Patologia - DPOC

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Aula 3 - Anatomia Patológica 
Julia S. Thiago Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) 
Relembrando.. 
- A unidade funcional do 
p u l m ã o é o á c i n o . 
Ácino = junção dos: 
a l v é o l o s + s a c o s 
alveolares + bronquíolos 
terminais + bronquíolos 
respiratórios. O ácino é 
forma por: musculo liso 
( b ro n c o c o n s t r i ç ã o , 
bronco dilatação), fibras 
elásticas (complacência). 
- Nos ductos e sacos 
a l v e o l a r e s é o n d e 
acontece a troca gasosa 
propriamente dita. 
Na microscopia: 
Na imagem podemos observar os alvéolos, capilares 
alveolares (ficam entre os alvéolos), bronquíolo, 
brônquios e o saco alveolar (junção dos alvéolos com 
os capilares). 
As células que compõe os alvéolos são os 
pneumócitos do tipo I e II, os quais vamos encontrar 
na microscopia. Além deles também encontraremos os 
macrófagos alveolares. Todos nos encontramos no 
saco alveolar. 
DPOC
- Qualquer doença que curse com obstrução do fluxo de ar em 
qualquer nível da arvore respiratória. 
- É representado principalmente por 4 doenças: enfisema, 
bronquite crônica, asma e Bronquiectasia crônica. 
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Aula 3 - Anatomia Patológica 
Julia S. Thiago - Todo paciente com DPCO apresenta: enfisema e bronquite crônica, tendo a predominância ou 
do componente enfisematoso ou do componente bronquitico, o que vai dar uma serie de sinais e 
sintomas um pouco diferentes de um paciente para o outro. 
Fatores de risco: São fatores que promovem irritação, inflamação da árvore brônquica. 
- Tabagismo: os que mais evoluem para DPOC. 
- Poluição 
- Alérgenos 
- Estados pós-infecciosos: pacientes que evoluem da Bronquiectasia crônica. 
- Agentes ocupacionais: indivíduos que trabalham com madeira, sílica, algodão, com materiais 
que formam micropartículas e que podem causar irritação da árvore brônquica. O tipo de doença 
em que você tem micropartículas são as pneumoconioses. 
1. ENFISEMA 
- Aumento anormal e permanente dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais + 
destruição de suas paredes. Esperamos encontrar um pulmão hiper insuflado (com tamanho 
aumentado) e destruição das paredes alveolares onde acontece a troca gasosa. 
- Processo que não tem fibrose, não tem uma inflamação muito abundante mas vai levar a 
destruição da parede alveolar por um desequilíbrio entre ativação e inativação enzimática. Sem 
fibrose aparente. Isso acontece pois nesse caso não estamos falando de um processo 
inflamatório mas sim de um processo enzimático, então não vai ter quase fibrose nesse paciente. 
- Classificação de acordo com distribuição no lóbulo: pan- acinar (pega o lóbulo inteiro, todos os 
ácinos), centroacinar (pega os ácinos da porção mais central do lóbulo), irregular (não obedece a 
um padrão) e parasseptal (regiões mais próximas a pleural). 
Obs: um lóbulo pulmonar é formado por 3 a 5 ácinos. 
 
Brônquio (cartilagem) 
Bronquíolo terminal (T) 
Bronquíolo respiratório (R) (bronquíolo resp. 
+ alvéolo = ácinos; bronquíolo terminal + 
ácinos = lóbulo) 
Ducto alveolar (AD) Saco alveolar (AS) 
Fisopatogenia do enfisema: dentro do saco alveolar, no meio dos pneumócitos, nós temos a 
α1- antitripsina que é uma proteína que inibe a ativação das enzimas proteases. Quando ela está 
ativa temos a inibição dessas enzimas. Porém, em contado com a fumaça do cigarro, por 
exemplo, nós temos a inativação da α1- antitripsina, uma vez que ela está desligada as proteases, 
que dependiam dela para não estarem funcionais, se tornam ativas. Então agora nós temos 
enzimas que clivam proteínas ativas e elas vão começar sua ação principalmente nas fibras 
elásticas da parede brônquica que é o que dá, junto com a camada muscular, a elasticidade. 
Assim, essa parede que tinha que ter uma certa firmeza e complacência vai começar a se tornar 
flácida e essa flacidez juntamente com a ação prolongada das proteases vai levar a destruição 
progressiva do lóbulo pulmonar atingido. 
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Aula 3 - Anatomia Patológica 
Julia S. Thiago Em contato com a nicotina do 
cigarro: 
- ativa neutrófilo 
- produz espécies reativas de 
oxigênio (promove lesão celular) 
- leva a inativação de anti proteases, 
tendo como exemplo principal a α1- 
antitripsina. 
Obs: é um dano tecidual não 
inflamatório porém há a presença de 
neutrófilo, por que? a nicotina faz 
com que as selectinas e integrinas 
comecem a ficar expostas na 
parede do vaso sem precisar ter um estimulo inflamatório, aumentando assim a adesão dos 
neutrófilos a parede dos vasos. Logo, a nicotina estimula a diapedese dos neutrófilos mesmo sem 
uma inflamação. 
 
Macroscopia: A característica macroscópica mais comum do 
enfisema são as bolhas também chamadas de blebs pulmonares. 
Teremos um pulmão mais volumoso, pois perdeu sua elasticidade e 
agora está flácido. Com a flacidez temos o aumento do espaço morto 
(quantidade mínima de ar para que o pulmão não murche 
completamente). Pulmão com uma cor mais clara, meio acinzentado 
quase branco. 
- Pan-acinar: pulmão pálido e volumoso 
- Centroacinar: pulmão menos pálido e menos volumoso (róseo) 
Microscopia:
- Como vimos, nós teremos a inativação da α1- antitripsina tendo a ativação de proteases que vão 
atuar na parede brônquica. Então na micro nós veremos o adelgaçamento e a destruição da 
parede dos alvéolos. 
- Como estão tendo a destruição de parte dos alvéolos, os alvéolos adjacentes confluem para 
tentar aumentar a superfície de troca. 
- Com toda essa destruição teremos bronquíolos terminais deformados. 
- Vias aéreas menores colabam durante expiração por perda do tecido elástico. 
- Número de capilares alveolares diminui. 
Deficiência genética de α1- antitripsina: 
- Normalmente o paciente que tem enfisema ou é tabagista ou entrou em contato com alguma 
alérgeno. Porém, há uma condição genética em que o paciente também pode desenvolver esse 
quadro: paciente que possui deficiência de α1- antitripsina, ele já nasce com menos α1- 
antitripsina do que deveria. 
- Costuma ser um enfisema pan-acinar. 
- Vemos todos os ácinos uniformemente dilatados pois é uma condição genética que vai afetar o 
paciente em todas as áreas pulmonares e não apenas em uma única área que foi exposta. 
- Desde do bronquíolo respiratório até o alvéolo terminal. 
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Julia S. Thiago 
Enfisema Pan-acinar: como já vimos ele pega todo o lóbulo. 
Na macroscopia veremos o lóbulo todo cheio de bolhas tanto 
no centro quanto na periferia. 
Enfisema centro-acinar: 
- mais comum em pacientes tabagistas 
- Pega principalmente lobos superiores: posição dos 
brônquios principais, são mais retificados que os outros que 
são mais inclinados. 
- Parte proximal dos ácinos 
- Bronquíolos respiratórios 
- Alvéolos distais preservados 
- Macro: Áreas centrais com danos pelo enfisema, cercados 
por espaços alveolares poupados 
! E) na imagem Áreas centrais com danos pelo enfisema, cercados por espaços alveolares 
poupados 
Enfisema parasseptal:
- Região distal do ácino – próximo a pleura 
- Lobos superiores 
- Relacionado a cicatrizes ou atelectasias prévias: teve uma primeira doença pulmonar e tem um 
dano do processo inflamatório, dano esse que vai enfraquecer a parede do alvéolo. Ele já tem 
uma predição por ser um pulmão que já tem uma lesão prévia. 
- Responsável pelo pneumotórax espontâneo: principalmente nos pacientes jovens 
Repercussões do enfisema: 
- Alteração da função respiratória: alvéolo sendo destruído, espaço de troca de ar diminuindo. 
- Alteração da circulação pulmonar: menos alvéolo, menos capilar afinal de contas área de 
enfisema está murchando, atrofiando, sofrendo lesão então esta diluindo a quantidade de capilar. 
Porém, eu preciso de capilar para continuar acontecendo troca gasosa, se eu diminuo a 
quantidade de capilar eu estou prejudicando a troca de gases. 
-Insuficiência respiratória: 
* Diminuição do fluxo por obstrução: colabamento das vias aéreas pequenas: não passa ar neste 
local 
* Dificuldade de acesso as paredes alveolares:o espaço morto, o ar residual aumentou isso quer 
dizer que pra poder chegar ate o alvéolo e fazer a troca eu tenho que passar por um espaço 
maior, isso demora mais e acontece com menos eficiência. 
* Diminuição das trocas gasosas: reflexo da diminuição do numero de capilares e de alvéolos 
funcionantes por que o resto esta sendo destruído. 
- Hipertensão pulmonar: 
* Diminuição do leito capilar: quantidade sangue que chega continua a mesma, porém a 
quantidade capilares diminuiu então temos uma quantidade grande sangue para poucos 
capilares. Logo, há um aumento na pressão nesses capilares. 
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Julia S. Thiago * Compressão dos capilares: o ar do espaço morto que deveria ocupar um espaço X agora ocupa 
um espaço Y. Logo, faz pressão em cima dos capilares comprimindo-os. 
* Vasoconstrição arteriolar: relacionado principalmente nos pacientes fumantes por que a fumaça 
do cigarro induz a compressão da fibra muscular lisa, tendo uma vasoconstrição das arteríolas 
desse pulmão. Tendo vasoconstrição o sangue não passa normalmente, passa menos do que o 
normal. 
Clínica do paciente com enfisema: 
- Dispneia 
- Tosse: vasoconstrição das fibras lisas dos brônquios 
- Sibilo: via área menor, espaço menor pro ar passar 
- Sobrecarga cardíaca – cor pulmonale: e relação as consequências da hipertensão pulmonar 
- Predomínio do componente enfisematoso!!: 
* Pacientes 50 anos ou mais 
* Aumento da FR: soprador 
* Dispneia 
* PCO2 Normal: não encontra cianose que é algo que você espera encontrar 
em uma paciente de insuficiência respiratória e hipertensão. Paciente super vasodilatador por que 
os capilares estão tendo que carregar mais sangue, hipertensão exacerbada, paciente rosado 
pela vasodilatação. 
2. BRONQUITE CRÔNICA 
- Diagnóstico clínico: tosse produtiva por pelo menos três meses consecutivos em dois anos 
consecutivos 
- Principal característica: hipersecreção de muco: devido a inflamação, liberação de citosinas 
(aumentam a ação das células caliciformes no pulmão, células produtoras de muco) 
- Três tipos: Bronquite crônica simples 
Bronquite crônica asmática 
 Bronquite crônica obstrutiva 
Bronquite crônica: 
- Causada por tabagismo e outros poluentes do ar 
- Hipertrofia das glândulas mucosas da traqueia e brônquios em meio a uma Inflamação mista 
adjacente, predominantemente crônica mas que também pode ter um componente agudo. 
- Obstrução do ar causada por metaplasia de células caliciformes em bronquíolos (teremos então 
células que produzem mais muco ainda), inflamação e fibrose + enfisema coexistente 
Obs: no enfisema não temos fibrose nem inflamação, diferente da bronquite. 
Bronquite e enfisema andam juntos, por isso que podemos classificar o paciente quanto a 
predominância de um ou de outro. Eles vem juntos e conforme o paciente vai levando a doença 
ao longo da vida com aspecto crônico, os sinais e sintomas também vão mudando tendo 
alteração na predominância (enfisematoso ou bronquitico). 
- Infiltrado inflamatório terá: 
* Linfócitos: Aumentados nas pequenas e grandes vias aéreas – Lesão + Recrutamento 
* Macrófagos: Número aumentado nos espaço aéreos e no parênquima – agentes mediadores 
PINK 
PUFFER
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Julia S. Thiago * Neutrófilos: Luz brônquica e no endotélio – Lesão tecidual e aumento da secreção 
* Células epiteliais: Mediadores inflamatórios 
No componente crônico teremos a presença de linfócitos e macrófagos que vão estar 
aumentados nas pequenas e grandes vias aéreas, as vezes formando agregados linfoides 
(marcação da inflamação crônica). Eles vão servir para liberar mediadores que promovem o 
recrutamento de novas células inflamatórias e também para levar a lesão do parênquima 
adjacentes, afinal de contas eles estão ali para tentar destruir o que eles “acham” que é o 
estimulo lesivo. Só que como esse é um processo lesivo misto (agudo e crônico) nós também 
teremos a presença de neutrófilos que vão induzir lesão tecidual através da liberação de fatores 
enzimáticos, citocinas, quimiocinas e estimular as células produtoras de muco a produzirem mais 
muco. Então é o neutrófilo que vai levar ao marco principal da bronquite crônica, que é a secreção 
mucosa aumentada. Além disso temos as células epiteliais que liberam mediadores inflamatórios, 
uma vez que elas estão em contato com o alérgeno, com poluição, com fuma do cigarro e isso 
irrita as células pulmonares, pneumócitos e eles começam a lançar mediadores inflamatórios para 
tentar mandar isso embora, eles vão chamar cada vez mais células inflamatórios. 
A gravidade da doença está relacionada a parte aguda do processo. A quantidade de neutrófilos 
que você encontra na microscopia do paciente é diretamente proporcional a gravidade da 
doença dele. 
Clínica do paciente com bronquite crônica:
- Tosse: vias aéreas irritadas 
- Hipersecreção de muco 
- Dispneia: o muco começa a ocupar espaço nos sacos alveolares, na área que deveria estar 
acontecendo troca gasosa 
- Hipoxemia 
- Cianose 
- Predomínio do componente bronquitico: 
* Cianose 
* Tosse 
* Expectoração produtiva 
* Infecções de repetição 
* Retenção de CO2 
* Aumento do espaço morto: processo inflamatório destruindo os alvéolos. 
Macroscopia:
- Espessamento da parede brônquica: contribui 
para diminuir a quantidade de ar que vai passar 
- Acúmulo de secreção esbranquiçada 
Microscopia:
- Hipersecreção de muco: células caliciforme 
cheia de muco 
- Glândulas mucosas hipertrofiadas 
- Aumento do número de células caliciformes 
- Metaplasia mucosa – tampões: transformação de algumas células de revestimento do pulmão 
por células que produzem muco. Encontramos tampões ou rolhas de muco. 
BLUE 
BLOATTER 
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Julia S. Thiago - Encontra uma ou outra células inflamatória mas veremos todo o enxio voltado para a produção 
de muco. 
 
Espessamento da camada de glândulas mucosas (dobro 
da espessura normal) e metaplasia escamosa 
3. ASMA
- Doença inflamatória crônica caracterizada por: 
* Hiper-reatividade brônquica: brônquios fazem contração diminuindo a luz 
* Hipersecreção de muco 
- Na maioria das vezes é reversível. As irreversíveis estão 
relacionadas com asmas crônicas que não foram bem 
controladas, ou com um processo chamado de status 
asmático (você da remédio para o paciente e mesmo 
assim não reverte). 
- Crianças e adolescentes 
- Cerca de 5% dos casos são de difícil controle 
- Pode ser dividida em duas categorias: 
* Asma atópica: relacionado a exposição a um alérgeno 
pré disponente. Paciente que sabe que se ele viaja para 
um lugar cheio de coisa mofada vai ter crise de asma, etc. 
* Asma não- atópica: não esta relacionada a antígeno. 
Paciente que você faz todo o teste alérgico nele e ele não 
tem alergia a nada mas tem um quadro asmático. 
Fisiopatogenia da asma: Ocorre por uma inflamação 
crônica das vias aéreas. Como exemplo utilizaremos uma 
asma atópica: Paciente entrou em contato com alérgeno 
que é reconhecido pelas células dendríticas locais da 
mucosa brônquica. Essas células vão na região peri 
brônquica onde tem linfonodo e encontram os linfócitos 
auxiliares do tipo TH2. Os linfócitos vão migrar para o 
local da inflamação e começam a produzir quimiocinas e 
citocinas afim de chamar, primeiro macrófago, depois os 
mastócitos e os eosinófilos. Mastócito vai degranular e a 
degranulação vai levar a uma hipersensibilidade do tipo I. 
Temos um grupo de linfócitos que está relacionado com o 
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Julia S. Thiago processo, linfócitos do tipo TH1 e TH2 que vão desencadear esse processo de hipersensibilidade. 
Eles vão secretar suas quimiocinas e citocinas, jogam radicais livres de oxigênio e nitrogênio na 
mucosa brônquica que vai ficar inflamada, irritada. Então teremos um processo inflamatório 
mediado pela presença dos alérgenos. 
Obs: Chamamos primeiro o linfócito TH2 e ele que vai recrutar as outras células e vai finalizar com 
o mastócito degranulando. 
 
Macroscopia:lesão da parede brônquica, se é um paciente em que as vias respiratórias dele 
estão fazendo o ar esta represado então vai ser um pulmão hiperinsuflado; atelectasia. 
Microscopia: oclusão dos brônquios por tampões de muco, eosinófilos e 
cristais de escarro de muco, chamados de cristais de Charcot-Leydig 
(muco solidificado). Em alguns casos também podemos encontrar células 
epiteliais descamadas por que elas estão sofrendo lesão e morrendo. 
Muco + cel. Epitelial descamada = espiral de Curchmann, é hialina tendo 
uma aparência borrada com partes mais roxas que são as células descamadas. 
 
Células caliciforme com muco dentro; fibrose em meio a 
inflamação. 
A longo prazo, conforme o paciente vai tendo múltiplos episódios asmáticos ao longo da vida, 
vamos ter um processo chamado de Remodelamento da via aérea: infiltrado inflamatório com 
numerosos eosinófilos e mastócitos, edema, espessamento da membrana basal do epitélio, 
aumento do tamanho das glândulas submucosas e hipertrofia da camada muscular dos 
brônquios 
É nesse processo que surgem as complicações da asma pois você soma uma parede mais 
espessa com o muco que já obstrui dificultando cada fez mais a troca gasosa desse paciente 
dentro do episódio asmático. A produção excessiva de muco esta presente durante o processo, 
porém o status inflamatório (células inflamatórias) estão presentes no paciente durante toda a 
vida. 
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Julia S. Thiago - O paciente que desenvolve DPOC é aquele que fica sem tratamento ou o faz de maneira 
inadequada e chega no estado de remodelamento brônquico, que é o mais grave. Esse processo 
é mais grave pois você vai ter o brônquio e bronquíolo permanentemente dilatados. A área lesada 
vai ter uma dilatação por uma hipertrofia da camada muscular, vai destruir essa camada, então 
aquilo que promovia a elasticidade e o poder de contração desse brônquio e bronquíolo vai 
sendo destruído e substituído por fibrose. Na fibrose temos espessamento da parede tendo uma 
dificuldade de troca gasosa e como consequência um quadro de DPOC. Além disso, temos o 
muco aumentando o numero de infecções que o paciente pode ter e obstruindo cada vez mais a 
luz do brônquio. 
- Podemos ter também ter asma relacionada com doenças congênitas ou hereditárias como a 
fibrose cística onde as primeiras manifestações são gastrointestinais e não pulmonares. 
4. BRONQUIECTASIA 
- Dilatação permanente (crônica) dos brônquios e bronquíolos: pode ter crônica ou não, mas 
vamos estudar a crônica. 
- Por destruição da camada muscular e de suporte adjacente 
- Destruição causada por ou associada a necrose de infecção adjacente ou enfraquecimento da 
parede brônquica 
- Causas: obstrução do brônquio, doenças congênitas ou hereditárias, pneumonia supurativa ou 
necrosante 
Patogenia: 
Obstrução ! acúmulo de secreção à infecção ! lesão da parede do brônquio ! inflamação e 
acúmulo de secreção ! fraqueza da parede e dilatação da via aérea 
- Pacientes que costumam relatar que tem muita infecção pulmonar repetida e recorrente. Cada 
vez que ele faz essas infecções pulmonares há o aumento da produção de muco, acumulando 
secreção. Depois disso ele vai ter uma nova infecção por que os microrganismos acharam aquele 
meio cheio de muco favorável. 
- Caso de crianças que começam com uma infecção viral e evoluem para uma pneumonia 
bacteriana, uma vez que chegam as bactérias e temos o processo infeccioso inflamatório, temos 
lesão da parede do brônquio. Vamos ter inflamação com acumulo de secreção e 
consequentemente há destruição da parede do brônquio. Uma vez que eu destruiu a parede do 
brônquio há destruição de fibra muscular e fibra elástica tornando o brônquio flácido, fraco e por 
isso ele não vai mais conseguir fazer as bronco constrições que o pacientes as vezes faz. 
Isso pode estar 
- Condições relacionadas: Além das infecções pode estar relacionado a Tumores de crescimento 
lento no pulmão (carcinoides pulmonares que não precisam de muco, eles mesmo obstruem o 
brônquio), Linfonodos aumentados (ex: tuberculose, linfonodo que faz a obstrução), Corpos 
estranhos (crianças). 
Macroscopia:
- Pulmão com dilatação em até 4x do diâmetro 
normal, subjacente à pleura: principalmente 
próximo a pleura, vai ser onde teremos maior 
perda de fibras elásticas e musculares. 
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Aula 3 - Anatomia Patológica 
Julia S. Thiago - As dilatações são classificadas em: 
* Cilíndrica – Dilatação uniforme: pega todo o brônquio de maneira uniforme 
* Sacular – Dilatação na porção distal 
* Varicosa – apenas alguns segmentos estão dilatados 
- Complicação: abscesso pois tem microrganismo e muco isolando a área; as bactérias 
aumentam em número, temos um pouco de neutrófilos chegando na região mas também sendo 
destruído e ai teremos acumulo de pus tendo o abcesso. Podemos ter uma grande abcesso mas 
o mais comum soa vários pequenos. Na primeira imagem percebemos vários pontos mais claros 
que são os pequenos abcessos. 
Obs: outra doença que pode dar um aspecto pontilhado, com vários pontos brancos é a 
tuberculose do tipo milear pois faz pequenos granulomas deixando esse aspecto. 
Microscopia:
- Exsudato inflamatório dentro das paredes brônquicas 
- Descamação da camada epitelial com ulceração: dependendo de quão grave for a lesão e por 
quanto tempo podemos ter um ulceração do brônquio que ira enfraquecer ainda mais a parede 
podendo ter rompimento. 
- Microrganismos 
- Fibrose na parede dos brônquios e ao redor deles 
- Epitélio brônquico sofre lesão mas pode se regenerar