Laudo de Avaliação para Isenção de IPI - Transtorno Autista e Autismo Atípico - Anexo VIII

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Anexo VIII 
Serviço Médico / Unidade de Saúde CNPJ 
Data 
Declaro, sob as penas da lei, que este serviço médico: 
 ☐ é um serviço do Departamento de Trânsito (Detran) 
 ☐ é um serviço privado que está credenciado junto ao Detran 
 ☐ é um serviço público de saúde, exceto Detran 
 ☐ é um serviço privado que integra o Sistema Único de Saúde (SUS) 
 ☐ é uma entidade de assistência social 
1. IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE
Nome CPF 
2. LAUDO DE AVALIAÇÃO
Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no inciso IV do art. 1º da Lei nº 8.989, 
de 24 de fevereiro de 1995, que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada 
Tipo de Deficiência 
 Transtorno autista - F.84.0 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo. 
 Autismo atípico - F.84.1 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo. 
Caráter da Deficiência: Provisória Permanente 
Descrição Detalhada da Deficiência (*) Observar as Instruções de Preenchimento deste Anexo 
3. ASSINATURAS
Nome do médico Assinatura 
Nome do médico Assinatura 
Nome do Responsável pelo Serviço Médico/Unidade de Saúde Assinatura 
Anexo VIII
IN RFB 1.769/2017 v.1.00.00 1/6
Laudo de Avaliação para Isenção de IPI – Transtorno Autista e Autismo Atípico 
Anexo VIII
Laudo de Avaliação para Isenção de IPI – Transtorno Autista e Autismo Atípico
4. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
 4.1 IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE
 Nome CPF
 4.2 DESCRIÇÃO
IN RFB 1.769/2017 v.1.00.00 2/6
 
 
 
 
 
 
 
Ausência de reciprocidade social ou emocional.
 Atraso ou ausência total de desenvolvimento da linguagem falada ( não acompanhamento por uma 
tentativa de compensar por meio de modos alternativos de comunicação, tais como gestos ou mímica);
 Em indivíduos com fala adequada, acentuado comprometimento da capacidade de iniciar ou manter 
uma conversa; 
 Uso estereotipado e repetitivo da linguagem idiossincrática; 
 Ausência de jogos ou brincadeiras de imitação social variados e espontâneos próprios do nível de 
desenvolvimento. 
 Item 3 - O interessado apresenta padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e 
atividades, manifestados por pelo menos um dos seguintes aspectos: 
 Preocupação insistente com um ou mais padrões estereotipados e restritos de interesse, anormais 
em intensidade ou foco;
 Adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais específicos e não funcionais;
 Maneirismos motores estereotipados e repetitivos (p.ex., agitar ou torcer mãos e dedos ou 
movimentos complexos de todo o corpo); 
Preocupação persistente com partes de objetos.
II B. TRANSTORNO AUTISTA (F 84.0) - EIXO "B" 
O interessado apresenta atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos umas das seguintes áreas,
 Interação Social; 
 Linguagem para fins de comunicação social ou; 
 Jogos imaginativos ou simbólicos. 
O transtorno se manifestou antes dos 3 (três) anos de idade? Sim Não
4.3 ASSINATURAS
Nome do médico Assinatura
Nome do médico Assinatura
Nome do Responsável pelo Serviço Médico/Unidade de Saúde Assinatura
4.4 IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE 
Nome CPF 
4.5 DESCRIÇÃO 
IN RFB 1.769/2017 v.1.00.00 3/6
Laudo de Avaliação para Isenção de IPI – Transtorno Autista e Autismo Atípico 
Anexo VIII
II - AUTISMO ATÍPICO (F 84.1)
No autismo atípico o desenvolvimento anormal e/ou comprometimento pode se manifestar pela primeira 
vez depois da idade de três anos; e/ou há anormalidades demonstráveis insuficientes em uma ou 
duas das três áreas de psicopatologia requeridas para o diagnóstico de autismo (a saber, 
interações sociais recíprocas, comunicação e comportamento restrito, estereotipado e repetitivo) 
a despeito de anormalidades características em outra(s) área(s).
Para o diagnóstico de Autismo Atípico, os critérios sintomatológicos são semelhantes aos do Transtorno 
Autista, ou seja: desenvolvimento anormal ou alterado manifestado na primeira infância nas seguintes 
áreas do desenvolvimento: interações sociais, comunicação e comportamento. Porém pode apresentar-
se com menor grau de comprometimento e ou associado a outras condições médicas.
Item A - Descrição de ao menos UM dos critérios sintomatológicos para os itens da área do 
comportamento qualitativo de interação social PRESENTES no paciente submetido ao laudo de 
avaliação:
Item B - Descrição dos critérios sintomatológicos AUSENTES no paciente submetido ao laudo de 
avaliação em uma das áreas da comunicação e/ou de padrões restritos e repetitivos de comportamento, 
interesses e atividades:
 comprometimento acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-verbais, tais como contato 
visual direto, expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a interação social.
 fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nível de desenvolvimento.
 ausência de tentativas espontâneas de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras 
pessoas (p.ex. não mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse).
 ausência de reciprocidade social ou emocional.
Item D - O início dos sintomas se manifestou até os 5 (cinco) anos de idade: Sim Não
4.6 ASSINATURAS
Nome do médico Assinatura
Nome do médico Assinatura
Nome do Responsável pelo Serviço Médico/Unidade de Saúde Assinatura
Item C - O interessado apresenta comprometimento qualitativo da interação social, manifestado pelos 
seguintes aspectos: 
Anexo VIII
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4.7 DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE 
4.8 ASSINATURAS 
4/6v.1.00.00IN RFB 1.769/2017
Declaramos, para os fins do disposto na Lei nº 8.137/1990, que trata dos crimes contra a ordem tributária, 
e no art. 299 do Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Código Penal, que as informações 
constantes deste laudo de avaliação médica, por nós subscrito, referente ao paciente de 
nome , CPF , são 
expressões da verdade.
Nome do médico CPF
Especialidade Assinatura
Assinatura
Carimbo e Registro CRM
Nome do médico CPF
Especialidade Assinatura
Psicologia
Assinatura
Carimbo e Registro CRP
Unidade Emissora do Laudo CNPJ
Responsável CPF
Assinatura do Responsável pela Unidade Emissora do Laudo
INSTRUÇÕES E INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES 
Critérios Diagnósticos. (baseado no DSM - IV - Manual Diagnóstico 
e Estatístico de Transtornos Mentais e na Classificação 
Internacional de Doenças - (CID 10) e na Portaria 
InterministerialSEDH/MS nº 2, de 21 de novembro de 2003. 
I - TRANSTORNO AUTISTA (F 84.0) 
Preenchimento do Eixo A e B: 
Eixo A - Preencher um total de 6 (seis) ou mais dos seguintes itens observando-se os referenciais 
mínimos grifados para cada item, ou seja : 
(1) COMPROMETIMENTO QUALITATIVO DA INTERAÇÃO SOCIAL, MANIFESTADO POR PELO 
MENOS DOIS DOS SEGUINTES ASPECTOS: 
. Comprometimento acentuado no uso de múltiplos comportamentos não verbais, tais como contato visual 
direto, expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a interação social; 
 . Fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nível de desenvolvimento; 
. Ausência de tentativas espontâneas de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras 
pessoas (p.ex. não mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse); 
. Ausência de reciprocidade social ou emocional; 
(2) COMPROMETIMENTO QUALITATIVO DA COMUNICAÇÃO, MANIFESTADO POR PELO MENOS UM 
DOS SEGUINTES ASPECTOS: 
 . Atraso ou ausência total de desenvolvimento da linguagem falada ( não acompanhamento por uma 
tentativa de compensar por meio de modos alternativos de comunicação, tais como gestos ou mímica); 
 . Em indivíduos com fala adequada, acentuado comprometimento da capacidade de iniciar ou manter uma 
conversa; 
 . Uso estereotipado e repetitivo da linguagemidiossincrática; 
 . Ausência de jogos ou brincadeiras de imitação social variados e espontâneos próprios do nível de 
desenvolvimento; 
(3) PADRÕES RESTRITOS E REPETITIVOS DE COMPORTAMENTO, INTERESSES E ATIVIDADES, 
MANIFESTADOS POR PELO MENOS UM DOS SEGUINTES ASPECTOS: 
 . Preocupação insistente com um ou mais padrões estereotipados e restritos de interesse, anormais em 
intensidade ou foco; 
 . Adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais específicos e não funcionais. 
 . Maneirismos motores estereotipados e repetitivos (p.ex., agitar ou torcer mãos e dedos ou movimentos 
complexos de todo o corpo); 
 . Preocupação persistente com partes de objetos. 
Eixo B - Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos umas das seguintes áreas, com início antes 
dos 3 (três) anos de idade: (1) interação social, (2) linguagem para fins de comunicação social ou (3) jogos 
imaginativos ou simbólicos. 
Anexo VIII
IN RFB 1.769/2017 v.1.00.00 5/6
Laudo de Avaliação para Isenção de IPI – Transtorno Autista e Autismo Atípico
Anexo VIII 
INSTRUÇÕES E INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES 
Continuação 
II - AUTISMO ATÍPICO (F 84.1): 
No autismo atípico o desenvolvimento anormal e/ou comprometimento pode se manifestar pela primeira 
vez depois da idade de três anos; e/ou há anormalidades demonstráveis insuficientes em uma ou duas das 
três áreas de psicopatologia requeridas para o diagnóstico de autismo (a saber, interações sociais 
recíprocas, comunicação e comportamento restrito, estereotipado e repetitivo) a despeito de 
anormalidades características em outra (s) área(s). 
Para o diagnóstico de Autismo Atípico, os critérios sintomatológicos são semelhantes aos do Transtorno 
Autista, ou seja: desenvolvimento anormal ou alterado manifestado na primeira infância nas seguintes 
áreas do desenvolvimento: interações sociais, comunicação e comportamento. Porém pode apresentar-se 
com menor grau de comprometimento e ou associado a outras condições médicas. 
a) É NECESSÁRIA A PRESENÇA DE PELO MENOS UM CRITÉRIO SINTOMATOLÓGICO PARA OS
ITENS DA ÁREA DO COMPORTAMENTO QUALITATIVO DE INTERAÇÃO SOCIAL; 
b) COMPROMETIMENTO QUALITATIVO DA INTERAÇÃO SOCIAL, MANIFESTADO PELOS
SEGUINTES ASPECTOS: 
 . Comprometimento acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-verbais, tais como contato visual 
direto, expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a interação social; 
 . Fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nível de desenvolvimento. . 
ausência de tentativas espontâneas de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas 
(p.ex. não mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse); 
 . Ausência de reciprocidade social ou emocional. 
c) PODE HAVER AUSÊNCIA DOS CRITÉRIOS SINTOMATOLÓGICOS EM UMA DAS ÁREAS DA
COMUNICAÇÃO E/OU DE PADRÕES RESTRITOS E REPETITIVOS DE COMPORTAMENTO, 
INTERESSES E ATIVIDADES. 
d) O INÍCIO DOS SINTOMAS PODE SE MANIFESTAR ATÉ OS 5 (CINCO) ANOS DE IDADE.
Anexo VIII
IN RFB 1.769/2017 v.1.00.00 6/6
Laudo de Avaliação para Isenção de IPI – Transtorno Autista e Autismo Atípico
	CNPJ 
	Serviço Médico / Unidade de Saúde
	Data
	 ☐ é uma entidade de assistência social
	Nome
	 CPF 
	1. IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE
	2. LAUDO DE AVALIAÇÃO
	Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no inciso IV do art. 1º da Lei nº 8.989, de 24 de fevereiro de 1995, que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada
	Tipo de Deficiência
	 Transtorno autista - F.84.0 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo.
	 Autismo atípico - F.84.1 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo.
	Caráter da Deficiência: Provisória Permanente
	Descrição Detalhada da Deficiência (*) Observar as Instruções de Preenchimento deste Anexo
	Nome do médico
	Assinatura
	Nome do médico
	Assinatura
	Nome do Responsável pelo Serviço Médico/Unidade de Saúde
	Assinatura
	Nome
	 CPF 
	I A. TRANSTORNO AUTISTA (F 84.0) - EIXO “A”
	II B. TRANSTORNO AUTISTA (F 84.0) - EIXO “B”
	( ) Jogos imaginativos ou simbólicos.
	O transtorno se manifestou antes dos 3 (três) anos de idade? ( ) Sim ( ) Não
	Nome do médico
	 Assinatura 
	Nome do médico
	 Assinatura 
	Nome do Responsável pelo Serviço Médico/Unidade de Saúde
	Assinatura
	Nome do Responsável pelo Serviço Médico/Unidade de Saúde
	Assinatura
	Nome do médico
	Assinatura
	Nome do médico
	Assinatura
	Nome do Responsável pelo Serviço Médico/Unidade de Saúde
	Assinatura
	Nome do Médico
	Especialidade
	Nome do Psicólogo
	Especialidade 
	Nome da Unidade Emissora do Laudo
	CNPJ
	Responsável
	CPF
	Assinatura do Responsável pela Unidade Emissora do Laudo
	3. ASSINATURAS
	4.1. IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE
	4.2. DESCRIÇÃO
	4.3. ASSINATURAS
	4.4. IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE
	4.5. DESCRIÇÃO
	4.6 ASSINATURAS
	Serviço Médico Unidade de Saúde: 
	Data: 
	Descrição Detalhada da Deficiência Observar as Instruções de Preenchimento deste Anexo: 
	Nome do médico: 
	Nome do médico_2: 
	Nome do Responsável pelo Serviço MédicoUnidade de Saúde: 
	Nome_2: 
	Nome do Responsável pelo Serviço MédicoUnidade de Saúde_3: 
	Check Box1: Off
	Check Box3: Off
	Check Box4: Off
	Check Box5: Off
	Check Box8: Off
	Check Box9: Off
	Check Box10: Off
	Check Box11: Off
	Check Box12: Off
	Check Box13: Off
	Check Box14: Off
	Check Box15: Off
	Check Box16: Off
	Check Box17: Off
	Check Box18: Off
	Check Box19: Off
	Nome: 
	Nome5: 
	CNPJ7: 
	Check Box2: Off
	Group3: Off
	Group2: Off
	Especialidade: 
	CPF2: 
	CNPJ1: 
	CPF3: 
	CPF4: 
	CPF7: 
	CPF6: 
	CPF1: 
	Nome do médico_7: 
	Nome do médico_8: 
	Unidade Emissora do Laudo-2: 
	Responsável-4: 
	CPF5: 
	Nome do médico_3: 
	Nome do médico_4: 
	Nome do Responsável pelo Serviço MédicoUnidade de Saúde_2: 
	Nome do médico_5: 
	Nome do médico_6: 
	Nome do Responsável pelo Serviço MédicoUnidade de Saúde_4: 
	Check Box6: Off
	Check Box7: Off
	Check Box30: Off
	Check Box31: Off
	Item A Descrição de ao menos UM dos critérios sintomatológicos para os itens da área do comportamento qualitativo de interação social PRESENTES no paciente submetido ao laudo de avaliação: 
	Item B Descrição dos critérios sintomatológicos AUSENTES no paciente submetido ao laudo de avaliação em uma das áreas da comunicação eou de padrões restritos e repetitivos de comportamento interesses e atividades: 
	Check Box20: Off
	Check Box21: Off
	Check Box22: Off
	Check Box23: Off
	Group4: Off