Avaliação Respiratória em UTI

Prévia do material em texto

Avaliação Respiratória 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 
Índice 
Índice .............................................................................................. 1 
INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 2 
Avaliação Respiratória ..................................................................... 2 
Concluindo ................................................................................... 4 
INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 5 
Exame físico do tórax ...................................................................... 5 
1. Inspeção do tórax ....................................................................... 5 
2. Palpação torácica ...................................................................... 10 
3. Percussão ................................................................................ 12 
4. Ausculta pulmonar .................................................................... 14 
Concluindo ................................................................................. 21 
Referências ....................................................................................................... 22 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
INTRODUÇÃO 
Avaliação Respiratória 
 
 
A avaliação respiratória dentro de um ambiente de UTI é fator fundamental 
para tomada de decisão terapêutica. Trata-se do primeiro contato com o 
paciente, nessa ocasião todas as variáveis de avaliação devem ser 
criteriosamente aplicadas. 
 
Atenção! 
A avaliação do paciente crítico deve ser dinâmica e realizada sempre 
que necessário. 
A propedêutica respiratória, juntamente com a clínica, traz informações 
substanciais que norteiam o tratamento fisioterapêutico assertivo. A seguir, 
veja com detalhes cada etapa da propedêutica clínica. 
Etapa 1. A entrevista 
A entrevista fornece informações importantes, esse é o momento de “ouvir” 
o paciente. Caso ele não tenha condições, ouça a família envolvida no 
processo da doença. 
Nesse momento, uma escuta ativa ajuda a estabelecer uma relação entre o 
terapeuta e o paciente, e é uma maneira essencial para obtenção de 
informações necessárias ao diagnóstico. 
Acompanhe quais são os passos para uma entrevista eficaz: 
 
 
3 
 
Etapa 2. A anamnese 
A anamnese é composta por três aspectos: 
 
 
 
 
4 
Etapa 3. Exame físico do tórax 
No exame físico pulmonar devem ser avaliados os seguintes pontos: 
1. inspeção; 
2. palpação; 
3. percussão; e 
4. ausculta. 
Na próxima seção, aprofundaremos mais esses tópicos. 
Concluindo 
Na seção apresentada, reforçamos que: 
• a avaliação respiratória dentro de um ambiente de UTI é fator 
fundamental para tomada de decisão terapêutica. Trata-se do primeiro 
contato com o paciente, nessa ocasião todas as variáveis de avaliação 
devem ser criteriosamente aplicadas. 
• a avaliação do paciente crítico deve ser dinâmica e realizada sempre que 
necessário. 
• os passos para uma entrevista eficaz são: interesse, ética, 
profissionalismo e empatia. 
• a anamnese é composta por três aspectos: identificação, história da 
doença atual e história da patologia pregressa (HPP) ou antecedentes 
pessoais (AP). 
• o exame físico pulmonar deve avaliar os seguintes pontos: inspeção, 
palpação, percussão e ausculta. 
 
 
5 
INTRODUÇÃO 
Exame físico do tórax 
 
 
Como você já sabe, no exame físico pulmonar devem ser avaliados os 
seguintes pontos: 
1. inspeção; 
2. palpação; 
3. percussão; e 
4. ausculta. 
Nesta seção, aprofundaremos cada item do exame e falaremos mais sobre 
os tipos respiratórios e padrões ventilatórios. 
1. Inspeção do tórax 
A inspeção deve ser dividida em duas partes: estática e dinâmica. 
Inspeção estática 
Na inspeção estática, devemos basicamente nos atentar à aparência do 
tórax. Em um tórax normal, o diâmetro ântero-posterior do tórax em um 
adulto é menor que o diâmetro transverso, além do correto alinhamento das 
costelas e esterno. Isto provê, da mesma forma, o perfeito funcionamento da 
musculatura respiratória inserida nesta região. 
 
 
6 
 
Os tipos mais comuns de tórax patológico são: 
 
 
 
 
 
 
7 
 
Inspeção dinâmica 
Na inspeção dinâmica, devemos nos atentar ao Tipo Respiratório e ao Padrão 
Ventilatório. 
Tipos respiratórios 
Observamos atentamente a movimentação do tórax e abdome, afim de 
reconhecer qual região é predominante durante a respiração. 
 
Costal-abdominal 
Aumento simultâneo do diâmetro do tórax e do abdome durante a 
inspiração, e inversamente retornando durante a expiração. Considerado o 
padrão de normalidade. 
 
 
 
8 
Costal ou Apical 
Apenas o tórax superior se movimenta nas duas fases respiratórias, 
aumentando o seu diâmetro. Ocorre pouca ou nenhuma variação do 
abdome. 
Comum em pós-operatórios de cirurgias abdominais, alterações do 
diafragma e patologias que acometam o abdome. Pode provocar atelectasias 
nas bases pulmonares pela pouca movimentação da porção inferior do tórax. 
 
Abdominal ou Diafragmática 
Ocorre movimentação essencialmente da porção inferior do tórax. 
Pode ocorrer em alterações de músculos intercostais, em processos 
dolorosos da pleura em pacientes DPOC’s, no qual há uma diminuição da 
elasticidade pulmonar, gerando expiração ativa. 
 
Como é a frequência e o ritmo respiratório de um adulto saudável 
em repouso? 
Em repouso, um adulto saudável apresenta uma frequência e ritmo 
respiratório constantes. O esforço respiratório deve ser mínimo na 
inspiração e totalmente passivo na expiração. 
Os músculos responsáveis pela inspiração tranquila são o diafragma e os 
intercostais externos. Posteriormente veremos separadamente a ação dos 
músculos respiratórios. 
Padrões ventilatórios 
A seguir, veja quais são os padrões ventilatórios. 
 
 
 
9 
 
 
 
10 
 
2. Palpação torácica 
A palpação torácica consiste no ato de tocar a parede torácica para avaliar as 
estruturas. Utilizada para auxílio no diagnóstico perante à suspeita de 
alterações ventilatórias. A palpação é realizada para avaliar: 
• o frêmito vocal; e 
• a expansibilidade torácica. 
Frêmito vocal 
Refere-se às vibrações criadas pelas cordas vocais durante a fala, que são 
transmitidas à árvore-brônquica e através dos pulmões até a parede 
torácica. Quando estas vibrações são sentidas sobre a parede torácica, 
 
 
11 
passam a ser chamadas de frêmitos táteis. Para avaliar o frêmito, é 
necessário que o paciente seja colaborativo. 
As vibrações do frêmito tátil podem estar aumentadas, diminuídas ou 
ausentes. O pulmão é formado pela combinação de estruturas de tecido 
sólido e cheio de ar. Qualquer condição que aumente a densidade do 
pulmão (mais sólido), fará com que a intensidade do frêmito seja maior, 
como é o caso das consolidações e atelectasias. 
O frêmito estará reduzido em pacientes com uma camada muscular espessa 
ou em indivíduos obesos. Além disso, condições pleurais como derrames e 
pneumotórax criam um espaço entre o pulmão e a parede torácica, 
reduzindo a vibração. 
Avaliação do frêmito 
1. Para avaliar o frêmito, deve-se pedir ao paciente para pronunciar palavras 
ricas em consoantes. 
2. Sendo comum na língua portuguesa as palavras “trinta e três” ou 
“trezentos e trinta e três”. 
3. Coloque a mão espalmada sobre a superfície posterior do tórax, 
comparando a intensidade das vibrações. 
Expansibilidade torácica 
Doenças que afetam a expansão dos pulmões provocam uma redução da 
expansibilidade torácica. 
A importância da sua avaliação consiste em conseguirmos avaliar a simetria 
de ambos os lados do tórax, uma vez que condições como atelectasias, 
pneumotórax, derrames pleurais e intubações seletivas podem cursar com 
alteração unilateral da expansibilidade, o que nos permite diferenciar a 
alteração para prosseguimentodo diagnóstico. 
Auxilia, da mesma maneira, como ferramenta à resposta do tratamento 
fisioterapêutico, permitindo a avaliação antes e após o procedimento 
proposto. 
 
 
12 
Avaliação da expansibilidade torácica 
 
 
3. Percussão 
É a forma de tapotar sobre a superfície do tórax com o intuito de avaliar o 
som pulmonar. Quando realizada isoladamente, tem pouco valor 
diagnóstico. Porém, quando comparada com outros achados, pode fornecer 
informações concisas. 
Qualquer anormalidade que aumente a densidade do tecido pulmonar, como 
as pneumonias, atelectasias, tumores, gera uma perda de ressonância ou 
uma ressonância diminuída (chamado de macicez) durante a percussão 
 
 
13 
sobre a área afetada; o espaço pleural, quando cheio de líquido, também 
pode produzir redução da ressonância à percussão. 
A ressonância aumentada pode ser detectada em pacientes com pulmões 
hiperinsuflados (asma ou DPOC), e também nos casos de pneumotórax, e é 
chamada de Timpanismo. 
 
 
Como realizar a percussão 
 
 
 
Atenção! 
O local da percussão deverá estar ente os espaços costais, para não 
percutir sobre as costelas. 
 
 
14 
4. Ausculta pulmonar 
A invenção do estetoscópio pelo médico francês Läennec em 1816 
revolucionou a medicina no diagnóstico clínico das doenças pleuro-
pulmonares, uma vez que possibilitou a ausculta clara dos sons respiratórios 
e a identificação desses sons de acordo com o comprometimento pulmonar. 
A ausculta pulmonar é um método de avaliação básico no exame físico do 
tórax. 
 
 
 
Atenção! 
Deve-se orientar que o paciente respire profundamente pela boca, 
para não haver interferência dos ruídos da via aérea superior. 
Os sons pulmonares são resultados das vibrações das vias aéreas 
transmitidas à parede torácica durante a respiração, e podem ser ouvidos 
em maior ou menor intensidade, a depender do volume pulmonar 
(inspirações profundas geram mais ruídos, ao passo que baixos volumes 
correntes podem gerar sons igualmente reduzidos). 
Tipos de sons 
 
1. Sons bronquiais 
É o barulho do som originário da passagem do ar através da fenda glótica e 
na própria traqueia até os brônquios principais. 
 
 
15 
Audível na região de projeção da traqueia, no pescoço e na região esternal. 
Constitui-se de um ruído mais alto e soproso decorrente das vias aéreas de 
maior calibre pela passagem do fluxo turbulento. 
 
2. Murmúrios Vesiculares ou Sons Pulmonares 
É o som normal auscultado na maior parte do tórax, representando a 
entrada e saída de ar nos pulmões. 
São produzidos pela turbulência do ar circulante ao chocar-se contra as 
saliências das bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades de tamanhos 
diferentes, tais como bronquíolos para os alvéolos e vice-versa. 
O componente inspiratório geralmente é mais intenso e duradouro, e de tom 
mais alto em relação ao componente expiratório, que por sua vez é mais 
fraco, de duração mais curta e de tom mais baixo. 
Não possuem uma intensidade homogênea em todo o tórax, sendo mais 
forte na parte anterossuperior, nas axilas e nas regiões infra escapulares. 
Podem sofrer alterações de intensidade de acordo com a quantidade de ar 
que entram nos pulmões. Pacientes idosos ou aqueles que possuem uma 
menor complacência pulmonar tendem a apresentar murmúrios vesiculares 
menos intensos. 
 
Atenção! 
Lembre-se sempre de auscultar todo o ciclo ventilatório: inspiração 
e expiração, uma vez que a interpretação dos sons adventícios ocorre 
também de acordo com a fase da respiração. 
 
3. Ruídos adventícios 
São os sons anormais dos pulmões, gerados por determinados tipos de 
alterações ou patologias. 
Os sons ou ruídos adventícios quando auscultados devem ser interpretados 
quanto ao tipo, localização, intensidade, e a fase do ciclo respiratório em 
que estão presentes. 
Atualmente, mesmo com toda a inovação tecnológica e exames de imagens 
cada vez mais precisos, a ausculta pulmonar, por ser prática e de baixo 
custo, é parte imprescindível da semiologia do tórax no diagnóstico clínico 
de várias doenças pulmonares. 
 
 
16 
Além disso, para o fisioterapeuta respiratório a ausculta pulmonar constitui-
se na mais importante ferramenta disponível tanto na avaliação específica, 
monitorização da evolução do paciente com disfunção pulmonar, quanto no 
acompanhamento do tratamento. Dessa forma, torna-se importante 
identificar e entender os sons respiratórios. 
Para melhor direcionamento, vamos classificar os ruídos partindo das vias 
aéreas de maior para menor calibre. 
 
3.1 Cornagem ou Estridor 
Ruído inspiratório alto, causado por obstrução da laringe ou da traqueia. 
Ausculta-se mais nitidamente na região cervical, mas pode gerar ruído de 
transmissão para toda árvore brônquica. 
Comum em casos de choque anafilático, edema de glote pós extubação, 
estenose de traquéia e obstruções extrínsecas como câncer de laringe. 
 
3.2 Roncos 
Sons graves provenientes de vias aéreas de maior calibre devido a presença 
de secreção na árvore brônquica. 
São originados a partir do ruído que o fluxo de ar gera ao passar pela via 
aérea obstruída. Podem ser auscultados tanto na inspiração quanto na 
expiração. 
Pode ocorrer na asma brônquica, DPOC, bronquiectasias, pneumonias, 
processos de bronco aspiração ou qualquer outra etiologia que curse com 
secreção nas vias aéreas altas. 
 
3.3 Sibilos inspiratórios 
Sons agudos auscultados na inspiração, decorrente de obstrução de vias 
aéreas mais distais (bronquíolos), gerados a partir da passagem do ar na via 
obstruída. 
Pode ocorrer por secreção, compressões extrínsecas das vias aéreas de 
menor calibre ou edema, como por exemplo em pacientes com insuficiência 
cardíaca. 
 
 
 
 
 
17 
3.4 Sibilos expiratórios 
Sons agudos auscultados na expiração devido a obstrução brônquica, 
causada geralmente pelo estreitamento da via aérea. O som é gerado pela 
passagem do ar na via estreitada. 
Muito comum nos pacientes com DPOC, Asma, nas insuficiências cardíacas 
que gerem edema de via aérea ou nas compressões extrínsecas do brônquio, 
como nos tumores. Popularmente, é conhecido como “chiado”, “miado de 
gato” ou “apito de chaleira”. 
 
3.5 Estertores 
Ou crepitações, são sons descontínuos, apresentada de forma curta e 
explosiva, usualmente associada com desordens cardiopulmonares. 
Popularmente são reproduzidas de uma forma didática como o som 
resultante do roçar de fios de cabelo. 
São gerados, durante a inspiração, pela abertura súbita de pequenas vias 
aéreas até então fechadas e, na expiração, pelo fechamento das mesmas. 
Cada crepitação resulta da abertura e fechamento de uma única via e pode 
ser motivada pelo aumento na retração, pelo edema e pela inflamação do 
tecido pulmonar. 
A forma, o sincronismo, o número e distribuição regional estão associados 
com a severidade e o caráter da patologia. Pode ocorrer em processos de 
edema pulmonar (de origem cardiogênica ou não), em pneumonias, 
processos fibróticos, ou em qualquer condição em que haja presença de 
líquido ou secreção dentro das unidades alveolares. 
 
3.6 Atrito Pleural 
É uma espécie de rangido, ou crepitação, e é produzido pelo atrito de 
pleuras inflamadas. 
São localizados, irregulares, descontínuos, mais intensos na inspiração e não 
se modificam com a tosse. Em condições normais, os folhetos parietal e 
visceral deslizam-se sem emitir nenhum som, mas nos casos de pleurite, 
por se recobrir de exsudato, passam a produzir sons. 
Sua causa principal é a pleurite seca, sendo muito comum também nas 
regiões em que haja a presença de drenos torácicos. Quando há presença de 
derrame pleural, o atrito desaparece pois as pleuras passam a ser separadas 
por líquido. 
 
 
18 
4. Músculos Respiratórios 
A respiração consiste em ventilação e circulação. 
Embora o movimento dos gases nos pulmões e tecidos aconteçam pela 
difusão, é através das bombas respiratória e cardíaca queocorrem o 
transporte de gases, ou seja, é necessário a ação muscular para que a 
respiração ocorra. 
A bomba respiratória é constituída pelos músculos da respiração e pelo 
tórax, que consiste nas costelas, escápulas, clavículas, esterno e coluna 
torácica. 
Essa bomba musculoesquelética proporciona gradientes de pressão 
necessários para mover os gases para dentro e para fora dos pulmões de 
modo a assegurar a difusão adequada de oxigênio e CO2 para dentro do 
pulmão. 
O trabalho de respiração feito pelos músculos respiratórios visa vencer a 
resistência do pulmão, caixa torácica e das vias aéreas, resultando na 
entrada de ar para os pulmões. 
 
4.1 Músculos Inspiratórios 
O principal músculo inspiratório é o diafragma, responsável por 75% da 
respiração tranquila. 
O diafragma (do grego: diafragma = divisória) é um músculo em formato de 
cúpula, que separa a cavidade torácica da cavidade abdominal. É formado 
por três principais porções, confira quais são elas. 
 
 
 
 
19 
Durante sua contração, o diafragma se movimenta para baixo, abaixando 
sua cúpula, fazendo com que ocorra um aumento da pressão abdominal e 
uma diminuição da pressão torácica. Simultaneamente, ele reduz a pressão 
pleural e permite que o ar seja enviado para dentro dos pulmões. 
Da mesma maneira, durante a contração, a caixa torácica se expande 
verticalmente e horizontalmente, produzindo os movimentos de alça de 
balde e braço de bomba. 
Por ser um músculo que não descansa, o diafragma possui fibras musculares 
altamente resistentes à fadiga, formado por: 
• 55% das fibras Tipo I (alta capacidade oxidativa e resistente à fadiga); e 
• 45% das fibras Tipo II (fibras de contração rápida). 
A inervação do diafragma ocorre exclusivamente pelos nervos frênicos, 
originados da terceira à quinta vértebra cervical. 
 
Movimentação do diafragma 
• Na respiração tranquila, o diafragma se movimenta 1 cm para baixo, e 
cada cm representa em média 350 mL de volume corrente. 
• Na respiração profunda, pode chegar a 10 cm de movimentação. 
 
 
 
 
20 
Atenção! 
Durante a respiração tranquila, somente o diafragma e os 
intercostais externos atuam! 
Qualquer aumento de demanda ventilatória, seja em condições fisiológicas 
como no exercício, ou na fraqueza do músculo diafragma, faz com que entre 
em ação os músculos acessórios da inspiração. 
Estes músculos compreendem músculos ligados à caixa torácica, que, em 
um momento de maior necessidade, entrem em ação. São essencialmente, 
os músculos: 
• escalenos; 
• esternocleidomastoide; 
• peitoral menor; e 
• serrátil. 
Todos esses músculos agem simultaneamente para elevar a caixa torácica e 
aumentar os espaços intercostais. 
 
4.2 Músculos Expiratórios 
A expiração, por sua vez, ocorre de forma passiva, ou seja, apenas pelo 
recolhimento elástico do pulmão, não havendo participação muscular. 
Em condições em que haja uma expiração ativa, por exemplo no exercício 
físico, ou em condições em que haja falha no recolhimento elástico dos 
pulmões ou haja resistência ao fluxo expiratório, entra em ação os músculos 
intercostais internos e abdominais, responsáveis pela expiração forçada. 
A seguir, veja a figura dos músculos da caixa torácica. 
 
 
21 
 
• À esquerda da imagem, a seta em verde, para baixo, representa o 
diafragma, que durante sua contração, aumenta o diâmetro vertical e 
transversal do tórax. 
• As setas para cima indicam os outros músculos inspiratórios, que agem 
aumentando os espaços intercostais. 
• À direita da imagem, os músculos expiratórios, que apenas agem em 
condições de expiração ativa. São os intercostais internos (diminui o 
espaço entre as costelas), e os abdominais, que deprimem as costelas 
inferiores. 
Concluindo 
Na seção apresentada, reforçamos que: 
• a inspeção do tórax deve ser dividida em duas partes: estática e 
dinâmica. 
o Na inspeção estática, devemos basicamente nos atentar à 
aparência do tórax. 
 
 
22 
o Na inspeção dinâmica, devemos nos atentar ao Tipo Respiratório e 
ao Padrão Ventilatório. 
• a palpação torácica consiste no ato de tocar a parede torácica para avaliar 
as estruturas. Utilizada para auxílio no diagnóstico perante à suspeita de 
alterações ventilatórias. A palpação é realizada para avaliar o frêmito 
vocal e a expansibilidade torácica. 
• a percussão e a forma de tapotar sobre a superfície do tórax com o 
intuito de avaliar o som pulmonar. Quando realizada isoladamente, tem 
pouco valor diagnóstico. Porém, quando comparada com outros achados, 
pode fornecer informações concisas. 
• a ausculta pulmonar é um método de avaliação básico no exame físico do 
tórax, de extrema importância na prática clínica diária. 
• A avaliação dos músculos ventilatórios nos traz informações concisas 
acerca do padrão ventilatório normal e anormal, e faz parte de uma 
avaliação respiratória eficaz. 
Referências 
 
1. SCANLAN, CRAIG L; WILKINS, ROBERT L; STOLLER, JAMES K. 
Fundamentos da Terapia Respiratória de Megan: 1ª Ed. São Paulo: 
Editora Manole. 
2. GUYTON & HALL. Tratado de Fisiologia Médica. 10ª Ed. Rio de Janeiro: 
Editora Guanabara Koogan. 
3. KENDAL, FLORENCE P; McCREARY, ELIZABETH K; PROVANCE, PATRICIA 
G. Músculos: Provas e Funções. 4ªEd. São Paulo: Ed. Manole. 
4. KOULORIS, N.G; DIMITROULIS, I. Structure and function of the 
respiratory muscles. PNEUMON Number 2, Vol. 14, May - August 
2001. 
5. REICHERT, S et al. Analysis of Respiratory Sounds: State of the Art. 
Clinical Medicine: Circulatory, Respiratory and Pulmonary Medicine 
2008:2 45–58. 
6. CARVALHO, VITOR; SOUZA, GERMANO E.C. O estetoscópio e os sons 
pulmonares: uma revisão de literatura. Rev Med (São Paulo). 2007 
out.-dez.;86(4):224-231. 
7. SMIRNOVA A. YU; GNOEVYKH, V.V. Internal diseases propedeutics (Part 
I). Diagnostics of pulmonary diseases: Textbook of Medicine for 
medicine faculty students/Ulyanovsk: Ulyanovsk State University, 
2016.-93.