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Morte celular 
Os agentes agressores causam lesões reversíveis ou morte celular. 
 Morte celular é um processo e, como tal, uma sucessão de eventos, sendo às vezes difícil estabelecer qual é o fator que determina a irreversibilidade da lesão, ou seja, o chamado ponto de não retorno.
A morte celular é dividida em três categorias:
 Morte celular programada é um tipo de morte celular fisiológica que ocorre como forma de manter a homeostase (como na ativação de linfócitos) ou para favorecer a diferenciação (como na embriogênese). Apoptose é a forma mais conhecida de morte celular programada (p. ex., apoptose de linfócitos T após a sua ativação; neste caso, a morte celular faz parte do processo fisiológico de eliminação da célula após cumprir o seu papel fisiológico). 
Morte celular regulada significa a morte celular causada pela ativação de vias que podem ser reguladas por fármacos ou por manipulação genética, sem fazer parte de um contexto fisiológico. Em infecções virais, o vírus pode inibir a apoptose, mas ativa cinases que induzem necrose regulada, possibilitando a eliminação do agente. Ou seja, a célula decidiu morrer por necrose para eliminar o vírus, já que a apoptose foi inibida pelo invasor. Morte regulada não tem o mesmo significado de morte programada: toda morte programada é regulada, mas nem toda morte regulada é programada.
 Morte celular acidental ocorre por agressões que induzem necrose ou apoptose: (a) anóxia no miocárdio causa necrose de miócitos; (b) intoxicação etílica crônica aumenta a expressão do receptor Fas e de ligantes do Fas em hepatócitos, o que resulta em apoptose nessas células. Nesses dois casos, tanto a necrose como a apoptose são eventos acidentais. A distinção dos tipos de morte celular (acidental, regulada ou programada) é feita pelos achados morfológicos e pela identificação dos aspectos moleculares envolvidos. 
Morte celular não pode ser usada sempre como sinônimo de necrose, já que esta é a morte celular seguida de autólise. Também não se pode utilizar o termo necrose para indicar a morte celular que acompanha a morte do indivíduo (morte somática). Serão aqui descritos inicialmente a necrose e a apoptose, que são as formas de morte celular mais bem caracterizadas morfologicamente. Em seguida, serão descritos outros tipos de morte celular segundo a nomenclatura e a classificação propostas mais recentemente.
Necrose 
Necrose significa morte celular em organismo vivo e seguida de autólise. Quando a agressão interrompe a produção de energia, os lisossomos perdem a capacidade de conter as hidrolases e estas saem para o citosol e iniciam a autólise; as hidrolases lisossômicas digerem todos os substratos celulares. Com a necrose, são liberadas alarminas (HMGB1, uratos e fosfatos) que são reconhecidas em receptores celulares e induzem uma reação inflamatória.
Aspectos morfológicos 
A digestão dos componentes celulares pelas enzimas liberadas resulta nos achados morfológicos. Macroscopicamente, a necrose tem aspectos variados. A região de necrose isquêmica em órgãos com circulação terminal adquire coloração esbranquiçada e torna-se tumefeita. Na necrose anóxica de órgãos com circulação dupla, há extravasamento de sangue, adquirindo a área comprometida aspecto hemorrágico (avermelhado). Na necrose que ocorre na tuberculose, a região necrosada assume aspecto de massa de queijo, esbranquiçada e quebradiça (necrose caseosa). Na sífilis, as lesões têm aspecto de goma (necrose gomosa). Quando o tecido é digerido até a liquefação, com aspecto semifluido, fala-se em necrose por liquefação ou coliquativa, comum no encéfalo.
 Ao ML, as alterações morfológicas só podem ser observadas algum tempo após a morte celular. Por isso, se a necrose ocorre rapidamente e o tecido é fixado logo em seguida, pode não haver sinais morfológicos de que a morte celular tenha ocorrido no indivíduo vivo (se uma pessoa sofre infarto agudo do miocárdio e morre minutos depois, o exame morfológico do coração ao ML não mostra alterações de necrose).
Os principais achados microscópicos são: (1) alterações nucleares: (a) contração e condensação da cromatina, tornando o núcleo mais basófilo, homogêneo e menor do que o normal: é a picnose nuclear; (b) digestão da cromatina e desaparecimento dos núcleos: é a cariólise; (c) fragmentação do núcleo, constituindo a cariorrexe. Picnose, cariólise e cariorrexe resultam do abaixamento do pH na célula morta (que condensa a cromatina) e da ação de desoxirribonucleases e outras proteases que digerem a cromatina e fragmentam a membrana nuclear; (2) alterações citoplasmáticas. No início, há aumento da acidofilia; mais tarde, o citoplasma torna-se granuloso e forma massas amorfas. 
Ao ME encontram-se várias alterações. No início, aparecem vacuolização de mitocôndrias, retículo endoplasmático e complexo de Golgi. Na sequência, as organelas perdem a individualidade e não são mais reconhecidas. Depósitos cristalinos de sais de Ca++ são frequentemente encontrados. Às vezes, observam-se restos de complexos juncionais.
Causas e tipos
 Muitos agentes lesivos podem produzir necrose, pelos seguintes mecanismos: (1) redução de energia, por obstrução vascular (isquemia, anóxia) ou por inibição dos processos respiratórios da célula; (2) geração de radicais livres; (3) ação de enzimas líticas; (4) ação direta sobre enzimas, inibindo processos vitais da célula (p. ex., agentes químicos e toxinas); (5) agressão direta à membrana citoplasmática, como ocorre na ativação do complemento ou de linfócitos T citotóxicos. Os principais tipos de necrose e suas causas são indicados a seguir.
Necrose por coagulação
 Sua causa mais frequente é isquemia. Macroscopicamente, a área atingida é esbranquiçada e fica circundada por um halo avermelhado (hiperemia que tenta compensar a isquemia). Microscopicamente, além de alterações nucleares, especialmente cariólise, as células necrosadas apresentam citoplasma com aspecto de substância coagulada (o citoplasma torna-se acidófilo e granuloso, gelificado (Figuras 5.27 e 5.28).
Figura: Necrose por coagulação (necrose isquêmica) de hepatócitos, em indivíduo que faleceu por choque hipovolêmico. A. Hepatócitos íntegros, para comparação, os quais têm núcleos com cromatina frouxa e citoplasma discretamente basofílico. B. Área de necrose, na qual os hepatócitos apresentam citoplasma acidófilo e homogêneo, sem núcleos (cariólise). As setas amarelas mostram núcleos picnóticos. As setas azuis indicam hepatócitos contraídos e intensamente acidófilos, com núcleo picnótico (hepatócitos em apoptose, também denominados corpos hialinos, semelhantes aos corpúsculos de Councilman-Rocha Lima).
Figura: Necrose isquêmica do miocárdio. A. Cariólise de miocélulas, que mostram citoplasma homogêneo e muito acidófilo (necrose por coagulação). As setas indicam núcleos picnóticos, sobretudo em células do estroma. B. Infiltração de células fagocitárias e de linfócitos, iniciando a remoção de cardiomiócitos mortos e a reparação (cicatrização). As setas mostram restos de cardiomiócitos mortos entre os fagócitos.
Necrose por liquefação 
É a necrose em que a região adquire consistência mole, semifluida ou liquefeita. A liquefação é causada por enzimas lisossômicas. Tal necrose é comum no tecido nervoso, na suprarrenal ou na mucosa gástrica. Em inflamações purulentas, a liquefação deve-se à ação de enzimas lisossômicas liberadas por leucócitos exsudados.
Necrose lítica 
É a denominação que se dá à necrose de hepatócitos em hepatites virais, os quais sofrem lise ou esfacelo (necrose por esfacelo).
Necrose caseosa
 A área necrosada adquire aspecto macroscópico de massa de queijo (do latim caseum). Microscopicamente, as células necróticas formam uma massa homogênea, acidófila, contendo núcleos picnóticos e, principalmente na periferia, núcleos fragmentados (cariorrexe); as células perdem totalmente os seus contornos e os detalhes estruturais (Figura 5.29). Necrose caseosa é comum na tuberculose. A lesão parece resultar de agressão imunitária, por liberação de linfotoxinas (p. ex., TNF-α) eprodutos citotóxicos de macrófagos. Como os granulomas são hipovascualres, a necrose pode dever-se também a hipóxia. Na doença, há também apoptose maciça de células inflamatórias (na periferia da necrose há cariorrexe evidente, que é um achado frequente na apoptose). Na parte central da lesão, encontra-se cariólise extensa. Admite-se que, na tuberculose, muitas células iniciam a apoptose e a concluem, enquanto outras iniciam a apoptose, mas evoluem para necrose, evidenciada por cariólise.
Figura 5.29 Necrose caseosa em granuloma da tuberculose. A área de necrose, com aspecto acidófilo e homogêneo, apresenta núcleos picnóticos na periferia.
Necrose gomosa 
Variedade de necrose por coagulação na qual o tecido necrosado assume aspecto compacto e elástico como borracha (goma), ou fluido e viscoso como a goma-arábica; é encontrada na sífilis tardia (goma sifilítica). 
Esteatonecrose 
Também denominada necrose enzimática do tecido adiposo, é encontrada tipicamente na pancreatite aguda necrohemorrágica, que resulta do extravasamento de enzimas pancreáticas. Por ação de lipases sobre os triglicerídeos, os ácidos graxos liberados sofrem saponificação e originam depósitos esbranquiçados ou manchas com aspecto macroscópico de pingo de vela.
 Evolução 
As células mortas e autolisadas são um corpo estranho que desencadeia resposta do organismo para sua reabsorção e posterior reparo. Os restos celulares são fagocitados pelas células inflamatórias e, no local, surgem os processos de reparo descritos adiante.
Regeneração 
Quando o tecido tem capacidade regenerativa, fatores de crescimento liberados por células vizinhas e por leucócitos induzem multiplicação das células parenquimatosas. Se a destruição é pequena e o estroma é pouco alterado, há regeneração completa, como ocorre no fígado após hepatites discretas (Figura 5.30). Se a necrose é extensa, a trama reticular sofre colapso, e os hepatócitos não conseguem organizar-se no lóbulo hepático e formam nódulos.
Figura 5.30 Necrose seguida de regeneração. Necrose de hepatócitos centrolobulares em rato sacrificado 24 h após receber dose subletal de CCl4. A. A região de necrose (n), mais acidófila e já infiltrada por células fagocitárias, apresenta picnose e cariólise de hepatócitos. EP: espaço porta. VC: veia centrolobular; B. Detalhe de A, mostrando hepatócitos em mitose (setas brancas), outros com cariomegalia, devido a poliploidia (setas amarelas), e outro binucleado (seta vermelha), indicando fenômenos de regeneração.
Cicatrização 
Processo em que o tecido necrosado é substituído por tecido conjuntivo cicatricial (Figura 5.31). A cicatrização ocorre tipicamente quando a lesão é extensa e, sobretudo, se as células afetadas não têm capacidade regenerativa. Com a destruição tecidual, DAMP liberados (ver Figura 4.11) induzem a liberação de mediadores inflamatórios. Os leucócitos migrados digerem os restos teciduais e liberam fatores de crescimento que induzem proliferação de vasos e de tecido conjuntivo para formar a cicatriz. Em poucos dias, a área de necrose fica cicatrizada (três semanas no miocárdio, se a necrose é pouco extensa). Pela contração dos miofibroblastos, a cicatriz tende a se retrair e a reduzir o volume da área comprometida (ver, também, Cicatrização, no Capítulo 8).
Figura 5.31 Aspectos de reparação em caso de necrose isquêmica do miocárdio. A. Área de neoformação de tecido conjuntivo cicatricial. Notar a grande celularidade na região, em que células inflamatórias misturam-se a fibroblastos e células endoteliais. No canto superior esquerdo, existem cardiomiócitos mortos, mas ainda não fagocitados. B. Cicatriz completa, recente, substituindo área de necrose isquêmica.
Encistamento 
Quando o material necrótico não é absorvido, por ser volumoso ou por falta de migração de leucócitos, a reação inflamatória desenvolve-se somente na periferia da lesão, o que forma uma cápsula conjuntiva que encista o material necrótico. Com o tempo, os restos teciduais destruídos são reabsorvidos, ficando somente conteúdo líquido.
Eliminação 
Se a área de necrose alcança um canal que se comunica com o meio externo, o material necrosado é eliminado, originando uma cavidade. Esse fenômeno é comum na tuberculose pulmonar, em que o material caseoso é eliminado pelos brônquios, o que forma as cavernas tuberculosas. 
Calcificação 
A área de necrose, especialmente a caseosa, pode também calcificar-se. Embora os níveis de Ca++ se elevem em tecidos mortos, os mecanismos de calcificação nessas lesões não são ainda totalmente conhecidos.
Gangrena
 A gangrena é uma forma de evolução de necrose secundária à ação de agentes externos. A desidratação da região atingida, especialmente quando em contato com o ar, origina a gangrena seca, ficando a área lesada com aspecto de pergaminho, semelhante aos tecidos de múmias (mumificação). A gangrena seca tem cor escura, azulada ou negra, por impregnação por pigmentos de hemoglobina, com uma linha nítida (reação inflamatória) no limite entre o tecido morto e o não lesado. A gangrena seca ocorre, sobretudo, nas extremidades de dedos, de artelhos e da ponta do nariz, geralmente por lesões vasculares como as que ocorrem no diabetes melito. Gangrena úmida ou pútrida resulta de invasão por microrganismos anaeróbios produtores de enzimas que liquefazem os tecidos mortos e produzem gases fétidos que se acumulam em bolhas juntamente com o material liquefeito. Essa gangrena é comum em necroses do trato digestivo, dos pulmões e da pele, nos quais a umidade a favorece. A absorção de produtos tóxicos da gangrena pode provocar reações sistêmicas fatais, induzindo choque do tipo séptico. A gangrena gasosa é secundária à contaminação com microrganismos do gênero Clostridium que liberam enzimas proteolíticas e lipolíticas e grande quantidade de gás, formando bolhas. A gangrena gasosa é comum em feridas infectadas e foi muito frequente na Primeira Guerra Mundial, quando, geralmente, era fatal.
Apoptose 
A apoptose (do grego apo = de, e ptose = cair) é a lesão em que a célula é estimulada a acionar mecanismos que culminam com a sua morte. Diferentemente da necrose, a célula em apoptose não sofre autólise nem ruptura da membrana citoplasmática; a célula morta é fragmentada, e os seus fragmentos ficam envolvidos pela membrana citoplasmática e são endocitados por células vizinhas, sem provocar quimiotaxia nem ativar células fagocitárias (a apoptose não induz inflamação).
A apoptose tem enorme importância em momentos funcionais e em inúmeras doenças. Além de ser lesão frequente em muitas enfermidades, a apoptose (ou a sua falta) está na base de alguns processos patológicos: (1) apoptose tem sido considerada a lesão básica de algumas doenças neurodegenerativas (p. ex., doença de Alzheimer, doença de Parkinson), pois é responsável pela perda de células suficiente para provocar danos funcionais; (2) redução da apoptose parece importante na progressão de neoplasias; em algumas, como o linfoma de células B, o mecanismo patogenético mais provável para o aumento da população celular é a falta de apoptose em células linfoides; (3) apoptose pode estar na base de doenças autoimunes.
 Apoptose é uma forma de morte celular muito frequente, tanto em estados fisiológicos (morte programada) quanto patológicos (morte acidental ou regulada). Como morte programada, ela é importante na remodelação de órgãos durante a embriogênese e na vida pós-natal. Um bom exemplo é o das glândulas mamárias: terminada a fase de lactação, as células dos ácinos que proliferaram e secretaram leite entram em apoptose, ficando apenas as células dos ductos mamários. No caso, a cessação dos estímulos hormonais que mantinham a secreção do leite desencadeia sinais para ativar a apoptose. De modo semelhante, os linfócitos que proliferam após estimulação antigênica tendem a entrar em apoptose cessado o estímulo ou quando o estímulo é inadequado. 
A apoptose que ocorre em condições patológicas é causada por inúmeros agentes, como vírus, hipóxia, radicais livres, substâncias químicas, agressão imunitáriae radiações ionizantes. Além desses, a apoptose ocorre em muitas condições sem que se saiba ao certo o agente indutor. As principais condições em que acontece apoptose são: (1) falta de fatores de crescimento, como ocorre em células dependentes de hormônios quando estes não estão disponíveis ou em linfócitos que não recebem estímulo de citocinas; (2) lesão no DNA, por radiações, medicamentos antineoplásicos, radicais livres etc.; (3) estresse no retículo endoplasmático, por defeitos no dobramento de proteínas; (4) ação de linfócitos T citotóxicos; (5) ativação de receptores que têm o domínio de morte, como acontece na eliminação de linfócitos autorreatores. Redução da apoptose, por outro lado, pode estar envolvida no aparecimento de alguns cânceres (ver Capítulo 10).
Aspectos morfológicos
 Como afeta células individualmente, a apoptose não é facilmente reconhecida em exames microscópicos rotineiros. A célula encolhe-se e o citoplasma fica mais denso; a cromatina torna-se condensada e forma grumos junto à membrana nuclear (núcleos em meia-lua, em pata de cavalo e em lança). Em seguida, o núcleo se fragmenta (cariorrexe) e a membrana citoplasmática forma brotamentos que contêm fragmentos do núcleo. Os múltiplos brotos constituem os corpos apoptóticos, que geralmente são endocitados por células vizinhas (Figura 5.32). Algumas vezes, a célula apoptótica sofre apenas encolhimento e condensação do citoplasma e do núcleo, sem fragmentar-se.
Figura 5.32 Necrose e apoptose em carcinoma hepatocelular. Observa-se área de necrose por anóxia (por causa da vascularização inadequada do tumor) à direita na figura. As células tumorais apresentam cariólise e citoplasma acidófilo; algumas têm núcleos picnóticos (setas pretas). As setas amarelas indicam células tumorais em apoptose, formando corpos apoptóticos com fragmentos de núcleos e citoplasma acidófilo (a área ampliada mostra em detalhes a morfologia dos corpos apoptóticos).
Os corpos apoptóticos aparecem como pequenos corpúsculos basófilos, quando contêm grande fragmento nuclear, ou acidófilos, quando formados apenas por fragmento de citoplasma condensado. Em preparações de rotina, em geral não é fácil identificá-los; são facilmente vistos nos centros germinativos de linfonodos, onde são endocitados por macrófagos (macrófagos com corpos corados; TBM, de tingible-body macrophages). Em hepatites virais, são vistos hepatócitos encarquilhados, com citoplasma muito condensado e acidófilo, conhecidos como corpúsculos de Councilman-Rocha Lima.
Patogênese 
A apoptose resulta da ativação sequencial de proteases (sobretudo, caspases), que são responsáveis pelas alterações morfológicas características da lesão. Caspases (cysteine aspartic acid specific proteases) são enzimas que possuem cisteína no sítio ativo e que clivam proteínas em sítios com resíduos de ácido aspártico. Caspases são produzidas como pró-caspases e ativadas pelo desligamento de uma molécula inibidora ou por clivagem proteolítica em sítios com ácido aspártico. Em humanos, são conhecidas 12 caspases, nem todas associadas a apoptose: as caspases 1, 4 e 5, por exemplo, clivam a pró-IL-1 e a pró-IL18 e são importantes na reação inflamatória. As caspases envolvidas na apoptose podem ser ativadoras (caspases 8, 9 e 10) ou efetuadoras (caspases 3, 6 e 7). As caspases ativadoras ativam as caspases 3, 6 e 7, que, por sua vez, ativam outras proteases que degradam diferentes substratos da célula, como DNA, laminas nucleares, PARP (poly [ADP-ribose] polymerase) e proteínas do citoesqueleto.
A ativação de caspases, que é o evento-chave no processo, pode ocorrer por: (a) mecanismos extrínsecos, dependentes de estímulos externos que são reconhecidos e propagados por receptores da membrana citoplasmática que possuem domínios de morte (apoptose extrínseca); (b) mecanismos intrínsecos, que aumentam a permeabilidade mitocondrial, com liberação no citosol de moléculas que induzem o processo (apoptose intrínseca); (c) agentes que atuam diretamente na membrana citoplasmática, mas sem envolver receptores com domínio de morte. 
As mitocôndrias têm papel essencial na apoptose. Quando agredidas por inúmeros agentes (lesões no DNA, radicais livres, estresse no RE), ocorre aumento da permeabilidade da membrana mitocondrial externa, com liberação de moléculas próapoptóticas no citosol (Figura 5.33): (1) citocromo c, que se associa no citosol à APAF 1 (apoptosis protease activating factor 1), formando o complexo denominado apoptossomo (este ativa a caspase 9, iniciando a apoptose); (2) proteína SMAC (second mitochondrial activator of caspases, também chamada Diablo). No citosol, existem inibidores naturais da apoptose da família IAP (ver adiante). No citosol, a SMAC inibe a IAP, permitindo a ativação de caspases; (3) AIF (apoptopsis inducing factor), que ativa a caspase 9 e algumas endonucleases; (4) OMI/HTRA2 (high temperature requirement protein A2), protease que induz apoptose por inibir a IAP; (5) endonuclease G, que ativa endonucleases e pode induzir apoptose independentemente da ativação de caspases (apoptose intrínseca independente de caspases) (Figura 5.34).
Figura 5.33 Permeabilidade mitocondrial e apoptose. A. A permeabilidade da membrana mitocondrial é regulada por várias moléculas, entre elas a BCL-2 e a BCL-XL. Em condições normais, os poros de permeabilidade não permitem a saída de várias moléculas contidas na matriz mitocondrial. B. Várias agressões estimulam proteínas BAX, que interagem com as moléculas BCL-2 e BCL-XL, promovendo abertura dos poros de permeabilidade mitocondrial. Com isso, ocorre a saída de citocromo c, SMAC, AIF, OMI e endonuclease G, que induzem apoptose (ver, também, Figura 5.34). AIF: apoptosis inducing factor; SMAC: second mitochondrial activator of caspases; OMI: serina protease.
Muitas proteínas citosólicas atuam estimulando ou inibindo a apoptose: 
■ ■ ■ A família BCL (B cell lymphoma) inclui 23 proteínas, inibidoras (antiapoptóticas) ou ativadoras (pró-apoptóticas) da apoptose. As proteínas antiapoptóticas, como BCL-2 e BCL-XL, localizam-se especialmente na membrana mitocondrial externa, onde fazem parte dos poros de permeabilidade transicional (Figura 5.13); normalmente, tais poros são impermeáveis. As proteínas pró-apoptóticas, conhecidas em conjunto como proteínas BAX (BIM, BAD, BID, NOXA, entre outras), têm um domínio de dimerização BH3 que as liga a proteínas antiapoptóticas (BCL-2 e BCL-XL). Quando ocorre tal ligação, os poros da membrana mitocondrial externa se abrem, permitindo a saída de citocromo c, SMAC e AIF, que ativam caspases no citosol.
Figura 5.34 Papel de mitocôndrias na apoptose. Diversas agressões aumentam a permeabilidade mitocondrial, o que permite a saída para o citosol de moléculas pró-apoptóticas (citocromo c, SMAC, OMI, endonuclease G e AIF). Junto com APAF-1 e ATP, o citocromo c forma o apoptossomo, capaz de ativar caspases. A SMAC inibe a IAP, também permitindo a ativação de caspases. A AIF ativa caspases e endonucleases. A OMI e a endonuclease G ativam endonucleases, induzindo apoptose diretamente, sem ativar caspases. AIF: apoptosis inducing factor; APAF: apoptosis protease activating factor; IAP: inhibitor of apoptosis proteins; SMAC: second mitochondrial activator of caspases.
As proteínas IAP (inhibitor of apoptosis proteins) inibem as caspases 3, 7 e 9. A caspase 9 fica normalmente inibida pela IAP; sem esta, a caspase é ativa e desencadeia os passos seguintes do processo. Algumas IAP são expressas em grande quantidade em células cancerosas, sendo esse um dos motivos que facilitam a sobrevivência dessas células.
 As proteínas BAD, BIM, BID, Puma e Noxa atuam como sensores de agressão celular; quando estimuladas, regulam a ação das proteínas pró ou antiapoptóticas.
 A proteína p53 atua na manutenção da integridade do genoma e na sobrevivência das células, esta mediante ação próapoptótica. Quando o genoma é agredido por agentes diversos, a célula aumenta a síntese de p53, a qual induz parada do ciclo celular (ver Figura 10.27). Se o defeito no DNA é reparado,a célula permanece viável; se não é corrigido, a p53 induz apoptose por meio de: (1) ativação de genes cujos produtos são pró-apoptóticos (p. ex., BAX); (2) inibição da expressão de proteínas antiapoptóticas (p. ex., BCL-2); (3) inibição de IAP. A p53, portanto, cumpre papel essencial na manutenção da integridade celular, mediante indução de mecanismos de reparo ou, quando necessário, de morte celular (a p53 será descrita em detalhes no Capítulo 10).
As principais proteínas reguladoras da apoptose estão listadas no Quadro 5.5. Os principais tipos e causas de apoptose encontram-se descritos a seguir.
Apoptose extrínseca por estímulos em receptores com domínios de morte 
Os receptores com domínio de morte pertencem à família do receptor do TNF (TNFR). Os mais conhecidos são o TNFR1 e a proteína Fas (first apoptotic signal). Quando ativados pelos agonistas (o do Fas é o FasL = ligante do Fas), tais receptores sofrem dimerização ou trimerização e alterações conformacionais nos domínios intracitoplasmáticos, o que expõe domínios de morte que recrutam proteínas para formar uma plataforma molecular que ativa a caspase 8 ou 10 (FasL existe em linfócitos T que reconhecem autoantígenos e em linfócitos T citotóxicos que matam células tumorais ou infectadas por vírus). A caspase 8 ativa induz apoptose por duas vias: (1) ativa diretamente as caspases efetuadoras 3, 6 e 7, responsáveis pelo aumento da atividade das proteases que completam o processo, independentemente da participação de mitocôndrias (isso ocorre frequentemente em linfócitos); (2) cliva a BID, originando um fragmento (tBID, truncated BID), que se liga às proteínas BCL-2 e BCL-XL, resultando em aumento da permeabilidade mitocondrial que favorece a saída de citocromo c, AIF, SMAC, EndoG e OMI. O citocromo c associa-se ao APAF-1 (apoptotic protease activation factor 1, proteína nativa do citosol), na presença de ATP, e forma o apoptossomo, ativador da caspase 9, que ativa as caspases efetuadoras 3, 6 e 7 (Figura 5.35). Portanto, a ativação da caspase 8 aciona, também, o mecanismo mitocondrial de indução de apoptose, o que ocorre com frequência em células epiteliais. Apoptose por esse mecanismo está envolvida na eliminação de linfócitos que reconhecem autoantígenos, podendo estar deficiente em doenças autoimunes. 
Figura 5.35 Apoptose por ativação de receptores com domínio de morte. Quando a molécula FasL liga-se ao seu receptor (Fas = first apoptosis signal), este dimeriza-se e sofre alteração conformacional que expõe o domínio de morte (DD). O DD liga-se a uma proteína efetuadora (DED), que se liga por meio de domínios CARD a caspases, ativando-as. Caspases ativadas induzem apoptose diretamente, além de ativarem a molécula BID, originando um fragmento que se liga às proteínas BCL-2 e BCL-XL, aumentando a permeabilidade mitocondrial que permite a saída de moléculas pró-apoptóticas. BID: BH3 interacting death domain; CARD: caspase recruitment domain; DED: death effector domain.
O receptor para o TNF-α tem comportamento intrigante; dependendo da proteína de adaptação e das proteínas disponíveis no citosol para formar a plataforma molecular, pode induzir apoptose, estimular rotas pró-inflamatórias, de proliferação celular e de sobrevivência das células (antiapoptose) ou causar necrose regulada (ver Figura 5.4). Isso coloca o TNFR como um receptor crucial para determinar, após uma agressão, se a célula vai caminhar para a sobrevivência ou para a morte (apoptose ou necrose regulada).
Apoptose extrínseca por falta de estímulo de receptores de dependência
 Quando estimulados por seus agonistas, tais receptores (p. ex., receptor Patched, DCC) induzem vias de sobrevivência; na falta do agonista, os receptores ativam vias que induzem apoptose: recrutam proteínas que formam plataformas ativadoras da caspase 9. A apoptose induzida pela perda de ancoragem (anoiquia), descrita a seguir, pode ser incluída neste grupo. As moléculas que ligam as células à MEC (integrinas) ou a outras células (caderinas) associam-se a proteínas do citoesqueleto e a outras proteínas do citosol para formar os focos de adesão celular. Nesses focos, existem cinases (FAK, focal adhesion kinases) que ativam vias de sobrevivência. Algumas proteínas associadas a integrinas nos focos de adesão, como a anquirina, têm domínio de morte. Quando a integrina se solta de moléculas da matriz extracelular: (1) a proteína do citoesqueleto com domínio de morte torna-se ativada e inicia a ativação de caspases; (2) as FAK tornam-se desativadas, reduzindo os estímulos antiapoptóticos. Esse tipo de apoptose, induzida pela perda de ligação de células à matriz extracelular ou a outra célula é denominada, em inglês, anoikis, palavra cujo radical grego significa sem casa, sem localização.
Apoptose intrínseca por agressão à membrana mitocondrial 
Em inúmeras situações, a membrana mitocondrial torna-se permeável a moléculas pró-apoptóticas existentes no espaço intermembranoso, permitindo sua saída para o citosol (Figura 5.33). Tal ocorre por: (1) ação de substâncias que interferem na integridade da camada lipídica (p. ex., hipóxia, radicais livres, aumento de Ca++, ácidos biliares apolares, ésteres de etanol com ácidos graxos e alguns medicamentos quimioterápicos); (2) agressão ao DNA (p. ex., radiações ionizantes, luz ultravioleta, radicais livres, agentes genotóxicos etc.); (3) estresse do retículo endoplasmático.
Apoptose intrínseca independente de caspase 
Alteração na permeabilidade da membrana mitocondrial externa libera OMI, EndoG e AIF. AIF induz condensação da cromatina, enquanto EndoG promove fragmentação do DNA, mas sem fragmentação do núcleo. A célula morre, com volume reduzido, núcleo condensado e cromatina agrupada na membrana nuclear, mas sem cariorrexe; trata-se de morte celular em parte semelhante a apoptose, mas feita sem ativação de caspases. Tal processo ocorre em algumas infecções virais em que os vírus inibem as caspases.
Apoptose por outros estímulos na membrana citoplasmática 
Radicais livres e radiações também provocam apoptose quando atuam na membrana citoplasmática e ativam a esfingomielinase, liberando ceramida. Esta induz apoptose por: (a) inativação de inibidores das caspases 8 e 9, ativando-as; (b) ativação de p38 e JNK, que ativam fatores de transcrição de genes BCL pró-apoptóticos. 
Apoptose induzida por granzimas de linfócitos citotóxicos 
Linfócitos T citotóxicos (que reconhecem antígenos na superfície de células infectadas) matam-nas mediante liberação de perfurinas e granzimas; perfurinas permeabilizam a membrana da célula-alvo, o que permite a entrada de granzimas. As granzimas B induzem apoptose porque: (a) ativam a caspase 10; (b) clivam a molécula BID, que promove permeabilização de mitocôndrias e liberação de fatores apoptóticos; (c) ativam diretamente a caspase 3.
Como descrito nas diferentes vias patogenéticas da apoptose, muitas vezes elas estão inter-relacionadas e atuam simultaneamente. O aumento da permeabilidade mitocondrial, por exemplo, com a saída de moléculas que iniciam a apoptose, é evento frequente após agressões muito distintas.
Mecanismos das alterações morfológicas
 Na apoptose, ocorrem alterações em membranas, no citoplasma e no núcleo. A formação de brotamentos na membrana citoplasmática depende de alterações no citoesqueleto e em proteínas que formam a sustentação da face interna da membrana citoplasmática (espectrinas e anquirinas). O descolamento da célula da matriz extracelular ou de células vizinhas deve-se em parte à desorganização do citoesqueleto, com desarranjo nos pontos de adesão. A retração do citoplasma, que se torna mais denso, deve-se à eliminação de água e à reorganização do citoesqueleto. 
As alterações nucleares, incluindo picnose e cariorrexe, dependem das caspases 3 e 7, que ativam proteases que degradam proteínas nucleares. A atividade proteolítica no núcleo leva a: (1) degradação de proteínas que formam o citoesqueleto nuclear; (2) fosforilação e acetilação de histonas, favorecendo a desorganização da cromatina, que se deslocapara a periferia e sofre condensação (picnose); (3) proteólise parcial de laminas, que desorganiza a sustentação do envelope, favorecendo a fragmentação do núcleo (cariorrexe); (4) proteólise de proteínas inibidoras de DNAses (ICAD), que resulta na ativação de endonucleases que clivam o DNA internucleossomal (CAD, caspase activated DNAses), gerando fragmentos com 200 pares de bases ou seus múltiplos. Com base nesse fenômeno, um método muito eficaz de reconhecimento de apoptose consiste na análise por eletroforese em gel do DNA extraído de células ou tecidos em apoptose, a qual revela bandas com diferença de 200 pares de bases (Figura 5.36). Outra maneira de detectar apoptose é a incorporação de nucleotídeos marcados nas extremidades dos fragmentos internucleossômicos do DNA (técnica de TUNEL, terminal deoxynucleotidyl transferase mediated digoxigeninUTP nick-end-label), que podem ser depois identificados in situ. O método consiste na inserção de um nucleotídeo marcado no ponto de clivagem, o qual é, posteriormente, identificado por imuno-histoquímica.
Apoptose e autoimunidade
 Uma hipótese de autoimunidade admite que material intracelular liberado por células mortas comporta-se como autoantígenos. Como na apoptose a morte celular ocorre sem autólise (sem desintegração molecular), os potenciais autoantígenos ficam mais preservados, podendo os corpos apoptóticos livres ser fonte de sensibilização. Redução na endocitose de corpos apoptóticos é descrita no lúpus eritematoso sistêmico, admitindo-se ser esse um mecanismo que favorece maior exposição de autoantígenos. Além disso, corpos apoptóticos endocitados por células dendríticas são processados e apresentados via MHC II, o que libera citocinas pró-inflamatórias (p. ex., IL-1 e TNF-α) capazes de ativar linfóticos T CD4+. Ademais, algumas proteínas nucleares antigênicas (p. ex., SNURP) sofrem modificações na apoptose, o que poderia facilitar a exposição de antígenos crípticos e a quebra de tolerância. Por outro lado, deficiência de apoptose pode reduzir a eliminação de linfócitos autorreatores. Por tudo isso, anormalidades na apoptose podem estar associadas a doenças autoimunes: pela possibilidade de expor autoantígenos ou por defeito na eliminação de linfócitos autorreatores.
Figura 5.36 Representação esquemática das principais alterações que ocorrem na apoptose. pb: pares de bases.
Apoptose e necrose
 Apoptose e necrose são duas lesões com margens que se tocam e se confundem. Muitas agressões podem induzir tanto apoptose quanto necrose, e, muitas vezes, os dois processos coexistem. Após uma agressão, a decisão da célula de entrar em apoptose ou de sobreviver depende da intensidade e da qualidade da agressão e dos receptores acionados. A produção de mensageiros a partir de lipídeos de membrana parece ser um fator crucial na determinação de rotas de ativação de sobrevivência ou de apoptose: a ativação de esfingomielinase gera ceramida, que induz apoptose. A ativação de outras fosfolipases (p. ex., fosfolipase C) gera diacilglicerol, ativador da proteinocinase C, grande indutora de rotas de sobrevivência.
Como a apoptose depende de ATP, as agressões que a provocam não podem bloquear completamente a produção de energia. Se o ATP se reduz muito, surge necrose. Nesta, há aumento da permeabilidade de lisossomos, elemento fundamental na autólise. Admite-se que uma agressão pode, inicialmente, induzir apoptose; se esta é interrompida ou não se completa, pode evoluir para necrose. Na necrose caseosa da tuberculose, esse fato é bem evidente: há aumento da expressão de proteínas próapoptóticas, e, morfologicamente, a cariorrexe é fenômeno dominante (poeira nuclear na periferia da necrose). Por outro lado, na necrose caseosa também existe cariólise abundante (típico fenômeno de autólise, portanto de necrose). É possível que a “necrose” caseosa compacta das lesões ainda fechadas seja, predominantemente, um processo de apoptose que depois evolui para liquefação, com os achados típicos de necrose (autólise).