Aula 03 - Avaliação Neurológica do Paciente Crítico em UTI

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AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA DO 
PACIENTE CRÍTICO EM UTI
Profa. Dra. Lívia Cintra 
Profa. Dra. Jennara Candido
CENTRO UNIVERSITÁRIO ESTÁCIO DO CEARÁ 
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM 
ENSINO CLÍNICO EM ALTA COMPLEXIDADE 
Muitas doenças acarretam alterações agudas da
consciência, incluindo algumas potencialmente fatais, mas
são passíveis de tratamento, quando reconhecidas
precocemente, e exigem uma avaliação sistemática e
completa, que inclui:
1) Determinação rápida do tipo de alteração do estado
mental;
2) Obtenção de anamnese detalhada, exame físico
completo e exames complementares.
AVALIAÇÃO CLÍNICA
 HISTÓRICO:
 História da doença pregressa;
 História da doença atual;
 Tempo de início dos sintomas e mecanismos de lesão;
 Medicamentos em uso (sedativos e bloqueadores
neuromusculares).
AVALIAÇÃO CLÍNICA
 EXAME FÍSICO:
 Nível de consciência e orientação;
 Resposta motora;
 Tamanho da pupila e reação a luz;
 Sinais vitais.
AVALIANDO O NÍVEL DE 
CONSCIÊNCIA
Consciência
Refere-se ao estado de 
vigília
Verificadas através de 
estímulos 
verbais e dolorosos
ESTADO MENTAL
6
Alerta
Letárgico
ObnubiladoEstupor
Coma 
ESTADO MENTAL
7
 ALERTA: Acordado ou facilmente estimulável, orientado,
totalmente consciente dos estímulos externos e internos e
com respostas apropriadas.
 LETÁRGICO (SONOLENTO): Não está totalmente
alerta, cai no sono quando não estimulado, acorda ao ser
chamado em voz normal, mas parece sonolento, responde
de forma apropriada às perguntas ou comandos, mas o
pensamento é lento e confuso.
ESTADO MENTAL
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 OBNUBILADO: Estado transicional entre a letargia e o
estupor. Dorme a maior parte do tempo, acorda com
dificuldade – precisa de um grito ou de uma sacudida vigorosa
do corpo, respostas monossilábicas, fala arrastada e incoerente.
 ESTUPOR OU SEMICOMA: Inconsciente, responde à
agitação vigorosas ou à dor, tem resposta motora apropriada
(retira o membro para evitar a dor), pode gemer ou murmurar,
existe a atividade reflexa.
ESTADO MENTAL
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 COMA: Completamente inconsciente, sem resposta a
estímulos álgicos ou externos; no coma leve há alguma
atividade reflexa, mas não há movimentos intencionais; coma
profundo não tem resposta motora.
 ESTADO CONFUSIONAL AGUDO (Delirium):
Diminuição da cognição, redução da vigilância, desatenção,
discurso incoerente, dificuldade na memória recente, agitado e
com alucinações visuais, desorientado, com confusão que
piore a noite.
COMA
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 É definido como um estado clínico de inconsciência, com
inadequações ou ausência de respostas a estímulos do
ambiente;
 Conforme a profundidade, pode ser classificado em:
1) Superficial
2) Profundo
3) Depassée (quadro irreversível e compatível com morte
encefálica)
CLASSIFICAÇÃO
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GRAU I 
(VIGIL)
Paciente mantém resposta à dor, reflexos e sinais
vitais presentes no parâmetro de normalidade.
GRAU II 
(LEVE)
Quando estimulado, não responde à dor, mas
mantém os reflexos e sinais vitais no parâmetro de
normalidade.
GRAU III 
(PROFUNDO)
Não responde à dor e não apresenta reflexos.
Sinais vitais dentro do parâmetro de normalidade.
GRAU IV 
(DEPASSÉE)
Resposta à dor, reflexos ausentes e os sinais vitais
não se mantêm no parâmetro de normalidade ou
estão ausentes.
ESCALAS DE AVALIAÇÃO 
NEUROLÓGICA 
Escala de 
coma de 
Glasgow 
(ECG)
Escala de 
Ramsay
Richmond 
Agitation 
Sedation 
Scale 
(RASS)
Escala de 
Cincinnati
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
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ESCALA DE COMA DE GLASGOW
14
 Passo 1: Verificar fatores que podem impossibilitar a avaliação:
1. Fatores pré-existentes 
◦ Linguagem ou diferenças culturais 
◦ Déficit intelectual ou neurológico 
◦ Perda auditiva ou impedimento de fala 
2. Efeitos do tratamento atual 
◦ Intubação ou traqueostomia
◦ Sedação 
3. Efeitos de outras lesões ou lesões 
◦ Fratura orbital/craniana 
◦ Disfasia ou hemiplegia 
◦ Dano na medula espinhal 
NT 
(Não Testado)
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
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 Passo 2: Observar:
1. Abertura ocular
2. Conteúdo do Discurso
3. Movimentos do Hemicorpo direito e esquerdo
 Passo 3: Estimule
◦ Estimulação sonora com ordem em tom de voz normal
ou em voz alta;
◦ Estimulação física com pressão na extremidade dos
dedos (leito ungueal), pinçamento do M. trapézio ou
incisura supraorbitária por 10 segundos.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
16
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
17
Abertura ocular
Melhor resposta 
verbal
Melhor resposta 
motora
 Passo 4: Pontue 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
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ABERTURA OCULAR 
Classificação Critério Pontuação
Espontânea AO sem qualquer estímulo
externo
4
Ao som AO ao estímulo verbal (voz
normal ou alta)
3
À pressão AO à estimulação
física/tátil/dolorosa
2
Ausente AO ausente, sem fator de
interferência
1
Não Testável Fator de interferência NT
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
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RESPOSTA VERBAL 
Classificação Critério Pontuação
Orientada Resposta adequada (pessoa, tempo e
espaço)
5
Confusa Resposta não orientada, mas coerente 4
Palavras Palavras inteligíveis, incoerente 3
Som Gemidos 2
Ausente Ausência de RV, sem fator de
interferência
1
Não Testável Fator de interferência (comunicação) NT
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
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RESPOSTA MOTORA 
Classificação Critério Pontuação
A ordens Cumpre adequadamente as ordens de
atividade motora (2 ações)
6
Localizadora Direciona a mão para o local do estímulo 5
Flexão normal Flexão normal rápida de membros 4
Flexão anormal Flexão lenta de membros, com padrão de
anormalidade
3
Extensão Extensão de membros 2
Ausente Ausência de RM em MMSS ou MMII,
sem fator de interferência
1
Não Testável Fator de interferência (limitação motora) NT
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Pontuação Abertura 
Ocular 
Resposta 
Verbal
Resposta 
Motora
6 - - A ordens 
5 - Orientada Localizadora
4 Espontânea Confusa Flexão normal
3 Ao som Palavras Flexão anormal
2 A pressão Sons Extensão
1 Ausente Ausente Ausente
NT Não Testável Não Testável Não Testável
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
 Avaliação Pupilar (Atualização 2018)
PUPILAS
Classificação Critério Pontuação
INEXISTENTE Nenhuma pupila reage ao
estímulo de luz
2
PARCIAL Apenas uma pupila reage ao
estímulo de luz.
1
COMPLETA As duas pupilas reagem ao
estímulo de luz.
0
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
 Analise a reatividade pupilar
 Suspenda cuidadosamente as pálpebras do paciente e
direcione um foco de luz para os seus olhos;
 Registre a nota correspondente à reação ao estímulo;
 Esse valor será subtraído da nota obtida anteriormente,
gerando um resultando final mais preciso.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
 Pontuação
 Exemplo:
Você é chamado para avaliar um paciente que foi
projetado do assento do passageiro de um carro
em alta velocidade Ele não faz movimentos
oculares, verbais ou motores espontâneos, nem
em resposta às suas solicitações verbais. Quando
estimulados, os olhos dele não abrem e ele emite
apenas sons incompreensíveis, e os braços estão
em flexão anormal. Nenhuma das pupilas reage à
luz.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
 Pontuação
 Exemplo:
Este paciente pode ser classificado como AO1
RV2 RM3 dando uma pontuação total de 6.
Pontuação de reatividade pupilar igual a 2.
A Escala de Coma de Glasgow com reação
pupilar será de 6 menos 2, ou seja, 4 pontos.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Máximo:
15 pontos
Mínimo: 
1 ponto
Intubação:
≤ 8 pontos
Comprometimento grave: ≤ 8 pontos
Comprometimento moderado: 9 a 12 pontos
Comprometimento leve: 13 a 15 pontos
ESCALA DE RAMSAY
Richmond Agitation Sedation Scale 
(RASS)
 A escala de agitação e sedação de Richmond (RASS) é uma
escala utilizada para avaliar o grau de sedação e agitação
psicomotora de um paciente que necessite de cuidados
críticos.
 Pontuação -5 a +4.
◦ A pontuação zero se refere ao paciente alerta, sem
aparente agitação ou sedação.
◦ Níveis menores do que zero significam que o paciente
possui algum grau de sedação.
◦ Níveis maiores do que zero significam que o pacienteapresenta algum grau de agitação.
Richmond Agitation Sedation Scale 
(RASS)
ESCALA DE CINCINNATI
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 A busca de sinais e sintomas de um AVE deve ser
realizada quando o indivíduo apresenta qualquer alteração
do nível de consciência, alteração motora e de fala.
 Através desta escala é possível avaliar 3 achados sugestivos
de AVE em menos de um minuto: queda facial,
debilidade dos membros superiores e fala anormal.
 Paciente com aparecimento súbito de 1 destes 3 achados
tem 72% de probabilidade de um AVE isquêmico, se os 3
achados estiverem presentes a probabilidade é maior que
85%.
ESCALA DE CINCINNATI
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1. Queda/Paralisia/Assimetria Facial (peça para o paciente
mostrar os dentes ou sorrir);
 Normal: ambos os lados da face movem-se igualmente;
 Anormal: um lado da face não se move tão bem quanto
o outro. Desvio de rima/comissura labial.
1= normal; 
2= paralisia facial D 
(hemisfério E)
1
2
ESCALA DE CINCINNATI
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2. Fraqueza/Debilidade dos braços (o paciente fecha os
olhos e mantém os braços estendidos por 10 segundos);
 Normal: ambos os braços movem-se igualmente ou não
se movem;
 Anormal: um braço não se move ou perde a força, não
é sustentado e abaixa.
1= normal; 
2= paralisia MSD 
(hemisfério E)
1 2
ESCALA DE CINCINNATI
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3. Fala (discurso)- Dificuldade de fala ou Fala Anormal
 Teste: Falar o nome ou uma frase simples; observe a
fala e a articulação de palavras;
 Normal: paciente usa as palavras corretamente, com
pronúncia clara; Fala e articula corretamente as
palavras;
 Anormal: paciente pronuncia palavras inteligíveis, usa
palavras incorretas ou é incapaz de falar.
1. Normais = Isocóricas
2. Dilatadas = Midríase (hipóxia,
choque, hemorragia, PCR,
inconsciência, TCE).
3. Contraídas = Miose (lesão
SNC – Tronco encefálico;
drogas)
4. Assimétricas = Anisocóricas
(TCE; AVE)
AVALIAÇÃO DAS PUPILAS 
MOVIMENTO OCULAR
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 Avaliar os movimentos oculares espontâneos ou em
resposta a estímulos;
 Avalia a integridade do tronco encefálico;
Reflexo 
fotomotor
pupilar
Reflexo córneo-
palpebral 
bilateral
Reflexo 
Oculocefálico
Reflexo
Oculovestibular
REFLEXO FOTOMOTOR 
PUPILAR
 Constrição normal das pupilas quando uma luz incide na 
retina.
 Reflexo fotomotor direto
 Reflexo fotomotor consensual
REFLEXO FOTOMOTOR 
PUPILAR
 Ausência de funções cerebrais e de tronco encefálico
(Morte encefálica):
 Ausência de contração pupilar;
 Pupilas fixas e midriáticas. 
REFLEXO CÓRNEO-PALPEBRAL
 Reflexo de piscar bilateral ao estímulo da córnea
 Chumaço de algodão toque levemente a córnea.
 Morte encefálica
 Ausência do reflexo. 
REFLEXO OCULOCEFÁLICO 
(REFLEXO DE OLHOS DE BONECA)
40
REFLEXO OCULOCEFÁLICO 
41
Rotação súbita da cabeça (90º) para um lado;
Resultado esperado: Desvio conjugado dos olhos para o
lado oposto à qual a cabeça foi virada  Reflexo
oculocefálico ou de olhos de boneca presente; Integridade
do tronco encefálico.
Ausência de reflexo: olhos permanecem na linha média
(ausência de movimento ocular) ou acompanham o
movimento da cabeça; Lesão do tronco encefálico.
ATENÇÃO: Não realizar o teste na suspeita de
lesão/trauma raquimedular cervical !!!
REFLEXO OCULOVESTIBULAR 
(PROVA CALÓRICA)
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RESULTADOS ANORMAIS
Avalia a integridade do tronco encefálico
REFLEXO OCULOVESTIBULAR 
(PROVA CALÓRICA)
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Técnica:
Otoscopia: Observar a integridade da membrana
timpânica e certificar-se que não há obstrução no canal
auditivo externo;
Cabeceira elevada a 30º e instilação de 20 a 100 mL de
água/SF 0,9% gelado no canal auditivo externo.
Normal: Nistagmo tônico, lento e conjugado, com desvio
para a orelha irrigada e durando de 30 a 120 segundos –
tronco encefálico íntegro.
REFLEXO OCULOVESTIBULAR 
(PROVA CALÓRICA)
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Anormal:
Movimento ocular não conjugado/assimétrico, que
indica uma lesão do tronco encefálico;
Nenhuma resposta, que indica pouca ou nenhuma
função do tronco encefálico.
EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
REFLEXO DA TOSSE 
 Testar com espátula na faringe posterior bilateral e sonda
de aspiração pelo tubo endotraqueal.
 Morte encefálica:
 Ausência do reflexo de tosse
ou movimentos torácicos à aspiração
endotraqueal.
 Ausência de náuseas ou vômitos ao
estímulo da faringe posterior.
TESTE DA APNEIA 
 Verifica o estímulo do centro respiratório à hipercapnia.
 Objetivo: Avaliar a integridade da região pontobulbar.
 Teste:
 Oxigenar o paciente com FIO2 100% por 10 minutos;
 Coletar gasometria arterial inicial (pCO2 35-45 mmHg);
 Desconectar VM e inserir cânula traqueal com fluxo de
O2 6 – 8 l/min;
 Observar atentamente a presença de movimentos
respiratórios por 10 minutos;
 Coletar gasometria arterial final (pCO2 = ou > 55 mmHg;
 Reconectar VM.
TESTE DA APNEIA 
 Teste positivo para ME:
 Ausência de qualquer 
movimento respiratório; 
 Gasometria final pCO2 = ou 
> 55 mmHg.
 Teste negativo para ME:
 Movimentos respiratórios;
 Instabilidade 
hemodinâmica: Hipotensão 
(PAS < 90 mmHg), Hipóxia 
(SatO2< 90%), Arritmias; 
Interromper o teste e 
reconectar VM. 
REFERÊNCIAS
 CHULAY, M.; BURNS, S. M. Fundamentos de enfermagem em
cuidados críticos da AACN. 2ªed. Porto Alegre: AMGH, 2012.
 KRÖGER, M. M. A.; BIANCHINI, S. M.; OLIVEIRA, A. M. L.;
SANTOS, L. S. C. Enfermagem em terapia intensiva: do ambiente
da unidade à assistência ao paciente. São Paulo: Martinari, 2010.
 MORTON, P. G.; FONTAINE, D. K. Fundamentos dos cuidados
críticos de enfermagem: uma abordagem holística. 1ª ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. p.424-466.
 URDEN, L. D.; STACY, K. M.; LOUGH, M. E. Cuidados
intensivos de enfermagem. 6ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.