ABSCESSOS ABDOMINAIS INTRACAVITÁRIOS (2)

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ABSCESSOS ABDOMINAIS
INTRACAVITARIOS
HAMILTON PETRY DE SOUZA
DANIEL WEISS VILHORDO
RICARDO BREIGEIRON
INTRODUQAO
0 abscesso abdominal intracavitario (AAI) pode surgir no contexto de doenga infecciosa abdo-
minal ou como complicagao pos-operatoria. Trata-se de doenga essencialmente cirurgica na qual
a atuagao dos antimicrobianos e prejudicada por barreiras anatomicas.
Os AAls podem ser suspeitados clinicamente, e exames de imagem podem definir sua
confirmagao.
Ha metodos menos agressivos do que a cirurgia para o tratamento de lesoes, desde que obedegam
a criterios especificos. No caso de AAI pos-operatorio, foco deste artigo, o tratamento cirurgico
e, via de regra, desafiador por significar posslvel retorno a sala cirurgica e determinar sequelas
(morbidade), alem de mortalidade. 0 uso de antimicrobianos deve obedeceras recomendagoes
especificas, lembrando que o controle da fonte de infecgao e a verdadeira preocupagao do cirurgiao.
0 enfoque do presente artigo recai sobre os AAls, surgidos como complicagao pos-operatoria em
individuos imunocompetentes, devido ao interesse clinico, as peculiaridades na investigagao e a
mobilizagao dos recursos terapeuticos apropriados.
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OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, espera-se que o leitor seja capaz de:
conhecer as origens dos abscessos abdominais intracavitarios como parte da evolugao de do-
enga infecciosa abdominal (apendicite, diverticulite, infecgoes ginecologicas) e como infecgao
pos-operatoria tipo orgao/espago;
entender aspectos fisiopatogenicos dos abscessos;
discutir fatores de risco para o AAI;
distinguir individuos com AAI que apresentam ou nao repercussao peritoneal;
saber vigiar a ferida cirurgica de maneira adequada;
extrair informagoes adequadas dos recursos de imagem utilizados para diagnostico;
utilizar, com propriedade, os recursos terapeuticos disponiveis (drenagens guiadas, laparosco-
pia, laparotomia);
saber associar-se ao intensivista e ao infectologista, sempre que necessario, mantendo-se in-
tegralmente no caso;
usar corretamente antimicrobianos.
ESQUEMACONCEITUAL
Infecgao abdominal
Fisiopatogenia - o microambiente
Fatores de risco
- Diagnostico
Prevengao
Tratamento
Uso de antimicrobianos
Casos clinicos
Conclusao
r- Ultrassonografia
- Tomografia computadorizada
- Ressonancia nuclear magnetica
- Cintilografia com galio
- Cintilografia com leucocitos marcados com indio
- Cintilografia com tecnecio
Periodo pre-operatorio
- Periodo transoperatorio
- Periodo pos-operatorio
Drenagem percutanea (guiada por imagem)
Cirurgia
- Conduta expectante
Antibioticoprofilaxia
- Antibioticoterapia
r- Caso clinico 1
~ Caso clinico 2
INFECCAO ABDOMINAL
Infecgao abdominal e, geralmente, resultado da invasao e da multiplicagao de bacte-
rias do trato gastrintestinal (TGI) na parede de vlsceras ocas ou em torno das mes-
mas.1 Nesse sentido, exemplos de infecgao abdominal incluem as diversas causas
de abdome agudo inflamatorio, obstrutivo complicado, entre outros.
Infecgao pos-operatoria ou infecgao de si'tio cirurgico (ISC) e uma complicagao temida em todas
as especialidades. Para classificar o problema, o Centers of Disease Control (CDC) desenvolveu,
em 1992, tres grupos de abrangencia (Figura 1):
infecgao incisional superficial;
infecgao incisional profunda;
infecgao de orgao/espago.
Pele
Tecido celular
subcutaneo
Fascia e musculos H
Orgao/cavidade -
m ISC incisionalsuperficial
ISC incisional
profunda
ISC:_J
Figura 1- Tipos de infecgao de sitio cirurgico.
Fonte: Adaptada de Cheadle (2006).2
LEMBRAR
Conceitualmente, a ISC deve ser reconhecida dentro de 30 dias do procedimento
realizado, ou ate 12 meses no caso de uso de proteses.3
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Os AAls desenvolvem-se “primariamente” na evolugao de doenga infecciosa subjacente, que ultra-
passou os limites do orgao envolvido (apendicite aguda, diverticulite, etc.), mas se limitou ao seu
entorno, nao deflagrando peritonite generalizada. Os AAls podem, de outra forma, constituir com-
plicagao pos-operatoria de cirurgia abdominal , nesse caso, constituindo ISC tipo orgao/espago.
Segundo estatlsticas norte-americanas, acredita-se que a ISC ocorra em 3% de todos os proce-
dimentos realizados naquele pals e em 20% dos pacientes submetidos a cirurgias abdominais de
emergencia.3’4 Sepse grave e choque septico sao posslveis complicagoes de cirurgias sobre o TGI,
agravadas por deiscencia anastomotica ou abscesso sem controle adequado. A mortalidade decor-
rente de choque septico permanece alta, de 30 a 35%, em grandes series.57
E importante destacar que se, por urn lado, o AAI corretamente tratado parece ter curso
mais favoravel por apresentar fronteiras anatomicas, infelizmente, os casos de peritonite
generalizada ainda continuam gerando alta morbidade e mortalidade, apesar das mais
diversas abordagens (abdome aberto, antibioticos de largo espectro, relaparotomias).
FISIOPATOGENIA- 0 MICROAMBIENTE
A etiologia do AAI varia de acordo com a origem da infecgao e o estado imunitario do paciente.
Na maior parte dos casos, trata-se de processo polimicrobiano, com predominio frequente de
Gram-negativos e anaerobios, em especial Escherichia coli e Bacteroides fragilis, respectivamente.
0AAI e uma doenga essencialmente cirurgica, ja que a barreira anatomica e fisiopatogenica o torna
praticamente impenetravel aos agentes antimicrobianos. No seu interior, coexistem baixo potencial
de oxidorredugao e baixo pH, como resultado de ma perfusao, anaerobiose e acumulo de tecidos
necroticos, coagulos e fibrina.289
1. Sobre a infecgao abdominal, e correto afirmar que:
A) Infecgao abdominal e, geralmente, o resultado da invasao e da multiplicagao de
bacterias do TGI nas paredes de visceras ocas ou em torno delas.
B) Exemplos de infecgao abdominal incluem apenas causas de abdome agudo
inflamatorio.
C) Infecgao pos-operatoria ou ISC e uma complicagao comum, a qual as especiali-
dades medicas em geral nao dao muita importancia.
D) Conceitualmente, a ISC deve ser reconhecida dentro de 60 dias do procedimento
realizado ou ate 18 meses no caso de uso de proteses.
Resposta no final do artigo
2. Leia as afirmagoes a seguir sobre os AAls:
I - Os AAls desenvolvem-se primariamente na evolugao de doenga infecciosa
subjacente, que ultrapassou os limites do orgao envolvido, mas se limitou ao
seu entorno, nao deflagrando peritonite generalizada.
II - Sepse grave e choque septico sao posslveis complicagoes de cirurgias sobre o
TGI, agravadas por deiscencia anastomotica ou abscesso sem controle adequa-
do. A mortalidade decorrente de choque septico e baixa - em torno de 2 a 5%.
III - E importante destacar que se, por um lado, o AAI corretamente tratado parece
ter curso mais favoravel por apresentar fronteiras anatomicas, infelizmente, os
casos de peritonite generalizada ainda continuam gerando alta morbidade e
mortalidade, apesar das mais diversas abordagens.
Esta(ao) correta(s) apenas a(s) afirmativa(s):
A) I.
B) I e l l.
C) II.
D) I e III.
Resposta no final do artigo
3. A etiologia do AAI varia de acordo com que elementos?
4. Por que o AAI e uma doenga essencialmente cirurgica?
FATORES DE RISCO
Em relagao a genese da ISC, ha fatores de risco relativos ao hospedeiro/paciente, ao procedimen-
to cirurgico e ao patogeno. Sobre o hospedeiro/paciente, poucos fatores foram adequadamente
avaliados em ensaios clinicos randomizados.
Entende-se que ni'veis baixos de albumina serica sao associados a pior estado nutricional e
imunitario, o que piora o prognostico.2 Nesse enfoque, a Avaliagao Subjetiva Global , independen-
temente de marcadores sericos, tambem parece contribuir para o reconhecimento de indivlduos
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em risco nutricional. Outros fatores importantes incluem idade, doenga vascular, neoplasia, diabete
melito e obesidade.
Qualquer infecgao detectada devera ser tratada antes da realizagao de cirurgia eletiva.2
wU Perlodos longos de internagaopre-operatoria devem ser evitados desnecessariamente.
Igualmente, de diflcil avaliagao objetiva em estudos randomizados, mas de pratica recomendavel,
a higiene, a assepsia correta da equipe cirurgica e o prepare da pele do paciente sao importantes,
assim como o uso seletivo de antimicrobiano, profilatico ou terapeutico.2 Reslduos grosseiros e
debris nao removidos da cavidade sao possiveis fontes de infecgao.
Em relagao ao patogeno, usualmente, esse provem de contaminagao endogena, interessando a
microbiota do TGI e, em menor grau, pele e trato geniturinario. Tambem pode originar-se de fontes
exogenas, a partir das maos do cirurgiao ou assistentes, instrumental sem a devida esterilizagao
ou mesmo do ar ambiente.2
Indivlduos que passam por multiplas reintervengoes, por uso prolongado de antimicro-
bianos e por longa permanencia em unidade de tratamento intensivo (UTI) estao em
maior risco de desenvolver infecgao por germes multirresistentes, sepse e disfungao de
multiples orgaos.
DIAGNOSTIC
Pelos criterios do CDC, a ISC tipo orgao/espago deve:10
poupar incisao cirurgica, fascia ou piano muscular;
ocorrer dentro de 30 dias do procedimento realizado (12 meses no caso de uso de protese);
relacionar-se, necessariamente, ao ato operatorio e o individuo deve apresentar urn dos se-
guintes criterios:
- secregao purulenta exteriorizada por dreno posicionado no interior de orgao/espago;
- microrganismo isolado a partir de coleta asseptica de liquido ou tecido do orgao/espago;
- identificagao de abscesso ou outra evidencia de infecgao, envolvendo orgao/espago, cuja
identificagao pode ser considerada tanto por imagem quanto por exploragao cirurgica ou re-
sultado histopatologico.
Os AAls surgidos no pos-operatorio de operagoes abdominais devem ser suspeitados, clini-
camente, em pacientes de risco que apresentem sintomas sistemicos como taquicardia, taquip-
neia, leucocitose, elevagao ciclica ou persistente da temperatura corporal ou outras manifestagoes
inflamatorias.11
LEMBRAR
Dor abdominal e achado posslvel, restrita a urn ou dois quadrantes, mas a avaliagao
e prejudicada em indivlduos sedados. Abaulamento palpavel no abdome pode, oca-
sionalmente, ser encontrado.
Sinais de irritagao peritoneal difusa alertam para a possibilidade de infecgao livre, como perito-
nite difusa, o que requer rapida intervengao para controle da fonte. Em casos de grande acumulo
de secregao, e possivel realizar a drenagem espontanea de material suspeito ou purulento atraves
da incisao cirurgica, que, por esta razao, deve ser sempre reavaliada.
Culturas de secregao coletada em incisao cirurgica tern valor altamente questionavel
no contexto de paciente “multi-invadido” e nao sao recomendados, especialmente se a
suspeita e de abscesso intracavitario.
Com base na suspeita clinica, exames complementares podem ser solicitados, sabendo-se que
a acuracia real nunca sera de 100%. Falso-negativos tern potencial de limitar condutas mais de-
cisivas enquanto permitem piora clinica e afastam urn possivel momento ideal de tratamento. Por
outro lado, falso-positivos podem conduzir a exploragao desnecessaria em pacientes criticos, com
todos os riscos.11
Considerando-se as fragilidades do paciente, o estado inflamatorio e eventualmente septico, a
exploragao cirurgica liberal pode constituir pratica nociva. Exame de imagem deve ser obtido
sempre que o estado clinico permitir, tendo como principal finalidade diferenciar AAI de liquido livre
abdominal ou colegoes dispersas, embora nem toda colegao ou liquido livre represente necessa-
riamente infecgao intra-abdominal.
Ultrassonografia (US), tomografia computadorizada (TC), ressonancia nuclear magnetica
%= W (RNM) e cintilografia com galio (Ga), leucocitos marcados com indio (In) ou com tecnecio
(Tc) sao exames que podem contribuir para o diagnostic de AAI.
Em paciente com quadra clinico sugestivo de infecgao intra-abdominal, imagem circunscrita com
caracteristica de liquido fala a favor de AAI, enquanto liquido amplamente distribuido sinaliza
possivel peritonite difusa. Em qualquer situagao, e fundamental considerar o contexto clinico e
abastecer o radiologista com o maximo de informagoes atinentes a doenga de base e ao procedi-
mento cirurgico realizado.
ULTRASSONOGRAFIA
A US tern as vantagens de exame nao invasivo e pode ser realizada a beira do leito em circuns-
tancias especiais. Entretanto, apresenta acuracia menor que a TC, menor capacidade de detecgao
de abscessos pequenos e reduzida capacidade de avaliagao do retroperitoneo e pode apresentar
variabilidade dependente do examinador. Pode guiar pungoes.
O Alguns fatores prejudicam a US, como as limitagoes para o posicionamento do paciente,o ileo adinamico, a obesidade, a presenga de ostomia, os drenos, a peritoniostomia ea anasarca. A localizagao do AAI pode nao permitir acesso para a pungao (“janela tera-
peutica”), o que tambem e fator limitante.8
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¥ TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
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B ATC avalia com maior detalhamento o abdome. A injegao de contraste endovenoso ou via oral/en-
| teral contribui para distinguir colegao de alga de intestino. A acuracia e superior a da ecografia para
^ detecgao de infecgao intra-abdominal, com vantagem de avaliar melhor retroperitonio e pancreas.z
§ Alguns aspectos podem sugerir colegao infectada, como gas, septagoes ou padrao de impregnagao
g do contraste, porem a confirmagao se da atraves do isolamento de microrganismo. Drenagens de
£ colegoes podem ser guiadas pelo exame.8
RESSONANCIA NUCLEAR MAGNETICA
A RNM e capaz de demonstrar urn AAI com maior detalhe do que a TC e proporcionar definigao na
relagao da lesao com estruturas adjacentes. Artefatos metalicos podem prejudicar dramaticamen-
te o exame.8 0 custo e as peculiaridades do exame ou do paciente (claustrofobia, por exemplo)
podem limitar sua utilizagao.
CINTILOGRAFIA COM GALIO
Acintilografia com 67Ga e estudo demorado pela realizagao e interpretagao, e dados da literatura
a respeito de sua acuracia sao muito variaveis, com sensibilidade variando de 59 a 90%.8 Essa
variagao pode ser explicada pelo aspecto tecnico, que pode influenciar o resultado. 0 acumulo
localizado e o padrao de captagao do radiofarmaco podem sugerir colegao ou abscesso, porem
falso-positivos podem ocorrer devido a impregnagao em paralelo de intestino, flgado ou bago.812
CINTILOGRAFIA COM LEUCOCITOS MARCADOS COM INDIO
Acintilografia com leucocitos marcados com 111In apresenta uma acuracia intermediary entre a TC,
que e superior, e a cintilografia com Ga. Enquanto a TC e a US nao sao capazes de distinguir cole-
gao infectada de colegao esteril, leucocitos marcados acumulam-se apenas em zona de infecgao
ou inflamagao. A sensibilidade em urn estudo mostrou ser de 86% para AAI.8
CINTILOGRAFIA COM TECNECIO
A cintilografia com tecnecio (Tc-99m DMSA [de acido dimercaptosucclnico]) esta na mesma linha
dos exames nao invasivos, que objetivam detectar infecgao intra-abdominal antes mesmo que te-
nha havido sua organizagao sob a forma de abscesso, por exemplo. Qualquer nivel de captagao
do Tc-99m DMSA no abdome e interpretado como positivo. Em comparagao a tecnica que utiliza
o Ga, a TC apresenta as vantagens de utilizar farmaco mais barato e de ser realizada mais rapi-
damente, embora nao haja comprovagao inequivoca de superioridade estatistica na acuracia que,
em estudo recente, foi de 90,9%.13
131
5. Marque a afirmativa correta sobre os fatores de risco do AAI:
A) Em relagao a genese de ISC, ha fatores de risco relativos ao hospedeiro/paciente
e ao procedimento cirurgico e ao patogeno. Nlveis altos de albumina serica sao
associados a pior estado nutricional e imunitario, o que piora o prognostico.
B) Qualquer infecgao detectada devera ser tratada depois da realizagao de cirurgia
eletiva. Perlodos longos de internagao pre-operatoria devem ser evitados.
C) Igualmente, de diflcil avaliagao objetiva em estudos randomizados, mas de pratica
recomendavel, a higiene, a assepsia correta da equipe cirurgica e o preparo da
pele do paciente sao importantes,assim como o uso seletivo de antimicrobiano
profilatico ou terapeutico.
D) Reslduos grosseiros e debris nao removidos da cavidade raramente serao fontes
de infecgao.
6. 0 que e fator de risco para abscesso abdominal intracavitario?
A) Bom estado nutricional.
B) Cirurgia eletiva.
C) Espago morto.
D) Nutrigao parenteral total.
7. Considere as seguintes afirmagoes sobre o AAI:
I - Staphylococcus aureus e germes Gram-negativos sao os principals microrganis-
mos implicados em abscessos abdominais.
II - Infecgao intra-abdominal costuma ter origem endogena.
III - Uso excessivo de antimicrobianos e mais observado em individuos com peritonite
secundaria do que em individuos com peritonite terciaria.
Esta(ao) correta(s) apenas a(s) afirmativa(s):
A) I.
B) II.
C) lie III.
D) I e III.
Respostas no final do artigo
8. Pelos criterios do CDC, como e definida a ISC tipo orgao/espago?
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9. Analise as afirmativas a seguir sobre o diagnostico do AAI:
I - AAls surgidos no pos-operatorio de operagoes abdominais devem ser suspei-
tados clinicamente em pacientes de risco que apresentem sintomas sistemicos
como taquicardia, taquipneia, leucocitose, elevagao ciclica ou persistente da
temperatura corporal ou outras manifestagoes inflamatorias.
II - Dor abdominal e achado posslvel, restrita a um ou dois quadrantes. Sua ava-
liagao e facilitada em indivlduos sedados. Abaulamento palpavel no abdome e
sempre encontrado.
III - Sinais de irritagao peritoneal difusa alertam para a possibilidade de infecgao livre,
como peritonite difusa, o que requer rapida intervengao para controle da fonte. Em
casos de grande acumulo de secregao, e posslvel a drenagem espontanea de
material suspeito ou purulento atraves da incisao cirurgica, que, por esta razao,
deve ser sempre reavaliada.
Esta(ao) correta(s) apenas a(s) afirmativa(s):
A) I.
B) I e III.
C) II.
D) lie III.
Resposta no final do artigo
10. Com base na suspeita cllnica, exames complementares podem contribuir para o
diagnostico de AAI. Cite alguns deles:
11. Com relagao ao diagnostico de AAI, que fatores prejudicam a US?
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12. Para detecgao de abscesso intra-abdominal pos-operatorio, a TC apresenta
como caracteristica:
A) baixa acuracia.
B) visualizagao ampla da cavidade peritoneal e retroperitonio.
C) prejulzo pelo gas intestinal.
D) prejuizo pela presenga de globo vesical.
Resposta no final do artigo
13. Quais as vantagens e desvantagens da cintilografia com tecnecio, se comparada a
tecnica que utiliza Ga?
14. Analise as afirmativas a seguir sobre exames de imagem:
I - US abdominal e exame que pode ser realizado a beira do leito.
II - Em paciente submetido a cirurgia abdominal e com febre, a TC de abdome (com
contraste EV e VO) revelando llquido coletado na area operada faz o diagnostic
de infecgao intra-abdominal.
III - Exame de imagem negativo nao afasta a hipotese de infecgao intra-abdominal.
Esta(ao) correta(s) apenas a(s) afirmativa(s):
A) I.
B) I ell.
C) I e III.
D) lie III.
Resposta no final do artigo
PREVENQAO
0 reconhecimento de fatores de risco e importante para estimar a probabilidade de ISC, pois o
cirurgiao pode atuar desde o pre-operatorio da primeira operagao para diminuir essa complicagao.14
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PERIODO PRE-OPERATORIO
Avaliagao especializada (cardiologica, pneumologica, nefrologica, etc.) deve ser realizada nos ca-
sos de maior risco sempre que o quadro clinico permitir. Enfatiza-se o suporte nutricional, o ajuste
de disfungoes, a valorizagao da relagao com o paciente, com orientagoes sobre o procedimento
cirurgico e o pos-operatorio.
PERIODO TRANSOPERATORIO
Em relagao a antissepsia da pele do paciente, os ultimos estudos sugerem tendencia pela utiliza-
gao da clorexidina alcoolica em relagao ao povidine, embora ainda nao sejam definitivos. Inclusive
ha estudos enfatizando o “banho" com clorexidina na vespera e no dia da cirurgia. Atricotomia,
quando indicada, deve ser realizada o mais proximo possivel do ato operatorio.15
# Alem do tratamento da doenga de base, o estadiamento da cavidade em quadrantescontaminados e importante para o prognostico, assim como tecnica e tatica corretas,evitando segundo dano, removendo reslduos, fibrina e debris e lavando amplamente
a cavidade com solugao fisiologica aquecida, deixando pele e subcutaneo abertos na
presenga de contaminagao grosseira. Sobre este ultimo aspecto, uma opgao menos
radical e o fechamento terciario.
0 uso de drenos deve ser seletivo e judicioso, com preference aos de sistema fechado, evitando
ao maximo drenos passivos tipo Penrose, de mao dupla. Drenos mistos, tipo sump, quando aplica-
dos em cavidades de abscessos evacuados, podem permitir lavagem e aspiragao a beira do leito
mediante tecnica asseptica. Fios de sutura recobertos com antibacterianos tern sido objeto de
estudo para prevengao de ISC,16 assim como os efeitos da fragao inspiratoria de oxigenio no perio-
peratorio, que parece melhorar os resultados quando em torno de 80% (Fi02 = 0,80) se comparado
com concentragao de 30% (Fi02 = 0,30).17
PERIODO POS-OPERATORIO
O pos-operatorio de operagao abdominal, especialmente no caso de urgencia traumatica ou nao
traumatica, requer envolvimento integral do cirurgiao e equipe. Nesta fase, sao essenciais a sus-
peigao clinica e a vigilancia para detecgao precoce do quadro infeccioso. Toda a equipe de-
ve estar familiarizada com o quadro clinico, o exame fisico, o piano terapeutico e com as ultimas
decisoes, para evitar surpresas, desajustes ou condutas divergentes.
LEMBRAR
O registro dos dados em prontuario e importante, assim como a revisao constante
das prescrigoes, principalmente no caso de atendimento simultaneo com outros es-
pecialistas.
O controle de diurese e o balango hidrico devem ser vigiados, pois a oliguria pode representar
necessidade de volume ou mesmo slndrome de resposta inflamatoria sistemica, ou sepse com
disfungao de orgao. A febre pos-operatoria merece atengao, por nem sempre significar quadro
135
infeccioso, podendo ser devida a resposta do organismo ao trauma cirurgico. No ultimo caso, o uso
de antibiotico apenas selecionara germes e dificultara o tratamento de posterior infecgao.
TRATAMENTO
OsAAls pos-operaforios devem ser entendidos como complicagoes cirurgicas, que geram
morbidade e mortalidade. Nesse sentido, o paciente, a familia e o cirurgiao defrontam-se
com urn novo problema potencialmente grave, as vezes inesperado, que pode requerer
medidas tao drasticas quanto o retorno a sala cirurgica por uma ou mais vezes.
As sequelas potenciais de infecgao intra-abdominal sao inumeras e, portanto, cabera ao cirur-
giao, neste momenta, avaliar com precisao o problema, acercar-se ainda mais do paciente e/ou de
seus familiares ou representantes legais e tomar as medidas necessarias. Infelizmente, ensaios
controlados e randomizados em cirurgia sao escassos, sobretudo na area de urgencias e emergen-
ces abdominais, devido a multiplicidade de quadras clinicos, formas de apresentagao, momentos
de diagnostic, sem falar em equipe e rotina cirurgica.
Assim, uma receita padronizada nao esta disponivel para o tratamento individual de cada
paciente, estando as recomendagoes baseadas em evidences que favoreceram a maioria.
DRENAGEM PERCUTANEA (GUIADA POR IMAGEM)
0 AAI circunscrito, sem liquido livre na cavidade e com “janela” para pungao por imagem, pode
ser aspirado ou drenado, coletando-se material para cultura.1819 Nos casos de drenagem guiada,
alguns radiologistas intervencionistas recomendam lavagem e aspiragao atraves de dreno, com so-
lugao salina em pequena quantidade, algumas vezes ao dia, mediante tecnica asseptica. Instilagao
de fibrinoliticos como uroquinase, ao termino do procedimento, poderiam potencializar a drenagem
em casos selecionados, mas nao e pratica rotineira.20-21
CIRURGIA
0 AAI e doenga de tratamento operatario, em ultima analise. Em situagoes em que
ocorrem multiplos abscessos, loculagoes, residuos grosseiros, abscessos entre algasde intestino, ausencia de "janela” para drenagem percutanea ou peritonite difusa, a
exploragao cirurgica impoe-se.1822
Vale ressaltar que, mesmo diante de lesoes que favoregam drenagem guiada, a ausencia de dis-
ponibilidade do metodo direciona o tratamento para o piano cirurgico. A laparotomia dispensa ins-
trumental ou recursos especiais, o que torna essa via atrativa. Entretanto, abscessos circunscritos,
isolados e em topografia favoravel podem ter manejo laparoscopico por cirurgioes experientes, nao
se considerando a conversao para laparotomia uma complicagao. Cuidados cirurgicos rotineiros
devem ser observados e tecidos friaveis manipulados com cautela, evitando novo dano.
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Apos a drenagem, e importante a lavagem exaustiva da cavidade e inspegao da area
WIonde se acumulava a secregao em busca de fator predisponente intraperitoneal, como
inviabilidade de algas, deiscencia de anastomose, corpo estranho ou outro. Na presenga
de deiscencia anastomotica ou inviabilidade segmentar intestinal, as opgoes sao diversas
e dependem muito do comprometimento hemodinamico do paciente, sepse, disfungao
de multiplos orgaos ou isquemia mesenterica.
Em casos favoraveis, pode ser tentada a ressecgao dos bordos e a reanastomose, com todos os
riscos, podendo-se utilizar alguma forma de ostomia divergente proximal em alga. Opgoes mais
seguras incluem exteriorizagao das bocas ou tecnica de Hartmann. Casos de isquemia mesenteri-
ca extensa possuem prognostico extremamente reservado. 0 uso de drenos, como ja comentado,
deve ser seletivo, com preference para os de sistema fechado, embora drenos mistos permitam
lavagem a beira do leito.
CONDUTAEXPECTANTE
Eventualmente, o cirurgiao ira deparar-se com a identificagao de AAI, drenando espontaneamente
pela ferida operatoria, dreno ou oriflcio cutaneo de maneira autolimitada e oligossintomatica ( subcli-
nicalleak ) , apos anastomose sobre o TGI.19 Pode ser a primeira manifestagao de fistula digestiva,
que devera ser estudada e tratada conservadoramente, sempre que posslvel. Caso haja aumento
ou persistence do AAI, dispersao intracavitaria, manifestagoes cllnicas de infecgao intra-abdominal
nao controlada ou fatores complicadores intraperitoneais, medidas invasivas serao necessarias.
15. Quais os cuidados necessarios durante o pre-operatorio de pacientes com AAI?
16. Sobre o periodo transoperatorio de pacientes com AAI, e correto afirmar que:
A) em relagao a antissepsia da pele do paciente, a opgao entre clorexidina alcoolica
ou povidine nao apresenta tendencia para uma das escolhas.
B) a tricotomia, quando indicada, deve ser realizada na vespera da cirurgia.
C) alem do tratamento da doenga de base, o estadiamento da cavidade em qua-
drantes contaminados e importante para o prognostico, assim como tecnica e
tatica corretas, evitando segundo dano, removendo residuos, fibrina e debris e
lavando, amplamente, a cavidade com solugao fisiologica aquecida, deixando
pele e subcutaneo abertos na presenga de contaminagao grosseira.
D) o uso de drenos deve ser seletivo e judicioso, evitando os de sistema fechado e
dando preference, ao maximo, aos drenos passivos tipo Penrose, de mao dupla.
Resposta no final do artigo
137
17. 0 pos-operatorio de operagao abdominal, especialmente no caso de urgencia trau-
matica ou nao traumatica, requer envolvimento integral do cirurgiao e sua equipe. 0 que
e essencial nesta fase?
18. 0 que pode significar quadra de febre pos-operatoria em pacientes com AAI?
19. Leia as afirmagoes a seguir sobre o tratamento dos AAls e escolha a alternativa
que contenha a sequencia correta de V ou F.
I - Os abscessos abdominais intracavitarios pos-operatorios devem ser entendidos
como complicagoes cirurgicas, sem possibilidade de morbidade e mortalidade.
II - As sequelas potenciais de infecgao intra-abdominal sao raras. Cabe ao cirurgiao
avaliar com precisao o problema, acercar-se ainda mais do paciente e/ou seus
familiares ou representantes legais e tomar as medidas necessarias.
III - Uma receita padronizada nao esta disponivel para o tratamento individual de
cada paciente, estando as recomendagoes baseadas em evidences que favo-
receram a maioria.
A) F - V - F.
B) V - F- V.
C) V - V - F.
D) F - F - V.
Resposta no final do artigo
20. Explique a tecnica de drenagem percutanea guiada por imagem:
PROACI
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e 21. Analise as afirmagoes a seguir sobre o AAI:
I - Em pacientes com manifestagoes sistemicas de infecgao, abscessos abdominais
entre algas e multiplos, desde que pequenos, sao mais bem tratados atraves de
drenagem percutanea.
II - Ao suspeitarde abscesso intra-abdominal, no pos-operatorio de apendicectomia,
a principal preocupagao do cirurgiao deve ser o uso de antibioticos de espectro
estendido que cubram Gram-negativos e anaerobios.
III - Em pos-operatorio de cirurgia com anastomose sobre o TGI, taquicardia, leu-
cocitose, dor abdominal e sinais de irritagao peritoneal levantam a hipotese de
deiscencia/peritonite.
Esta(ao) correta(s) apenas a(s) afirmativa(s):
A) I e l l.
B) II.
C) III.
D) lie III.
Resposta no final do artigo
USO DE ANTIMICROBIANOS
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Segundo diretrizes da Surgical Infection Society (SIS), antibiotico com o intuito de prevenir infec-
gao pos-operatoria deve ser usado pelo tempo maximo de 24 horas* e nas seguintes situagoes:23
perfuragao intestinal traumatica ou iatrogenica operada dentro de 12 horas;
perfuragao de estomago ou duodeno operada dentro de 24 horas;
apendicite aguda ou gangrenosa sem perfuragao;
colecistite aguda ou gangrenosa sem perfuragao;
necrose intestinal transmural de origem vascular oclusiva (embolica ou trombotica) sem perfu-
ragao, peritonite ou abscesso.
*E importante a avaliagao da cavidade abdominal e realizar a estratificagao da infecgao, ja
que pode haver infecgao local, locorregional e difusa, o que ira definir a conduta terapeutica
antimicrobiana.
ANTIBIOTICOTERAPIA
o O papel do antibiotico deve ser entendido como coadjuvante no tratamento das infecgoesintra-abdominais, especialmente em se tratando de AAI. Entretanto, no caso de infecgaoestabelecida e com repercussao cllnica, a opgao por regime terapeutico convencional
deve ser escolhida.
Nao ha grande disponibilidade de estudos classe I a respeito do tempo ideal de uso de antimicrobia-
nos para tratamento de infecgao intra-abdominal, mas a tendencia e pelo menor espago de tempo
possivel. Segundo as diretrizes da SIS, duas correntes existem atualmente:23
pela primeira delas, o paciente recebe tratamento por 2 a 5 dias, dependendo da contaminagao
da cavidade;24'26
pela segunda escola, observam-se os sinais e sintomas para se decidir pela interrupgao do tra-
tamento. Estudos observacionais apontaram baixo risco de falha terapeutica em indivlduos que
estavam afebris e com leucograma normal no momento do termino do tratamento.2728
Alem disso, urn estudo classe I e urn classe II mostraram que a descontinuagao do uso de antimi-
crobianos no momento de resolugao dos sinais cllnicos de infecgao foi tao bem-sucedida quanto a
terapia programada e resultou em menor tempo de uso de antibiotico.29-30 Casos de sintomas infla-
matorios prolongados estao associados a falha terapeutica e deve ser afastado quadro cirurgico.
Prolongar o curso de antibiotico ou meramente troca-lo nao sao, usualmente, recursos resolutivos.23
# Evidentemente, indivlduos de alto risco, “multi-invadidos”, com estadia prolongada emUTI e diversas reintervengoes, podem estar colonizados ou infectados por germes mul-tirresistentes. Esses sao casos em que a colaboragao do infectologista e do intensivista
e, particularmente, crucial.
0 Quadro 1 mostra os antimicrobianos que cobrem infecgoes intra-abdominais, bem como suas do-
ses e abrangencias. Diversos estudos comparando eficacia e seguranga entre regimes terapeuticos
sao encontrados na literatura.31'36 Tern havido interesse crescente pela classe dos carbapenemicos.
Quadro 1
ANTIMICROBIANOS CONTRA INFECQOES INTRA-ABDOMINAISMedicamento Espectro Dose Eliminagao Comentario
Ampicilina-
sulbactam
MSSA, PSP, pneumococos,
anaerobios.
1,5-3g EV 6/6 horas. Renal. Resistencia a Gram-
negativos.
Piperacilina-
tazobactan
Amplo espectro,
Pseudomonas aeruginosa,
Enterobacteriaceae, MSSA,
anaerobios, E. Faecalis.
3,375g EV 6/6
horas.
Renal.
Ticarcilina-
clavulanato
Amplo espectro,
Stenotrophomonas
maltophila,
menos ativo contra
P. aeruginosa do que
piperacilina-tazobactan.
3,1g EV 6/6 a 8/8
horas.
Renal. Interagao com
aminoglicosidio pode
inativar o efeito do
medicamento.
Cefoxitina Alguns Gram-negativos,
anaerobios, incluindo B.
fragilis.
2g EV 6/6 horas. Renal. Resistencia
crescente a Gram-
negativos.
(continua)
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o (continuagao)
Medicamento Espectro Dose Eliminagao Comentario
Cefotaxima Gram-positivos, incluindo
pneumococo; Gram-
negativos.
2g EV 8/8 horas Renal. Nao cobre P.
aeruginosa.
Ceftazidima Gram-negativos, incluindo P
aeruginosa.
1-2g EV 8/8 horas. Renal. Nao cobre Gram-
positivos.
Ceftriaxone Pneumococo, hemofilos. 1-2g EV 12/24
horas.
Renal, fecal.
Cefepime? MSSA, amplo espectro Gram-
negativo, P. aeruginosa.
1-2g EV 12/12
horas.
Renal.
Imipenem-
cilastatina
Amplo espectro, incluindo
Acinetobacter calcoaceticus e
A. baumanni.
0,5-1g EV 6/6 horas. Renal. Evitar em IRC.
Ertapenem Gram-positivos, Gram-
negativos, anaerobios.
1g EV 24/24 horas. Renal. Profilaxia em cirurgia
colorretal. Nao
cobre P. aeruginosa,
enterococo ou
Acinetobacter.
Doripenem Amplo espectro, incluindo P.
aeruginosa.
0,5mg EV 8/8 horas. Renal.
Aztreonam Nao ativo contra Gram-
positivo ou anaerobios.
1-2g EV 6/6 a 8/8
horas.
Renal. Util em indivlduos
com alergia a
betalactamicos nao
mediada por IgE.
Gentamicina Gram-negativos, incluindo P.
aeruginosa.
3-5mg/kg dose EV 1
vez ao dia.
Renal. Atengao a
nefrotoxicidade.
Ciprofloxacino Enterobacteriaceae , P.
aeruginosa, Serratia,
hemofilos, gonococo, M.
catarrhalis, Chlamydia,
Mycoplasma, Legionella.
400mg EV 12/12
horas ou 500mg VO
12/12 horas.
Renal.
Tigeciclina MSSA, MRSA, GISA, MRSE,
S. pyogenes, S. agalactiae,
pneumococo, VRE, Gram-
negativos aerobios, alguns
anaerobios.
100mg EV 1x. Apos,
50mg EV 12/12
horas.
Hepatica. Nao cobre P.
aeruginosa. Evitar
uso na insuficiencia
hepatica.
Polimixina B Infecgao por Gram-negativos
suscetiveis, especialmente
multirresistentes.
15.000 a 25.000U/
kg/dia EV 12/12
horas.
Renal. Administrar volume
e atentar para
nefrotoxicidade.
Metronidazol Gram-negativos, anaerobios
(B. fragilis, Fusobacterium,
Clostridium)
600mg EV 6/6
horas.
Hepatica. Atengao na
insuficiencia
hepatica.
MSSA: Staphylococcus aureus sensivel a meticilina.PSP: pneumococo sensivel a penicilina. MRSE: Staphylococcus epidermi-
dis resistente a meticilina. GISA: glycopeptide Intermediate Staphylococcus aureus. VRE: enterococo resistente a vancomicina.
Fonte: Modificado de Patel e Malangoni (2009).37
e 22. Em relagao aos antimicrobianos como parte do tratamento dos quadras infecciososabdominais, considere as seguintes afirmagoes:
I - 0 quadra cllnico e decisivo para o inicio do tratamento, e nao a identificagao
do patogeno.
II - Na presenga de evolugao cllnica favoravel, o esquema iniciado deve ser mantido
ainda que o antibiograma aponte resistencia.
III - Medicamentos que sao utilizados para profilaxia nao devem ser empregados em
regimes terapeuticos convencionais.
Esta(ao) correta(s):
A) Apenas I.
B) Apenas II.
C) Apenas II e III.
D) I, lie III.
23. Considere as seguintes afirmagoes sobre o AAI:
I - A antibioticoprofilaxia nao deve ser utilizada em apendicite aguda pelo fato de
ser cirurgia contaminada.
II - Em casos de peritonite por perfuragao de viscera oca, o tempo de exposigao do
peritonio a contaminagao, o numero de quadrantes atingidos e o local da lesao
influenciam a decisao por tratamento ou profilaxia.
III - Conceitualmente, o abscesso abdominal intracavitario pos-operatorio e uma
forma de ISC tipo orgao/espago.
Esta(ao) correta(s) apenas a(s) afirmativa(s):
A) II.
B) I e l l.
C) I e III.
D) lie III.
Respostas no final do artigo
24. Nao ha grande disponibilidade de estudos classe I a respeito do tempo ideal de uso
de antimicrobianos para tratamento de infecgao intra-abdominal, mas a tendencia e pelo
menor espago de tempo posslvel. Segundo as diretrizes da SIS, duas correntes existem
atualmente. Defina cada uma delas:
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25. Cite alguns antimicrobianos que cobrem infecgoes intra-abdominais, bem como suas
doses e abrangencias:
CASOS CUNICOS
CASO CLINIC01
Paciente de 48 anos, masculino, com neoplasia de colon sigmoide (adenocarcinoma), com
L J estreitamento subtotal da luz pela colonoscopia e estadiamento negativo para doenga a
distancia (TC de abdome e torax), foi submetido a retossigmoidectomia com anastomose
primaria. No 6° dia de pos-operatorio (DPO), passou a apresentar dor no baixo ventre
e drenagem de material suspeito em pequena quantidade pelo tergo inferior da ferida
operatoria, com odor fetido. Sua primeira evacuagao foi no 4° DPO e, apos o inicio da dor,
evacuou mais duas vezes. Exame abdominal, com dor localizada no hipogastro, sem sinais
de irritagao peritoneal. Nas ultimas 24 horas, apresentou frequencia cardiaca maxima de
92bpm, PAM 80mm Hg, curva termica com temperatura axilar maxima de 38°C (uma vez).
26. A partir dessas informagoes, qual sua suspeita diagnostica? Que procedimentos
contribuiriam para confirmagao da suspeita?
Resposta no final do artigo
ATC revelou colegao restrita ao fundo-de-saco retovesical. Nas ultimas 6 horas, manteve
CD diurese adequada, permaneceu hemodinamicamente estavel e a temperatura axilar nao
foi maior do que 37,8°C. 0 exame fisico permaneceu inalterado, com dor limitada ao
hipogastro, sem sinais de irritagao peritoneal.
A colegao foi puncionada e drenada com o auxilio de TC. A secregao foi enviada para
cultura, com isolamento de Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae sensivel aos anti-
microbianos usuais. 0 paciente recebeu 4 dias de antibioticoterapia e evoluiu sem febre
ou outras manifestagoes inflamatorias e com leucograma normal. Os antibioticos foram
suspensos. A evolugao foi favoravel, com redugao da drenagem, melhora do exame ab-
dominal e evacuagoes pastosas. Controle tomografico foi realizado, com identificagao de
fina lamina de liquido livre em fundo-de-saco. 0 dreno foi removido e o paciente recebeu
alta com revisao ambulatorial programada.
e 27. Nessa situagao, que fatores influenciaram a decisao de controlar a infecgao intra-abdominal por metodo nao cirurgico (drenagem guiada)?
Resposta no final do artigo
CASO CLINICO 2
Voce e o cirurgiao de plantao e e chamado para avaliar paciente do sexo feminino, de
L J 13 anos, com dor abdominal ha 7 dias. Ela procurou atendimento em outro servigo de
emergencia e recebeu tratamento ambulatorial para infecgao urinaria com ciprofloxacino.
Sua mae informa que a paciente vem apresentando febre de ate 39°C ha 3 dias, piora
progressiva da dor, nauseas, vomitos e ausencia de evacuagoes nas ultimas 24 horas.
A ultima menstruagao foi ha 3 semanas e a paciente nunca manteve relagoes sexuais.
Apresentava extremidades sudoreticas e frias, pulso de 128ppm, PA 90 x 60mm Hg,
temperatura axilar de 38,8°C, frequencia respiratoria de 30mrpm e mucosas hipoidratadas.
0 exame abdominal revelou abaulamento visivel e palpavel, envolvendo ambos os
quadrantes inferiores, consistency cistica extremamente dolorosa a palpagao e a des-
compressao. Leucograma com 28.800 leucocitos, com predominio de formas jovens. US
abdominal realizada no setor de emergencia mostrou, em situagao retrouterina, imagem
de contornos parcialmente definidos, com 18cm no major diametro, cujo conteudo e de
grumos grosseiros em meio a material liquido.
28. Com os dados apresentados no caso clinico 2, o quadro aponta:
A) Abdome agudo inflamatorio.
B) Abdome agudo hemorragico.
C) Abdome agudo vascular isquemico.
D) Abdome agudo obstrutivo.
29. Qual o proximo passo?
A) Realizar TC para confirmar hipotesediagnostica e operar na sequencia.
B) Trocar ciprofloxacino por carbapenemico e aguardar evolugao clinica.
C) Trocar ciprofloxacino por carbapenemico, infundir fluidos EV e operar.
D) Drenar por via percutanea com auxilio de exame de imagem.
Respostas no final do artigo
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A paciente foi submetida a laparotomia exploradora com achado de apendicite aguda com-
L J plicada com abscesso, bloqueado. Apendicectomia foi realizada, com limpeza exaustiva
da cavidade do abscesso, onde se colocou dreno tipo sump retirado por contraincisao.
© 30. Quando deve ser suspenso o antibiotico?
A) 10 dias.
B) 14 dias.
C) Quando nao houver sinais inflamatorios (febre, taquicardia, taquipneia, leucocitose,
etc.) e a evolugao clinica for adequada.
D) Quando cessar a saida de secregao suspeita pelo dreno de sump ou orificio.
Resposta no final do artigo
CONCLUSAO
A ISC ocorre em 3% de todas as operagoes e em 20% das cirurgias abdominais de emergencia.
Os germes Gram-negativos e os anaerobios sao os principais microrganismos envolvidos ( E. coli
e B. fragilis ). Fatores de risco devem ser identificados e corrigidos, e a suspeita clinica deve ser
apoiada em exames de imagem, que proporcionam maior precisao diagnostica. No tratamento da
infecgao intra-abdominal, o controle da fonte infecciosa e etapa fundamental. A antibioticoterapia
deve ser entendida coadjuvante no tratamento das infecgoes intra-abdominais.
RESPOSTAS AS ATIVIDADES E COMENTARIOS
Atividade 1
Resposta: A
Comentario: B) Exemplos de infecgao abdominal incluem as diversas causas de abdome agudo
inflamatorio, obstrutivo complicado, entre outros. C) Infecgao pos-operatoria ou ISC e uma compli-
cagao temida em todas as especialidades.
Atividade 2
Resposta: D
Comentario: II) Sepse grave e choque septico sao possiveis complicagoes de cirurgias sobre o
TGI, agravadas por deiscencia anastomotica ou abscesso sem controle adequado. A mortalidade
decorrente de choque septico permanece alta, de 30 a 35%, em grandes series.
Atividade 5
Resposta: C
Comentario: A) Em relagao a genese de ISC, ha fatores de risco relativos ao hospedeiro/paciente e
ao procedimento cirurgico e ao patogeno. Niveis baixos de albumina serica sao associados a pior
estado nutricional e imunitario, o que piora o prognostico. B) Qualquer infecgao detectada devera
ser tratada antes da realizagao de cirurgia eletiva. D) Residuos grosseiros e debris nao removidos
da cavidade sao possiveis fontes de infecgao.
Atividade 6
Resposta: C
Comentario: A presenga de “espago morto” favorece o acumulo de secregoes e, consequentemen-
te, aumenta o risco de abscesso.
Atividade 7
Resposta: B
Comentario: A origem dos AAls e predominantemente endogena. A microbiota e polimicrobiana,
com destaque para Gram-negativos e anaerobios (TGI). Individuos com peritonite terciaria, por
sofrerem varias cirurgias, tendem a usar mais antibioticos.
Atividade 9
Resposta: B
Comentario: II) Dor abdominal e achado possivel, restrita a urn ou dois quadrantes, mas a avaliagao
e prejudicada em individuos sedados. Abaulamento palpavel no abdome pode, ocasionalmente,
ser encontrado.
Atividade 12
Resposta: B
Comentario: A visualizagao do retroperitonio e vantagem do exame, que e independente do exa-
minador.
Atividade 14
Resposta: C
Comentario: Nem todo llquido ou colegao pela tomografia e obrigatoriamente infectado ou conta-
minado.
Atividade 16
Resposta: C
Comentario: No periodo transoperatorio, esforgos para o controle da fonte de contaminagao con-
tribuem para diminuir o risco de abscessos no futuro.
Atividade 19
Resposta: D
Comentario: I) Os abscessos abdominais intracavitarios pos-operatorios devem ser entendidos
como complicagoes cirurgicas, que geram morbidade e mortalidade. II) As sequelas potenciais
de infecgao intra-abdominal sao inumeras e, portanto, cabera ao cirurgiao avaliar com precisao o
problema, acercar-se ainda mais do paciente e/ou de seus familiares ou representantes legais e
tomar as medidas necessarias.
Atividade 21
Resposta: C
Comentario: Abscessos entre algas e multiplos nao sao abordados com facilidade por via percutanea
e, sim, por cirurgia. 0 controle da fonte e mais importante do que o uso de antibioticos.
PROACI
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146
g Atividade 22
> j| Resposta: D
g Comentario: 0 tratamento empirico (sem identificagao do patogeno) deve ser realizado face a evi-
§ dencia clinica de infecgao. A boa resposta clinica indica que o regime terapeutico e eficaz e nao ha
^ razao para mudanga. Medicamentos com finalidades profilaticas devem ser restritos a essa finali-j dade devido ao risco de resistencia bacteriana.
o
I Atividade 23
<2 Resposta: D
g Comentario: Apendicite aguda, sem peritonite purulenta, isto e, em fase flegmonosa ou mesmo
supurativa, tipo “infecgao ressecavel", e passivel de antibioticoprofilaxia (menos de 24 horas).
Atividade 26
Resposta: Ainda que infecgao incisional superficial possa ocorrer em virtualmente todos os procedi-
mentos, em operagoes com anastomose sobre o TGI a possibilidade de deiscencia com fistula cuta-
nea deve sempre ser considerada, sobretudo em casos com fatores de risco (desnutrigao, neoplasia,
choque). Tomografia computadorizada e o exame de escolha, embora US tambem possa contribuir.
Atividade 27
Resposta: 0 quadra clinico e radiologico aponta abscesso abdominal intracavitario sem repercussao
peritoneal e sem sinais de sepse. 0 aspecto de colegao localizada permite a opgao por drenagem
percutanea guiada por exame de imagem.
Atividade 28
Resposta: A
Comentario: 0 quadra apresentado e de abdome agudo inflamatorio complicado. Pode haver con-
fusao com abdome obstrutivo, pois esse pode suceder (complicar) quadras inflamatorios.
Atividade 29
Resposta: C
Comentario: A paciente em questao apresenta sindrome septica. Sendo assim, e fundamental obter
o controle da fonte de perpetuagao da infecgao o mais rapido possivel, nesse caso com cirurgia.
Entretanto, e importante aproveitar esse periodo para corregao de disturbios eletroliticos e repo-
sigao volemica. No caso, o antibiotico estava sendo utilizado de maneira errada, sem controle da
fonte, o que prejudica sua eficacia. A opgao dada foi troca por carbapenemico, pelo amplo espectro
e eficiencia, porem outro(s) antimicrobiano(s) poderia(m) ser escolhido(s) . Nesse caso, a microbiota
a ser coberta e de infecgao abdominal comunitaria. Ciprofloxacino vem apresentando Indices cres-
centes de resistencia em algumas series (ate 40%), o que deve limitar seu uso.
Atividade 30
Resposta: C
Comentario: A tendencia e pelo uso de antimicrobianos enquanto durarem as manifestagoes in-
flamatorias sistemicas, sobretudo nesse caso, proveniente da comunidade, em geral isso ocorre
em 5 a 7 dias. Isoladamente, drenagem de secregao pelo dreno ou oriflcio nao significa infecgao
nao controlada.
REFERENCES
REFERENCES DO TEXTO ABSCESSOS ABDOMINAIS INTRACAVITARIOS- VERSAO FINAL
1. Mazuski JE, Solomkin JS. Intra-abdominal infections. Surg Clin North Am. 2009 Apr;89(2):421-37, ix.
2. Cheadle WC. Risk factors for surgical site infection. Surg Infect. 2006;7(Suppl 1):S7-11.
3. Turina M, Cheadle WC. Management of established surgical site infections. Surg Infect. 2006;7(Suppl
3):S33-41.
4. Barie PS. Surgical site infections: epidemiology and prevention. Surg Infect (Larchmt). 2002;3 Suppl 1:S9-
21.
5. Brun-Buisson C, Meshaka P, Pinton P, Vallet B; EPISEPSIS Study Group. EPISEPSIS: a reappraisal of
the epidemiology and outcome of severe sepsis in French intensive care units. Intensive Care Med. 2004
Apr;30(4):580-8. Epub 2004 Mar 2.
6. Finfer S, Bellomo R, Lipman J, French C, Dobb G, Myburgh J. Adult-population incidence of severe sep-
sis in Australian and New Zealand intensive care units. Intensive Care Med. 2004 Apr;30(4):589-96. Epub
2004 Feb 12.
7. Fiigger R. Surgical Infection Society-Europe: why do patients die postoperatively? Surg Infect (Larchmt).
2007 Apr;8(2):151-8.
8. Lorber B, Swenson RM. The bacteriology of intra-abdominal infections. Surg Clin North Am. 1975
Dec;55(6):1349-54.9. Sirinek KR. Diagnosis and treatment of intra-abdominal abscesses. Surg Infect (Larchmt). 2000;1(1):31-8.
10. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infec-
tions, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol.
1992 Oct;13(10):606-8.
11. Lurie K, Plzak L, Deveney CW. Intra-abdominal abscess in the 1980s. Surg Clin North Am. 1987
Jun;67(3):621-32.
12. Tsai SC, Chao TH, Lin WY, Wang SJ. Scintigraphic pattern of planar gallium scan in wound infection after
colorectal surgery. Abdom Imaging. 2002 Jul-Aug;27(4):442-7.
13. Lin WY, Hung GU, Chao TH. The value of Tc-99m (V) dimercaptosuccinic acid in detecting intra-abdominal
infection: compared with gallium scan. Ann Nucl Med. 2007 Jul;21(5):285-91. Epub 2007 Jul 25.
14. Seabra MK, Bahlis LF, Souza HP. Prevengao da infecgao de sltio cirurgico. Acta Med. 2009;229-39.
15. Darouiche RO, Wall MJ Jr, Itani KM, Otterson MF, Webb AL, Carrick MM, et al. Chlorhexidine-Alcohol ver-
sus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis. N Engl J Med. 2010 Jan 7;362(1):18-26.
16. Justinger C, Moussavian MR, Schlueter C, Kopp B, Kollmar O, Schilling MK. Antibacterial [corrected] coat-
ing of abdominal closure sutures and wound infection. Surgery. 2009 Mar;145(3):330-4. Epub 2009 Jan 25.
17. Meyhoff CS, Wetterslev J, Jorgensen LN, Henneberg SW, Simonsen I, Pulawska T, et al. Perioperative
oxygen fraction - effect on surgical site infection and pulmonary complications after abdominal surgery: a
randomized clinical trial. Rationale and design of the PROXI-Trial. Trials. 2008 Oct 22;9:58.
PROACI
SEMCAD
$
148
o§E-<cIc_>
CO
<
o
m
o
coco
LU
£m
18. Souza HP, Breigeiron R, Vilhordo DW. Infecgao em cirurgia. In: Cavazzola LT, da Silva RS, Breigeiron R,
Menegotto R, eds. Condutas em cirurgia geral. Porto Alegre: Artmed; 2008. p. 50-7.
19. Phitayakorn R, Delaney CP, Reynolds HL, Champagne BJ, Heriot AG, Neary P, et al. Standardized algo-
rithms for management of anastomotic leaks and related abdominal and pelvic abscesses after colorectal
surgery. World J Surg. 2008 Jun;32(6):1147-56.
20. Haaga JR, Nakamoto D, Stellato T, Novak RD, Gavant ML, Silverman SG et al. Intracavitary uroki-
nase for enhancement of percutaneous abscess drainage: phase II trial. AJR Am J Roentgenol. 2000
Jun;174(6):1681-5.
21. Haaga JR, Nakamoto D. Computed Tomography-guided Drainage of Intra-abdominal Infections. Curr Infect
Dis Rep. 2004 Apr;6(2):105-14.
22. Souza HP, Breigeiron R, Pandolfo G. Antibioticoterapia na sepse abdominal. In: Rasslan S, ed. O doente
cirurgico na UTI-CBMI. Sao Paulo: Atheneu; 2001. p.169.
23. Mazuski JE, Sawyer RG, Nathens AB, DiPiro JT, Schein M, Kudsk KA, et al. The Surgical Infection Society
guidelines on antimicrobial therapy for intra-abdominal infections: an executive summary. Surg Infect
(Larchmt). 2002 Fall;3(3):161-73.
24. Schein M, Assalia A, Bachus H. Minimal antibiotic therapy after emergency abdominal surgery: a prospec-
tive study. Br J Surg. 1994 Jul;81(7):989-91.
25. Andaker L, Hojer H, Kihlstrom E, Lindhagen J. Stratified duration of prophylactic antimicrobial treatment
in emergency abdominal surgery. Metronidazole-fosfomycin vs. metronidazole-gentamicin in 381 patients.
Acta ChirScand. 1987 Mar;153(3):185-92.
26. Wittmann DH, Schein M. Let us shorten antibiotic prophylaxis and therapy in surgery. Am J Surg. 1996
Dec;172(6A):26S-32S.
27. Lennard ES, Minshew BH, Dellinger EP, Wertz M. Leukocytosis at termination of antibiotic therapy: its im-
portance for intra-abdominal sepsis. Arch Surg. 1980 Aug;115(8):918-21.
28. Lennard ES, Dellinger EP, Wertz MJ, Minshew BH. Implications of leukocytosis and fever at conclusion of
antibiotic therapy for intra-abdominal sepsis. Ann Surg. 1982 Jan;195(1):19-24.
29. Smith JA, Bell GA, Murphy J, Forward AD, Forget JP. Evaluation of the use of a protocol in the antimicrobial
treatment of intra-abdominal sepsis. J Hosp Infect. 1985 Mar;6(1):60-4.
30. Taylor E, Dev V, Shah D, Festekjian J, Gaw F. Complicated appendicitis: is there a minimum intravenous
antibiotic requirement? A prospective randomized trial. Am Surg. 2000 Sep;66(9):887-90.
31. Souza HP. Antibioticoterapia no trauma abdominal penetrante com lesao gastrintestinal: estudo compara-
tive entre dois esquemas terapeuticos [tese], Campinas (SP): UNICAMP; 2000.
32. Swenson BR, Metzger R, Hedrick TL, McElearney ST, Evans HL, Smith RL, et al. Choosing antibiotics for
intra-abdominal infections: what do we mean by “high risk"? Surg Infect (Larchmt). 2009 Feb;10(1):29-39.
33. Eagye KJ, Kim A, Laohavaleeson S, Kuti JL, Nicolau DP. Surgical site infections: does inadequate antibiotic
therapy affect patient outcomes? Surg Infect (Larchmt). 2009 Aug;10(4):323-31.
34. Laterre PF. Progress in medical management of intra-abdominal infection. Curr Opin Infect Dis. 2008
Aug;21(4):393-8.
35. Carson JG, Turpin RS, Hu H, Ma L, Wilson SE. Cost analysis of five antimicrobial regimens for the treat-
ment of intra-abdominal infection. Surg Infect (Larchmt). 2008 Feb;9(1):15-21.
36. Tellado JM, Wilson SE. Empiric treatment of nosocomial intra-abdominal infections: a focus on the carbap-
enems. Surg Infect (Larchmt). 2005 Fall;6(3):329-43.
37. Patel NP, Malangoni MA.Antimicrobial agents for surgical infections. Surg Clin NorthAm. 2009Apr;89(2):327-
47, vii.
PROACI
SEMCAD
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