Assitência de enf no TCE - Neurocirurgia 2020

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Prof. Cristiano Saldanha 
 
 
Distúrbios neurológicos 
Aula de Neuro e Assistência de 
enfermagem no TCE 
O Cérebro 
O cérebro, ou 
encéfalo, é o 
seu órgão mais 
poderoso. 
 
Não chega a 
pesar 1,5 kg. 
 Sua textura é 
semelhante a 
de uma gelatina 
firme. 
Prof. Cristiano 
O tronco cerebral encontra-se embaixo do cérebro, na 
frente do cerebelo. Liga o cérebro à medula espinhal e 
controla funções involuntárias como respiração, digestão, 
ritmo cardíaco e pressão arterial. 
 Possui três partes principais : 
 
 O cérebro preenche a maior 
parte do seu crânio. Está 
envolvido com as lembranças, 
resolução de problemas, 
pensamentos e sentimentos. 
Também controla os movimentos. 
 
 O cerebelo encontra-se na parte 
de trás de sua cabeça, abaixo do 
cérebro. 
 Controla a coordenação e o 
equilíbrio. 
O Cérebro 
O cérebro é alimentado por 
uma das redes de vasos 
sanguíneos mais ricas do 
corpo. 
A cada batimento cardíaco, as 
artérias transportam de 20 a 
25% do seu sangue para o 
cérebro, onde bilhões de 
células utilizam cerca de 20% 
do oxigênio e da glicose que o 
sangue transporta. 
Quando você está pensando 
muito sobre algo, seu cérebro 
pode usar até 50% de oxigênio 
e glicose. 
Toda a rede de vasos inclui 
veias e vasos capilares, além 
das artérias. 
Linhas de 
alimentação 
Os sinais que formam a 
memória e o pensamento se 
movimentam por meio de 
uma célula nervosa 
individual como uma 
minúscula carga elétrica. 
As células nervosas 
entram em contato por 
meio de sinapses. 
 Quando uma carga 
elétrica alcança uma 
sinapse, ela pode provocar 
a liberação de pequenas 
explosões de substâncias 
químicas, os chamados 
neurotransmissores. 
Os neurotransmissores 
viajam através da sinapse, 
transportando sinais para 
outras células. 
. 
A sinalização das 
células 
Regiões e funções 
 
TCE – traumatismo 
cranioencefálico 
Fisiologia do encéfalo 
 
Anatomia do SNC 
Anatomia do SNC 
 
Três meninges 
• Dura-máter - tecido fibroso resistente – aderida ao crânio 
 - reveste a abóbada craniana 
• espaço epidural (virtual) - artérias meníngeas médias – 
• espaço subdural (real) – veias cerebrais 
 
• Aracnóide – “teia de aranha” – muitos vasos sanguíneos 
 cerebrais abaixo dela e entre a Pia-máter. 
 
LCR - no espaço subaracnóide – produzido no sistema 
 ventricular do cérebro e circunda o encéfalo e a 
medula espinhal – “amortecedor” de impactos sobre o cérebro. 
 
• Pia-máter – aderida ao cérebro - 
Traumatismo Crânio Encefálico 
 Principal causa de morte em jovens 
 Ocorre quando há algum impacto na cabeça, 
 lesando estruturas internas e/ou externas 
 Causas : acidentes automobilísticos, quedas, 
 agressões interpessoais, etc. 
O crânio é uma estrutura óssea rígida que 
abriga o cérebro. Se o cérebro sofrer expansão 
por edema ou se houver uma hemorragia que o 
pressione, ele não tem como sair do crânio. 
TIPOS DE TRAUMA CRANIANO 
 
2. Lesões cerebrais 
 
Concussão cerebral – TCE leve 
 Edema mínimo. Pode causar amnésia temporária ou 
confusão mental. O paciente pode apresentar cefaléia, 
náuseas e vômitos, devendo permanecer em observação. 
 
Fraturas de base de crânio – TCE grave 
 Ocorre perda de LCR pelo ouvido (otoliquorréia) ou 
pelo nariz (rinoliquorréia) e/ou equimose mastóidea 
(Sinal de Battle - contusão cerebral com repercussão 
cervical + base do crânio)‏, sinal de guaxinim (hematoma 
orbitário) 
 
 
Sinal de batle 
Hematoma 
retroauricular 
Sinal de 
guaxinim – 
Hematoma 
obitário 
Bilaterla ou 
unilateral 
Rinorragia 
ou epistaxe otorragia 
Abertura ocular 
 Espontânea = 4 
 Ao comando verbal = 3 
 À dor = 2 
 Ausente = 1 
Resposta motora 
 Obedece comandos = 6 
 Localização à dor = 5 
 Flexão inespecífica (retirada) = 4 
 Flexão hipertônica (decorticação) = 3 
 Extensão hipertônica (descerebração) = 2 
 Sem resposta = 1 
Resposta verbal 
 Orientado e conversando = 5 
 Desorientado e conversando = 4 
 Palavras inapropriadas = 3 
 Sons incompatíveis = 2 Sem resposta = 1 
 
Letra D - Escala de Coma de Glasgow 
 Quanto à gravidade clínica 
TCE leve - Glasgow 14 a 15 
TCE moderado - Glasgow 9 a 13 
TCE grave - Glasgow 3 a 8 
TIPOS DE TRAUMA CRANIANO 
 
Hematoma intracraniano 
 Hematoma epidural 
Hematoma epidural + TC 
 Hematoma epidural 
 O hematoma epidural é o acúmulo de sangue entre a dura-máter (membrana 
que reveste o cérebro) e o crânio. Este hematoma é tipicamente causado por 
um trauma agudo na cabeça que rompe a artéria meníngea média. 
 O paciente com hematoma epidural pode apresentar perda de consciência 
com recuperação após alguns minutos ou horas. Porém, posteriormente, o 
paciente sofre deterioração mental e algumas vezes, coma. Se não tratado, 
pode causar danos neurológicos irreversíveis, aumento da pressão 
sanguínea, problemas respiratórios e morte. Apenas de 10 a 27% dos 
pacientes apresentam os sintomas clássicos. Outros sintomas são cefaléia, 
vômito e convulsão. 
 O hematoma epidural é diagnosticado através da tomografia 
Computadorizada. 
 
Hematoma subdural + TC 
Hematoma subdural – sangramento entre a 
menínge dura-máter e aracnóide 
TIPOS DE TRAUMA CRANIANO 
Hematoma intracraniano 
TIPOS DE TRAUMA CRANIANO 
 
 
Hemorragia subaracnóide – sangramento abaixo da 
membrana aracnóide. O sangue no espaço 
subaracnóide não pode penetrar no espaço 
subdural. 
Como raramente causa efeito de massa, não necessita 
de cirurgia para descompressão. 
 
Hematoma intracraniano 
 
 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO À VÍTIMA COM TCE - BTLS 
 Na sala de Trauma ou Unidade de Paciente Grave -UPG 
 
 Estabilização do paciente em Coma com Ins. Respiratória 
 Observar nível de consciência - Escala de glasgow 
 Realizar o ABCDE- Suporte avançado 
 A - Abertura das Vias aéreas 
 B – Ventilação - suporte avançado - máscara + ambú +O2 
 C – Monitorização cardíaca 
 Oxímetro de pulso /PNI – Pressão não invasiva - P.A 
 Punção venosa com jelco 16 ou 18 para reposição volêmica 
 
 Intubação + AMBÚ +O2 - 100% 
 Intubação + Respirador – modo controlado 
 
 D – Verificação de déficit neurológico – AVDI – Escala de 
Glasgow 
 E – Exposição do paciente 
 
A e B - Respiração 
 B – Ventilação - suporte avançado - 
máscara + ambú +O2 
 Intubação + AMBÚ +O2 - 100% 
 Intubação + Respirador – modo 
controlado 
 
Ver vídeo 
Máscara de venturi 
com reservatório 
de O2 
Sistemas de alto fluxo de O2: 
 
-máscara "Venturi“ com 
reservatório de O2 
-Máscara + ambú e O2 
 
 
Ambú + 
máscara com 
reservatório 
Estabilização na UPG 
TRATAMENTO: 
Tratamento cirúrgico: Craniotomia descompressiva. 
Tratamento clínico 
A) Busca estabilizar o paciente hemodinamicamente; 
B) Manejo e proteção da via aérea, ventilação controlada, para manter 
pCO2 normal ou baixa. ATLS – ABCDE da vida 
Avaliação apropriada para cirurgia (menor de 4 horas após o 
traumatismo). 
C) Manutenção do fluxo sanguíneo cerebral. 
D) Tratamento da hipertensão intracraniana (PIC): Elevação da 
cabeceira da cama a maior de 30º e manter em aproximadamente entre 
45º para favorecer a drenagem venosa. 
Neurocirurgia 
 Assistir vídeo 
 
 A craniotomia é uma abertura cirúrgica do crânio, com o 
objetivo de se obter acesso às meninges ou à massa encefálica. 
Após uma série de trepanações, utiliza-se uma serra de 
Gigli para que o osso entre os furos seja serrado, e então a área 
óssea delimitada pelas trepanações é retirada, dando acesso 
imediato à dura-máter. 
 
 
 
Cuidados de enfermagem no pós-operatório 
 
• Avaliação neurológica após o procedimento cirúrgico • Aplicar Escala de Glasgow; 
 
• Monitorização da Pressão Intracraniana (PIC); • Implementar cuidados com Monitorização da 
Pressão 
• • Manter os drenos fechados (DVE, Porto Vac)• durante o transporte. 
• Oxigenioterapia 
• • Realizar cuidados com oxigenioterapia conforme 
• prescrito. 
• • Implementar cuidados com a oxigenioterapia – por ventilação mecânica; 
• • Verificar oximetria de pulso. 
Derivação Ventricular Externa 
  Cuidados de enfermagem no DVE 
 Derivação Ventricular Externa 
 A Derivação Ventricular Externa (DVE) é um sistema fechado de drenagem 
usado em procedimento neurocirúrgico. Comumente é utilizada no tratamento 
e acompanhamento dos casos de Hipertensão Intracraniana, além do controle 
da drenagem liquórica em pacientes com complicações ventriculares e/ou 
tratamentos de Hemorragias. 
 
 
 Incisão cirúrgica + DVE 
 Curativo asséptico feito 
com luva estéril, 
mascara cirúrgica 
 e álcool a 70%. 
Pressão intra-craniana 
 A medida real da PIC é sempre invasiva, as 
medidas terapêuticas são iniciadas quando a 
pressão ultrapassa =05 a 10 mmHg. 
 
 
 Cuidados de enfermagem com o DVE 
 
 BOLSA COLETORA DO SISTEMA DE DRENAGEM É POSICIONADA Á UMA CERTA 
ALTURA ACIMA DO FORAME MONRO ( ESTÁ ALTURA REPRESENTA GRADIENTE 
HIDROSTÁTICO A SER VENCIDO PELA PRESSÃO INTRAVENTRICULAR PARA QUE 
OCORRA DRENAGEM LIQUÓRICA). 
 Fechar o cateter de DVE durante o transporte ou quando abaixar a cabeceira a zero grau, 
evitando o risco de drenagem excessiva do líquor. Nunca esquecer de abrir depois dos 
procedimentos. Solicitar da equipe clínica, qual o limite de drenagem. 
 
 Desprezar a bolsa coletora quando atingir 2/3 de sua capacidade. Ao manipular a via de 
saída da bolsa, manter técnica asséptica. 
 
 Registrar o tempo de permanência do cateter, comunicar à equipe após 10 dias.(PODE 
VARIAR DE UM SERVIÇO PARA OUTRO). 
 
 Realizar curativo na região peri-cateter uma vez por dia e, se necessário. Observar se há 
extravazamento de líquor ou sinais flogísticos. 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
Problema 01 - Risco de infecção 
 
 Diagnóstico de Enfermagem: Risco de infecção relacionada a procedimentos 
invasivos, exposição ambiental a patógenos aumentada e defesas primárias 
inadequadas. 
 Objetivos: Evitar infecção através da diminuição de exposição aos fatores de risco. 
 Ações de Enfermagem: 
 Uso de antibióticos conforme prescrição médica; 
 Uso correto de técnicas assépticas com rigor; 
 Manter ferida cirúrgica sempre limpa (troca de curativos a cada quatro horas); 
 Observar sinais e sintomas de infecção; 
 Lavar as mãos antes e depois dos procedimentos; 
 Resultados Esperados: 
 Não manifesta sinais e sintomas de infecção; 
 Paciente não apresenta sinais flogísticos na ferida cirúrgica 
 
 Problema 02 - Dor 
 Diagnóstico de Enfermagem: Dor caracterizada por comunicação verbal de dor, 
expressão facial de dor e autoconfusão, relacionada a estiramento de órgãos e infecção. 
 Objetivo: Evitar as experiências desagradáveis proporcionadas pela dor, através da 
extirpação dos fatores desencadeadores da mesma ou da terapêutica analgésica. 
 Ações de Enfermagem: 
 Administrar os medicamentos prescritos, minimizando as dores da paciente; 
 Saber a intensidade da dor da paciente, através de uma escala de 0 a 10; 
 Manter um ambiente seguro e agradável, proporcionando um maior conforto à paciente e, 
consequentemente, evitando as dores; 
 Investigar os fatores desencadeantes da dor, o tipo e a localização da mesma; 
 Oferecer medidas, tais como banhos, massagens, posições no leito que aliviem as dores; 
 Ser cordial e inspirar confiança, para que a paciente possa expressar o que esta sentindo. 
 
 Resultados Esperados: 
 Manutenção do conforto da paciente através da ausência de 
dores; 
 Deverá haver um aumento nas atividades diárias do paciente. 
 
 
 
 
 Problema 3: Episódios de confusão. 
 
 Diagnóstico de Enfermagem: Confusão aguda caracterizado por surgimento abrupto 
de distúrbios de: percepção, orientação, raciocínio e comportamento psicomotor. 
 Objetivos: Diminuir os episódios de confusão aguda. 
 Ações de Enfermagem: 
 Avaliar e monitorar regularmente o nível de consciência do paciente e as alterações 
do seu comportamento; 
 Fornecer um ambiente calmo e seguro, através da remoção de obstáculos no quarto, 
grades laterais na cama e retirar objetos cortantes; 
 Orientar o paciente quanto: tempo, espaço e pessoas; 
 Incentivar o paciente a procurar grupos de apoio, tais como Alcoólatras Anônimos – 
A.A.,e tratamento psicológico; 
 
 Auxiliar o paciente nas atividades de auto cuidado; 
 Solicitar acompanhante, se possível 24 horas/dia; 
 Estimular e apoiar as tentativas dos familiares de interagir com o paciente; 
 Orientar o paciente e os familiares sobre os episódios de confusão e sobre a 
situação geral do paciente. 
 Resultados Esperados: 
 O paciente devera apresentar diminuição dos episódios de confusão; 
 O paciente não deverá sofrer qualquer acidente. 
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 
 
 
 
 Diagnóstico de Enfermagem da NANDA: definições e classificação/2003 
– 2004. Organizado por North American Nursing Association; trad. Cristina 
Correia. Porto Alegre: ARTMED, 2005. 300 p. 
 
 PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 4. ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2001. 1428 p. 
 
 CARPENITO, Lynda Juall. Diagnóstico de Enfermagem: Aplicação à 
pratica clinica. 8.ed. Artmed: São Paulo/SP. 
 
