1 - RESUMO Fisiopatologia e Dietoterapia I (Até Av1)

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FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO E DIETOTERAPIA I
AULA 01
Unidade I
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DO PACIENTE HOSPITALIZADO E EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL
Conceitos:
Estado Nutricional
Equilíbrio entre ingestão e necessidade de nutrientes de um indivíduo.
Desnutrição Iatrogênica
Desnutrição provocando perda da funcionalidade, que contribui para falência de órgãos, associa-se com:
· Taxa infecção, úlceras de pressão, complicações pós-operatório, comprometimento da barreira intestinal.
· Maior tempo de permanência nos hospitais = induz aumento das taxas de morbimortalidade.
Desnutrição Com Doença:
· Com inflamação = AGUDA
· Sem inflamação = CRÔNICA
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL
Processo detalhado feito por um nutricionista para avaliar o EN de um indivíduo.
· Métodos Objetivos: Antropometria, composição corporal, consumo alimentar e exames laboratoriais, semiologia (exame físico). 
· Métodos Subjetivos: Ferramentas de triagem. 
Importância da Avaliação Nutricional no meio Hospitalar:
Identificar precocemente o risco nutricional, confirmando a existência de um processo mórbido, evitando um quadro de desnutrição, que uma vez instalado, dependendo da gravidade, é muito difícil de ser revertido.
· TRIAGEM NUTRICIONAL (Método Subjetivo)
Processo de investigação de características que procuram identificar risco nutricional. Pode ser feito com o próprio paciente ou nos familiares. 
Deve ser realizada em pacientes em até 72 horas do momento da internação para detecção do risco nutricional.
FERRAMENTAS UTILIZADAS:
- Triagem de Risco Nutricional - NRS 2002 (Nutritional Risk Screening 2002):
Detectar presença ou risco de desenvolvimento de desnutrição em pacientes, independentemente da idade ou diagnóstico. 
Consiste de uma triagem inicial composta por quatro questões referentes ao Índice de Massa Corporal (IMC), perda ponderal indesejada no último trimestre, redução da ingestão alimentar na última semana e presença de doença grave.
Posteriormente, é feita triagem final que classifica as respostas obtidas na primeira etapa, considerando o percentual de peso perdido e o tempo, IMC, aceitação da dieta e grau da severidade da doença.
Ao final um escore total é obtido, somando-se mais um ponto caso a idade do paciente seja ≥70 anos, indicando um fator de risco adicional para a desnutrição. Um escore ≥3 indica risco nutricional.
- Instrumento Universal de Triagem de Desnutrição – MUST (Malnutrition Universal Screening Tool):
Detectar desnutrição em pacientes adultos e idosos. 
Inclui três parâmetros clínicos, sendo o IMC, a perda de peso e redução da ingestão alimentar causada por doença, de modo que para cada aspecto avaliado, atribui-se uma pontuação que varia de 0 a 2 pontos.
- Mini Avaliação Nutricional – MNA (Mini Nutrition Assessment):
Recomendado para a população Idosa, em ambiente domiciliar, hospitalar e ambulatorial.
O objetivo é rastrear o risco de desenvolver desnutrição ou identificá-la em estágio inicial, alcançando níveis de atenção secundária, terciária ou institucionalizados, uma vez que inclui aspectos físicos e mentais capazes de afetar a ingestão alimentar dos idosos, bem como um questionário dietético.
- Mini Avaliação Nutricional Reduzida – MNA_SF (Mini Nutrition Assessment Short Form):
Método breve de triagem nutricional, também para população idosa, contendo seis questões.
Utiliza características antropométricas (peso, estatura, IMC, percentual de perda de peso e perímetro da panturrilha quando não for possível calcular o IMC), alteração da ingestão alimentar, mobilidade, estresse psicológico e problemas neurológicos.
Classificação do risco em escore:
· 12 a 14 pontos – estado nutricional normal;
· 8 a 11 pontos – sob risco de desnutrição;
· 0 a 7 pontos – desnutridos.
- Avaliação Subjetiva Global – SGA (Subjective Global Assessment): 
Inicialmente desenvolvido para pacientes cirúrgicos, adultos e idosos, e depois adaptado para outras situações clínicas. A classificação é subjetiva e não por meio de escore. 
Classificação do risco:
· Bem nutrido;
· Moderadamente desnutrido ou sob suspeita de desnutrição;
· Gravemente desnutrido.
AULA 02
· AVALIAÇÃO NUTRICIONAL (Método Objetivo)
Processo que possibilita detectar a desnutrição, classificar o grau, e permite ainda coleta de informações que auxiliam em sua correção.
Componentes de avaliação: 
· História (Anamnese, Consumo Alimentar)
· Exame Físico 
· Medidas Corporais
· Exames Laboratoriais
· AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
- Peso
Soma de todos os compartimentos e reflete o equilíbrio proteico-energético. 
· Peso Atual: Obtido no momento da avaliação.
· Peso Habitual: Referido pelo paciente, em casa de impossibilidade de medir o peso atual.
· Peso Ideal ou Desejável: Utiliza-se o IMC {peso * estatura²}.
· Percentual de peso usual ou habitual: Relação entre peso atual e usual em % {peso atual/peso usual *100}.
GRAU DE DESNUTRIÇÃO:
· Eutrófico: 95 – 110%
· Leve: 85 – 95%
· Moderada: 75 – 84%
· Grave: <74%
· Adequação do Peso: {peso atual *100 / peso ideal}
· Peso Ajustado ou Corrigido: Quando a adequação do peso for inferior a 95% ou superior a 115%. {Peso ideal – peso atual (0,25 + peso atual)}.
 FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO E DIETOTERAPIA I
Aluna: Jessica Helena Schumacher Petronilha
4
· 
· Estimativa de Peso: 
· HOMEM
{(0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x DCSE) – 81,69}
· MULHER
{(1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + 0,4 x DCSE) – 62,35}
Legendas:
• CP – Circunferência da panturrilha.
• AJ – Altura do joelho.
• CB – Circunferência do braço.
• DCSE– Dobra cutânea subescapular.
· Perda Ponderal Recente: 
· 
· IMC: {peso (kg) / estatura (m²)}
· Pacientes amputados: {peso ideal - peso de extremidade amputada}
Cada membro amputado tem uma proporção de peso (%)
A porcentagem dobra caso a amputação for bilateral.
· 
· Mão: 0,7
· Antebraço: 2,3
· Braço até o ombro: 5
· Pé: 1,5
· Perna abaixo do joelho: 5,9
· Perna inteira: 16
· Estimativa de peso em pacientes com edema: 
{Peso Estimado = 1,92(CB) + 1,44(CP) + 0,25(PCSE) –39,97}
· Peso Estimado para pacientes com paralisia: 
Deve-se subtrair de 5 a 10% do peso corporal de indivíduos paraplégicos, e de 10 a 15% de indivíduos tetraplégicos.
Deve ser feito este desconto, pois o paciente apresenta perda de massa muscular e redução da atividade do membro em questão (atrofia).
- Estatura
Realizada com um estadiômetro, indivíduo em pé, pés juntos e descalços, costas eretas e braços estendidos ao longo do copo.
· Altura do Joelho: Indivíduo em posição supina ou sentado na extremidade da cama, com joelho esquerdo flexionado em 90º. Mede-se o comprimento entre o calcanhar e a superfície anterior da perna. 
· Homem: 64,19 – (0,04 x idade) + (2,02 x AJ cm)
· Mulher: 84,88 – (0,24 x idade) + (1,83 x AJ cm)
Indivíduo em posição supina ou sentado na extremidade da cama, com joelho esquerdo flexionado em 90 graus. Mede-se o comprimento entre o calcanhar e a superfície anterior da perna.
· Envergadura: Braços estendidos num ângulo de 90º. Mede-se a distância entre as pontas dos dedos médios. A medida obtida corresponde a estimativa de estatura do indivíduo.
· Estatura Recumbente: Indivíduo em posição supina e em leito horizontal completo. Deve-se marcar o lençol na extremidade da cabeça e da base do pé (lado direito) com auxílio de um triângulo. Medir a distância entre as marcas utilizando fita métrica não extensível.
- Composição Corporal
É a expressão do peso corporal em dois ou mais compartimentos. Os compartimentos corporais que determinam o peso corporal são as proteínas somáticas e viscerais, água intra e extracelular, componente ósseo e gordura. Permite identificar riscos à saúde associados à perda de massa magra e ao excesso ou escassez de gordura corporal total, bem como, quando sua avaliação é realizada longitudinalmente, possibilita avaliar a eficiência de intervenções nutricionais.
· Dobras Cutâneas (PCT) – medido em (mm)
Utilizada para avaliar a massa adiposa subcutânea.
· 
· DCTriciptal
· DC Biciptal
· DCS Escapular
· DCS Ilíaca
· DC Peitoral
· DC Abdominal
· DC Coxa
Adequação da PCT (%) = {}
- Circunferência/Perímetros: Utiliza-se a fita inelástica ou trena antropométrica para a realização, que irá avaliar o perímetro da área avaliada. 
Medido em (cm).
· Circunferência de Braço (CB):
A aferição deve ser realizada no lado não dominante. 
Flexiona-se o braço do indivíduo em direção ao tórax, formando um angulo de 90° com o cotovelo; 
Localiza-se e marca-se o ponto médio. 
Para aferição, o braço deverá ser estendido ao longo do corpo com a palma da mão voltada para a coxa. 
Mede: osso + músculo + gordura
Adequação da CB (%) = {}
 
· Circunferência Muscular do Braço (CMB): {CB (cm) – x [PCT (mm) ÷ 10]}
Avalia a reserva de tecido muscular SEM correção da área óssea.
Adequação da CMB (%) = {}
· Área Muscular do Braço Corrigida (AMBc):
Avalia reserva de tecido muscular corrigindo a área óssea.
· HOMEM: 
{}
· MULHER:
{}
Classificação:
Normal Percentil: >15
Desnutrição Leve Moderada: entre 5 e 15
Desnutrição Grave <5
· Circunferência de Cintura: 
Realização da medida, na linha média axial, localiza- se e marca-se o ponto médio entre a crista ilíaca e o rebordo da última costela, no qual circunda a fita. 
Risco de desenvolver complicações metabólicas.
Risco Elevado:
· Mulher: ≥ 94 cm
· Homem: ≥ 80 cm
Risco Muito Elevado: 
· Mulher: ≥ 102 cm
· Homem: ≥ 88 cm
· 
· Razão Cintura-Quadril (RCQ): Indica o tipo de distribuição de gordura (Andróide ou Ginecóide).
{Circunferência de cintura (cm / Circunferência de quadril (cm)}
Risco de desenvolvimento de doenças:
· Homem: >1
· Mulher: >0,85
· Razão Cintura-Altura: Utilizado para indicar o tipo de distribuição de gordura. É considerado o mais eficaz porque acompanha o crescimento linear.
Risco ou complicação metabólica: >0,5
· SEMIOLOGIA NUTRICIONAL
Estudo de sinais e sintomas da doença. 
Sinal: Toda alteração no paciente observada pelo examinador.
Sintoma: Toda informação subjetiva descrita pelo paciente.
Avaliar o estado nutricional através da semiologia nutricional consiste na realização de anamnese e de exame físico direcionado feito através de exames físicos como palpação, ausculta. 
Feito da cabeça aos pés: (Cabelo, pele, face, olhos, lábios, boca, língua, unhas, tórax, dorso, membros, abdômen, tecido subcutâneo, sistema músculo esquelético).
A principal limitação deste método é a impossibilidade de detectar alterações da carência nutricional precocemente e a necessidade de treinamento do olhar clínico.
· EXAMES BIOQUÍMICOS
- Índice de Creatinina-Altura (ICA): Indicador de passa proteica muscular.
- Excreção de 3-Metil-Histidina: Metabólito derivado do catabolismo proteico muscular. Seus valores aumentam no hipercatabolismo e diminuem no idoso e no desnutrido. Constitui parâmetro de seguimento nutricional, recuperação nutricional e catabolismo muscular. Difícil dosagem e alto custo.
- Balanço Nitrogenado: Permite avaliar o grau de equilíbrio nitrogenado, verificando a eficácia da terapia nutricional, não sendo considerado, portanto, um indicador do estado nutricional. Deve ser medida semanalmente.
- Proteínas Plasmáticas Visceral: Albumina, Transferrina, Pré-Albumina, Proteína transportadora de retinol.
A baixa concentração pode indicar desnutrição. 
- Hemoglobina (Hb): Variável laboratorial que indica anemia. 
· CONSUMO ALIMENTAR
· Recordatório de 24 horas (R24h)
· Questionário de Frequência Alimentar (QFA)
· Registro Alimentar com ou sem pesagem
· História alimentar ou dietética.
AULA 03
Unidade II
NECESSIDADES ENERGÉTICAS E MODIFICAÇÕES FÍSICAS E QUÍMICAS DA DIETA PARA ATENDIMENTO AO PACIENTE HOSPITALIZADO E EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL
NECESSIDADES ENERGÉTICAS
Ingestão de energia dietética necessária para o crescimento, a manutenção ou desenvolvimento em pessoas com idade, sexo, estatura e grau de atividade definidos.
Indivíduos enfermos podem ter sua necessidade energética aumentada ou diminuída (feridas, queimaduras, cirurgias).
GASTO ENERGÉTICO TOTAL - VET
Dispêndio de energia diário para a manutenção da saúde, condicionado pelas funções fisiológicas, taxa de crescimento e prática de atividades físicas.
Componentes:
· Taxa Metabólica Basal (TMB): Energia necessária para manter as funções orgânicas básicas do organismo. 
Contribui com 60% a 75% do VET.
· Efeito Térmico do Alimento (ETA): É o aumento no gasto energético associado ao consumo, digestão, transporte e metabolismo do alimento. 
Varia conforme a composição da dieta.
Diminui após 30 a 90 minutos após a ingestão.
Contribui com ≈ 10% do VET.
· Energia Gasta com Atividade Física (EGAF): Energia gasta durante as atividades físicas do dia a dia.
Contribui com 15% a 30% do VET. 
Equações de Predição para Determinação da TMB: INDIVÍDUO SAUDÁVEL SEDENTÁRIO
Equações de Predição para Determinação da TMB: INDIVÍDUO HOSPITALIZADO
 
Estimativa simplificada para a necessidade energética do adulto:
· Indivíduo sem doença: 20 a 30 kcal/kg de peso real
· Indivíduo com estresse moderado: 30 a 40 kcal/kg de peso real
· Indivíduo com sepse, trauma intenso: 40 a 50 kcal/kg de peso real
· Indivíduo com queimaduras extensas: maior que 50 kcal/kg de peso real
Fórmula de bolso – (Espen, 2006)
Gasto Energético Total (GET)
· Paciente grave (catabolismo): 20 –25 kcal/kg de peso/dia (1ª semana)
· Paciente estável (anabolismo): 25 –30 kcal/kg de peso/dia
· Paciente com desnutrição severa: 25 –30 kcal/kg de peso/dia
Necessidades energéticas em situações de estresse:
LEMBRANDO QUE ...
Distribuição de Macronutrientes (OMS,2003):
· Carboidratos 55–75% do VET ou 4–6g/kg de peso/dia. (1g = 4kcal)
· Proteínas 10-15% do VET ou 0,8–1g/kg de peso/dia. (1g = 4kcal)
· Lipídeos 15-30% do VET ou 1–2g/kg de peso/dia. (1g = 9kcal)
· Hidratação 1mL/kcal/dia
· Fibras 20–30g/ dia. (Dieta de baixo resíduo = não contém alimentos ricos em fibra, como grãos e cereais integrais, castanhas, sementes, frutas in natura ou secas e verduras.)
DIETA MODIFICADA
É aquela que, em qualquer de suas características físico-químicas, necessita ser ajustada a uma alteração do processo digestivo ou de funcionamento geral do organismo, sendo modificada a partir da dieta normal.
Porque fazer?
· Possibilitar a recuperação em menor tempo possível;
· Evitar a desnutrição no período de internação;
· Manter reservas dos nutrientes no organismo;
· Adequar a ingestão energética, de macro e micronutrientes às necessidades nutricionais
Modificações FÍSICAS na Dieta:
(Dietas de rotina)
São aquelas que não necessitam de restrições ou modificações em sua composição.
· Consistência: Para tentar promover melhor aceitação, muitas vezes por capacidade limitada de mastigação ou deglutição.
Pode ser: Normal, branda, pastosa, semilíquida ou líquida.
· Conteúdo de Resíduos: Qualidade e quantidade das fibras nos alimentos.
· Temperatura: As temperaturas extremas atenuam ou amortizam a sensibilidade dos órgãos gustativos. 
Os alimentos quentes têm maior potencial de saciedade e retarda o esvaziamento gástrico, enquanto os frios retardam.
As modificações são indicadas quando:
· Reinício da nutrição oral.
· Após jejum prolongado secundário a processos cirúrgicos.
· Anorexia nervosa.
· Preparação para exame diagnóstico e/ou cirurgia.
· Progressão da dieta enteral ou parenteral.
· Patologias gastrointestinais moderadas.
· DIETA NORMAL
Utilizada quando a condição clínica não exige modificações, por não interferir no sistema digestivo e na tolerância normal do alimento.
Utilizada também para os funcionários do hospital.
Características:
· Nutricionalmente completa e equilibrada;
· Fracionamento, volume e consistência normais;
· Fibras e tecido conectivo inteiro;
· Permite todos os alimentos na preparação.
Ou seja, normoglicídica, normoproteica, normolipídica, balanceada e completa.
Alimentos recomendados:
Pães, cereais, arroz, massas, leguminosas e seus produtos integrais, pobres em gorduras; hortaliças e frutas frescas; leite, iogurte, queijo com pouca gordura e sal; carnes, aves, peixese ovos magros (sem pele e gordura); e gorduras, óleos e açúcares com moderação.
Alimentos evitados: 
Pães, cereais, arroz, massas, leguminosas ricos em gorduras e açúcar; hortaliças e frutas, enlatadas com sal e óleo, e conservas com calda de açúcar respectivamente; leite, iogurte, queijo ricos em gordura e sal; carnes, aves, peixes e ovos ricos em gordura e sal, como os frios em geral; e gorduras, óleos e açúcares em excesso.
· DIETA BRANDA
É a dieta que facilita a digestão e diminui o tempo em que é realizada.
Dieta de transição entre as consistências pastosas e normal. 
É indicada para pacientes no pós-operatório, enfermidades do esôfago, pacientes com uso de prótese dentárias, e aqueles com dificuldades leves de mastigação ou deglutição.
Características:
· Valor energético adequado, nutricionalmente completa e equilibrada;
· Fracionamento normal e temperatura adequada;
· Fibras e tecido conectivo modificados pela cocção;
· Levemente condimentada;
Alimentos recomendados: 
Salada cozida; carnes frescas cozidas, assadas, grelhadas; vegetais cozidos no forno, água, vapor e refogados; ovo cozido, pochê ou quente; frutas (sucos, em compotas, assadas, ou bem maduras, sem a casca); torradas, biscoitos, pães enriquecidos (não integrais); pastel de forno, bolo simples, sorvete simples; sopas, óleos vegetais; margarina; gordura somente para cocção, não para frituras. 
Alimentos evitados: 
Cereais e derivados integrais; frituras em geral; frutas oleaginosas; vegetais do tipo A, exceto em sucos em cremes; frutas de tipo A, exceto em sucos; leguminosas inteiras; doces concentrados; condimentos fortes, picantes; queijos duros e fortes.
· DIETA PASTOSA
Tem por finalidade ser mastigada e deglutida com pouco ou nenhum esforço.
É indicada para pacientes com dificuldade em mastigar ou deglutir devido a inflamação, danos deurológicos, disturbios neuromotores, alterações anatômicas da boca ou esôfago e uso de próteses dentárias, e em alguns pós-operatórios.
Características:
· Nutricionalmente completa e equilibrada;
· Fracionamento aumentado; 
· Consistência semissólida;
· Temperatura adequada às preparações;
· Fibras e tecidos conectivos modificados pela cocção;
· Fácil digestibilidade e pobre em irritantes da mucosa;
· Pode usar suplemento industrializado.
Alimentos recomendados: 
Todos os alimentos que possam ser transformados em purê. Mingaus de amido de milho, aveia, creme de arroz. Alimentos sem casca ou pele, moídos, liquidificados e amassados. 
Alimentos evitados: 
Alimentos duros, secos, crocantes, empanadas, fritos, cruas, com semente, casca, pele. Preparações contendo azeitona, passas, nozes (outras frutas oleaginosas), coco e bacon. Iogurte com pedaços de frutas, frutas com polpas, hortaliças folhosas cruas, com sementes; biscoitos amanteigados, pastelarias.
· DIETA SEMI LÍQUIDA
Sua finalidade é proporcionar repouso digestivo. Ela exclui a mastigação e é constituída por pouco resíduo, requerendo o mínimo trabalho digestivo.
Características:
· Nutricionalmente equilibrada quanto aos nutrientes, hipocalórica;
· Fracionamento: 7 refeições/dia e volume de 200 a 400ml por refeição;
· Temperatura adequada às preparações;
· Fibras e tecido conectivo modificado pela cocção;
· Deve ser peneirada – SEM RESÍDUO.
Alimentos recomendados: 
Preparações com alimentos liquidificados e amassados. 
Alimentos evitados: 
Leguminosas e grãos, alimentos crus e inteiros.
· DIETA LÍQUIDA COMPLETA
Facilitar o trabalho digestivo, a mastigação e a deglutição. Proporcionar repouso gastrointestinal maior do que nos casos anteriores.
Indicada para pré e pós-operatório e preparo de exames.
Características:
· Nutricionalmente inadequada e restritiva para alimentos sólidos;
· Fracionamento: 6 a 8 refeições/dia de 2/2 ou 3/3hrs; Temperatura corporal;
· Fácil digestibilidade e SEM RESÌDUO;
· Fibras e tecidos conectivos modificados pela cocção;
· Devem ser peneiradas em peneira de malha fina.
Alimentos recomendados: 
Mingaus a 3% (arroz, milho, mucilon, maisena); caldos e sopas liquidificadas; sucos diluídos e/ou coados; leite, iogurte, creme de leite, queijos cremosos; gelatina, geléia de mocotó, pudim, sorvetes; chá, café, chocolate, mate, bebidas não gasosas, sucos de frutas e de vegetais coados; mingau de cereais, sopa de vegetais peneirados, cremosas e caldos de carnes; óleos vegetais. 
Alimentos evitados: 
Cereais integrais, sementes, farelos, sementes oleaginosas, hortaliças, frutas inteiras com casca, queijos ricos em gorduras, embutidos, condimentos picantes
· DIETA LÍQUIDA RESTRITA
Promover hidratação no primeiro dia pós-operatório aos pacientes submetidos à intervenção cirúrgica, sem comprometimento do trato gastrointestinal.
Evitar acidose, manter a função renal, amenizar a sintomatologia.
Por ser muito restrita, não deve ser administrada por mais de 24hrs. Deve ser rapidamente evoluída à dieta líquida completa.
Características:
· Insuficiente em todos os nutrientes, exceto água e alguns eletrólitos;
· Dieta fracionada e constituída de líquidos claros;
· Hipocalórica, hiperglicídica, hipoproteica e hipolipídica.
· Fracionamento: 6 a 8 refeições/dia, de 2/2hrs para hidratação dos tecidos;
· Volume inicial de 50 a 100ml, depois 200 a 300ml por refeição.
· FIBRAS SÃO PROIBIDAS (devem ser peneiradas com peneira de malha fina).
Alimentos recomendados: 
Água, infusos adocicados com açúcar e dextrosol e bebidas carbonadas; caldos de legumes coados; sucos de frutas coados; geleia de mocotó, gelatina, sorvetes a base de frutas coadas (sem leite). 
Alimentos evitados: 
Cereais integrais com exceção do caldo; leguminosas; condimentos com exceção do sal; sucos de frutas que contêm polpa, hortaliças com exceção caldo, carnes de todos os tipos e os respectivos caldos, leite e derivados.
COMPARATIVO DE CADA DIETA:
Modificações QUÍMICAS na Dieta:
(Dietas especiais ou Terapêuticas)
Caracterizam-se pelas mudanças na sua estrutura química com finalidades terapêuticas, podendo também incorporar as alterações de consistência.
(Modificação de nutrientes ou energia)
(Modificação quanto à restrição/acréscimo de nutrientes)
Aumento ou diminuição na quantidade/qualidade de fibras (dieta laxante: fibra insolúvel; dieta obstipante: fibra solúvel)
Hiper = Muito
Hipo = Pouco
Normo = Normal
A = Sem
Ex:
· 
· Hipo ou Hipercalóricas
· Hipo ou Hiperlipídicas
· Hipo ou Hiperproteicas
· Hipo ou Hiperglicídica
AULA 04
Unidade III
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL
TERAPIA DE NUTRIÇÃO ENTERAL
Conceitos
Terapia de Nutrição Enteral (TNE)
Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio de Nutrição Enteral.
Nutrição Enteral (NE)
Oferta de uma dieta líquida por meio de uma sonda colocada no estômago, duodeno ou jejuno.
O termo “enteral” vem do grego enteron, que significa intestino.
Ela é a alternativa mais utilizada para a ingestão de alimentos quando a alimentação pela boca está impossibilitada ou é insuficiente em calorias e nutrientes.
A nutrição enteral é um método simples, seguro e eficaz que ajuda a manter o estado nutricional adequado, permitindo a ingestão correta de calorias, proteínas, gorduras, vitaminas e minerais nas doses certas, além de proporcionar melhor recuperação e qualidade de vida.
Nas dosagens ideais prescritas pelo médico ou nutricionista, a alimentação por sonda atende todas as necessidades nutricionais e, muitas vezes, não necessita de alimentação complementar, como sucos, leite, vitaminas, sopas, caldos ou outros suplementos.
A utilização de nutrição enteral não se restringe apenas a pessoas acamadas.
Sua indicação é prescrita para pessoas com necessidades nutricionais normais ou aumentadas, como em casos de perda de peso, falta de apetite, incapacidade funcional temporária ou contínua da via oral (boca e esôfago) ou por alguma condição clínica específica que comprometa a deglutição.
Basicamente, uma dieta enteral deve ser um composto balanceado de proteínas, carboidratos, lipídeos, fibras, vitaminas e minerais.
Equipe Multiprofissionalde Terapia Nutricional (EMTN)
Grupo formal e obrigatoriamente constituído de pelo menos um profissional de cada categoria: médico, nutricionista, enfermeiro e farmacêutico, podendo ainda incluir profissional de outras categorias (Fonoaudiólogo, fisioterapeuta, psicólogo), habilitados e com treinamento específico para a prática da Terapia Nutricional - TN.
Nutrição Enteral em Sistema Aberto
NE que requer manipulação prévia à sua administração, para uso imediato ou atendendo à orientação do fabricante.
Nutrição Enteral em Sistema Fechado
NE industrializada, estéril, acondicionada em recipiente hermeticamente fechado e apropriado para conexão ao equipo de administração.
Prescrição dietética da Nutrição Enteral
Determinação de nutrientes ou da composição de nutrientes da NE, mais adequada às necessidades específicas do paciente, de acordo com a prescrição médica.
Prescrição médica da Terapia de Nutrição Enteral
Determinação das diretrizes, prescrição e conduta necessárias para a prática da TNE, baseadas no estado clínico nutricional do paciente.
NE Industrializada
NE na forma em pó ou líquida com prazo de validade determinado pelo fabricante.
NE não industrializada
NE de composição estimada, formulada e manipulada a partir de alimentos in natura e ou produtos alimentícios, sob prescrição dietética.
Prazo de Conservação
Tempo decorrido entre o término da manipulação e o efetivo uso no paciente.
Unidade de Nutrição e Dietética (UND)
Unidade que seleciona, adquire, armazena e distribui insumos, produtos e NE industrializada ou não, produz bens e presta serviços, com instalações e equipamentos específicos para a preparação da NE.
ETAPAS DA TNE
· Indicação e prescrição médica;
· Prescrição Dietética; *
· Preparação, Conservação e Armazenamento; *
· Transporte; *
· Controle Clínico e Laboratorial;
· Avaliação Final;
* Responsabilidade do Nutricionista.
“Execução, supervisão e avaliação permanentes de todas as etapas garantia de eficácia e segurança”.
Indicações:
· Quando houver risco de desnutrição;
· Quando o trato digestório estiver total ou parcialmente funcionando.
· Pacientes que não podem se alimentar
· Pacientes com ingestão oral insuficiente
· Pacientes nos quais a alimentação comum produz dor ou desconforto
· Pacientes com disfunção do TGI
Contraindicações:
São relativas ou temporárias.
· Terapia indesejada pelo paciente ou responsável
· Disfunção do TGI ou condições que requerem repouso intestinal
· Obstrução mecânica do TGI
· Refluxo gastroesofágico intenso
· Íleo paralítico
· Hemorragia severa no TGI
· Vômitos e diarreias severas
· Inflamação no TGI: Pancreatite ou esterite
· Doença terminal 
· Expectativa de utilizar TNE em período inferior a 5 - 7 dias para pacientes desnutridos ou 7 – 9 dias para pacientes eutróficos.
Quando iniciar?
Deve-se iniciar o mais precoce possível!
· Deve ser iniciada nas primeiras 24h de admissão em todo o paciente em que houver previsão de não recuperação da ingestão oral satisfatória em 3 dias.
· Funções vitais estáveis com boa perfusão tissular;
· Funções ácido-base dentro das variações fisiológicas;
· Balanço hidroeletrolítico adequado/reestabelecido.
VIAS DE ACESSO
Podem ser dispostas no estômago, duodeno ou jejuno, conforme as facilidades técnicas, as rotinas de administração, bem como alterações orgânicas e/ou funcionais a serem corrigidas.
A seleção leva em conta:
· Período provável da TNE;
· Risco de broncoaspiração:
SEM RISCO: Estomago 
COM RISCO: Duodeno ou jejuno – Pós pilórica (mais distal)
· Conforto do paciente.
· Acesso Enteral de Curta Duração - Inferior a 6 semanas. 
· Sonda Nasogástrica:
A sonda é introduzida no nariz e desce até o estômago. 
Vantagem: Utiliza o processo digestivo, hormonal e bactericida normais do estômago.
· Sonda Nasoduenal ou Sonda Nasojujenal:
A sonda é introduzida no nariz e desce até o duodeno ou jejuno. 
Neste tipo de alimentação, é necessário que a ponta da sonda passe pelo piloro e entre no duodeno ou que passe por todo o duodeno e entre no jejuno.	
Possíveis Complicações das Sondas Nasoentéricas
São raras, mas podem acontecer em decorrência do uso da sonda por períodos maiores que o recomendado. 
· Irritação e erosões nasais;
· Migração da sonda para o esôfago;
· Aspiração Pulmonar 
· Acesso Enteral de Longa Duração - Superior a 6 semanas. 
· Gastrostomia Endoscópica Percutânea (GEP)
A sonda é introduzida diretamente no interior do estômago, passando através da parede do abdome, com auxílio de endoscopia. 
Indicada para estômago sadio e esvaziamento gástrico normal.
· Gastrostomia Foley
Cateter de Foley (feito de látex ou silicone); cuidado especial ao utilizar o cateter de Foley, pois esse foi projetado para uso na bexiga. Portanto, no contato com o suco digestivo, o balonete pode sofrer erosão e romper.
· Gastrostomia Botton
Sonda Gástrica Mic-Key da Kimberly Clark permite a administração de nutrição entérica e de medicamentos no estomago, assim como a descompressão gástrica.
· Jejunostomia
A sonda é introduzida diretamente no interior do jejuno (intestino delgado), passando através da parede do abdome, com auxílio de endoscopia. 
Vantagens e Desvantagens quanto a localização da sonda:
GÁSTRICA
Vantagens:	
· Maior tolerância a fórmulas variadas;
· Permite maiores volumes;
· Fácil posicionamento da sonda.
Desvantagens:
· Maior risco de bronquioaspiração;
· Saída acidental da sonda por tosse, náusea ou êmese.
DUODENAL e JEJUNAL
Vantagens:
· Menor risco de broncoaspiração;
· Maior dificuldade de saída acidental da sonda.
Desvantagens:
· Requer dieta normo ou hiposmolares.
· Necessidade de endoscopia digestiva – que gera custo.
Esquema da colocação de uma Sonda Enteral.
TERAPIA NUTRICIONAL DOMICILIAR (TND)
A terapia nutricional domiciliar pode ser definida como assistência nutricional e clínica ao paciente em seu domicílio. Tem como objetivo recuperar ou manter o nível máximo de saúde, funcionalidade e comodidade do paciente e está associada com redução de custos assistenciais. A TND pode ser instituída em regime oral, enteral ou parenteral e deve ser parte do acompanhamento clínico de pacientes de média e alta complexidade. É considerada segura e tem relação custo-benefício satisfatória, quando bem indicada, com bom planejamento e monitoramento adequado por parte de equipe especializada. 
AULA 05
MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO
A escolha do método se baseia no estado clínico, condições e qualidade de vida do paciente, sendo que um método pode servir de elemento de transição para outro método à medida que o estado do paciente muda. 
Podem ser usadas 3 técnicas:
ADMINISTRAÇÃO EM BOLUS
Quando os pacientes estão clinicamente estáveis e com estômago funcionando.
Utiliza-se seringa de 60mL durante 5 a 20 minutos a cada 3-4 horas. 
Se surgir distensão ou desconforto abdominais, deve-se esperar de 10 a 15 minutos para poder administrar o restante da fórmula destinada aquela alimentação. 
Pacientes com função gástrica normais, geralmente toleram 500mL de fórmula por refeição. 
Para a maioria dos pacientes, três ou quatro refeições por dia são suficientes para suprir as necessidades nutricionais diárias. 
A fórmula deve estar em temperatura corporal, pois o alimento frio pode causar desconforto gástrico.
ADMINISTRAÇÃO INTERMITENTE
São administradas por gotejamento gravitacional ou por bomba de infusão. 
A alimentação gravitacional é feita despejando-se a fórmula no interior de uma bolsa de alimentação munida de regulador de fluxo do tipo rolete. O regulador de fluxo é ajustado para fornecer o gotejamento desejado por minuto. Este esquema alimentar consiste em quatro a seis alimentações por dia administradas durante 20 a 60 minutos.
Inicia-se com a administração de 100 a 150 mL da fórmula por alimentação e aumenta-se progressivamente o volume, quando tolerado pelo paciente.
Cálculo do gotejamento: 
1000ml para gotejar em 10 horas = 100ml/hora
· Programar a Bomba de Infusão com o volume total e o volume/hora.
ADMINISTRAÇÃO CONTÍNUA
São administradas continuamente durante com auxíliode uma bomba de infusão.
Utilizada em pacientes cujo funcionamento gastrointestinal está comprometido em decorrência de cirurgia, doença ou outros impedimentos psicológicos.
Os pacientes que são alimentados pelo intestino delgado devem receber o alimento apenas por infusão contínua.
A velocidade-meta da alimentação, em mililitros por hora, é estabelecida dividindo-se o volume diário total pelo número de horas por dia de administração (geralmente 18 a 24 horas). A alimentação é iniciada na velocidade de 14 a 12 da velocidade-meta e é aumentada a cada 8 a 12 horas até o volume final.
COMPLICAÇÕES DA NE
Anormalidade gastrointestinais: Náuseas e vômitos.
Metabólicas: Hiper-hidratação e desidratação.
Mecânicas: Erosão Nasal e necrose
Infecciosas: Gastrenterocolites por contaminação microbiana no preparo, nos utensílios e na administração da fórmula.
Respiratórias: Aspiração pulmonar.
Psicológicas: Ansiedade, depressão.
CLASSIFICAÇÃO DAS DIETAS ENTERAIS - Forma de preparo
Dieta Caseira ou Artesanal
Preparadas a base de alimentos in natura, ou de mescla de produtos naturais com industrializados (módulos), liquidificadas e preparadas artesanalmente em cozinha doméstica ou mesmo hospitalar. 
Vantagens: Individualização da fórmula quanto a composição nutricional e o volume. Custo aparentemente menor que o da dieta similar industrializada.
Desvantagens: Instabilidade bromatológica, microbiológica e organoléptica do produto final acarretando um custo real maior que o da dieta industrializada. Não é de composição nutricional definida e e há dificuldade de se formular uma dieta com algum grau de especialização. 
Dieta Industrializada
· Em pó: (SISTEMA ABERTO) - Acondicionadas em pacotes hermeticamente fechados em porções individuais ou em latas ou pacotes com maior volume necessitando de reconstituição em água ou outro líquido;
· Líquidas semiprontas: (SISTEMA ABERTO) – São dietas já industrialmente reconstituídas que se apresentam em embalagens individuais ou com maior volume necessitando de porcionamento;
· Prontas: (SISTEMA FECHADO) – Acondicionadas em frascos ou bolsas próprias para serem acopladas diretamente no equipo.
Vantagens: Menor risco de contaminação alimentar, menor tempo de preparo: fórmula pronta para uso;
Ingestão adequada de calorias - sem perda de nutrientes; consistência ideal para administração na sonda, praticidade, facilidade de acondicionamento, manipulação e administração, melhor custo-benefício.
Desvantagens: Custo relativamente mais elevado; necessidade de espaço para estocagem; encontrada apenas em lojas especializadas.
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DAS FÓRMULAS 
Osmolaridade
(Molaridade de uma solução que exerce a mesma pressão osmótica que uma solução ideal de uma substância não dissociada).
Nutrientes que mais afetam a osmolaridade: Carboidrato simples (monoedissacarídeo), minerais e eletrólitos (sódio, cloreto, potássio) e proteínas hidrolisadas e aminoácidos cristalinos.
Quanto mais componentes hidrolisados estiver presente na fórmula, maior será a osmolaridade.
pH
A motilidade gástrica é menor com soluções de pH menor qu 3,5. 
O pH da maioria das fórmulas é maior que 3,5.
Densidade Calórica
Quantidade de calorias fornecidas por mililitro (mL) de dieta pronta.
A taxa do esvaziamento gástrico pode ser menor para fórmulas com alta densidade calórica.	
· Paciente sem restrição hídrica: 1,0 Kcal/mL;
· Paciente com restrição hídrica: 1,5a2,0 Kcal/mL (cardio, hepato, nefropatia);
OBS: Diluição inicial de 0,5 Kcal/mL em caso de diarreia/desnutrição graves.
Necessidade Hídrica 
As fórmulas enterais contribuem com a necessidade hídrica do paciente e, portanto, é necessário realizar o cálculo de volume administrado pela dieta.
O teor de água livre na dieta varia em função da densidade calórica da fórmula enteral.
· Exemplo:
Dieta normocalórica possui 86% de água livre quando for 0,9 kcal/mL e 80% de água livre quando for 1,2 kcal/mL, ou seja, quanto maior a DENSIDADE CALÓRICA, menor o teor de água livre.
Recomendação hídrica para adulto:
• 30-35 mL/kg de peso/dia
• 1,0-1,5mL/kcal
CLASSIFICAÇÃO DAS FÓRMULAS – Complexidade dos nutrientes
Poliméricas
Fórmulas Artesanais ou Industrializadas.
A maioria dos pacientes podem se beneficiar deste tipo de fórmula.
Fórmulas artesanais ou industrializadas.
Nutricionalmente completas.
Menor osmolaridade – melhor tolerância gastrointestinal.
Os macronutrientes encontra-se sob sua forma inalterada, requerendo assim maior trabalho do TGI
· CHO: maltodextrina, sacarose, lactose
· Proteína: soja, lactoalbumina, caseína
· Lipídeos: TCL (óleos: soja, milho, girassol, canola)
Oligoméricas
Fórmulas Industrializadas.
Indicadas a pacientes com capacidade digestiva e absortiva parcial.
Fórmulas industrializadas.
Alta osmolaridade.
Os macronutrientes encontra-se sob sua forma parcialmente hidrolisada, pouco trabalho digestivo.
	:
· CHO: maltodextrina, sacarose
· Proteína: hidrolisado proteico (soja-lactoalbumina caseína)
· Lipídeo: TCM,TCL
Monoméricas ou Elementares
Fórmulas industrializadas – nutrientes facilmente absorvíveis.
Utilizada para alterações graves no TGI.
Alta osmolaridade.
Alto custo.
Os macronutrientes encontra-se sob sua forma totalmente hidrolisada, pouco trabalho digestivo.
· Proteínas: aminoácido livre – forma mais elementar
· CHO: monossacarídeos – glicose
· Lipídeos: ácidos graxos
Fórmulas Especializadas
Específicas para atender as necessidades nutricionais diferenciadas de acordo com a doença de base.
Módulos de nutrientes
Fórmulas compostas por apenas um dos principais grupos de nutrientes: carboidratos, lipídios, proteínas, fibras alimentares ou micronutrientes (vitaminas e minerais).
TERAPIA NUTRICIONAL IMUNOMODULADORA
Evidencias sólidas apoiam o conceito de que o aporte de nutrientes com o aporte específico pode melhorar os resultados finais por modular a resposta imune/metabólica.
Os nutrientes terapêuticos mais utilizados são:
 
Glutamina
É um aminoácido condicionalmente essencial que em situações clínicas especiais, auxilia na manutenção da integridade das células intestinais, favorece a síntese proteica e modula a resposta imunológica.
Arginina
Apesar de ser um aminoácido não essencial em condições fisiológicas normal, a arginina torna-se condicionalmente essencial em situações de estresse e tem um papel significativo no metabolismo intermediário de pacientes em estado crítico. 
Atua aumentando a liberação de hormônios anabólicos, como a prolactina e o GH pela pituitária, insulina e o glucagon pelo pâncreas.
Favorece o balanço nitrogenado em paciente com câncer gastrintestinal e aumenta o número de linfócitos T auxiliares (CD4) circulantes. 
Também aumenta significante a replicação celular. 
Nucleotídeos
Os suplementos dietéticos com nucleotídeos têm a capacidade de otimizar a imunidade humoral mediada pelas células T auxiliares. Além de, aumentar a capacidade dos macrófagos em matar as bactérias englobadas pela produção de superóxidos.
Ômega-3
Os ácidos graxos não essenciais, como os monoinsaturados e os ácidos graxos de cadeia média – TCM (como fonte de ácidos graxos saturados), são importantes na composição da dieta enteral por possuírem propriedades benéficas durante a terapia nutricional. São absorvidos no duodeno mais rapidamente do que os ácidos graxos de cadeia longa (AGCL), sendo utilizado especialmente no tratamento de doenças associadas à má digestão e/ou absorção, como cirrose biliar primária, doença de Crohn, fibrose cística, síndrome do intestino curto.
PLANEJAMENTO DA TNE – Passo a passo de como fazer!
· 1. Avaliação do Paciente-emissão do parecer nutricional
Avaliação Nutricional e Diagnóstico Nutricional;
Avaliar a patologia de base e as comorbidades associadas;
Definição do tipo de fórmula, volume total, VET, distribuição de macro e micronutrientes, restrições dietéticas impostas pela situação clínica (recomendações dietéticas específicas).
· 2. Posicionamento da Sonda ou Ostomia
Posicionamento-gástrica-duodenal-jejunal;
Definição do tipo de fórmula quais os nutrientes e de que formapoderão ser oferecidos, osmolaridade, densidade calórica.
· 3. Cálculo das Necessidades Nutricionais do Paciente
Valor Energético Total: equações ou fórmula de bolso.
Considerar:
· Idade
· Sexo
· Fator Atividade
· Fator Injúria
· Fator Térmico
· Patologia de base e comorbidades associadas
· 4. Definição do Volume Total
Considerar se o paciente tem necessidade de Restrição Hídrica ou se os líquidos são liberados;
· Se tiver Restrição Hídrica: atenção ao volume prescrito/discutir o caso com a equipe;
· Se tiver líquidos liberados: calcular a necessidade hídrica;
Definição do volume total.
· 5. Definição da Fórmula
Definir o tipo de fórmula:
· Artesanal/industrializada;
· Polimérica–oligomérica–elementar;
· Definir a diluição dos produtos a ser utilizada;
· Definir outros produtos a serem utilizados (suplementos calóricos proteicos, módulos, imunomoduladores);
· Definir a Densidade Calórica.
· 6. Definição do Tipo de Sistema e Forma de Administração
· Sistema Aberto
· Sistema Fechado
· Forma de administração: bolus–contínua–gravitacional–bomba de infusão...
· Bomba de infusão: observar que a maioria das bombas de infusão possuem equipos compatíveis;
· 7. Cálculo da Dieta
Adequada às necessidades nutricionais do paciente;
Considerar VET-proteína (g/Kg de peso/dia), % Carboidrato, % lipídeos, cálculo da relação quilo caloria/nitrogênio.
· 8. Monitorização das Complicações
Monitorar as complicações e buscar resoluções compatíveis com o problema a ser resolvido: equipe interdisciplinar deve estar envolvida!
AULA 06
TERAPIA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL
Conceitos
Terapia de Nutrição Parenteral (TNP)
Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio de nutrição parenteral.
Nutrição Parenteral (NP)
Solução estéril composta basicamente por Carboidratos, aminoácidos, lipídeos, vitaminas e minerais acondicionada em recipiente de vidro ou de plástico destinada a administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.
Sendo a administração intravenosa, exclui assim o trabalho do TGI.
PLANEJAMENTO DA TNP 
· 1. Indicação e prescrição médica.
A indicação deve ser precedida da avaliação nutricional do paciente.
· 2. Preparação: avaliação farmacêutica, manipulação, controle de qualidade, conservação e transporte.
· 3. Administração.
· 4. Controle clínico e laboratorial.
· 5. Avaliação final.
Indicações:
· Em geral, é indicada quando o TGI não funciona, está obstruído ou inacessível, e antecipa-se que está condição perdurará por pelo pelos 7 dias.
· Vômitos intratáveis
· Pancreatite aguda
· Diarreia grave
· Doença inflamatória intestinal grave
· Fase inicial da síndrome do intestino curto
· Mucosite e esofagite (quimioterapia, doença do enxerto contra o hospedeiro)
· Repouso intestinal
· Pré-operatório de pacientes desnutridos grave por 7–10 dias
· Pós-operatório de pacientes desnutridos grave por 5–7 dias
· Pediátrica: prematuros, com mal formação congênita do sistema digestório e diarreia crônica intensa.
Contraindicações:
· Contraindicada em pacientes hemodinamicamente instáveis, incluindo aquelas com hipovolemia, choque cardiogênico ou séptico
· Edema agudo de pulmão (EAP)
· Anúria sem diálise
· Distúrbios metabólicos e/ou eletrolíticos
· Objetivo não está claro
· Quando o paciente atinge pelo menos 60% das necessidades calóricas diárias com outras terapias.
· Prolongamento da vida em pacientes terminais.
VIAS DE ACESSO
· Acesso Periférico
A solução é administrada diretamente em uma veia periférica, geralmente na mão ou no antebraço. 
Deve-se examinar diariamente o local da punção, observando sinais inflamatórios. O acesso deve ser trocado a cada 72 horas pelo menos, para evitar ocorrência de flebites.
O acesso deve ser exclusivo para Nutrição Parenteral Periférica - NPP, não sendo admitida a infusão concomitante de medicações ou outras soluções pela mesma via.
· Acesso Central ou Total
A solução é administrada diretamente em uma veia de maior calibre:
· Veia Subclávia (maior conforto à mobilização do paciente e menor risco de infecção).
· Veia Jugular interna
· Veia Femoral (maior risco de infecção)
· Veia axilar (pediatria)
Sendo a ordem preferencial: Subclávia, Jugular e Femoral.
A técnica de passagem do cateter deve ser rigorosamente asséptica, com paramentação cirúrgica.
É mandatório Raio-X de tórax confirmando a posição do cateter antes de iniciar a infusão da NP.
A via de administração é obrigatoriamente exclusiva para NP, e idealmente virgem.
· Acesso Central de Curta Duração
O cateter central de inserção periférica (CCIP), pode ser utilizado nas infusões de curta e média duração, hospital e em domicílio. Esse cateter é inserido em uma veia periférica (antecubital do braço) e deslizado pelo interior da veia subclávia até que sua ponta alcance o interior da veia cava superior.
· Acesso Central de Longa Duração
O cateter de longa permanência normalmente utilizado é o cateter “tunelizado”. Esse cateter de lúmen único ou múltiplo é inserido na veia cefálica, subclávia ou jugular interna e desemboca na veia cava superior. Cria-se um túnel subcutâneo para que o cateter saia da pele vários centímetros distante do local em que entra na veia. 
Outro tipo de cateter de longa permanência é o cateter totalmente implantável (denominado port, em inglês). Ele contém um reservatório que é implantado cirurgicamente sob a pele no local onde o cateter normalmente sairia no final do túnel subcutâneo. Para acessar o reservatório do cateter, é preciso utilizar uma agulha especial.
Os reservatórios podem ser únicos ou duplos, e cada reservatório equivale a um lúmen.
· Tanto os cateteres tunelizados quanto os CCIPs podem ser empregados em terapias prolongadas no hospital ou em terapia de infusão domiciliar. Os cuidados necessários com os cateteres de longa permanência exigem um manuseio especializado e a completa orientação do paciente.
NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA (NPP)
É usualmente indicada para períodos curtos (7 a 10 dias) porque em geral, não atinge as necessidades nutricionais do paciente (exceto para pacientes com menos de 45kg). O valor energético alcançado costuma ficar em 1000 a 1500kcal/dia.
Os pacientes sensíveis à variação de volume, como aqueles com insuficiência cardiopulmonar, renal ou hepática, não são bons candidatos à NPP. 
Pode ser adequada quando utilizada como alimentação suplementar ou na transição para a alimentação enteral ou oral, ou como método temporário para começar a alimentação quando o acesso central ainda não foi implantado.
Vantagens:
· Fácil acesso venoso;
· Mais barata;
· Início e fim não precisa ser gradual;
· Menor probabilidade de hiperglicemia;
· Menor risco de complicações (infecções, trombose).
Desvantagens:
· Osmolaridade deve ser menor que 900 mOsm/L para evitar flobite. Não impedindo a infusão de soluções hiperosmolares.
· Precisa da infusão de lipídeos para diminuir a osmolaridades.
· Ocorre ressecamento das veias.
NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL (NPT)
É indicada para uso superior de 7 a 10 dias e oferece aporte energético e proteico total a um paciente que não possa tolerar a ingestão via oral ou enteral. 
Osmolaridade é geralmente superior a 1000 mOsm/L.
Vantagens:
· Permite a administração de soluções hiperosmolares;
· Pode ser utilizada em períodos longos de terapia.
Desvantagens:
· Maior risco de infecções e complicações.
SOLUÇÕES PARENTERAIS
Características da Bolsa de Nutrição Parenteral
Homogênea, estável e sem partículas ou corpos estranhos.
Coloração
· Incolor: sem vitaminas
· Amarelada: com vitaminas
Aparência
· Leitosa: com lipídeos
· Translúcida: sem lipídeos
Classificada como
· 2 em 1: somente glicose + aminoácidos
· 3 em 1: glicose + aminoácidos + lipídeos
Componentes das Soluções
· Carboidrato
São fornecidos em forma de monoidratado de dextrose em concentrações que variam de 5% a 70% por volume e produz 3,4 calorias por grama.
A máxima concentração de dextroseque pode ser administrada perifericamente é 10%. E por via central, a máxima concentração é de 35%.
A quantidade mínima requerida é de 100g/dia a 200g/dia, não devendo exceder 5 a 6 mg/kg/dia.
Uma solução com 10% de carboidrato fornece 100g de carboidrato por litro de solução.
· Aminoácidos
A concentração de aminoácidos nas soluções de NP varia de 3% a 20% por volume. Assim, uma solução com 10% de aminoácidos fornece 100 g de proteína por litro (1.000 mL).
O teor calórico das soluções é de aproximadamente 4 kcal/g de proteína fornecida. Aproximadamente 15% a 20% do VET.
Existem soluções especializadas para pacientes com doença renal ou hepática, mas essas soluções são pouco utilizadas por causa do custo.
· Emulsão Lipídica
São isotônicas e podem ser administradas por veia periférica.
Oferece TCM associado a Triglicerídeos de cadeia longa (TCL) por ser vantajoso para diminuir a incidência de alterações nas enzimas hepáticas e obter melhor utilização, uma vez que os TCM não dependem de carnitina para seu metabolismo.
São uma importante fonte de energia (diminui a osmolaridade), contribuindo com 20% a 35% do VET.	
Administra-se 1g/kg/dia a 2g/kg/dia.
Diferente do óleo comum, que fornece 9kcal/g, as Emulsão Lipídicas a:
· 10% fornece 1,1kcal/mL(11kcal/g);
· 20% fornece 2kcal/mL(10kcal/g);
· 30% fornece 2,9kcal/mL.
No hospital, infundida em 24h. No domicílio, infundida de forma cíclica.
· Eletrólitos
Na nutrição parenteral, a adição dos íons é necessária para manter o equilíbrio osmótico e as funções celulares.
As quantidades recomendadas servem apenas como orientação para a formação de uma solução nutritiva. Estas quantidades podem ser alteradas em função das mais variadas condições clínicas, portanto, a prescrição dos eletrólitos varia de acordo com o quadro clínico.
· Oligoelementos
São nutrientes que existem em quantidades mínimas no organismo. Embora a necessidade diária seja pequena, eles são essenciais, e a carência pode comprometer a homeostase metabólica. Dada a dificuldade de estabilização físico-química das soluções, não existe nenhuma solução que contenha todos esses oligoelementos reunidos.
· Vitaminas
A necessidade diária de vitamina pode ser influenciada por vários fatores: estados carenciais, doença básica e as suas complicações e os aspectos ligados à terapêutica geral;
Fundamental para o aproveitamento de outros nutrientes e participação em vários processos metabólicos;
Deve-se tomar cuidado pois a estabilidade das vitaminas depende de vários fatores (pH da solução, temperatura, interação entre as vitaminas, exposição à luz).
MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO
O método é definido depois do cálculo da velocidade-meta de infusão.
ADMINISTRAÇÃO CONTÍNUA
São administradas durante o dia todo com auxílio de uma bomba de infusão.
Iniciada em velocidade inferior e aumentada gradativamente, por um período de 2 a 3 dias, até a meta final. Sua interrupção deve ser gradativa para evitar hipoglicemia de rebote (concentração baixa de glicose sérica devido à interrupção abrupta).
ADMINISTRAÇÃO INTERMITENTE
Infusão da NP por períodos de 8 a 12 horas, geralmente a noite, com auxílio de bomba de infusão. Permite tempo livre de 12 a 16 horas por dia ao paciente, colaborando com a qualidade de vida.
Tempo livre para tomar banho, tomar medicamentos, de ambular.
MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO
O monitoramento é feito não apenas para avaliar a NP, mas sim também para garantir a adesão ao plano de tratamento.
A principal complicação associada à NP é a infecção. Por essa razão, é necessário que haja rígida obediência aos protocolos e monitoramento rigoroso do paciente em busca de sinais e sintomas como calafrios, febre, taquicardia, hiperglicemia súbita ou contagem elevada de glóbulos brancos. 
O monitoramento da tolerância metabólica também é fundamental. Os eletrólitos, o equilíbrio ácido-base, a tolerância à glicose, a função renal e a estabilidade hemodinâmica (manutenção da pressão arterial adequada) e cardiopulmonar podem ser afetados pela NP e devem ser monitorados cuidadosamente.
O local de inserção do cateter da NPC é a principal porta para a entrada de microorganismos. Essas infecções não são apenas dispendiosas, mas podem ser potencialmente fatais. Os cuidados com o cateter são determinados pelo local onde está o cateter e pelo ambiente no qual o paciente recebe os cuidados. Controle clínico diário: Sinais vitais, Exame físico, pesagem.
COMPLICAÇÕES DA NP
Mecânicas: Relacionadas a inserção do cateter:
Embolia respiratória, Fístula arteriovenosa, lesão do flexo braquial, etc.
Infecciosas: Sepses relacionadas ao cateter:
Contaminação durante a inserção, Contaminação da solução, etc.
Metabólicas: Relacionadas ao tipo e a quantidade de micro e macronutrientes que constituem a solução:
Hiperamoniemia, hipocalcemia, uremia, etc.
Complicações Gastrointestinais:
Colestase, atrofia dos vilos gastrointestinais, etc
Síndrome Da Realimentação (Roubo Celular)
Durante o jejum prolongado, o organismo adapta-se a usar menos o metabolismo dos carboidratos e mais o da gordura. Com o início da NP, ocorre uma rápida passagem de líquidos e eletrólitos (particularmente fósforo e potássio) do meio extra para o meio intracelular, causando a diminuição nos níveis séricos. 
A consequência dessa hipofosfatemia e hipopotassemina é umq uadro de insuficiência respiratória e disfunção cardíaca observada nas primeiras 24 a 48 horas após início da NP.
Em pacientes gravemente desnutridos, recomenda-se que a NP seja iniciada de forma lenta (25mL/h) e que os eletrólitos sejam monitorados periodicamente nas primeiras 48h.
Balanço Acidobásico
Sempre que houver correção de eletrólitos feitas na NP, checar cloro e bicarbonato séricos. Acidose respiratória pode ser secundária a sobrecarga de carboidrato, em que o excesso vai ser estocado em gordura, e esse processo metabólico produz muito dióxido de carbono (CO2).
Disfunção Hepática
Após 6 semanas, praticamente todo paciente em uso da NP apresenta elevação moderada das enzimas hepáticas;
Oferta contínua de carboidrato, persistente hiperinsulinemia pode levar a esteatose hepática.
Pode ser minimizado administrando a NP de forma cíclica, permitindo que haja um período de jejum (níveis de insulina diminuem e glucagon aumenta, mobilizando os estoques de gordura.
Pacientes com NP exclusiva pode desenvolver colestase (diminuição da colecistoquinina com perda de estímulo da bile).