, este trabalho teve como objetivo apresentar uma revisão teórica com uma proposta de intervenção no final, por meio do delineamento de um protocolo baseado na TCC para o tratamento da depressão infantil. Para tal finalidade, foram descritas a definição da depressão na infância, sua sintomatologia, epidemiologia, critérios diagnósticos e avaliação, comorbidades, fatores de risco, tratamentos psicológicos, incluindo o modelo de tratamento baseado na TCC, e protocolos terapêuticos baseados nessa abordagem. Em uma segunda etapa, foram analisadas e selecionadas as técnicas que, segundo a literatura pesquisada, apresentam maior eficácia para o tratamento do TDM infantil, as quais foram adaptadas ao público em questão, quando necessário.
Para atingir os objetivos, este estudo foi delineado pelo método bibliográfico, procedimento que permite a reflexão e a descoberta de novos fatos e dados por meio do levantamento de materiais já publicados sobre o assunto (Marconi & Lakatos, 2006). Foram utilizados, além de livros sobre o tema, dissertações, teses e artigos científicos publicados de maneira completa e parcial, disponibilizados na língua portuguesa e inglesa. A busca desses materiais foi realizada nas seguintes bases de dados: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Bireme e Scielo. Os descritores de busca utilizados foram: transtorno depressivo maior na infância; terapia cognitivo-comportamental infantil; e técnicas cognitivas e comportamentais.
 
A DEPRESSÃO NA INFÂNCIA
Os indivíduos costumam experimentar uma larga variedade de emoções e suas respostas afetivas podem assumir um caráter patológico, resultando em transtornos de humor (TH) (Bahls, 2004). Entre eles, o mais comum é o TDM (Piccoloto, Wainer, Benvegnú, & Juruena, 2000), que pode aparecer pela primeira vez em qualquer idade e é "... caracterizado por episódios distintos de pelo menos duas semanas de duração, evolvendo alterações nítidas no afeto, na cognição e nas funções neurovegetativas" (American Psychiatric Association [APA], 2014, p. 155).
O diagnóstico de TDM vem aumentando de forma significativa entre crianças e adolescentes, de maneira que alguns pacientes apresentam o primeiro episódio durante os anos pré-escolares, antes da puberdade ou na adolescência (Bauer, Whybrow, Angst, Versiani, & Möller, 2009, Piccoloto et al., 2000). Percebe-se, a partir desses dados, a importância de se reconhecer os sinais e os sintomas do transtorno em crianças e, principalmente, de desenvolver um tratamento efetivo para ele (Friedberg & McClure, 2004).
Epidemiologia
Foi somente a partir da década de 1960 que começaram a surgir investigações no campo da psicopatologia infantil, entre os quais, o primeiro estudo sobre a prevalência da depressão infantil, que demonstrou uma taxa de 0,14% do transtorno em crianças (Baptista & Golfeto, 2000). Recentemente,porém, em revisão sobre a epidemiologia dos transtornos depressivos em crianças, encontrou-se a prevalência/ano de 0,4 a 3,0%, o que demonstra o aumento da depressão na infância (Bahls, 2002; Curatolo & Brasil, 2005). Além disso, dados epidemiológicos dos últimos anos vêm demonstrando que a idade de início da depressão em jovens diminuiu de maneira gradativa (Petersen & Wainer, 2011).
Na infância, o primeiro episódio surge em torno dos 9 anos e costuma durar de 5 a 9 meses (Bahls, 2002; Quevedo & Silva, 2013). Quanto ao índice de recuperação, estima-se que 74% dos casos apresentam uma melhora significativa (Bahls, 2002), contudo, costuma permanecer certo grau de prejuízo psicossocial (Bahls, 2002; Petersen & Wainer, 2011) e, quanto mais precoce for o aparecimento da patologia, maior tenderá a ser o prejuízo (Bahls, 2002). Uma pesquisa realizada com 1.507 adolescentes confirmou esses dados, demonstrando que o aparecimento precoce da depressão é a forma mais perniciosa da doença, causando um impacto mais severo do que em adultos (Bahls, 2002).
Apesar de a maioria dos jovens se recuperar após o primeiro episódio, dados de estudos clínicos sugerem a probabilidade de recorrência de 20 a 60% entre 1 e 2 anos após a remissão, chegando a 70% após os 5 anos. Em pesquisas longitudinais nos Estados Unidos e na Inglaterra, foram encontradas taxas de recorrência de 60 a 74% dos casos (Quevedo & Silva, 2013).
A partir disso, percebe-se que a depressão em crianças e adolescentes possui alto risco de recorrência que se estende até a idade adulta, o que aponta a vulnerabilidade da população infantojuvenil para o transtorno (Bahls, 2002). Entretanto, apesar de existirem estudos demonstrando que o transtorno acarreta forte impacto sobre as crianças, e, mesmo sendo um problema frequente na prática clínica, ele ainda tem sido pouco diagnosticado e, por consequência, poucos pacientes recebem um tratamento eficaz (Schwan & Ramires, 2011).
Critérios diagnósticos
Nos últimos anos, passou-se a considerar que a depressão na criança, no adolescente e no adulto emerge de forma semelhante. Assim, tomando como base o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, 5ª edição (DSM-5), considera-se que os sintomas básicos do TDM são os mesmos para todas as faixas etárias, sendo o diagnóstico realizado pelos mesmos critérios (APA, 2014).
Conforme o DSM-5, o TDM caracteriza-se pela persistência de humor deprimido ou de perda de interesse ou prazer em quase todas as atividades, por um período mínimo de duas semanas. Entretanto, em crianças o humor pode ser irritável em vez de triste, porém, devendo ser diferenciado do padrão de irritabilidade nos casos de frustração. Além disso, o indivíduo também deve apresentar pelo menos quatro dos seguintes sintomas: alteração no apetite ou no peso, no sono e na atividade psicomotora; diminuição da energia; sentimento de desvalia ou culpa; dificuldade para pensar, concentrar-se ou tomar decisões; e pensamentos recorrentes de morte ou ideação suicida, bem como planos ou tentativas de suicídio. O episódio ainda deve estar acompanhado de sofrimento ou prejuízo significativo no funcionamento social, profissional ou em áreas importantes da vida do indivíduo (APA, 2014).
Apesar de o DSM-5 considerar que a manifestação clínica da depressão é similar na criança, no adolescente e no adulto, vários autores destacam a relevância das características próprias das fases do desenvolvimento, que, por sua vez, modelam as manifestações clínicas do transtorno. Assim, há grupos sintomatológicos predominantes em cada faixa etária (Bahls, 2002; Petersen & Wainer, 2011; Quevedo & Silva, 2013).
Manifestações dos sintomas da depressão infantil
Nas crianças em idade escolar, dos 6/7 até os 12 anos, o padrão mais frequente de sintomas refere-se às dificuldades acadêmicas e aos problemas de relacionamento com os colegas (Petersen & Wainer, 2011). O rendimento escolar da criança diminui devido ao seu desinteresse, falta de concentração e dificuldades de raciocínio (Curatolo & Brasil, 2005). Algumas crianças parecem perdidas no espaço e distraídas por seus diálogos internos, por isso, a atenção e a concentração são áreas cognitivas que podem ser prejudicadas, o que pode ser percebido durante as atividades realizadas durante as sessões ou diante de problemas apresentados para completar as tarefas da terapia realizadas em casa (Friedberg & McClure, 2004).
Essas crianças também apresentam anedonia, representada pelo interesse e/ou prazer diminuídos com relação a atividades anteriormente realizadas, além de apatia e desinteresse em passar algum tempo com os amigos. Com seu contato social reduzido, passam a experimentar sentimentos de solidão, isolamento e depressão, bem como a ser rejeitadas por seus pares. Tornam-se socialmente retraídas e inábeis frente a esses estressores interpessoais, os quais são frequentes nos casos de depressão infantil (DI) (Friedberg & McClure, 2004).
O humor deprimido pode ser verbalizado por essas crianças, sendo constantemente descrito como tristeza, irritabilidade ou tédio (Bahls, 2002). Elas também podem ser descritas pelos pais como raivosas, irritáveis, facilmente aborrecidas e rabugentas. Com frequência se sentem inúteis, acreditando que nunca se sentirão melhor ou que sua vida não melhorará, e esse sentimento de inutilidade está, muitas vezes, relacionado a pensamentos suicidas e ao desejo de morrer (Friedberg & McClure, 2004).
Os estilos cognitivos e as atribuições negativas são comuns e originam generalizações e previsões de mesmo caráter, independente de as evidências mostrarem o contrário. Os eventos negativos são lembrados por muito tempo, enquanto os positivos são facilmente esquecidos. Além disso, costumam fazer interpretações negativas dos comportamentos dos outros, do ambiente e de suas experiências, reforçando sua crença de baixo valor próprio (Friedberg & McClure, 2004).
Além disso, a baixa autoestima, os pensamentos relacionados à incapacidade de ajustar-se e as crenças sobre inadequação estão, muitas vezes, presentes nesses casos. Essas crianças acham quase impossível dizer alguma coisa positiva sobre si (Friedberg & McClure, 2004). Em alguns casos, podem dizer que não merecem ter amigos ou ser felizes. Podem ainda experienciar sentimentos de culpa excessiva, aceitando inapropriadamente a responsabilidade pelos problemas dos outros. Em casos mais graves, podem expressar abertamente sua culpa sobre coisas sem nenhuma relação consigo mesmas. Também podem sentir vergonha de si mesmas, apresentando elevada autocrítica e procurando todas as oportunidades para mencionar o quão ruins são (Miller, 2003).
As crianças com DI também podem apresentar problemas como discutir e brigar com irmãos ou responder a adultos. Além disso, podem apresentar problemas alimentares e de sono, como apetite diminuído e dificuldades para adormecer ou dormir excessivamente (Friedberg & McClure, 2004). Podem apresentar, ainda, agitação, demonstrando-se inquietas, ou retardo psicomotor, agindo de forma letárgica, desmotivada e passiva (Miller, 2003).
Quando essas crianças não possuem vontade de verbalizar seu estado emocional, podem comunicar seu sofrimento por meio de queixas somáticas, relatando dores de cabeça, de estômago ou outras queixas físicas frequentemente infundadas (Friedberg & McClure, 2004). Além disso, a depressão pode tornar-se clara principalmente por meio dos conteúdos de suas fantasias, desejos, sonhos, brincadeiras e jogos, que constantemente apresentam temas de fracasso, frustração, destruição, ferimentos, perdas ou abandonos, culpa, excesso de autocríticas e, até mesmo, morte (Bahls, 2002).
A expressão da DI na criança pode passar despercebida ou ser confundida com uma fase difícil, visto que muitas vezes a criança é criticada ou até mesmo punida por seus comportamentos considerados inadequados (Bahls, 2002). Entretanto, assim como no adulto, vem acompanhada de uma série de prejuízos nas diferentes áreas da vida que certamente acarretam consequências negativas parao desenvolvimento infantil (Cruvinel & Boruchovitch, 2009).
Avaliação da depressão infantil
Nos casos de DI, o diagnóstico precoce revela-se imprescindível para o desenvolvimento efetivo do tratamento (Fernandes & Milani, 2009) e, portanto, a avaliação torna-se um componente-chave. Assim, muitos terapeutas utilizam entrevistas e instrumentos de avaliação para recolher informações e, entre eles, os mais utilizados são as medidas de autorrelato objetivo e as listagens que fornecem dados sobre a presença dos sintomas, bem como sobre sua frequência, intensidade e duração (Friedberg & McClure, 2004).
Independente do instrumento utilizado, os dados obtidos na avaliação buscam auxiliar o processo diagnóstico, facilitando o reconhecimento dos sintomas do TDM e fornecendo a base do trabalho terapêutico (Friedberg & McClure, 2004; Schwan & Ramires, 2011). Além disso, a avaliação pode ter continuidade durante o tratamento, guiando o seu curso, como no caso das medidas de autorrelato que podem ser periodicamente readministradas para avaliar a remissão dos sintomas e a evolução do quadro clínico (Friedberg & McClure, 2004).
Comorbidades
A depressão "pura" em crianças e adolescentes é considerada rara, de forma que a comorbidade tende a ser a regra (Petersen & Wainer, 2011). Os transtornos depressivos em crianças e adolescentes apresentam 40% de comorbidade com transtorno de ansiedade (especialmente de separação) e 15% com transtorno da conduta, transtorno de oposição desafiante e transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) (Bahls, 2002; Bauer et al., 2009; Fernandes & Castro, 2011; Petersen & Wainer, 2011).
Nesses casos, a prioridade no tratamento deve ser estabelecida levando em conta os objetivos traçados pela dupla terapêutica. Além disso, deve-se considerar a necessidade de sucesso em curto prazo, os padrões que impossibilitam o alcance de outras metas, a importância da meta dentro da organização cognitiva do paciente e a prioridade na crise em contraponto à prioridade de longo prazo (McKay, Abramowitz, & Taylor, 2009).
Fatores de risco
Os fatores de risco mais descritos pelas produções científicas para o surgimento do TDM na infância incluem uso precoce de álcool, presença do TDAH, condutas parentais inadequadas, rejeição dos colegas, estressores ambientais, abuso físico e sexual e perda de um dos pais, irmão ou amigo íntimo (Bahls, 2002; Petersen & Wainer, 2011; Schwan & Ramires, 2011). Além desses, destaca-se que o fator de risco mais importante a ser considerado é a presença de depressão em um dos pais, pois a existência de histórico familiar aumenta em pelo menos três vezes o risco de a criança também desenvolver o transtorno (Bahls, 2002; Cruvinel & Boruchovitch, 2009; Calderaro & Carvalho, 2005, Petersen & Wainer, 2011; Serrão, Klein, & Gonçalves, 2007).
Tratamentos psicológicos
Por ser uma doença grave que pode ter continuidade e recorrência na idade adulta, a intervenção psicoterapêutica nos casos de TDM infantil mostra-se imprescindível e é amplamente indicada nos casos de intensidade sintomática leve e moderada, sendo associada à psicofarmacologia nos casos mais graves (Schwan & Ramires, 2011). Algumas psicoterapias breves e estruturadas demonstram ser eficazes no tratamento da fase aguda da depressão, contudo, tendem a ser limitadas (Bauer et al., 2009).
Pesquisas demonstram que as abordagens mais eficazes no tratamento do TDM são a TCC, a psicoterapia de orientação psicodinâmica e a psicoterapia interpessoal (Bauer et al., 2009; Schwan & Ramires, 2011). A TCC é uma modalidade de terapia que tem sido amplamente testada. Segundo autores, mais de 500 estudos científicos já demonstraram a eficácia dessa terapia para diferentes transtornos e, entre eles, o TDM (Beck , 2013; Petersen & Wainer, 2011). Existem algumas razões que justificam tal afirmação: a TCC é limitada no tempo, apresenta uma estrutura bem definida e, principalmente, faz uso de uma série de técnicas de simples aplicação, validadas pela literatura (Petersen & Wainer, 2011).
Um estudo avaliou comparativamente o tratamento oferecido a dois grupos de jovens com depressão que compareceram a atendimentos semanais, durante 10 semanas. Um grupo foi tratado com base no processo de reestruturação cognitiva e o outro recebeu atenção placebo. Constatou-se que os jovens submetidos à reestruturação cognitiva obtiveram melhora superior quando comparados aos jovens que receberam atenção placebo (Bahls, 2002).
Outro estudo randomizado com crianças e adolescentes depressivos comparou os resultados do tratamento oferecido a dois grupos no período de três meses e meio, um recebendo tratamento baseado na TCC e outro recebendo aconselhamento. Foram encontrados resultados significativamente positivos nos dois grupos, porém, mais acentuados no primeiro. Em uma revisão sistemática de 6 estudos controlados e randomizados em jovens de 8 a 19 anos encontrou-se 62% de remissão dos sintomas da depressão naqueles que se submeteram à TCC e 36% nos controles (Bahls, 2002), o que, mais uma vez, reforça a eficácia dessa abordagem no tratamento do TDM.
 
O MODELO COGNITIVO DA DEPRESSÃO
A partir da década de 1950 houve uma crescente ênfase sobre o papel dos processos cognitivos nos transtornos psiquiátricos. O modelo cognitivo da depressão postula três conceitos-chave para explicar a doença: a tríade cognitiva, os esquemas e os erros cognitivos (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1997; Beck & Alford, 2011).
A tríade cognitiva é representada pelo conjunto de três padrões cognitivos básicos que levam o paciente a considerar a si mesmo, seu futuro e suas experiências de forma singular. Na depressão, o primeiro padrão dessa tríade inclui a negatividade atrelada à interpretação do paciente sobre suas experiências atuais. Suas interações com o ambiente costumam ser interpretadas como derrota, privação ou depreciação e ele vê a própria vida como preenchida por fardos e situações traumáticas, percebendo, além disso, o mundo como excessivamente exigente e/ou cheio de obstáculos insuperáveis para os seus objetivos de vida. Dessa forma, acredita e age como se as coisas estivessem piores do que realmente estão (Beck et al., 1997; Beck & Alford, 2011; Quevedo & Silva, 2013).
O segundo padrão inclui a visão negativa que o paciente possui de si mesmo. Ele se vê defeituoso, inadequado, indigno, doente ou carente. Acredita que, devido a seus defeitos, é indesejável e sem valor, subestimando-se ou autocriticando-se por causa deles. Tem certeza de que carece dos atributos necessários para alcançar a felicidade e a satisfação. O último padrão da tríade cognitiva da depressão consiste na sua visão negativa do futuro. O paciente antecipa que suas dificuldades e sofrimentos atuais continuarão indefinidamente, e, quando olha para o futuro, vê uma vida de penúria, frustração e privação (Beck et al., 1997; Beck & Alford, 2011).
O paciente deprimido adota uma postura rígida e passa a ver tudo através dessa lente negativa e irrealista. A baixa autoestima, a desesperança e o sentimento de desamparo são consequências que o fazem decair em uma "vulnerabilidade cognitiva" (Quevedo & Silva, 2013). Além disso, sintomas motivacionais e físicos também são observados, assim como aumento da dependência, paralisia da vontade e desejos suicidas que podem ser compreendidos como a expressão extrema do desejo de escapar de seus problemas "insolúveis" (Beck et al., 1997).
O segundo fator importante nesse modelo são os esquemas usados para explicar o porquê de o paciente manter suas atitudes indutoras de sofrimento e autoderrotistas, apesar das evidências de fatores positivos em sua vida (Beck et al., 1997). Os esquemas são estruturas mentais que integram o ambiente social e fisiológico do indivíduo e que atribuem significado aos eventos. Eles funcionam como estruturas que filtram, codificam e avaliam os estímulos aos quais o indivíduo é submetido (Caminha M. & Caminha R., 2011). Assim, quando uma pessoa se depara com um evento específico, um esquema relacionado à circunstância será ativadoe determinará o modo como ela responderá ao acontecimento (Beck et al.,1997).
Nos casos de depressão, os esquemas desadaptativos são predominantes, ao passo que os esquemas adaptativos tornam-se menos acessíveis (Caminha M. & Caminha R., 2011). Nesses casos, as interpretações do paciente sobre as situações são distorcidas para que se encaixem nos esquemas disfuncionais prevalentes. Quando a depressão é suave, o paciente é capaz de perceber seus pensamentos negativos com alguma objetividade, porém, à medida que a depressão piora, seu pensamento se torna crescentemente dominado por ideias negativas e, nos estados mais severos, pode se tornar completamente dominado por esquemas desadaptativos que passam a agir de maneira autônoma (Beck et al.,1997). Esses esquemas geram erros cognitivos que se configuram como padrões de pensamentos ilógicos no paciente, os quais compõem o terceiro componente do substrato psicológico da depressão (Beck & Alford, 2011).
 
PROTOCOLOS DE TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA O TRATAMENTO DA DEPRESSÃO INFANTIL
A depressão tem sido considerada um dos transtornos psiquiátricos mais prevalentes no mundo. Devido a isso, os profissionais da área da saúde têm se interessado cada vez mais em conhecer intervenções que mostrem resultados significativos na redução dos sintomas e na prevenção de seu reaparecimento (Cardoso, 2011). Entre as intervenções psicológicas possíveis, o tratamento da DI pode ser estruturado em um protocolo terapêutico (PT).
O PT é um conjunto inclusivo e coeso de intervenções psicológicas semiestruturadas (Turra et al., 2012) disponíveis para o tratamento de determinadas psicopatologias. Sua utilização favorece a prática do psicólogo, reduzindo o tempo de planejamento do processo psicoterapêutico. A partir do desenvolvimento e da aplicação de um protocolo, torna-se possível analisar sistematicamente as evidências de eficácia do tratamento e produzir uma série de recomendações que tenham significado clínico e científico (Bauer et al., 2009).
Beck foi um dos primeiros autores da psicologia a desenvolver um PT, tarefa que se pensava impossível, mas que era essencial para a realização de avaliações controladas que verificam a eficácia do tratamento. Beck e colaboradores (1997) desenvolveram um protocolo para a depressão destinado ao público adulto, composto por 20 sessões. O tratamento envolve, basicamente, a identificação dos pensamentos relacionados à depressão, o incentivo a atividades prazerosas, a reestruturação cognitiva, o implemento de autocrítica e de respostas de enfrentamento e o treino de resolução de problemas
Especificamente para a DI, destacam-se dois modelos de PT. O primeiro é o programa Taking Action, de Stark e Kendal (1996), desenvolvido para o tratamento da depressão unipolar, distimia, humor depressivo e baixa autoestima em crianças de 9 a 13 anos. Esse programa baseia-se na TCC e pode ser aplicado em modalidade individual ou grupal. Visa principalmente o alívio da sintomatologia depressiva e encontra-se dividido em dois livros: o manual do terapeuta e o livro do paciente, ambos apresentando toda a estrutura do tratamento e os objetivos das sessões. Possui 18 sessões com a criança e 11 com seus familiares, englobando a educação afetiva, o treino em resolução de problemas, o treino em habilidades sociais e intervenções cognitivas.
O outro programa de tratamento é o Primary and Secondary Control Enhancement for Youth Depression (PASCET), desenvolvido por Weisz, Southam-Gerow, Gordis e Connor-Smith (2003). Consiste em uma intervenção estruturada para jovens de 8 a 15 anos. Contudo, vale salientar que no Brasil não existe um único protocolo terapêutico em TCC para o tratamento da DI que seja amplamente difundido ou que tenha sido adaptado para o português (Petersen & Wainer, 2011).
O protocolo de intervenção psicológica apresentado neste artigo baseia-se na TCC e tem por finalidade o alívio dos sintomas depressivos da criança. Para tanto, foram selecionadas as técnicas que, conforme a literatura, apresentam maior eficácia na remissão dos sintomas. Considera-se que as principais estratégias terapêuticas no tratamento da DI são o incremento de atividades prazerosas, a reestruturação cognitiva, o treino em resolução de problemas, o treino em habilidades sociais, o treino de relaxamento, o incremento de habilidades de autocontrole e o treinamento de pais (Petersen & Wainer; 2011).
O tratamento foi estruturado em modalidade individual para crianças de 7 a 11 anos, incluindo os seus cuidadores no tratamento. Sua estrutura organiza-se em 18 sessões com a criança, 8 sessões com os cuidadores e 3 sessões incluindo ambas as partes, todas distribuídas em 20 semanas de atendimento com durabilidade de 50 minutos cada.
As primeiras sessões são dedicadas à avaliação da criança e as duas semanas seguintes à psicoeducação. Nas 3 semanas posteriores são programadas e executadas atividades prazerosas. Na etapa seguinte, 6 semanas são destinadas à reestruturação cognitiva da criança, compostas por técnicas específicas. Em seguida, 3 semanas são dedicadas à aplicação de técnicas de resolução de problemas, mais 3 semanas ao treino em habilidades sociais (THS) e as 3 últimas à consolidação de ganhos e finalização do tratamento. A Tabela 1 apresenta o tratamento proposto, semana a semana, detalhadamente. Para dar início ao tratamento, foram selecionadas técnicas comportamentais que ajudam a motivar a criança, já que a depressão é mantida por um decréscimo de eventos agradáveis, porém, essas técnicas também podem levar à modificação de pensamentos disfuncionais, mesmo que indiretamente. Por isso, ao aplicá-las, o terapeuta deve auxiliar a criança a identificar e contestar seus pensamentos negativos, ajudando-a a testar sua validade (Bahls, 2003). Nesse sentido, o programa de atividades prazerosas configura-se como uma defesa valiosa contra a anedonia, o retraimento social e a fadiga (Beck et al., 1997; Friedberg & McClure, 2004; Petersen & Wainer, 2011).
A modificação da cognição é central em todos os tratamentos baseados na TCC, porém, nesse caso, essa intervenção também é fundamental devido aos altos índices de recorrência do TDM. Com a utilização das técnicas de reestruturação cognitiva, pretende-se modificar os pensamentos disfuncionais da criança deprimida, entre os quais, os mais frequentes estão ligados a crenças de inutilidade, à culpa e ao baixo valor próprio, bem como a previsões negativas sobre suas experiências. Além disso, essas técnicas visam ensinar a criança a responder de forma autônoma a seus pensamentos, sem a ajuda do terapeuta (Friedberg & McClure, 2004; Miller, 2003).
As técnicas de resolução de problemas foram incluídas no tratamento devido à presença de indecisões (APA, 2014) e de dificuldades de raciocínio (Curatolo & Brasil, 2005) nos casos de DI e têm como finalidade ensinar a criança a tomar decisões diante de situações que parecem sem solução. Considerando que problemas psicossociais normalmente estão relacionados ao transtorno, e que, mesmo após a recuperação costumam permanecer prejuízos nessa área, também foi incluído o THS. Assim, as técnicas incluídas no treino têm por objetivo auxiliar a criança deprimida no relacionamento com seus pares, minimizando esses prejuízos (Friedberg & McClure, 2004; Petersen & Wainer, 2011).
As sessões finais são dedicadas à consolidação dos ganhos alcançados durante o tratamento. Para atingir tais objetivos, as técnicas incluídas destinam-se a revisar tudo o que foi aprendido ao longo do processo terapêutico e a enfatizar as mudanças que ocorreram no mesmo processo, tirando as dúvidas da criança. Entretanto, ressalta-se que não só no final, mas durante todo o tratamento, a criança precisa ser estimulada a aprender as técnicas e a realizá-las de forma autônoma, pois um dos principais objetivos da TCC é que o paciente possa ser seu próprio terapeuta (Beck , 1997; Knapp & Beck , 2008).
Por fim, os pais ou cuidadores foram incluídos no tratamento com a finalidade de que sejam orientados e informadossobre o seu andamento e, além disso, para que possam contribuir com a melhora da criança. Vistos como peças fundamentais para a efetividade do tratamento, eles são chamados às sessões e psicoeducados em todas as etapas do tratamento, sendo solicitados a auxiliar a criança em suas tarefas de casa e a participar ativamente de todo o processo terapêutico.
As semelhanças e diferenças entre o protocolo proposto neste trabalho e os outros três modelos propostos podem ser visualizadas na Tabela 2. Existem variâncias quanto à modalidade de aplicação dos protocolos, ao públicoalvo, à faixa etária, ao número de sessões e à inclusão dos pais no tratamento infantil. Os objetivos de todos os modelos são semelhantes, afinal, destinam-se ao mesmo propósito e são baseados na mesma abordagem teórica. Entretanto, as únicas intervenções que se fazem presentes em todos eles são a reestruturação cognitiva e o treino de resolução de problemas.
Em defesa ao PT aqui proposto, enfatiza-se que algumas intervenções incluídas não estão presentes nos demais modelos apresentados, o que destaca a ampliação de sua abrangência frente à complexa sintomatologia manifestada pelos pacientes. Como se observa, o PASCET não inclui o THS e o tratamento proposto por Beck A., Rush, Shaw e Emery o inclui apenas diante da necessidade do paciente. Além disso, o Taking Action não inclui atividades prazerosas na rotina da criança, mesmo considerando que essa intervenção é fundamental no tratamento da DI.
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A depressão vem sendo descrita por muitos autores como uma doença incapacitante, porém, devido ao fato de não conseguirmos vê-la, ela tende a não ser considerada em sua real gravidade. O mesmo acontece quando se fala em DI. O interesse pela temática ainda é bastante recente, fato que é comprovado pela constatação do pequeno número de estudos dedicados ao desenvolvimento de intervenções destinadas ao seu tratamento. Essa problemática pode ser percebida em estudos de autores como Bahls (2002), Bahls S. e Bahls F. (2003), Curatolo e Brasil (2005), Fernandes e Castro (2011), Petersen e Wainer (2011) e Schwan e Ramires (2011).
Corroborando essas afirmações, um estudo de Almeida e Neto (2003) sobre o uso da TCC na prevenção de recaídas e recorrências depressivas constatou que o impacto da depressão vem sendo subestimado, apesar de existirem pesquisas demonstrando os efeitos devastadores da doença em todo o mundo. Além disso, os autores ressaltam que a depressão foi a 4ª maior causa de incapacitação no mundo em 1997 e que as projeções para as próximas décadas são ainda mais expressivas, apontando a necessidade, entre outras medidas, da disponibilidade de terapias psicológicas seguras e efetivas.
Isso reforça a necessidade do desenvolvimento de um PT para o tratamento de crianças depressivas, haja vista seus benefícios. Durante a realização desta pesquisa, percebeu-se a limitação da literatura brasileira relativa à temática, de forma que poucos foram os materiais científicos disponíveis discorrendo sobre a TCC aplicada à DI. Grande parte dos estudos brasileiros discorre sobre o TDM de maneira geral sem se aprofundar sobre as peculiaridades relativas à TCC. Outra barreira encontrada diz respeito à reduzida quantidade de estudos brasileiros específicos sobre a prática da TCC infantil, já que a maior parte deles está disponível em língua estrangeira ou possuem restrição de acesso. Ademais, ainda esbarrou-se na inexistência de protocolos para DI desenvolvidos no Brasil e na inacessibilidade aos modelos de tratamento disponíveis em outros idiomas.
Apesar das limitações encontradas, foi possível atender ao objetivo inicial de, a partir de uma revisão teórica sobre a DI, apresentar uma proposta interventiva. Dessa maneira, foi delineado um PT de 29 sessões voltadas ao tratamento da DI, distribuídas em 20 semanas de atendimento e compostas por técnicas que apresentam evidências de eficácia. Acredita-se que os resultados apresentados representam relevante contribuição à prática clínica e à sociedade, considerando tanto o seu alcance profissional quanto as suas implicações benéficas à saúde e à qualidade de vida da população de crianças que sofrem com a DI.
Por fim, destaca-se a importância de dar continuidade à pesquisa por meio da realização de estudos experimentais capazes de avaliar a sua eficácia e apontar a necessidade de adaptações e melhorias relativas à sua capacidade de remissão sintomática, essenciais ao seu aperfeiçoamento para utilizações futuras. Com a eficácia devidamente comprovada, este protocolo poderá apresentar-se muito útil por tratar-se de um instrumento prático, confiável e de simples aplicação, afora os benefícios já destacados.
 
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