Rinite

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Rinite
Introdução: 
• Definição: é a irritação e inflamação da membrana 
mucosa no interior da cavidade nasal; 
• Presença de um ou mais dos seguintes sintomas 
nasais: 
↪ Espirros; 
↪ Rinorreia (anterior ou posterior); 
↪ Congestão nasal; 
↪ Prurido nasal; 
• Pode estar associada a asma, sinusite, otite média, 
conjuntivite e apneia obstrutiva do sono; 
• Atenção: Rinossinusite (sinusite) engloba distúrbios 
que afetam as passagens nasais e seios paranasais 
e apresenta sintomas sobrepostos, mas distintos 
da rinite pura – congestão nasal, drenagem nasal 
posterior (geralmente purulenta), pressão e/ou 
dor facial, dor de cabeça e, em alguns casos, 
redução do olfato; 
• Causa mais comum de rinite aguda: 90% - 
infecções virais (resfriados comuns), 10% - 
bactérias, fungos e protozoários; 
• Causa mais comum de rinite crônica: rinite 
alérgica; 
• Cerca de 30 a 50% das pessoas com rinite 
alérgica têm fatores desencadeantes não 
alérgicos = caráter misto; 
• Formas mais comuns: rinite alérgica, várias 
formas de rinite não alérgica, rinite atrófica, rinite 
da gravidez e rinite ocupacional; 
• Causas menos comuns: doenças sistêmicas que 
podem apresentar rinite e rinite proeminentes 
causadas por medicamentos/drogas nasais ou 
sistêmicas; 
• Condições incomuns que podem imitar a rinite: 
tumores nasais e vazamento de líquido espinhal 
cerebral na cavidade nasal; 
Diagnóstico diferencial: 
• Pólipos nasais; 
• Fatores estruturais/mecânicos: desvio de 
septo/anormalidade da parede septal, hipertrofia 
adenoideana, trauma, corpo estranho, tumores 
nasais, atrésia de coanas, fenda palatina, refluxo 
faringonasal, acromegalia; 
 
• Rinoliquorreia (fístula liquórica); 
• Síndrome da dicinesia ciliar; 
• Distúrbios do refluxo ácido: tosse crônica e 
gotejamento pós-nasal; 
 
Fatores de risco: 
• História familiar; 
• Dosagem sérica de IgE > 100 UI/mL antes dos 6 
anos; 
• Classe socioeconômica elevada; 
• Presença de um teste alérgico cutâneo positivo; 
• Introdução precoce de alimentos ou leite artificial; 
 
Classificação: 
1. Rinite alérgica: 
✓ Sazonal; 
✓ Perene: 
- Com exacerbação sazonal; 
- Sem exacerbação sazonal; 
✓ Episódica; 
2. Rinite não alérgica: 
✓ Rinite vasomotora: 
- Desencadeada por irritantes (derivados 
do cloro, formaldeído, perfumes, etc); 
- Desencadeada pelo ar frio; 
- Desencadeada pelo exercício; 
- Desencadeantes indeterminados; 
✓ Rinite gustatória (álcool, alimentos); 
✓ Rinite eosinofílica não alérgica (RENA); 
3. Rinite mista: rinite alérgica + não alérgica 
4. Rinite ocupacional: componentes alérgicos e não 
alérgicos; 
✓ Causada por proteínas e alérgenos 
químicos, mediada por IgE (alérgica); 
✓ Causada por sensibilizadores respiratórios 
químicos, mecanismo incerto; 
✓ Rinite agravada pelo trabalho; 
5. Outras síndromes riníticas: 
✓ Rinite hormonal: 
- Rinite gestacional; 
- Rinite relacionada ao ciclo menstrual; 
✓ Rinite induzida por fármaco: 
IESPC I 
- Rinite medicamentosa (vasoconstritores 
– rebote); 
- Anticoncepcional oral; 
- Agentes cardiovasculares e anti-
hipertensivos; 
- Ácido acetilsalicílico/anti-inflamatórios 
esteroidais; 
- Outros fármacos; 
✓ Rinite atrófica; 
✓ Rinite associada a doenças 
inflamatórias/imunológicas: 
- Infecções granulomatosas; 
- Granulomatose de Wegener; 
- Sarcoidose; 
- Fibrose cística; 
- Hipotireoidismo; 
- Síndrome dos cílios imunes; 
- Granuloma letal da linha média; 
- Síndrome de Churg-Strauss; 
- Policondrite relapsa; 
- Amiloidose; 
Transtornos específicos: 
• Rinite alérgica: 
↪ Processo inflamatório predominante; 
↪ Quadro sugestivo de rinite alérgica: dois ou 
mais dos seguintes sintomas: por mais de 1 hora 
na maioria dos dias da semana: rinorreia aquosa 
anterior; espirros (especialmente paroxísticos), 
obstrução ou congestão nasal, prurido nasal e 
conjuntivite; 
↪ Quadro NÃO associado à rinite alérgica: 
sintomatologia unilateral obstrução nasal sem 
outros sintomas, Rinorreia mucopurulenta, 
rinorreia posterior (gota pós-nasal) com secreção 
mucosa espessa e/ou sem rinorreia anterior, dor, 
epistaxe recorrente e anosmia; 
↪ Adultos: 10 a 30%; 
↪ Crianças: 40%; 
↪ O desenvolvimento de rinite alérgica requer 
exposição repetida a alérgenos inalados →
incomum em crianças com menos de dois anos 
de idade; 
↪ Risco aumentado em indivíduos com eczema 
ou asma; 
↪ Início em qualquer idade, embora a maioria dos 
indivíduos afetados desenvolva sintomas quando 
crianças ou adultos jovens; 
↪ Prurido nasal, rinorréia aquosa, congestão nasal 
e espirros = sinais típicos; 
↪ Crianças: prurido nasal com vários tipos de 
fricção nasal; 
↪ Ronco devido à congestão nasal; 
↪ Comorbidades comuns: frequência aumentaras 
de cefaleias, rinossinusite (aproximadamente 
40%) e asma (aproximadamente 35%); 
↪ Achados físicos da rinite alérgica crônica 
(principalmente em crianças): descoloração 
azul/cinza a roxa sob os olhos e vinco nasal 
transversal que se forma ao esfregar o nariz 
repetidamente e empurrar a ponta do nariz; 
 
↪ Exame da mucosa nasal anterior com 
otoscópio: classicamente a mucosa nasal em 
pacientes com rinite alérgica parece edemaciada 
e pálida; 
↪ Pacientes com rinite não alérgica: mucosa 
geralmente de cor normal e cor vermelha (como 
carne) em pacientes com rinossinusite viral aguda 
ou rinite medicamentosa; 
↪ Rinite alérgica intermitente: se os sintomas 
ocorrerem em resposta a exposições específicas 
(ex: gatos); 
↪ Rinite alérgica sazonal: se os sintomas 
ocorrerem em determinas épocas do ano (pólens 
de árvores, gramas e ervas daninhas, bolores ao 
ar livre) – os pacientes, normalmente, associam 
conjuntivite alérgica em cerca de 70% dos casos 
(coceira, olhos vermelhos e lacrimejantes); 
↪ Rinite alérgica persistente (perene): se os 
sintomas ocorrerem o ano todo (alérgenos 
internos – ácaros da poeira doméstica, baratas, 
alérgenos de animais domésticos, roedores e 
fungos); 
 
 
↪ Em pacientes com rinite persistente e rinite 
moderada a grave: investigar possibilidade de asma! 
(SIM para qualquer uma das perguntas = 
investigação!) 
 
Já teve um ou mais ataques de sibilância? 
 
Tem tosse incomodativa, especialmente à noite? 
 
Tosse ou sibila após exercício? 
 
Tem sensação de aperto no peito? 
 
 
• Rinite não alérgica: 
↪ Presença crônica de um ou mais dos seguintes 
sintomas: congestão nasal, rinorreia e drenagem 
pós nasal; 
↪ É um diagnóstico de exclusão (etiologias 
específicas devem ser descartadas – causas 
alérgicas, infecciosas, farmacológicas, estruturais, 
hormonais, vasculíticas, metabólicas e atróficas); 
↪ Distingue-se da rinite alérgica clinicamente 
pelos seguintes fatores: 
▪ Início tardio; 
▪ Ausência de prurido nasal e ocular e espirros 
proeminentes; 
▪ Congestão nasal e drenagem pós-nasal são 
sintomas proeminentes; 
▪ Sintomas são perenes; 
↪ Gatilhos típicos: odores irritantes e fragrâncias 
fortes (fumaça de cigarro, perfumes, diesel e 
escapamentos de carros, produtos de limpeza, 
papel de jornal, mudanças de temperatura e 
bebidas alcóolicas); 
↪ Subtipos de rinite não alérgica: 
↪ Rinite vasomotora: sintomas intermitentes de 
congestão e/ou secreção nasal aquosa e uma 
reação exagerada a substâncias irritantes 
inespecíficas (poluição do ar ou mudanças de 
temperatura – exposição ao ar seco e frio); 
↪ Rinite gustativa: condição episódica com 
rinorreia aquosa proeminente desencadeada com 
mais frequência por alimentos quentes ou 
condimentados e é causada por um reflexo 
mediado pela vagina; 
• Rinite mista: forma mais comum de rinite em 
adultos; 
• Rinite ocupacional: é causada por alérgenos ou 
irritantes no ar no local de trabalho do paciente. 
Pacientes com rinite ocupacional costumam 
relatar que os sintomas são mais proeminentes 
no trabalho e melhoram nos dias de folga. O 
mecanismo subjacente pode ser alérgico ou 
irritante. 
• Rinite medicamentosa: sprays descongestionantesnasais – ao exame físico revela membranas 
mucosas nasais vermelhas e inchadas. Ciclo vicioso 
de congestão nasal, causado e aliviado 
temporariamente pela medicação, com escalada 
no uso e eventual dependência. Risco pode ser 
minimizado limitando o uso a um máximo de 5 
dias e não excedendo as frequências 
recomendadas, usando o menor número possível 
de doses durante esses dias. Menos provável de 
ocorrer se o paciente estiver administrando um 
glicocortcóide intranasal junto com o 
descongestionante nasal. 
• Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP): 
pacientes que usam disposivitos de pressão 
positiva nasal para tratar apneia do sono. Sintomas: 
secura nasal, crostas e obstrução nasal. Exame 
físico: mucosa nasal seca, eritematosa (resulta de 
danos à mucosa nasal por ar frio e seco sob 
pressão). Geralmente responde à irrigação nasal 
com solução salina, combinada ao aquecimento e 
umidificação do ar pressurizado usando água 
destilada; 
• Uso intranasal de cocaína: causa congestão nasal; 
• Medicamentos sistêmicos: certos medicamentos 
sistêmicos causam inflamação local, efeitos 
neurogênicos ou outros mecanismos 
desconhecidos, geradores de sintomas de rinite. 
Início da apresentação: congestão nasal; 
↪ Bloqueadores alfa (clonidina, metildopa, 
guanfacina, prazosina, doxazosina e fentolamina); 
↪ Outros anti-hipertensivos (IECA, beta 
bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, 
reserpina, mecamilamina, amiloreto, hidralazina, 
clorotiazida e hidroclorotiazida); 
↪ Drogas para disfunção erétil (sildenafil, tadalafil 
e vardenafil); 
↪ Alguns antidepressivos, benzodiazepínicos, 
psicotrópicos e antiepiléticos (clordiazepóxido-
amitriptilina, clorpromazina, risperidona, tioridazina 
e gabapentina); 
↪ Uso intermitente de anti-inflamatórios não 
esteroides; 
↪ Estrógenos e progesterona; 
• Rinite da gravidez: congestão nasal nos últimos 
um a dois meses da gravidez, sem outros sinais 
de infecção do trato respiratório e sem causa 
alérgica conhecida, desaparecendo 
completamente dentro de duas semanas pós-
parto; 
• Rinite atrófica (“síndrome do nariz vazio”): 
geralmente em adultos mais velhos submetidos a 
cirúrgicas nasais repetidas. Embora o afinamento 
leve da mucosa nasal seja observado com o 
envelhecimento normal, a rinite atrófica refere-se 
à atrofia progressiva e exagerada do 
revestimento nasal, levando à colonização por 
bactérias. Sintomas: congestão nasal, crostas e 
mau cheiro persistente. Tratamento: lavagem e 
lubrificação nasal diária combinada com 
antibióticos tópicos; 
• Doenças sistêmicas: maioria dessas condições 
envolve o nariz e os seios, em vez de apenas o 
nariz. Apresentam outros sintomas orgânicos 
além dos sintomas nasais. 
 
Anamnese: 
• Avaliação da qualidade de vida – enfatizar os 
aspectos pessoais, profissionais e familiares 
envolvidos; 
• Padrão de apresentação, cronicidade, 
sazonalidade, fatores desencadeantes, presença 
ou ausência de sintomas relacionados; 
• Atentar para sinais de alerta vermelho (quando 
encaminhar): 
↪ Pessoa com celulite orbitária (referenciados 
com urgência!); 
↪ Dor e obstrução nasal unilateral e rinorreia 
sanguinolenta (encaminhadas para o serviço de 
cirurgia otorrinolaringológica, podendo indicar sinal 
de malignidade); 
↪ Dor nasal, congestão, epistaxe, rinite, crostas e 
deformidade nasal secundária à perfuração de 
septo (encaminhadas = podem ser primeiros 
sinais de granulomatose de Wegener); 
↪ Pessoas candidatas à imunoterapia alergênica 
específica; 
↪ Pessoas que requeiram medicamentos em 
doses não habituais; 
↪ Indivíduos com diagnóstico incerto, com baixa 
resposta e que necessitem de investigação 
adicional (teste alérgico cutâneo ou in vitro – 
identificação de IgE específica); 
• Pesquisar sobre resposta a eventuais 
medicamentos já utilizados; 
• Presença de comorbidades – sinusite, 
conjuntivite, otite média, eczema atópico e asma; 
• Histórico detalhado do ambiente domiciliar e 
extradomiciliar, incluindo exposição ocupacional; 
 
 
Exame físico: 
• Primeira consulta: exame físico completo – 
contemplando sistemas potencialmente afetados 
por alergias, com ênfase no trato respiratório 
superior; 
• Deve-se procurar atentamente por asma, otite, 
sinusite aguda ou crônica, pólipos nasais, 
conjuntivite e dermatite atópica; 
• Mesmo com histórico sugestivo, pode haver 
mínimos ou nenhum achado de exame físico; 
• Sinais vitais, além de peso e altura; 
• Estado geral: palidez facial, fácies alongada, 
respiração bucal, sinal de doença sistêmica; 
• Olhos: lacrimejamento excessivo, eritema e 
edema da conjuntiva bulbar e/ou palpebral, 
conjuntiva tarsal em pedra de calçamento, edema 
ou dermatite de pálpebras externas, linhas de 
Dennie-Morgan., estase venosa abaixo das 
pálpebras inferiores (“olheiras alérgicas”); 
• Nariz: valva nasal com abertura reduzida, colapso 
alar, prega transversal no dorso nasal, 
deformidade externa como nariz em cela, desvio 
ou perfuração de septo, úlceras, perfurações, 
veias proeminentes ou escoriações, hipertrofia de 
conchas nasais, edema, palidez ou eritema, 
secreções (quantidade, coloração, consistência) e 
pólipos nasais. Deve ser notada a presença de 
tumores ou corpos estranhos; 
• Orelhas: transparência das membranas 
timpânicas, eritema, retração, perfuração, 
mobilidade reduzida ou aumentada, nível 
hidroaéreo; 
• Orofaringe: halitose, má oclusão dentária, palato 
elevado, hipertrofia tonsilar ou adenoideana. 
Observar associação de má oclusão e palato 
elevado com respiração bucal crônica, hipertrofia 
tonsilar, epitélio de orofaringe em pedra de 
calçamento, rinorreia posterior, dor na articulação 
temporomandibular ou clique de oclusão, 
enrugamento, camada ou ulceração na língua ou 
na mucosa oral; 
• Pescoço: linfadenopatia, aumento de tireoide ou 
sensibilidade; 
• Tórax: sinais de asma, deformidade ou 
sensibilidade de parede torácica, anormalidade na 
percussão, egofonia, sibilância audível, diminuição 
ou anormalidades dos sons pulmonares; 
• Abdome: sensibilidade, distensão, massas, hepato 
ou esplenomegalia; 
• Pele: rashes cutâneos, especialmente 
eczematoso ou urticária (distribuição e aspecto), 
dermografismo; 
• Outros órgãos e sistemas: devem estar incluídos 
quando história ou observação geral indicar; 
 
Exames complementares: 
• Teste de imunoglobulina E (IgE) específica): 
realizado preferencialmente pelo teste cutâneo 
em decorrência de sua alta sensibilidade, 
simplicidade, rapidez e baixo custo; 
↪ O teste cutâneo tem sensibilidade média 
comparada ao teste in vitro que varia de 70 a 
75%, podendo chegar a 90%; 
↪ Mais indicado naqueles indivíduos de difícil 
diagnóstico e/ou com baixa resposta ao 
tratamento, para evidenciar uma base alérgica 
para a sintomatologia apresentada, para confirmar 
ou excluir possíveis causas e para avaliar a 
sensibilidade a um alérgeno específico visando à 
evitação e/ou à imunoterapia; 
• Outros exames especiais: 
↪Teste de função pulmonar: Quando possível, a 
espirometria antes e após broncodilatador pode 
estar bem indicada em casos persistentes ou mais 
graves de rinite alérgica. Asma e rinite alérgica 
possuem características epidemiológicas, 
fisiopatológicas e abordagens terapêuticas 
semelhantes; 
↪ Endoscopia nasal: na presença de achados 
atípicos de exame físico, complicações ou 
ausência de resposta ao tratamento; 
↪ Rinomanometria: utilizada para obter avaliação 
objetiva do grau de congestão nasal e da 
severidade de anormalidades anatômicas, bem 
como auxiliar na avaliação de apneia obstrutiva do 
sono. Mede a obstrução funcional do fluxo aéreo 
em vias aéreas superiores; 
↪ Exames de imagem: na suspeita de 
complicações como otite média e sinusite crônica 
ou de repetição e polipose nasal. 
▪ TC está indicada para avaliar a anatomia 
óssea. 
▪ RNM fornece melhores informações sobre 
partes moles. 
▪ RX geralmente nãotem indicação, 
anteriormente utilizada para avaliar hipertrofia 
de adenoides que hoje é bem mais bem 
avaliada pela exploração dinâmica 
endoscópica – apresenta elevado número 
de falsos negativos e positivos na avaliação 
de complicações como sinusites; 
↪ Citologia nasal: quando o diagnóstico de rinite 
alérgica é colocado em questão; história sugestiva 
de rinite alérgica, teste cutâneo negativo, mas 
esfregaço com >10% eosinófilos é altamente 
suspeito de alergia. Esfregaço com >5% suporta 
um diagnóstico de rinite eosinofílica não alérgica; 
↪ Biópsia nasal: indicada para investigar se uma 
lesão é neoplásica ou granulomatosa ou se existe 
anormalidade da estrutura ciliar; 
↪ Análise de secreção nasal: método sensível 
para confirmar rinoliquorreia (fístula liquórica), 
dosagem de β-2-transferrina; 
 
Tratamento não-farmacológico: 
• Medidas de controle ambiental; 
 
Tratamento farmacológico: 
• Fármacos mais recomendados: 
↪ Corticosteroides tópicos (intranasal ou ocular); 
↪ Anti-histamínicos tópicos (intranasal ou ocular) 
ou orais; 
↪ Eventuais combinações terapêuticas, 
dependendo da sintomatologia e da severidade 
do quadro; 
• Consultas de reavaliação dentro de 2 a 4 
semanas para todos os quadros com sintomas 
moderados a severos ou persistentes até que se 
obtenha controle adequado dos sintomas; 
• Quadro sugestivo de rinite não-alérgica: classificá-
la e adotar medidas não farmacológicas e 
farmacológicas mais adequadas para cada 
situação; 
• Quadro sugestivo de rinite alérgica: medidas 
farmacológicas dependerão da intensidade e da 
duração; 
↪ Influenciado pela frequência e gravidade dos 
sintomas, idade do paciente e presença de 
condições concorrentes; 
 
Sprays descongestionantes nasais e 
glicocorticoides sistêmicos não devem ser usados 
no tratamento de rotina da rinite alérgica! 
 
 
 
 
 
 
Crianças pequenas (< 2 anos de idade): 
 
• Spray nasal de cromolina sódica: 
↪ Uma a duas pulverizações de 3 a 4x ao dia – 
sem efeitos adversos; 
↪ É menos eficaz que os sprays nasais de 
glicocorticoides e a dosagem é inconveniente; 
↪ Pode ser suficiente para controlar sintomas 
leves; 
• Anti-histamínicos de segunda geração: 
↪ Cetirizina, loratadina e fexofenadina; 
↪ Disponíveis em forma líquida; 
↪ Cetrizina e fexofenadina são aprovadas para 
crianças com idade ≥ 6 meses; 
• Spray nasal de glicocorticoide: 
↪ Furuoato de mometasona, furoato de 
fluticasona e acetonido de triancinolona; 
↪ Para crianças com sintomas graves que não 
respondem às medidas acimas; 
↪ Crianças pequenas: 1 spray por narina 1x por 
dia; 
↪ Se necessário, 2 sprays podem ser tentados 
por período limitado de 2 semanas, seguido de 
reavaliação de sintomas – preocupação com 
possíveis efeitos colaterais sistêmicos em crianças 
em dose mais alta (por exemplo, supressão 
adrenal); 
• Anti-histamínicos de primeira geração: 
↪ Evitado em crianças pequenas; 
↪ Pode gerar agitação paradoxal e podem ser 
perigosos para bebês; 
 
Crianças acima de 2 anos e adultos: 
 
1. Sintomas leves ou episódicos: Pacientes com 
sintomas leves ou episódicos relacionados a 
exposições previsíveis a alérgenos: 
• Anti-histamínico oral de segunda geração: 
↪ Cetirizina, loratadina e fexofenadina; 
↪ Administrado regularmente ou conforme 
necessário; 
↪ 2 a 5 horas antes da exposição: cetirizina e 
fexofenadina; 
↪ 8 horas antes da exposição: loratadina; 
↪ Cetirizina: crianças acima de 6 meses; 
↪ Loratadina e fexofenadina: crianças acima de 2 
anos; 
↪ Igualmente eficazes e disponíveis em xarope; 
• Spray nasal anti-histamínico: 
↪ Azelastina ou olopattadina; 
↪ Azelastina: crianças acima de 5 anos; 
↪ Olopatadina intranasal: crianças acima de 12 
anos; 
• Spray nasal de glicocorticoide: 
↪ Furoato de mometasona, furoato de 
fluticasona e acetonido de triancinolona; 
↪ Aprovados para crianças acima de 2 anos; 
↪ Mais eficaz que os anti-histamínicos; 
↪ Administrado regularmente ou conforme 
necessário; 
↪ Para exposições previsíveis: iniciar terapia 2 
dias antes e continuar por 2 dias após o final da 
exposição; 
• Spray nasal cromolyn: 
↪ Administrado regularmente ou conforme 
necessário; 
↪ Idealmente 30 minutos antes da exposição → 
útil para exposições breves (minuitos a horas); 
↪ 4 a 7 dias de antecedência → útil para 
exposições prolongadas; 
↪ Está disponível em preparações oftálmicas; 
2. Sintomas persistentes ou moderados a graves: 
• Sprays nasais de glicocorticoides: 
↪ Terapia farmacológica mais eficaz para rinite 
alérgica; 
↪ Melhor terapia individual para pacientes com 
sintomas persistentes ou moderados a graves, 
incluindo sintomas sazonais; 
↪ Todas as preparações disponíveis são 
igualmente eficazes; 
↪ Agentes mais novos são mais convenientes e 
mais seguros para uso a longo prazo do que 
agentes mais antigos; 
↪ São agentes de primeira linha para adultos mais 
velhos; 
↪ Uso em criança: preferência para sprays nasais 
de glicocorticoides com baixa biodisponibilidade e 
dosagem 1x ao dia – furoato de mometasona e 
furoato de fluticasona (ambos aprovados para 
crianças acima de 2 anos); 
↪ Propionato de fluticasona é aprovado para 
crianças acima de 4 anos; 
↪ Alguns sprays nasai de glicocorticoides (furoato 
de mometasona e furoato de fluticasona): efeito 
pequeno, mas estatisticamente significativo, nos 
sintomas alérgicos dos olhos. No entanto, muitos 
pacientes necessitam de um agente adicional para 
alívio adequado; 
• Anti-histamínicos de segunda geração: 
↪ Podem ser usados com segurança em alguns 
pacientes adultos mais velhos, embora alguns 
possam experimentar efeitos adversos; 
↪ Metabolismo mais lento pode exigir doses 
iniciais mais baixas; 
• Anti-histamínicos de primeira geração: 
↪ Evitados em adultos mais velhos; 
• Adição de segundo agente: 
↪ Em pacientes com sintomas moderados a 
graves ou naqueles que não respondem 
adequadamente à terapia inicial com sprays nasais 
com glicocorticoides; 
↪ Opções: spray nasal anti-histamínico, anti-
hisstamínicos orais, spray nasal cromlyn, 
montelucaste e produtos combinados anti-
histamínico + descongestionante; 
↪ Deve ser escolhido com base nos sintomas 
residuais, preferencias e condições coexistentes 
do paciente; 
↪ Pulverizações combinadas: contem 
glicocorticoide e anti-histamínico. Podem fornecer 
benefícios adicionais em relação a qualquer 
terapia isoladamente, especialmente para 
sintomas novos; 
↪ Adição de um anti-histamínico oral de segunda 
geração: a combinação spray glicocorticoide + 
anti-histamínicos orais não mostrou vantagem 
sobre os sprays de glicocorticoides isolados; 
↪ Adição de uma combinação de anti-histamínico 
oral + descongestionante de segunda geração: 
promovem melhor alívio dos sintomas do que os 
anti-histamínicos isolados, embora os efeitos 
adversos do componente descongestionante 
limitem seu uso em alguns pacientes; 
• Pacientes com asma ou pólipo nasal concomitante: 
agente modificador de leucotrieno – montelucaste 
– pode ser uma terapia aditiva particularmente útil; 
 
Análise das medicações 
disponíveis: 
➢ Sprays nasais glicocorticoides: 
• Tratamento de primeira linha: são a terapia de 
manutenção única mais eficaz para rinite alérgica 
e causam poucos efeitos colaterais nas doses 
recomendadas; 
• São particularmente eficazes no tratamento da 
congestão nasal; 
• Derivados da hidrocortisona. 
• Agentes específicos: beclometasona, flunisolida, 
budesonida, propionato de fluticasona, furoato de 
mometasona, furoato de fluticasona e ciclesonida; 
• Eficácia: são mais eficazes que os anti-
histamínicos orais para o alívio do bloqueio nasal, 
corrimento nasal, espirros, coceira nasal, 
gotejamento pós-nasal e sintomas nasais totais; 
• Início de ação: a maioria tem início em algumas 
horas. No entanto, o efeito máximo pode exigir 
vários dias ou semanas em pacientes com 
sintomas não tratados de longa data; 
• Mecanismo deação: inibem a inflamação alérgica 
no nariz em muitos níveis. 
↪ Ligam-se aos receptores intracelulares de 
glicocorticoides no citoplasma das células 
inflamatórias 
↓ 
Receptores sofrem alterações conformacionais na 
ativação, entrando no núcleo celular, onde se 
ligam aos elementos de resposta glicocorticoide 
localizados nos gentes anti-inflamatórios. 
↓ 
Genes ativados transcrevem o RNA mensageiro 
para proteínas anti-inflamatórias. 
↪ Ao mesmo tempo, receptores glicocorticoides 
ativados suprimem a transcrição da maioria dos 
genes de citocinas e quimiocinas, cujos produtos 
provem inflamação; 
• Farmacocinética: possuem metabolismo de 
primeira passagem pelo fígado, que diminui a 
biodisponibilidade do medicamento e a lipofilicidade 
facilita a penetração de glicocorticoides nas 
células; 
• Primeira geração: beclometasona, flunisolida, 
triamcinolona e budesonida (biodisponibilidade de 
10 a 50%); 
• Segunda geração: propionato de fluticasona (< 
2% biodisponibilidade), furoato de mometasona (< 
0,1% de disponibilidade), ciclesonida (< 0,1% de 
biodisponibilidade) e furoato de fluticasona (< 1% 
de biodisponibilidade); 
• Possuem eficácia semelhante. Biodisponibilidade 
total (oral e nasal) dos sprays de segunda geração 
seja marcadamente menor que a dos agentes de 
primeira geração, resultando em menor risco de 
efeitos sistêmicos; 
• Efeitos colaterais: 
↪ Inflamação local da mucosa nasal, incluindo 
secagem e queimação e desconforto do 
escoamento da mediação líquida: 2 a 10%. 
(formulações contendo álcool ou propilenoglicol 
são mais irritantes que preparações aquosas); 
↪ Hemorragia nasal: epistaxe franca e escasso 
sangue encontrado no muco nasal; 
↪ Efeitos no eixo hipotálamo-hipófise (HPA) e 
crescimento em crianças; 
↪ Risco de glaucoma e catarata; 
↪ Aumento da taxa de fraturas; 
• Possíveis interações medicamentosas: 
↪ Fluticasona intranasal + fortes inibidores das 
enzimas CYP3A4 (ritonavir, itraconazol, 
nefazodona): supressão adrenal clinicamente 
significativa → médico deve ficar atento a sinais e 
sintomas da síndrome de Cushing. Preverir 
budesonida, beclometasona, triamcinolona e 
flunisolida; 
• Uso ideal: 
↪ Início com a dose máxima para a idade; 
↪ Sintomas controlados: dose pode ser reduzida 
em intervalos de uma semana até a menor dose 
efetiva; 
↪ Pacientes com sintomas graves exigirão uso 
diário de forma crônica; 
↪ Alguns pacientes podem reduzir o uso de 
sprays nasais de glicocorticoide gradualmente e 
manter o controle dos sintomas a cada dois dias 
ou conforme necessário; 
↪ Presença de crostas mucosas: enxaguar o 
nariz com spray nasal salino ou irrigação antes de 
aplicar o glicocorticoide nasal (pode haver falha no 
tratamento se muco ou outros detritos 
impedirem que o medicamento cubra a mucosa 
nasal); 
↪ Preparações com dose 1x ao dia: acetonido de 
triancinolona, budesonida, propionato de 
fluticasona, furoato de mometasona, ciclesonida e 
furoato de fluticasona); 
↪ Flunisolida: 2x ao dia; 
↪ Spray nasal não aerossol (aquoso): evitar 
inclinar a cabeça para trás, pois isso pode causar 
drenagem do medicamento para a garganta. 
↪ Evitar apontar o spray para o septo; 
➢ Anti-histamínicos orais: 
• Reduzem a coceira, espirros e rinorreia; 
• Menos impacto na congestão nasal, se 
comparado com os glicocorticoides intranasais; 
• Os anti-histamínicos H1 são divididos em agentes 
de primeira e segunda geração; 
• Regulação negativa da atividade constitutiva dos 
receptores H1 não são realmente antagonistas 
dos receptores. São agonistas inversos que 
mudam o equilíbrio da forma ativa do receptor H1 
para a forma inativa; 
• Alguns anti-histamínicos também reduzem a 
sobrevivência dos eosinófilos. 
➢ Anti-histamínicos de segunda e terceira geração: 
• São preferidos em relação aos agentes de 
primeira geração → eficácia semelhante e 
menos efeitos no SNC; 
• Loratadina, cetirizina, azelastina e olopatadina; 
• Lipofóbicos: evitam efeitos anticolinérgicos e do 
sistema nervoso central; 
• Início de ação: 1 hora para a maioria dos agentes 
e os níveis séricos máximos são atingidos em 2 
a 3 horas; 
• Ação mais longa e são administrados 1 ou 2x ao 
dia; 
• Metabólitos de anti-histamínicos de segunda 
geração, como fexofenadina (metabólito da 
terfernadina), desloratadina (metabólito da 
loratadina) e levocetirizina (isômero purificado da 
cetirizina): “anti-histamínicos de terceira geração”; 
↪ Foram projetados para ter menos efeitos no 
SNC do que os agentes de 2ª geração, embora 
não haja confirmação; 
• Mecanismo de ação: variedade de propriedade 
anti-inflamatórias; 
↪ Diminuição da liberação do mediador de 
mastócitos; 
↪ Regulação negativa da expressão de moléculas 
de adesão; 
↪ Inibição da produção de interleucina-4 e de 
interleucina-13 (pode explicar seus efeitos 
benéficos dependentes da dose na asma); 
• Opção popular para muitos pacientes, 
especialmente aqueles com sintomas leves ou 
intermitentes; 
• São igualmente ou mais eficazes que o cromolino 
no alívio dos sintomas; 
• Não há evidências de tolerância farmacológica; 
• Dosagem comumente usada: 
↪ Cetirizina: 
▪ Dose padrão: 10mg, 1x ao dia (adultos e 
crianças acima de 6 anos); 
▪ Crianças entre 2 e 5 anos: 5mg, 1x ao dia; 
▪ Crianças entre 6 meses e 2 anos: 2,5mg, 1x 
ao dia; 
▪ Dose de manutenção para pacientes com 
insuficiência renal e/ou hepática deve ser 
reduzida pela metade; 
↪ Levocetirizina: 
▪ É um enantiômero ativo da cetirizina e 
produz efeitos equivalentes à cetirizina em 
cerca de metade da dose 
▪ Dose padrão: 5mg, 1x ao dia à noite (adultos 
e crianças acima de 12 anos); 
▪ Crianças entre 6 e 11 anos: 2,5mg, 1x ao dia à 
noite; 
 
 
↪ Loratadina: 
▪ É um anti-histamínico H1 seletivo de ação 
prolongada quimicamente distinto da 
cetirizina 
▪ Dose padrão: 10mg, 1x ao dia (adultos e 
crianças acima de 6 anos); 
▪ Crianças entre 2 e 5 anos: 5mg, 1x ao dia; 
▪ Dose para pacientes com insuficiência renal 
e/ou hepática significativa é administrada em 
dias alternados; 
↪ Desloratadina: 
▪ É o principal metabólito ativo da loratadina e 
produz efeitos equivaletnes à loratadina em 
cerca de metade da dose; 
▪ Dose padrão: 5mg, 1x ao dia (adultos e 
crianças acima de 12 anos); 
▪ Crianças entre 6 e 11 anos: 2,5mg, 1x ao dia; 
▪ Crianças entre 1 e 5 anos: 1,25mg, 1x ao dia; 
▪ Crianças entre 6 meses e 1 ano: dose mais 
baixa de 1 mg, 1x ao dia 
▪ Dose para pacientes com insuficiência renal 
e/ou hepática significativa é administrada em 
dias alternados; 
↪ Fexofenadina: 
▪ Dose padrão: 180mg, 1x ao dia (adultos e 
crianças acima de 12 anos); 
▪ Crianças entre 2 e 11 anos: 30mg, 2x ao dia; 
▪ Crianças entre 6 meses e 2 anos: 15 mg, 2x 
ao dia; 
▪ Dose para pacientes com insuficiência renal 
significativa: 60mg, 1x ao dia; 
▪ É melhor tomar sem alimentos e, 
especialmente, não tomar com sucos de 
frutas; 
• Efeitos colaterais: 
↪ São menos sedativos que os agentes de 
primeira geração, embora a cetirizina seja 
sedativa para 10% dos pacientes; 
↪ Loratadina não é sedativa para a maioria dos 
adultos na dose habitual (10mg, 1x ao dia), mas 
pode ocorrer em doses mais altas; 
↪ Graus variados de efeitos anticolinérgicos: 
secagem dos olhos, por exemplo; 
↪ Ganho de peso (mais presente em agentes de 
primeira geração mais antigos, embora possa 
ocorrer em alguns pacientes com agentes de 
segunda geração); 
• A erva de são joão pode diminuir os níveis de 
loratadina e fexofenadina, tornando esses anti-
histamínicos menos eficazes; 
 
 
 
➢ Anti-histamínicos de primeira geração: 
• Difenidramina, clorfeniramina, hidroxizina, 
bromfeniramina; 
• Disponíveis como agentes únicos e em 
combinação com outros medicamentos; 
• Efeitos colaterais: 
↪ Causam sedação significativa – 20% (são 
lipofílicos e atravessam facilmente a barreira 
hematoencefálica); 
↪ Efeitos adversos na função intelectual e 
motora – afetamdesempenho da direção, 
defeitos de desempenho em testes de atenção 
dividida, memória de trabalho, vigilância e 
velocidade; 
↪ Efeitos anticolinérgicos (principalmente em 
idosos): boca e olhos secos, hesitação urinária e 
confusão; 
• Papel limitado na maioria dos pacientes; 
• Evitar completamente uso em crianças pequenas 
e adultos mais velhos; 
➢ Sprays nasais de anti-histamínicos: 
• Azelastina e olopatadina; 
• Parecem ter algum efeito anti-inflamatório e 
podem melhorar a congestão nasal; 
• Início de ação rápido (menos de 15 minutos); 
↪ Um pouco mais rápido que o dos sprays nasais 
glicocorticoides; 
• Podem ser administrados sob demanda; 
• Diretrizes geralmente sugerem sprays nasais de 
glicocorticoides (mais eficazes); 
➢ Sprays combinados de corticosteroide + anti-
histamínicos: 
• Pode ser útil para pacientes que não obtem alívio 
suficiente com um agente; 
• Cloridrato de azelastina 137mcg + propionato de 
fluticasona 50mcg – aprovado para crianças com 
mais de 12 anos e adultos; 
• Dose: 1 atuação por narina, 2x ao dia; 
➢ Combinações orais de anti-histamínico + 
descongestionante: 
• Anti-histamínicos não sedativos combinados com 
descongestionante (pseudoefedrina): 
proporcionam melhor alívio dos sintomas do que 
os anti-histamínicos isolados; 
• No entanto, os descongestionantes têm uma 
variedade de efeitos adversos: hipertensão, 
insônia, irritabilidade e dor de cabeça; 
• Agentes combinados de segunda geração: 
loratadina-pseudoefedrina, cetirizina-
pseudoefedrina e fexofenadina-pseudoefedrina; 
• São relativamente contraindicados em pacientes 
com hipertensão; 
• Contraindicados em pacientes que recebem 
terapia com inibidores de monoamina oxidase; 
• Devem ser usados com cautela em pacientes 
com glaucoma de ângulo fechado, doença 
cardiovascular ou cerebrovascular, 
hipertireoidismo ou obstrução do colo da bexiga; 
➢ Cromolyn sodium: 
• É um estabilizados de mastócitos; 
• Inibe a liberação de histamina e outros mediadores 
inflamatórios pelos mastócitos, inibindo as vias do 
canal de cloreto de condutância intermediária dos 
mastócitos, eosinófilos, células epiteliais e 
endoteliais, fibroblastos e neurônios sensoriais; 
• Sem efeitos colaterais graves; 
• Menos eficaz do que os sprays nasais de 
glicocorticoides ou anti-histamínicos de segunda 
geração; 
• Bloqueia os sintomas associados aos desafios 
imediatos e tardio do alérgeno nasal. 
• É eficaz mesmo quando usado pouco antes da 
inalação do alérgeno (pode ser usado 30 minutos 
antes); 
• Para rinite alérgica sazonal: iniciado imediatamente 
antes da estação do pólen ao invés de após do 
início dos sintomas; 
• Doses para rinite alérgica sazonal: 1 a 2 
pulverizações por narina, 4x ao dia; 
• A frequência da dose pode ser reduzida após as 
primeiras duas a três semanas do tratamento; 
• É muito seguro, mas sua utilidade é limitada pela 
necessidade de doses frequentes e menor 
eficácia em relação a outros agentes; 
➢ Montelucaste: 
• É um antagonista dos receptores de leucotrienos; 
• Menos eficaz do que os sprays nasais de 
glicocorticoides para os sintmas da rinite alérgica; 
• Alívio de sintomas semelhantes à loratadina; 
• Montelucaste + anti-histamínico oral de 2ª 
geração: mais alívio do que qualquer um dos 
agentes isolados; 
• Montelucaste + loratadina: alívio semelhante aos 
sintomas que a fexofenadina + pseudoefedrina; 
• Spray nasal de propionato de fluticasona 
(200mcg/dia) é superior à combinação de 
montelucaste + anti-histamínicos oral; 
• Resumindo: spray nasal de glicocortcidoide é 
superior ao montelucaste em qualquer faixa etária 
com rinite alérgia. Mas, em pacientes que não 
toleram sprays nasais, pode-se indicar 
montelucaste sozinho ou combinado com anti-
histamínico; 
• Efeitos colaterais: 
↪ Alterações neuropsiquiátricas: anormalidades 
nos sonhos, insônia, ansiedade, depressão, 
pensamento suicida e, em casos raros, suicídio; 
• Não prescrever para pacientes ansiosos, 
depressivos ou com sintomas ativos pré-
existentes que sugerem distúrbios psiquiátricos; 
➢ Brometo de ipratrópio: 
• Spray nasal de 0,03%; 
• Pode ser uso para diminuir a rinorreia; 
• É congênita da atropina e pode atuar diminuindo 
a liberação da substância P; 
• Menos eficaz que os sprays nasais de 
glicocorticoides para espirros, prurido ou 
obstrução nasal; 
➢ Pulverizadores descongestionantes nasais: 
• Exigem cautela; 
• Descongestionantes tópicos vasoconstritores: 
fenilefrina, oximetazolina, xilometazolina e 
nafazolina; 
• Não são recomendados como monoterapia no 
tratamento crônico da rinite alérgica, pois a 
regulação negativa do receptor alfa-adrenérgico 
se desenvolve após 3 a 7 dias e pode resultar em 
congestão nasal rebote; 
↪ Ciclo de congestão nasal causado e 
temporariamente aliviado pela medicação → 
dependência = rinite medicamentosa; 
• A combinação de descongestionante nasal tópico 
e corticosteroide tópico pode efetivamente tratar 
os sintomas sem causar rinite medicamentosa; 
• Agente de ação prolongada: oximetazolina (2x ao 
dia); 
➢ Glicocorticoides sistêmicos: 
• Exigem cautelas; 
• Ciclos curtos de alguns dias geralmente abolem 
os sintomas de rinite alérgica e podem ser 
indicados para sintomas graves de rinite alérgica 
que impedem o paciente de dormir ou trabalhar; 
• Não devem ser administrados repetidamente ou 
por períodos prolongados para o tratamento da 
rinite alérgica; 
• Não é recomendada a injeção de glicocorticoides 
de ação prolongada: absorção imprevisível e 
incapacidade de ajustar a dose se ocorrerem 
efeitos colaterais; 
➢ Terapia adjuvante de irrigação nasal com SF: 
• Pode ser usada sozinha para sintomas leves ou 
imediatamente antes de outros medicamentos 
tópicos para limpar a mucosa nasal; 
• São eficazes desde que haja volume adequado 
de solução no nariz (> 200ml por lado); 
• Melhora significativa da rinorreia, congestão nasal, 
prurido na garganta, sintomas de qualidade de 
sono e fluxo de ar nasal;