Avaliação cardiológica pré-operatória

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Realização: Departamento
de Eventos SOCESP
Avaliação
Perioperatória
Índice
Algoritmo de avaliação perioperatória de acordo 
com a III Diretriz de avaliação perioperatória da SBC ........................................................... ..3
Recomendações para uso de betabloqueador no perioperatório .......................................... ..5
Recomendações para o uso perioperatório das estatinas ..................................................... ..5
Recomendações para manejo dos antiagregantes plaquetários ............................................ ..5
Recomendações para revascularização do miocárdio 
(cirúrgica ou percutânea) antes de operações não cardíacas ................................................ ..6
Recomendações para o intervalo de segurança entre 
a revascularização miocárdica eletiva e cirurgia não cardíaca ............................................... ..7
Recomendações para o intervalo de segurança 
entre a revascularização miocárdica no contexto 
de insuficiência coronária aguda e cirurgia não cardíaca ...................................................... ..7
Recomendações para manejo dos anticoagulantes no perioperatório
 Varfarina ........................................................................................................................ ..8
 Estratificação de risco para o tromboembolismo perioperatório ..................................... ..9
 Dabigatrana ................................................................................................................... 10
 Rivaroxabana ................................................................................................................. 10
 Apixabana ...................................................................................................................... 10
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Algoritmo de avaliação perioperatória
de acordo com a III Diretriz de avaliação
perioperatória da SBC (in press Arquivos
Brasileiros de Cardiologia)
Procedimento cirúrgico de urgência/emergência?
Recomendacões para cirurgia urgência/emergência (vide item 2.D.II)
Adiar a operacão e estabilizar a condição cardíaca
Paciente apresenta condições cardiovasculares graves no perioperatório?
Estratificar o risco conforme índice de preferência (Lee, ACP, EMAPO**)
SIM
SIM
NÃO
NÃO
AVALIAÇÃO PELO ALGORITIMO DE LEE
Operação intra-peritoneal, intra-torácica 
ou vascular supra-inguinal
Doença arterial coronária (ondas Q, sintomas de 
isquemia, teste+,uso de nitrato)
Insuficiência cardíaca congestiva (clínica, 
RX Torax com congestão)
Doença cerebrovascular
Diabetes com insulinoterapia
Creatina pré-operatória > 2.0 mg/dL
 CLASSES DE RISCO:
 I (nenhuma variável, risco 0,4%);
 II (uma variável, risco 0,9%)
 III (duas variáveis, risco 7%)
 IV (≥ 3 variáveis, risco 11%)
AVALIAÇÃO PELO ALGORITIMO DO AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS (ACP)
IAM < 6m (10 pontos)
 IAM > 6m (5 pontos)
 Angina Classe III (10 pontos)
 Angina classe IV (20 pontos)
 EAP na última semana (10 pontos)
 EAP alguma vez na vida (5 pontos)
Ritmo não sinusal ou RS c/ ESSV no ECG (5 
pontos)
 > 5 ESV no ECG (5 pontos)
 PO2 < 60, pCO2 > 50, K < 3, U > 50, C > 3, 
0 ou restrito ao leito (5 pontos)
 Idade > 70 anos (5 pontos)
 Cirurgia de emergência (10 pontos)
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 Idade > 70 anos
 História de angina
 DM
 Ondas Q no ECG
 História de IC
 História de infarto
 Alterações isquêmicas do ST
 HAS com HVE importante
CLASSES DE RISCO: 
 • Se ≥ 20 pontos: alto risco, superiror a 15%.
 • Se 0 a 15 pontos, avaliar número de variáveis de Eagle 
 e Vanzetto para discriminar os riscos baixo e intermediário.
• Se no máximo 1 varíavel: baixo risco < 3%
• SE ≥ 2 variáveis: risco intermediário: entre 3 a 15%
RISCO INTERMEDIÁRIO
 Lee: Classe III
 ACP: Risco Intermediário
 EMAPO: 6 a 10 pontos
BAIXO RISCO
 Lee: Classes I e II
 ACP: Baixo Risco
 EMAPO: até 5 pontos
 Operação diretamente Solicitação de Prova Funcional se:
 - Operação vascular arterial (N.E.B)
 - Operacões de risco intermediário E baixa capaciadade 
 funcional (N.E.C) 
Otimização terapêutica conforme natureza do risco 
(isquêmica, IC, valvopatias, Arritimias)
Monitoriação em semi-intensiva/UTI com ECG e troponina 
até 3 PO
ALTO RISCO
 Lee: Classe IV
 ACP: Alto Risco
 EMAPO: ≥ 11 pontos
* Vide tabela 2. ** EMAPO: http://scielo.br/pdf/clin/v62n1/a04v62n1.pdf | IAM = infarto agudo do miocárdio | EAP = 
edema agudo dos pulmões | EAo = estenose aórtica | RS = ritmo sinusal | ESSV = estra-sístoles supra-ventriculares | 
ESV - extra-sístoles ventriculares | ECG = eletrocardiograma | K = potássio | U = uréia | C = creatina | DM = diabetes 
mellitus | IC = insuficiência cardíaca | HVE = hipertrofia do ventrículo
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GRAU DE RECOMENDAÇÃO I 
 • Pacientes que já recebem beta-bloqueador cronicamente devem manter seu uso em todo 
 perioperatório; Nível de evidência B Grau de Recomendação IIa
 • Pacientes com isquemia sintomática ou evidenciada por prova funcional; Nível de evidência B
 • Pacientes para o qual o beta-bloqueador for iniciado, realizar titulação progressiva até FC 55 
 a 65 bpm e evitando hipotensão (PAS<100mmHg). Nível de evidência B
GRAU DE RECOMENDAÇÃO III
 • Iniciar betabloqueador menos de 1 semana antes da operação. Nível de evidência B
Recomendações para uso de 
betabloqueador no perioperatório 
Recomendações para o uso perioperatório das estatinas
GRAU DE RECOMENDAÇÃO I 
 • Pacientes que serão submetidos a operações vasculares; Nível de evidência A
 • Pacientes submetidos a operações não vasculares com indicação clínica do uso de estatinas 
 devido a doenças associadas (doença arterial coronária, doença cerebrovascular, doença 
 arterial periférica, diabetes); Nível de evidência C
 • Manter em pacientes que já usam. Nível de evidência B.
GRAU DE RECOMENDAÇÃO I 
 • Para pacientes que já vinham em uso de AAS no contexto de prevenção primária, 
 a recomendação é suspensão do antiagregante 7 dias antes de operação não cardíaca; 
 Nível de evidência A
 • Para pacientes que recebem AAS para prevenção secundária, a recomendação é sua 
 manutenção na dose máxima de 100 mg ao dia; Nível de evidência B
 • Suspender AAS 7 dias antes de neurocirurgias ou ressecção transuretral de próstata, 
 pela técnica convencional; Nível de evidência A
 • Pacientes com DAP após angioplastia coronaria não devem ser submetidos a operações 
 eletivas no período de duração ideal da DAP: 6 semanas após Stent convencional 
 (Nível de evidência B); 6 meses após Stent farmacológico (Nível de evidência A) ou 1 ano 
 após angioplastia no contexto de insuficiência coronária aguda (Nível de evidência B);
 • Prasugrel deve ser suspenso 7 dias antes de operações não cardíacas com risco moderado 
 ou alto de sangramento; Nível de evidência B
Recomendações para manejo dos antiagregantes plaquetários
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 • Clopidogrel e Ticagrelor devem ser suspensos 5 dias antes 
 de operações não cardíacas com risco moderado ou alto de 
 sangramento. Nível de evidência B
GRAU DE RECOMENDAÇÃO IIA
 • Pacientes que precisam ser operados antes do termino previsto da DAP após angioplastia 
 devem receber AAS 100 mg/dia em todo perioperatorio, com suspensão do clopidogrel 5 
 dias antes do procedimento e reintrodução o mais precoce possível, idealmente até o 5 
 pós-operatorio. Nível de evidência C
GRAU DE RECOMENDAÇÃO IIB
 • Pode-se considerar a manutenção da DAP para pacientes que precisam ser operados antes 
 do término previsto da DAP após angioplastia, cujos procedimentos serão realizados em 
 sítios compressíveis ou por técnica endovascular e com estimativa de baixo risco de 
 sangramento, a depender de consenso multidisciplinar; Nível de evidência C
Recomendações para revascularização do miocárdio 
(cirúrgica ou percutânea) antes de operações não cardíacas
GRAU DE RECOMENDAÇÃO I
 • Pacientes com indicação de revascularização do miocárdio, independentemente do contexto 
 perioperatório, em programação de operações nãocardíacas eletivas; Nível de evidência C
GRAU DE RECOMENDAÇÃO III
 • Realizar revascularização miocárdica rotineira com o objetivo exclusivo de redução de 
 eventos cardíacos perioperatórios; Nível de evidência B
 • Realizar revascularização miocárdica em pacientes com necessidade de operação não 
 cardiaca de emergência, independentemente da gravidade dos sinais, sintomas e grau 
 de obstrução coronária; Nível de evidência C
 • Realizar revascularização miocárdica em pacientes com grave limitação prognóstica por 
 condições extracardíacas, em quem se planeja procedimento cirúrgico não cardíaco paliativo, 
 tais como gastrostomias, derivações digestivas, traqueostomias, etc. Nível de evidência C
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Recomendações para o intervalo 
de segurança entre a revascularização
miocárdica eletiva e cirurgia não cardíaca
GRAU DE RECOMENDAÇÃO I
 • Após revascularização miocárdica cirúrgica: 
 - Tempo ideal: superior a 30 dias; Nível de evidência C
 - Tempo mínimo: de acordo com a recuperação pós-operatória; Nível de Evidência C
 • Após angioplastia com balão sem uso de Stent:
 - Tempo ideal: 14 dias; Nível de evidência B
 • Após angioplastia com uso do Stent convencional:
 - Tempo ideal: superior a 6 semanas; Nível de evidência B
 - Tempo mínimo: 14 dias; Nível de evidência C
 • Após angioplastia com Stent farmacológico:
 - Tempo ideal: 6 meses; Nível de evidência A
 - Tempo mínimo: 3 meses; Nível de evidência B
Recomendações para o intervalo de segurança entre a 
revascularização miocárdica no contexto de insuficiência 
coronária aguda e cirurgia não cardíaca:
GRAU DE RECOMENDAÇÃO I
 • Tempo ideal: 1 ano, independentemente da estratégia de revascularização; 
 Nível de evidência B
 • Tempo mínimo: igual ao proposto para cada estratégia específica no contexto eletivo. 
 Nível de evidência C
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Recomendações para manejo 
dos anticoagulantes no perioperatório
Varfarina:
I.A. PACIENTES COM ALTO RISCO PARA TROMBOEMBOLISMO
GRAU DE RECOMENDAÇÃO I
 • Interromper a varfarina 5 dias antes da cirurgia e aguardar INR=1,5; Nível de evidência C
GRAU DE RECOMENDAÇÃO IIA
 • Realizar terapia de ponte com HNF ou HBPM dose plena quando INR <2; Nível de evidência C
 • Suspender a HNF 4-6 h antes do procedimento e a HBPM 24 h antes; Nível de evidência C
 • No pós-operatório, reiniciar HNF ou HBPM em dose plena e a varfarina 12 a 24 h após o 
 procedimento cirúrgico e suspender a heparina somente quando o INR estiver dentro da 
 faixa terapêutica; Nível de evidência C
 • Em pacientes submetidos a cirurgias com alto risco de hemorragia reiniciar a HBPM 48 
 a 72 h após a cirurgia. Nível de evidência C 
I.B. PACIENTES COM MODERADO RISCO PARA TROMBOEMBOLISMO 
Existem poucas evidências sobre qual a melhor conduta nos pacientes com um moderado risco 
de tromboembolismo no que se refere a usar ou não a terapia de ponte. Assim, a escolha deve 
se embasar em características individuais de cada paciente e da cirurgia proposta, podendo ou 
não ser escolhida a terapia de ponte, que fica a cargo do médico assistente.
I.C. PACIENTES COM BAIXO RISCO DE TROMBOEMBOLISMO
GRAU DE RECOMENDAÇÃO IIA
 • Não utilizar a terapia de ponte (suspender a varfarina 5 dias antes da cirurgia e aguardar 
 INR=1,5 para a realização do procedimento); Nível de evidência C
 • No préoperatório pode ser usada a HNF ou HBPM profilática, se indicado; Nível de evidência C
 • No pós-operatório, se indicado, usar HNF ou HBPM profilática e reiniciar a varfarina de 12 
 a 24 h após o procedimento. Nível de evidência C
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CATEGORIA 
DE RISCO
INDICAÇÃO PARA A TERAPIA ANTICOAGULANTE
Prótese mecânica 
cardíaca Fibrilação atrial TEV
Alto*
 • Qualquer prótese 
 mecânica mitral
 • Próteses mecânicas 
 aórticas antigas
 • AVC ou AIT recente 
 (<6 meses)
 • CHADS2 escore 
 de 5 ou 6
 • AVC ou AIT recente 
 < 3 meses
 • Doença valvar 
 reumática
 • TEV recente 
 (<3 meses)
 • Trombofilia severa 
 (deficiência de 
 proteína C ou S, 
 deficiência de 
 antitrombina. 
 Presença de 
 anticorpos 
 antifosfolípide)
Moderado
 • Prótese mecânicas 
 aórticas e pelo 
 menos um dos 
 seguintes fatores 
 de risco: FA, AIT 
 ou AVC prévio, 
 HAS, DM, ICC, 
 idade > 75 anos
 • CHADS2 escore 
 de 3 ou 4
 • TEV nos últimos 
 3 a 12 meses
 • Trombofilia leves 
 (mutações 
 heterozigóticas 
 do Fator V de 
 Leiden, ou do gene 
 da protrombina)
 • TEV recorrente
 • Neoplasia ativa
Baixo
 • Prótese mecânica 
 aórtica sem FA ou 
 outros fatores de 
 risco para AVC
 • CHADS2 escore de 
 0 a 2 (sem AVC ou 
 AIT prévio)
 • TEV > 12 meses 
 sem outros fatores 
 de risco
Estratificação de risco para o 
tromboembolismo perioperatório
TEV: Tromboembolismo venoso; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: diabetes mellitus; AVC: acidente vascular 
cerebral; AIT: acidente isquêmico transitório; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; CHADS2 escore: ICC= 1 
ponto,HAS= 1 ponto, idade> 75 anos=1 ponto, DM=1 ponto, AVC ou AIT= 2 pontos
*Pacientes de alto risco também podem incluir aqueles com AVC ou AIT > 3 meses antes da cirurgia planejada e 
CHADS2 < 5, aqueles que cursaram com tromboembolismo durante a interrupção temporária da anticoagulação, ou 
aqueles submetidos a certos tipos de cirurgia associadas a um alto risco de AVC ou outro tipo de tromboembolismo 
(Cirurgia de troca de valva cardíaca, endarterectomia de carótida, grandes cirurgias vasculares)
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Dabigatrana:
Recomendações:
GRAU DE RECOMENDAÇÃO I
 • Pacientes em uso crônico da dabigatrana com função renal normal podem ter a medicação 
 suspensa 24h antes da cirurgia; Nível de evidência C
 • Nos casos de disfunção renal moderada (clearance de creatinina 30- 50 ml/min), ou cirurgias 
 com alto risco de sangramento, como neurocirurgias, a dabigatrana deve ser suspensa pelo 
 menos 48 h antes da cirurgia; Nível de evidência C
 • Nos casos de anestesia regional com cateter epidural, esperar ao menos 2 horas após 
 a retirada do cateter para iniciar a primeira dose de dabigatrana. Nível de evidência C
GRAU DE RECOMENDAÇÃO IIA
 • Reintroduzir a dose plena da dabigatrana pelo menos 24h após o término da cirurgia desde 
 que haja uma adequada hemostasia. Nível de evidência C
 • Em pacientes com alto risco de sangramento considerar reintrodução da dabigatrana após 
 48-72h; Nível de evidência C
Rivaroxabana:
Recomendações:
GRAU DE RECOMENDAÇÃO I
 • Pacientes em uso crônico da rivaroxabana, com função renal normal, podem ter a 
 medicação suspensa 24h antes da cirurgia; Nível de evidência C
 • Nos casos de disfunção renal grave (clearance de creatinina 15-30 ml/min) ou em cirurgias 
 com alto risco de sangramento como neurocirurgias, a rivaroxabana deve ser suspensa pelo 
 menos 48 h antes da intervenção. Nível de evidência C
 • Nos casos de anestesia regional com cateter epidural, aguardar pelo menos 6 horas após a 
 retirada do cateter para a próxima dose de rivaroxabana. Nos casos de cateter epidural 
 mantido no pós-operatório para analgesia, a retirada deve ocorrer após 18 horas da última 
 dose. Nível de evidência C
GRAU DE RECOMENDAÇÃO IIA
 • Reintroduzir a dose plena da rivaroxabana pelo menos 24h após o término da cirurgia, 
 desde que haja uma adequada hemostasia; Nível de evidência C
 • Em pacientes com alto risco de sangramento considerar reintroduzir após 48-72h. 
 Nível de evidência C
Apixabana:
Recomendações:
GRAU DE RECOMENDAÇÃO I
 • Pacientes em uso crônico da apixabana, com função renal normal, podem ter a medicação 
 suspensa 24h antes da cirurgia; Nível de evidência C
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 • Nos casos de disfunção renal moderada (clearance de creatinina 
 15-50 ml/min), ou cirurgias com alto risco de sangramento, como 
 neurocirurgias, a apixabana deve ser suspensa pelo menos 48 h 
 antes da intervenção. Nível de evidência C
GRAU DE RECOMENDAÇÃO IIA
 • Reintroduzir a doseplena da apixabana pelo menos 24h após o término da cirurgia, desde 
 que haja uma adequada hemostasia. Nível de evidência C
 • Em pacientes com alto risco de sangramento considerar reintroduzir após 48-72h. 
 Nível de evidência C
Realização: Departamento
de Eventos SOCESP
Avaliação
Perioperatória