Torcicolo M Congênito

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TORCICOLO MUSCULAR CONGÊNITO 
 
 
O torcicolo muscular congênito é definido como uma 
fibrose no interior do músculo esternocleidomastoideo que 
posteriormente acarreta encurtamento e contratura muscular. 
 
CONCEITO 
 
O termo torcicolo deriva das palavras latinas tortus (torto) e 
collum (pescoço), e é uma deformidade no nível do pescoço 
ocasionada por um encurtamento do músculo 
esternocleidomastoideo, que na maioria dos casos provoca uma 
inclinação da cabeça na direção do lado afetado e rotação da 
mandíbula em direção ao lado oposto. 
 
ETIOLOGIA 
 
A causa da deformidade é uma fibrose no interior do 
músculo esternocleidomastoideo que posteriormente acarreta 
encurtamento e contratura muscular. 
Várias etiologias foram sugeridas, e dentre elas destacam-
se a pré-natal, a traumática, a infecciosa, a neurogênica, a 
isquêmica, a hereditária e, mais recentemente, a de uma 
distrofia muscular congênita com manifestações pré ou pós-
natal. A maioria das teorias foram formuladas antes de 1896, 
com exceção da hereditária, da isquêmia secundária à 
obstrução venosa da forma localizada de distrofia muscular 
congênita. Ressalta-se, entretanto, o pequeno número de 
trabalhos experimentais realizados em busca de melhor 
compreensão da patogenia do torcicolo. 
QUADRO CLÍNICO 
 
O quadro clínico do torcicolo é diferente de acordo com a 
idade do paciente e se o acometimento é unilateral ou bilateral. 
Por este motivo dividiremos o quadro clinico em recém-
nascidos e crianças maiores de um ano de idade. 
 
Recém-Nascidos: 
 
 O torcicolo nem sempre esta presente, e o exame clinico 
evidencia apenas uma leve inclinação lateral da cabeça e, mais 
frequentemente, rotação pura da cabeça e face na direção 
oposta ao músculo comprometido. Duas ou três semanas após 
o nascimento pode desenvolver-se uma massa fusiforme de 
consistência endurecida e indolor, localizada no interior do 
músculo esternocleidomastoideo, que na maioria dos casos 
regride espontaneamente, no espaço de dois a três meses. 
Em alguns pacientes, o tumor pode persistir por mais de 
seis meses e produzir torcicolos até a idade de nove a quinze 
meses. 
 Em alguns casos, a deformidade pode ser leve e passar 
despercebida, até a criança ser capaz de sentar-se ou levantar-
se. Porem, em outros pacientes, a deformidade pode ser 
intensa, com assimetria e achatamento da face no mesmo lado 
do músculo comprometido e evidente logo após o nascimento. 
 Em virtude da associação do torcicolo com displasia 
acetabular e luxação congênita do quadril, cuja incidência na 
literatura tem oscilado entre 7% e 40%, torna-se imprescindível 
a realização de um exame minucioso dos quadris em todas as 
crianças portadoras de torcicolo muscular congênito. Outra 
associação relativamente frequente do torcicolo é com o 
metatarso varo. 
 
Crianças Maiores de Um Ano: 
 
 Nestes pacientes, a cabeça encontra-se inclinada em 
direção ao lado comprometido, com a mandíbula e a face 
rodadas em direção contraria. A persistência da deformidade 
provoca achatamento e assimetria da face, com desnivelamento 
dos olhos e orelhas, que situam-se em um nível inferior ao lado 
normal. O ombro do lado afetado torna-se elevado, e 
frequentemente existe uma escoliose cervicodorsal. A rotação e 
a inclinação lateral do pescoço estão diminuídas, enquanto que 
a flexão e a extensão usualmente são normais. No caso raro de 
torcicolo bilateral o pescoço encontra-se em extensão com a 
mandíbula elevada na linha média. 
Pode ocorrer desconforto ocular em virtude do 
desequilíbrio dos músculos extra-oculares, ocasionado pela 
permanente inclinação lateral do pescoço. Torna-se importante, 
portanto, a avaliação oftalmológica dos pacientes portadores de 
torcicolo. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
Em qualquer recém-nascido com torcicolo, sobretudo se 
este se acompanhar de um nódulo do músculo 
esternocleidomastoideo, cabe ao fisioterapeuta ou o pediatra 
afastar as seguintes hipóteses diagnósticas: 
 
- Linfadenite séptica profunda, dolorosa, fazendo com que o 
lactente desvie a cabeça para o lado; 
 - Anomalias de natureza ortopédica, tais como a subluxação da 
articulação atlantoaxial, a síndrome de Klippel-Feil e a 
hemivértebra congênita, manifestando-se por flexão da cabeça 
para o lado. 
 - Os defeitos da visão, como, por exemplo, a diplopia devido ao 
estrabismo, resultando em torcicolo de origem ocular. 
 - Na plagiocefalia, a configuração do crânio da lactente é 
responsável pela postura assimétrica, sem que exista contratura 
do músculo esternocleidomastoideo. 
 - Convém suspeitar de lesão cerebral ou de alguma anomalia 
do desenvolvimento no lactente jovem que apresenta rotação 
persistente de pescoço e cabeça para o lado, quer em 
consequência do reflexo tônico cervical assimétrico, quer em 
virtude da hipotonia ou distonia muscular. 
 
ACHADOS DE IMAGEM 
 
Radiografias: 
 
No verdadeiro torcicolo muscular congênito, a coluna 
cervical é normal, podendo ocorrer casos de subluxação cervical 
C1-C2. Devem ser realizadas radiografias com objetivo de 
excluir defeitos estruturais da coluna cervical, que podem 
resultar em torcicolos na infância. 
 
Tomografia Computadorizada: 
 
 No torcicolo muscular congênito, a tomografia 
computadorizada demonstra um alargamento do músculo 
esternocleidomastoideo, situado usualmente em metade 
inferior, sem calcificação no interior do músculo ou da massa 
tumoral. Outros achados são o achatamento craniofacial 
ipsilateral, o achatamento contralateral da porção posterior do 
crânio, além de uma subluxação rotatória de C1-C2, presente 
em cerca de 50% dos casos. É recomendado em todos os 
pacientes, principalmente em crianças abaixo de um ano de 
idade, por possuir a vantagem sobre os raios-X de distinguir os 
diferentes tecidos moles e estruturas ósseas do pescoço. Além 
disso, é importante na avaliação de casos clinicamente 
equívocos, na identificação de massas cervicais da criança que 
se originam de estruturas extramusculares e na detecção de 
neoplasias primárias do pescoço que podem ocorrer na 
infância. 
 
Ressonância Nuclear Magnética: 
 
Estudos com a ressonância nuclear magnética evidenciaram 
achados característicos em ambas as imagens obtidas em T1 e 
T2. Em crianças com menos de três meses de idade, o músculo 
esternocleidomastoideo estava alargado e possuía um aumento 
heterogêneo do sinal. Tanto no plano coronal como no 
transverso, o diâmetro máximo do músculo envolvido era dois a 
quatro vezes maior que o normal, em pacientes mais velhos, a 
ressonância produziu sinais consistentes com atrofia e fibrose 
de todo o músculo comprometido, sem sinais de inflamação ou 
edema. 
 
ACHADOS LABORATORIAIS E EXAMES COMPLEMENTARES 
Os achados laboratoriais no torcicolo muscular congênito 
frequentemente são normais. Uma biopsia do músculo deltóide, 
com técnicas histoquímicas de coloração, esta indicada em 
pacientes que não respondem ao tratamento conservador ou 
que desenvolvem torcicolo tardiamente, porque nestes casos o 
torcicolo pode ser apenas a manifestação local de uma doença 
sistêmica. A biópsia de ser realizada antes da cirurgia corretiva, 
visto que se pode restabelecer de forma mais segura quais 
pacientes terão melhor prognóstico. Assim, pacientes cuja 
biópsia apresentarem alterações do tipo miopático ou 
neurogênico possuem pior prognostico do que aqueles em que 
a biopsia é normal. 
 
TRATAMENTO 
 
Avaliação 
 O fisioterapeuta observa o aspecto geral da criança, 
especialmente a posição de sua cabeça em relação ao tronco e 
aos membros. O nódulo do esternocleidomastoideo, se 
presente será palpado, notando-se o seu tamanho. Para 
examinar a amplitude de movimentos do pescoço, o 
fisioterapeuta movimenta passivamente a cabeça do lactente 
em todos os sentidos; atraindo a atenção do bebe, ele será 
capaz de avaliar o grau de correção ativa que é possível 
conseguir. O fisioterapeuta precisa estar atento a qualquer sinal 
de dor aos movimentos ou à palpação do nódulo. Paraavaliar o 
grau de assimetria facial e craniana, a cabeça do bebê deve ser 
colocada em posição neutra, com o rosto voltado para cima. 
O desenvolvimento geral deve ser examinado rapidamente, 
anotando-se especialmente qualquer assimetria permanente 
dos membros ou do tronco, quaisquer reflexos anormais ou 
assimétricos, como, por exemplo, a assimetria do reflexo tônico 
do pescoço ou a assimetria dos reflexos de Moro, de Galant ou 
de preensão. Havendo duvidas quanto ao eventual caráter 
evolutivo da afecção, o médico da criança deverá ser notificado, 
afim de, submete-la a um exame mais minucioso. 
 
Tratamento Conservador 
 
 Em cerca de 80% dos casos, a fibrose não é suficiente para 
requerer cirurgia corretiva. Em crianças com menos de um ano 
de idade, o tratamento do torcicolo muscular congênito 
consiste em exercícios de estiramento muscular. Os exercícios 
podem ser divididos em duas etapas. Primeiro, fixa-se ambos os 
ombros da criança e segura a cabeça proporcionando 
estabilidade na base do crânio e em torno da mandíbula da 
criança. A cabeça da criança é então tracionada suavemente. 
Esta etapa consiste em tracionar a cabeça da criança com o 
intuito de afastá-la dos ombros e em seguida realizar uma 
rotação da cabeça em direção ao lado oposto de tal forma que a 
mandíbula aproxima-se do ombro oposto ao músculo lesado. 
Esta posição deverá ser mantida. A Segunda etapa consiste em 
tracionar a cabeça, incliná-la ligeiramente para frente e rodá-la 
ligeiramente para o lado oposto à lesão. Em seguida, o pescoço 
da criança é inclinado lateralmente até que a orelha esteja em 
contato com o ombro. O estiramento é mantido. Estes 
exercícios devem ser repetidos no mínimo cinco vezes, em duas 
ou mais sessões diárias. 
 Também deve ser dada orientação para o preparo do 
quarto do recém-nascido. O berço deve ser colocado junto à 
parede e a criança colocada de tal forma que para olhar os 
estímulos tenha que movimentar a cabeça para o lado da lesão, 
isto é, o lado não lesado deverá estar voltado para a parede, 
quer esteja em decúbito ventral quer esteja em decúbito dorsal. 
Dessa forma, pode-se conseguir estiramento do 
esternocleidomastoideo sem necessidade de cirurgia. 
 
Tratamento Cirúrgico 
 
 Diversas cirurgias foram preconizadas, desde a mais radical, 
como a extirpação completa do músculo, até a mais simples, 
como a secção do músculo em sua porção média. Outras 
cirurgias recomendadas são o alongamento em "Z" da porção 
esternal do esternocleidomastoideo, recomendado 
principalmente no sexo feminino por não comprometer o 
aspecto em "V" do pescoço; a liberação esternocleidomastoideo 
em sua porção proximal ou distal, ou em ambas 
simultaneamentes. Utilizamos a liberação muscular proximal e 
distal por acreditarmos que ela dificulta a recidiva do torcicolo, 
uma vez que o esternocleidomastoideo é liberado tanto de sua 
origem como de sua inserção. A tendência atual é não utilizar 
gessos ou aparelhos de imobilização externa no pós-operatório 
e sim fisioterapia intensiva o mais precocemente possível. O 
reflexo de correto posicionamento do pescoço deve ser 
educado através da utilização de um espelho, por um período 
não inferior a três meses. Em virtude de os pacientes 
portadores de torcicolo muscular congênito adquirirem o hábito 
de olhar em plano inclinado, ocasionado pela inclinação lateral 
do pescoço, considerando esse treinamento de reeducação dos 
reflexos do correto posicionamento do pescoço como um dos 
principais fatores para a prevenção de recidivas. 
 
 
 
 
Tratamento Domiciliar 
 
 É importante que o fisioterapeuta converse com os pais do 
lactente por ocasião da primeira consulta, não apenas 
explicando a finalidade do tratamento, mas também lhes 
ofertar orientações de ordens práticas sobre como tornar o 
tratamento em casa o mais agradável possível. Infelizmente, 
num serviço sobrecarregado de trabalho, o torcicolo é às vezes 
encarado como queixa de pouca importância; a ansiedade dos 
familiares pode passar despercebida. Alguns pais sentem-se 
nervosos quando lidam com o lactente pequeno; ao deixarem o 
consultório do fisioterapeuta, estão às vezes muito ansiosos no 
que se refere ao treinamento do músculo 
esternocleidomastoideo que eles serão obrigados a realizar em 
domicílio. 
Os pais devem ser encorajados a aplicar os exercícios pelo 
menos três vezes ao dia, ao mesmo tempo brincando e falando 
com o bebê. 
O problema de encaixar o tratamento na rotina diária da 
casa ficará a critério dos pais. No lactente alimentado com 
mamadeira, esta pode ser dada de maneira a estimular a 
rotação ativa da cabeça, mas é preferível não realizar os 
exercícios de movimentação passiva próximo ao horário das 
refeições, caso os exercícios lhe provoquem dor ou ansiedade; o 
bebê logo aprende a associar a alimentação com o desconforto 
causado pela movimentação passiva. 
 
Imobilização com Capacete e Colete 
 
 Este método de imobilização já caiu em desuso na maioria 
dos serviços, à exceção de alguns poucos casos de acentuada 
assimetria craniana, quando é interessante melhorar a 
moldagem do crânio. O valor da imobilização é duvidoso na 
maioria dos casos de torcicolo. Acredita-se que a imobilização 
seja capaz de manter a cabeça do lactente na posição corrigida, 
o que ela consegue fazer até certo ponto, mas é discutível que a 
correção assim obtida compense o sofrimento causado aos pais; 
estes se ressentem dessa demonstração aberta da anomalia. 
 
 
 
PROGNÓSTICO 
 
O prognóstico do torcicolo muscular congênito pode ser 
considerado bom, visto que cerca de 80% dos pacientes abaixo 
de um ano de idade respondem ao tratamento conservador. 
Alguns autores chegam inclusive a questionar a eficácia dos 
exercícios de estiramento muscular e acreditam que mesmo 
sem nenhum tratamento a maioria das crianças evolui para 
correção praticamente completa da deformidade. Portanto, 
frente a recém-nascidos com torcicolo muscular congênito, 
devemos tranquilizar os familiares e informar que em cerca de 
80% dos casos o tratamento conservador será suficiente para 
corrigir a deformidade. Nos 20% restantes que não respondem 
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=Vepr1jFBklWcKM&tbnid=C4gNHRPAUyFHdM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.correiobraziliense.com.br/app/noticia/ciencia-e-saude/2012/02/15/interna_ciencia_saude,289974/deformidade-no-cranio-a-plagiocefalia-acomete-ao-menos-350-mil-criancas.shtml&ei=yepzUr6WLfLlsATVzICgBQ&bvm=bv.55819444,d.dmg&psig=AFQjCNHA23pcFkLFbDFRMrFGHZ36nwxtGw&ust=1383414848319133
ao tratamento conservador, em geral os resultados obtidos 
através da cirurgia corretiva são bons. 
 
INDICAÇÃO PARA CIRURGIA 
 
A liberação cirúrgica está indicada nos pacientes que se 
apresentam para tratamento após um ano de vida ou quando, 
após seis meses de manipulação e/ou fisioterapia, apresentam 
inclinação da cabeça, déficit da rotação cervical passiva, 
inclinação do pescoço maior que 15°, banda muscular tensa ou 
tumor no esternocleidomastoideo. 
 
INDICAÇÃO DE LIBERAÇÃO CIRÚRGICA BIPOLAR 
 
A liberação bipolar do músculo esternocleidomastoideo 
está indicada nos pacientes com a deformidade recidivada após 
liberação esternal e clavicular, e nos casos em que esta 
liberação se mostrou insuficiente durante observação pré-
operatória. Também está indicada nos pacientes, 
preferencialmente, entre a idade de três e cinco anos, embora 
possa ser realizada após este período, mesmo em pacientes 
adultos, porém os resultados podem ser piores. 
 
INDICAÇÃO DE LIBERAÇÃO ENDOSCÓPICA NA CRIANÇA 
 
Apesar de não haver estudos comparando a cirurgia aberta 
e endoscópica, os resultados em séries de casos informam, de 
maneira ainda não consistente, que a liberação endoscópica do 
músculo esternocleidomastoideo tem resultados clínicos 
semelhantes, e com bom resultado estético. 
 
INDICAÇÃO PARA INFILTRAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA 
 
Estudos mostram que a infiltração do músculo 
esternocleidomastoideo comtoxina botulínica não leva a 
resultados satisfatórios ou pode ser útil em casos. Entretanto, 
os estudos apresentam poucos casos analisados, e trabalhos 
aleatorizados são necessários, à semelhança do tratamento 
endoscópico, para definir de forma consistente os benefícios e 
os riscos dessa modalidade terapêutica. 
 
 
 
Obrigado! 
Até a próxima Aula...