Necrose-Asséptica-da-cabeça-do-fémur

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Autores:	
  João	
  Neves,	
  Miguel	
  Carvalho,	
  Amílcar	
  Araújo,	
  Mafalda	
  Batista,	
  Nuno	
  Fachada,	
  	
  
José	
  Lima	
  e	
  Maria	
  do	
  Carmo	
  Barbosa	
  
	
  
Centro Hospitalar de Setúbal – Hospital Ortopédico Sant’Iago do Outão 
 
	
  
INTRODUÇÃO	
  
	
  
A necrose asséptica da cabeça femoral 
continua a ser um enorme desafio para o cirurgião 
ortopédico. Trata-se de uma entidade clínica rela-
tivamente comum, sendo o processo comum de 
um grande número de condições que acarretam 
uma diminuição do suprimento sanguíneo ao osso. 
Esta doença também é conhecida como osteone-
crose da cabeça do fémur ou necrose avascular. 
	
  
EPIDEMIOLOGIA	
  
	
  
Na população geral, a osteonecrose afeta 
primariamente os adultos jovens, entre os 20 e 50 
anos. Em geral, os pacientes têm menos de 40 
anos na época do diagnóstico. Afetando predomi-
nantemente o sexo masculino na proporção de 
4:1. O atingimento é bilateral em 60-80% dos ca-
sos. 
A cabeça femoral é o local mais frequente, 
porém tal condição pode ocorrer em outros sítios, 
incluindo os côndilos femorais, a cabeça umeral, 
ossos do punho e pés. 
	
  
ETIOLOGIA	
  E	
  FISIOPATOLOGIA	
  
	
  
Nem sempre é fácil identificar a causa que 
justifique a necrose, sendo muitas vezes idiopática 
(15-20%). Existem inúmeras causas relacionadas 
com a osteonecrose como: o consumo excessivo 
de álcool, o tabagismo, corticoterapia, quimiotera-
pia, radioterapia, coagulopatias e hemoglobinopa-
tias (anemia falciforme, talassémias), leucemia, 
linfomas, Doença de Gaucher, Disbarismo, doen-
ças reumáticas – LES, imunodeficiência adquiri-
da, trauma - sequelas de fracturas e/ou luxação, 
factor genético (predisposição individual). 
A fisiopatologia não está devida elucidada: 
havendo associações diretas: trauma, disbarismo 
e radiação; o álcool e os corticoides são dose-
dependentes; evidência de herança autossómica 
dominante. 
	
  
QUADRO	
  CLÍNICO	
  
	
  
Os doentes apresentam sintomas como 
dor em repouso que se agrava com o movimento, 
marcha claudicante, rigidez articular com restrição 
da rotação interna e flexão, eventual irradiação da 
dor para o joelho. O paciente típico é habitualmen-
te homem com idade entre 35-50 anos. 
	
  
DIAGNÓSTICO	
  –	
  EXAMES	
  DE	
  IMAGEM	
  
	
  
	
   A radiografia na fase inicial pode não evi-
denciar alterações na cabeça femoral, não deven-
do, portanto, ser utilizada isoladamente como mé-
todo de imagem quando se suspeitar deste diag-
nóstico. Nas fases avançadas são perceptíveis as 
alterações ostecondrais (Figura 1). 
A ressonância magnética é o exame mais 
sensível (melhor relação custo benefício) para se 
identificar um caso de 
necrose da cabeça femo-
ral, especialmente nos 
estágios iniciais da doen-
ça (figura 2). Outro exa-
me que auxilia o diagnós-
tico é a cintigrafia óssea, 
sendo pouco específico. 
 
Vários sistemas têm sido propostos para a 
classificação da osteonecrose. A classificação de 
Fig.1	
  	
  
Fig.2	
  -­‐	
  RMN	
  	
  
	
   2	
  
Arlet e Ficat, de 1980, foi o primeiro universalmen-
te aceite, mantendo-se o mais usado ainda hoje. 
Baseia-se em alterações radiográficas simples, 
divididas em 4 estádios (Quadro 1). 
	
  
Quadro	
  1	
  
Classificação	
  de	
  Arlet	
  e	
  Ficat	
  
I	
   Radiografia	
  normal	
  (fase	
  pré-­‐radiológica)	
  
II	
   Esclerose	
  subcondral	
  e	
  cistos,	
  com	
  
esfericidade	
  da	
  cabeça	
  mantida	
  
III	
   Sinal	
  do	
  crescente	
  (sequestro	
  e	
  colapso	
  
parcial	
  do	
  seguimento	
  osteonecrótico)	
  
IV	
   Pinçamento	
  articular,	
  formação	
  de	
  os-­‐
teofóticos	
  e	
  deformação	
  da	
  cabeça	
  
	
  
	
  
TRATAMENTO	
  
	
  
A conduta terapêutica baseia-se no estágio 
evolutivo da osteonecrose, de acordo com os crité-
rios diagnósticos estabelecidos, dividindo-se o 
tratamento em conservador e cirúrgico. 
O objectivo fundamental no tratamento é a 
prevenção do colapso ósseo e deformidades sub-
sequentes. Portanto, deve-se inicia um tratamento 
precoce e bem conduzido enquanto a condição se 
encontra nos seus estágios iniciais, em geral até 
ao estágio II. 
Várias técnicas cirúrgicas têm sido desenvol-
vidas na tentativa da prevenção da evolução para 
deformidades estabelecidas. Podemos dividir a 
sua aplicação tendo em consideração o estádio da 
lesão. 
 
ESTÁDIO PRECOCE 
 
Na fase inicial, o tratamento conservador com 
uso de mecanismo de descarga do membro afeta-
do, associados ao emprego de analgésicos, tem-
se mostrado pouco eficaz. Drogas vasoativas po-
deriam ter benefício nos casos iniciais, apesar de 
difícil comprovação clínica em estudos controla-
dos. 
A técnica mais frequentemente realizada é a 
descompressão medular da cabeça femoral, no 
intuito de diminuir a pressão intraóssea e aumen-
tar o fluxo sanguíneo regional. Assim os procedi-
mentos de preservação da cabeça devem ficar 
reservados para os estádios iniciais da doença: 
Graus I e II de Ficat e I, II e III de Steinberg. 
1- Descompressão isolada ou associada a: en-
xerto ósseo, aspirado autólogo de medula ós-
sea, matriz óssea desmineralizada, proteína 
óssea morfogénica (BMP), substituto ósseo 
mineral e descarga por 6 meses. 
2- Osteotomias valgo/varo/rotacionais: em desu-
so, tendo como objectivo alterar o posiciona-
mento da zona de carga e promover o estímu-
lo à revascularização, têm resultados imprevi-
síveis, alta morbilidade e dificultam as subse-
quentes artroplastias. 
 
ESTÁDIO AVANÇADO 
 
No estádios avançados, com colapso e defor-
mação da cabeça femoral preconiza-se a artro-
plastia total da anca, devendo ter em conta a ida-
de e o nível de atividade do paciente (uso de in-
terfaces com superfícies duras (cerâmica, oxinium, 
metal-metal). 
	
  
CONCLUSÕES	
  
	
  
A necrose asséptica é uma doença de 
amplo espectro, sendo que o diagnóstico precoce 
é fundamental. No entanto, preservar a cabeça a 
qualquer custo não pode ser visto como um do-
gma. 
 A ressonância magnética trouxe um 
enorme contributo para o diagnóstico, classifica-
ção e prognóstico. 
	
  
REFERÊNCIAS	
  BIBLIOGRÁFICAS	
  
	
  
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