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CIRURGIA GERAL AULA 3
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27/09/2013 1 Dr. José Américo Bacchi Hora Graduado em medicina pela Faculdade de Medicina da UFPE, fez residência em cirurgia geral e em cirurgia do aparelho digestivo no HC FMUSP, tendo sido médico preceptor das disciplinas de cirurgia do aparelho digestivo e de coloproctologia desta mesma instituição. Especialista pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva, atualmente exerce sua profissão na cidade de São Paulo. APENDICITE CIRURGIA GERAL ABDOME AGUDO Abdômen Agudo Obstrutivo Abdômen Agudo Perfurativo Abdômen Agudo Hemorrágico Abdômen Agudo Vascular Abdômen Agudo Inflamatório ABDÔME AGUDO INFLAMATÓRIO Apendicite Aguda ColecistiteAguda Colangite Aguda Pancreati te Aguda Diverticul iteAguda Apendicite Base do ceco, confluência das tênias Vascularizado pela artéria apendicular (ileocecocólica) Sua ponta tem posições variáveis → diferença clínica APENDICITE AGUDA EPIDEMIOLOGIA Pico na 2 o e 3 o década Pode estar paracólico, pélvico, retrocecal, retroileal 27/09/2013 2 Apendicite Causa mais comum de abdome agudo 7% dos indivíduos ocidentais durante a vida Mais frequente no sexo masculino Mortalidade: 0 a 1,2% Morbidade: até 20% Apendicectomia é a cirurgia de emergência mais realizada Obstrução da luz apendicular Fecal i to, hiperplasia l infoide, corpo estranho, tumores, parasitas, bário Fisiopatologia 10 aos 20 anos 200 folículos linfoides Após os 30 anos Poucos Obstrução da luz apendicular Supercrescimento bacteriano e secreção contínua de muco Aumento da pressão intraluminar Obstrução venosa e linfática (Apendicite aguda catarral) Fisiopatologia Apêndice edematoso e isquêmico Úlceras de mucosa Processo inflamatório até a serosa (Apendicite aguda supurativa) Fisiopatologia Aumento da pressão intraluminar Trombose venosa Pressão intraluminar ultrapassa a arteriolar Isquemia e Infarto do apêndice (Apendicite Aguda Gangrenosa) Fisiopatologia Necrose Tecidual + Aumento da pressão intraluminar Perfuração (borda antimesentérica) Bloqueio 95% (Abscesso periapendicular) Peritônio livre 5% (crianças e idosos) (Apendicite Aguda Perfurativa) Fisiopatologia 27/09/2013 3 Quadro Clínico Anorexia Dor epigástrica, mal definida, que localizase posteriormente em FID Náuseas Vômitos (após o início da dor) Febre baixa História Clínica Epigástrica 70% Migrando FID 50% Anorexia 90% Náusea 80% Vômitos 60% Febre 20% Diarréia 15% Apendicite Aguda Ponto de McBurney Quadro Clínico Exame Físico Palpação dolorosa em FID Hiperestesia cutânea RHA ↓ 1. Sinal de Blumberg: Dor à descompressão brusca no ponto de McBurney 2. Sinal de Rovsing: Palpação do quadrante inferior esquerdo do abdome causa dor no quadrante inferior direi to 3. Sinal do Psoas: dor à extensão da coxa direita sobre o quadri l contra a resistência, em DLE 4. Sinal do Obturador: dor à rotação interna do quadril direi to flexionado em DDH 5. Sinal de Dumphy: dor à percussão do ponto de McBurney 6. Sinal de Lapinsky: Dor à compressão do ceco contra a parede posterior do abdome, enquanto o doente eleva o membro inferior direi to estendido 7. Sinal de Aaron: Dor referida em epigástrio durante compressão mantida no ponto de McBurney. Exames Laboratoriais Leucocitose moderada com neutrofilia Leucograma normal, mas com desvio a esquerda Urina I normal (leucocitúria?) 27/09/2013 4 Dados indiretos (diagnóstico diferencial) Nível hidroaéreo em FID Apagamento do psoas e gordura préperitoneal Imagem de fecalito Escoliose antálgica Pneumoperitônio raro em apêndice perfurado (1 a 2%) Raio X simples do abdômen: Excelente meio de diagnóstico Diferencial com doenças ginecológicas Apêndice não compressivo (>6mm diâmetro) Presença de apendicolito Interrupção da continuidade ecogênica da submucosa Líquido ou massa periapendicular Dor à compressão do transdutor USG do abdome Sensibilidade 95% Quadros duvidosos, atípicos Contraste VO e EV Cortes de 5mm Normal: Estrutura tubular em QID Pode ou não opacificar Tomografia 27/09/2013 5 Critérios Tomográficos: apêndice distendido e espessado (>6mm diâmetro) aparência em halo ou alvo abscesso periapendicular / coleções líquidas borramento da gordura mesentérica presença de fecalito Tomografia Diagnóstico Diferencial Gastroenterite Linfadenite mesentérica Folículo ovariano roto (dor do meio) Doença inflamatória pélvica Cisto ovariano roto/torcido Gravidez ectópica Cálculos ureterais Diagnóstico Diferencial Diverticulite de Meckel Intussuscepção Doença inflamatória intestinal ITU Pielonefrite aguda Diverticulite Pneumonia de base Diagnóstico Diferencial Crianças: incomum abaixo de 2 anos (base larga) ↓1 mês (doença de Hirschsprung) diarréia perfuração elevada: quase 100% (↓1 ano), mais de 50% (1 a 5 anos) peritonite difusa: ausência de desenvolvimento completo do omento e retardo diagnóstico. morbimortalidade elevada 27/09/2013 6 Diagnóstico Diferencial Idosos: Apendicite aguda é grave no idoso 50 a 90% apresentam perfuração na cirurgia dor discreta e difusa alterações mínimas no exame físico Ausência de febre e leucocitose Apendicite Aguda Tratamento Cirurgia (Apendicectomia) Não Perfurada: ANTB profilático (Cefoxitina 1 dose) Perfurada: ANTB amplo espectro Cefalosporina 3° + Metronizadol Ampicilina + Aminoglicosídeo + Metronidazol Tratamento APENDICITE AGUDA TRATAMENTO Apendicectomia Laparoscópica Laparotômica (McBurney, RockeyDavis) 1. Incisão: Oblíqua (McBurney) Transversa (Davis) Paramediana direita (menos usada) Mediana infraumbilical Laparoscopia Tratamento 27/09/2013 7 2. Identificase o apêndice: confluência das tênias 3. Ligadura do mesoapêndice 4. Ligadura da base do apêndice 5. Bolsa de Tabaco / ponto em Z ? Tratamento Via Laparoscópica Diagnóstica e terapêutica Melhor avaliação da cavidade Menos dor pósoperatória Retorno mais precoce às atividades Menor incidência de infecção de ferida Diagnóstico diferencial (mulher jovem) Tratamento 27/09/2013 8 Mortalidade Complicações Não complicadas: 0,1% Gangrenosas: 0,5% Perfuradas: 3 a 5% Morbidade 10% (maior nas perfuradas) Maior em crianças e idosos Causa de óbito mais comum é infecção → sepse Complicações Principal complicação: infecção de parede abdominal Abcesso cavitário Pileflebite e abscesso hepático → raros Fístula fecal: raro, fechamento espontâneo se drenado Apendicite branca: remover o apêndice (evitar confusão diagnóstica posterior) Apendicite na gravidez 1 em 1500 gestações Emergência cirúrgica não ginecológica mais comum na gravidez Problema: localização muda com o aumento do volume uterino 5° mês: apêndice na crista ilíaca Leucograma não é útil (aumento fisiológico) Apendicite na gravidez Mais grave no 3° trimestre (omento não alcança o apêndice para bloqueálo) Cesareana se peritonite difusa 1° e 2° trimestre se não perfura, não altera a gestação → operar precoce e por laparoscopia Complicações maternas e fetais, elevadas após perfuração QUESTÕES 2012 UERJ A dor periumbilical, que um homem de 30 anos vinha sentindo desde a madrugada, agora estava bem localizada no ponto de McBurney. Os leucócitos eram de 16.300 células/µL, havia acentuado desvio à esquerda e a equipe pensou em apendicite, o que se confirmou por tomografia computadorizada. Em adultos, na maioria das vezes, a inflamação aguda do apêndice vermiforme é consequência da obstrução de sua luz por: a) copról i tos b) parasitas intestinais c) tecido l infoide hipertrofiado d) sementes de frutas deglutidas 27/09/2013 9 2012 UERJ A dor periumbilical, que um homem de 30 anos vinha sentindo desde a madrugada, agora estava bem localizada no ponto de McBurney. Os leucócitos eram de 16.300 células/µL, havia acentuado desvio à esquerda e a equipe pensou em apendicite, o que se confirmou por tomografia computadorizada. Em adultos, na maioria das vezes, a inflamação aguda do apêndice vermiforme é consequência da obstrução de sua luz por: a) copról i tos b) parasitas intestinais c) tecido l infoide hipertrofiado d) sementes de frutas deglutidas 2012 UFSC Considerando os tipos de dor abdominal, a localização da dor na fossa ilíaca direita que frequentemente ocorre em indivíduos com apendicite é o resultado de: a) inflamação do peritônio parietal b) distensão do apêndice c) obstrução do apêndice d) ingurgitamento vascular do apêndice e) infarto apendicular 2012 UFSC Considerando os tipos de dor abdominal, a localização da dor na fossa ilíaca direita que frequentemente ocorre em indivíduos com apendicite é o resultado de: a) inflamação do peritônio parietal b) distensão do apêndice c) obstrução do apêndice d) ingurgitamento vascular do apêndice e) infarto apendicular 2011 UERJ O tratamento do abdome agudo inflamatório varia de acordo com o local de origem da inflamação. Após a definição da etiologia pelos exames complementares, cabe ao cirurgião definir, além da instituição de antibioticoterapia adequada, a melhor forma de tratamento, entre cirúrgico ou conservador. Das alternativas relacionadas a seguir, a condição que mais frequentemente indicaria uma cirurgia em caráter de urgência é: a) colecistite b) apendicite c) diverticul ite d) pancreati te 2011 UERJ O tratamento do abdome agudo inflamatório varia de acordo com o local de origem da inflamação. Após a definição da etiologia pelos exames complementares, cabe ao cirurgião definir, além da instituição de antibioticoterapia adequada, a melhor forma de tratamento, entre cirúrgico ou conservador. Das alternativas relacionadas a seguir, a condição que mais frequentemente indicaria uma cirurgia em caráter de urgência é: a) colecistite b) apendicite c) diverticul ite d) pancreati te 2010 UERJ Um jovem de 23 anos procura o pronto socorro com queixa de dor no quadrante inferior direito. O exame ultrassonográfico demonstra imagem “ em alvo” na fosse ilíaca direita. O diagnóstico mais provável deve ser: a) hidrossalpinge b) apendicite aguda c) apendagite por torção d) rotura de folículo ovariano 27/09/2013 10 2010 UERJ Um jovem de 23 anos procura o pronto socorro com queixa de dor no quadrante inferior direito. O exame ultrassonográfico demonstra imagem “ em alvo” na fosse ilíaca direita. O diagnóstico mais provável deve ser: a) hidrossalpinge b) apendicite aguda c) apendagite por torção d) rotura de folículo ovariano 2008 HSPMSP Um rapaz de 22 anos, sadio, foi operado por apendicite aguda edematosa. O esquema antibiótico mais adequado é: a) cefoxitina por 24 horas b) gentamicina e metronidazol por 48 horas c) ampicilina/sulbactam por 72 horas d) cloranfenicol por 5 dias e) cefalexina e metronidazol por 7 dias 2008 HSPMSP Um rapaz de 22 anos, sadio, foi operado por apendicite aguda edematosa. O esquema antibiótico mais adequado é: a) cefoxitina por 24 horas b) gentamicina e metronidazol por 48 horas c) ampicilina/sulbactam por 72 horas d) cloranfenicol por 5 dias e) cefalexina e metronidazol por 7 dias 2008 UFF O sinal de Rovsing é sugestivo de apendicite aguda, a qual se diagnostica por meio de uma manobra semiológica que provoca: a) dor à extensão do quadril direito b) aumento da dor à tosse provocada c) dor à rotação interna do quadril direito d) dor no quadrante inferior direito à palpação do esquerdo e) dor a punhopercussão renal direita 2008 UFF O sinal de Rovsing é sugestivo de apendicite aguda, a qual se diagnostica por meio de uma manobra semiológica que provoca: a) dor à extensão do quadril direito b) aumento da dor à tosse provocada c) dor à rotação interna do quadril direito d) dor no quadrante inferior direito à palpação do esquerdo e) dor a punhopercussão renal direita 2005 FMUSP Um adolescente de 18 anos de idade procura pelo pronto socorro com queixa de dor em fossa ilíaca direita há 3 horas. Refere que a dor começou há aproximadamente de 12 horas na região do estômago, associada a vômitos, febre baixa e anorexia. Ao exame clínico se constata T = 38°C e dor intensa em fossa ilíaca direita, especialmente à palpação profunda. Traz consigo exame de urina tipo I colhido em outro serviço, que revela leucocitúria de 40.000 leucócitos/mL. A conduta imediata é: a) sol ici tar urocultura b) tratar a infecção urinária com antibiótico de largo espectro c) laparotomia d) sol ici tar ultrassonografia de abdome e) expectante 27/09/2013 11 2005 FMUSP Um adolescente de 18 anos de idade procura pelo pronto socorro com queixa de dor em fossa ilíaca direita há 3 horas. Refere que a dor começou há aproximadamente de 12 horas na região do estômago, associada a vômitos, febre baixa e anorexia. Ao exame clínico se constata T = 38°C e dor intensa em fossa ilíaca direita, especialmente à palpação profunda. Traz consigo exame de urina tipo I colhido em outro serviço, que revela leucocitúria de 40.000 leucócitos/mL. A conduta imediata é: a) sol ici tar urocultura b) tratar a infecção urinária com antibiótico de largo espectro c) laparotomia d) sol ici tar ultrassonografia de abdome e) expectante DÚVIDAS Na área restrita do aluno no item Dúvidas
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