Doença pulmonar obstrutiva crônica

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
A insuficiência respiratória aguda é uma deterioração súbita e fatal na troca gasosa pulmonar, resultando em retenção de dióxido de carbono e oxigenação inadequada. A gasometria arterial em ar ambiente, isto é, a fração inspiratória de oxigênio (FiO2 ) é de 21%, apresenta a pressão oxigênio no sangue arterial (PaO2 ) inferior ou igual a 60 mmHg (o valor normal fica entre 80 mmHg e 100 mmHg), pressão de dióxido de carbono no sangue arterial (PaCO2 ) superior a 45 mmHg (normalmente esse valor fica entre 35 mmHg e 45 mmHg), e pH inferior a 7,35 (o adequado é esse valor estar entre 7,35 e 7,45). Tal quadro revela hipoxemia (diminuição de oxigênio no sangue), hipercapnia (aumento de gás carbônico no sangue) e acidose respiratória, configurando falência pulmonar. A insuficiência respiratória aguda pode ser classificada em dois tipos, descritos a seguir: tipo I (ou hipoxemia): PaO2 diminuído (predomínio de hipoxemia) e PCO2 diminuído ou normal. Este quadro de insuficiência respiratória com predomínio de hipoxemia está presente nos casos em que ocorre edema agudo de pulmão, tromboembolismo pulmonar e pneumonia grave. tipo II (ou ventilatória): PO2 diminuído e PCO2 aumentado (predomínio de hipercapnia). Este quadro de insuficiência respiratória com predomínio de hipercapnia está presente nos casos em que ocorre doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma grave e quadros de obstrução de vias aéreas. São sinais clínicos da insuficiência respiratória aguda: relacionados à hipoxemia: dispnéia, cianose, inquietação, confusão mental, taquicardia, taquipneia e arritmias cardíacas. Relacionados à hipercapnia: dispnéia, taquicardia, taquipneia, cefaléia e narcose pelo acúmulo de CO2 (ocasionando desorientação e aumento da pressão intracraniana por vasodilatação cerebral). Exames e avaliação Os exames solicitados para se estabelecer o diagnóstico e fazer a correta avaliação da gravidade do quadro de insuficiência respiratória são: gasometria arterial para identificar alterações PCO2, PO2, ph; raios X de tórax ou tomografia de tórax para avaliar congestão pulmonar; cintilografia de ventilação para avaliar a perfusão pulmonar; exames laboratoriais: hemograma e eletrólitos.
As intervenções de enfermagem e da equipe multiprofissional para insuficiência respiratória aguda são descritas a seguir. Estabelecimento e manutenção de uma via aérea e oxigenação adequada: cateter nasal, máscara, ventilação não invasiva (VNI), ventilação mecânica, corrigir anemia e melhorar débito cardíaco. Manter vias aéreas pérvias: aspiração traqueal sempre que houver secreção (roncos na ausculta) e posicionamento para facilitar as trocas gasosas (Fowler alto com os cotovelos apoiados promove expansão torácica e diminui o uso de músculos acessórios). Corrigir distúrbios acidobásicos: acidose por retenção de CO2 (hipercapnia), melhorar ou corrigir a ventilação, utilizando ventilação não invasiva (VNI) ou invasiva. Reconhecer o broncoespasmo: presença de sibilos na ausculta (tratamento com exercícios respiratórios e uso de broncodilatadores e corticóides). Evitar e tratar a distensão abdominal: inserção de sonda nasogástrica aberta (pois o abdome distendido dificulta a contração do diafragma e a expansibilidade respiratória). Controlar a febre: aumenta o metabolismo e consome mais oxigênio. Realizar medidas de gasometria arterial e atentar para a melhora da oxigenação. Monitorar a saturação arterial (oxímetro de pulso). Avaliar constantemente o estado respiratório do paciente em relação à necessidade de ventilação mecânica. Avaliar o nível de consciência: inquietação é sinal de hipóxia ou hipercapnia. Fatores de risco Os principais fatores de risco para DPOC são: Fatores externos: tabagismo (aproximadamente 15% dos fumantes desenvolvem DPOC), poeira ocupacional, irritantes químicos, fumaça de lenha, infecções respiratórias graves na infância e condições socioeconômicas desfavoráveis. Fatores individuais: deficiência de alfa1 antitripsina (distúrbio genético afetando especialmente fígado e pulmões), hiperresponsividade brônquica, desnutrição e prematuridade. Características: O processo inflamatório crônico pode produzir alterações dos brônquios (bronquite crônica) e do parênquima pulmonar (enfisema pulmonar). Essas, aliás, são as duas principais doenças no DPOC e, normalmente, coexistem-nos mesmos indivíduos, afinal o fator de risco é o mesmo (tabagismo). Características da pessoa com bronquite crônica: a lesão se localiza nos brônquios e bronquíolos, tornandoos cronicamente inflamados, espessos e com constante produção de muco, causando aumento de expectoração e broncoespasmo. As pessoas com bronquite crônica são mais brevilíneas e com tórax em barril, além de menos dispnéicas e cianóticas. Características da pessoa com enfisema pulmonar: a lesão provoca destruição das paredes alveolares e até mesmo de capilares pulmonares. As pessoas com enfisema tendem a serem longilíneas, magras, taquipneicas, com tórax em barril/tonel e utilizam os músculos acessórios da respiração constantemente. Manifestações clínicas do DPOC :Há diferentes manifestações clínicas do DPOC. Manifestações locais: hiperinsuflação, diminuição ventilatória com alteração de fluxo, volume, diminuição da complacência pulmonar e dispnéia progressiva. Manifestações gerais: intolerância aos esforços, comprometimento cardiocirculatório, descondicionamento físico. Resposta inflamatória generalizada: estresse oxidativo, anorexia (perda de apetite) e desnutrição. Sinais e sintomas na DPOC: a tosse e a expectoração são os sintomas mais associados à bronquite crônica, podendo ser diárias ou intermitentes. Pode, ainda, preceder a dispnéia ou aparecer simultaneamente a ela. Já a dispnéia é o principal sintoma do enfisema pulmonar, estando associada à incapacidade, à redução da qualidade de vida e a um pior prognóstico. Diagnóstico do DPOC: Histórico de exposição aos fatores de risco associada à presença de limitação ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível, com ou sem sintomas. Os parâmetros mais importantes, do ponto de vista clínico, é a capacidade vital forçada (CVF), o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e a relação VEF1/CVF, mensurada pelo exame de espirometria. A existência de limitação do fluxo aéreo é definida pela relação VEF1/CVF com um valor abaixo de 0,70 após o uso do broncodilatador. Na radiologia de tórax os achados sugestivos só ocorrem na doença avançada e são evidenciados por: hipertransparência dos campos pulmonares, alargamento dos espaços intercostais e silhueta cardíaca menor e verticalizada. Em caso de DPOC, as seguintes intervenções de enfermagem são sugeridas. Evitar a progressão da doença (exposição aos fatores de risco modificáveis, como a cessação do tabagismo). Aumentar a tolerância ao exercício por meio de atividades respiratórias que estimulam a expiração, diminuindo a hiperinsuflação e melhorando a absorção do oxigênio. Orientar o uso de broncodilatadores prescritos nas crises de broncoespasmo. Se não houver melhora do quadro, ir a um serviço de saúde. Essas crises são causas de complicações ou exacerbações do DPOC e muitas vezes com necessidade de internação por insuficiência respiratória. Evitar infecção, que consiste em outra causa importante de internação e falência pulmonar com quadro de insuficiência respiratória. Para prevenção, orientar manobras de higiene brônquica (como uso de inalação com SF 0,9% para fluidificar as secreções), estimular tosse para eliminação e drenagem postural. Uso de oxigênio para DPOC em baixo fluxo, conforme prescrição médica.
 Caso clínico de DPOC em unidade clínica de internação hospitalar .O senhor L. M., de 60 anos, com histórico de tabagismo por 40 anos, parou de fumar há 10 anos e está internado com diagnóstico de DPOC infectado.
	DADOS DE ENFERMAGEM
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
	CARACTERISTICAS
DEFINIDORAS
	FATORES RELACIONADOS
	Esta internado com diagnóstico de DPOC infectado, taquidispneico, tosse, baixa aceitação nadieta.
	Proteção ineficaz.
	Dispnéia, fadiga, fraqueza, imobilidade e tosse.
	Abuso de substâncias, nutrição desequilibrada.
	Turgor da pele diminuído, expectoração amarelada, taquicardio, hipotenso.
	Risco de volume de líquidos deficiente.
	Mecanismo de regulação comprometido, perda ativa de líquidos diminuída, perda de líquidos por vias anormais.
	Barreira ao acesso a líquidos, conhecimento insuficiente sobre a necessidade de líquidos, ingesta de líquidos deficiente.
	Descorado 2+ 4+, taquidispneico, fraqueza.
	Fadiga.
	Aumentos da necessidade de descanso, aumento dos sintomas físicos, cansaço, desempenho de papel ineficaz, energia insuficiente.
	Ansiedade, aumento do esforço físico, depressão e desnutrição.
	Saturação de O2 94%
 mantendo mascará de O2 a 10l por minuto,
tórax em barril, expansibilidade diminuída, som
claro pulmonar em região torácica ,MV diminuído.
	Padrão respiratório ineficaz
	Diminuição da pressão expiratória, diminuição da pressão inspiratória, dispnéia, taquipneia, padrão respiratório ineficaz.
	Dor, fadiga, fadiga da musculatura acessória.
	DADOS DE ENFERMAGEM
	NOC
	NIC
	PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
	Esta internado com diagnóstico de DPOC infectado, taquidispneico, tosse, baixa aceitação na dieta
	Comportamento de aceitação
	1)controle ácido –básico;
2) controle de energia
	1)monitorar gasometria arterial e níveis eletrolíticos séricos e urinário conforme apropriado;
2)posicionar de modo a melhorar ventilação adequada(vias aéreas abertas, cabeceira da cama elevada);
3)monitorar sintomas de insuficiência respiratória( nível baixo de PaO2 e altos de PaCO2 além de fadiga muscular respiratória;
4)usar instrumentos validos, para medir a fadiga se indicado;
5)monitorar a ingestão nutricional para garantir recursos energéticos adequados.
	Turgor da pele diminuído, expectoração amarelada, taquicardio, hipotenso.
	Conhecimento: controle de infecção
	1)controle hídrico;
2)controle de infecção
	1)monitorar o estado de hidratação(mucosas úmidas, pulsos adequados e pressão sanguínea ortostática) conforme apropriado;
2)monitorar a condição hemodinâmica, inclusive PVC, PAM,PAP e PACP se possível;
3)encorajar a respiração profunda e a tosse, conforme apropriado;
4)estimular a ingesta hídrica conforme apropriada. 
	Descorado 2+ 4+, taquidispneico, fraqueza
	Conservação de energia
	controle da nutrição;
monitoração respiratória;
	1)encorajar a ingestão calórica adequada ao tipo de corpo e ao estilo de vida;
2) monitorar a ingestão, registrando o conteúdo nutricional e as calorias consumidas;
3)monitorar freqüência, ritmo, profundidade e esforço nas respirações monitorar a ocorrência a ocorrência de aumento da inquietação,ansiedade e falta de ar;
4)monitorar as secreções respiratórias do paciente.
	Saturação de O2 94%
 mantendo mascará de O2 a 10l por minuto,
tórax em barril, expansibilidade diminuída, som
claro pulmonar em região torácica ,MV diminuído.
	Estado respiratório
	1)identificação de risco;
2)assistência ventilatória.
	1)instituir investigação de rotina usando instrumentos confiáveis e validos;
2)manter registros e estatísticas exatos;
3)determinar o nível de funcionamento anterior e atual;
4) manter desobstruída as vias aéreas ;
5) posicionar o paciente visando ao alivio da dispnéia;
6)auxiliar com mudanças freqüentes de posição, conforme apropriado.