Tipos de Incisões Aula 2

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Periodontia – aula 2 – 20/02/20
Tipos de Incisões
Incisões
1. Intra sulcular 
2. Intra dental
3. Bisel externo 
4. Bisel interno 
5. Relaxantes
Horizontais 
1. Incisão de bisel interno ou incisão primária 
2. Incisão de bisel externo 
3. Incisão sulcular
4. Incisão interdental
Vertical
1. Vertical ou oblíqua relaxante (usada em 1 ou mais extremidades da incisão horizontal) para ganhar mobilidade do tecido, facilitar visualização da área a ser trabalhada. Então muitas vezes o retalho envelope, que não faz a relaxante, tem uma visualização mais curta. Agora se queremos, por exemplo, uma cirurgia paraendodôntica, acessar o terço médio da raiz, faremos a relaxante, principalmente na periodonto, pois descolamos muito retalho, então prepara o leito e às vezes queremos reposicionar aquele retalho para coronal (que é o recobrimento de raiz). Às vezes queremos diminuir profundidade de bolsa periodontal, então aquele retalho que está lá em cima, vou reposicionar ele para baixo, para diminuir aquela bolsa de profundidade de sondagem. Se pensarmos “nossa, ficará uma resseção porque abaixou o tecido, vai expor a raiz”, mas vamos eliminar a doença periodontal, pois não temos mais profundidade de sondagem de 7 ou de 8. Aqueles 5 mm que jogamos para baixo, tiramos da bolsa e jogamos para o osso. Então diminuímos profundidade. Se for casos de estética isso deve ser bem analisado. 
Incisão Horizontais 
1) Bisel interno: Inicia a certa distância da margem gengival e termina na crista óssea (ponta da lâmina voltada para crista óssea)
Objetivo do bisel interno: 
· Remover o revestimento da bolsa periodontal
· Conservar a superfície externa da gengiva, pois cortamos mais a parte interna 
· Produzir uma margem delgada e fina para melhor adaptação tecidual em sua relação osso/dente. Se temos um tecido inflamatório da bolsa, quando removemos ele todo, o bisel que forma na gengiva após o tecido ser incisado fica muito mais fácil de adaptar e coapitar porque não tem inflamação.
Casos em que a gengiva esteja muito inflamada é muito difícil para fazer a incisão, pois não há firmeza. 
Todo tecido inflamado é removido, daí vamos com o cinzel, regularizando o tecido ósseo, arredondar, e coapitando a “pontinha” do tecido. Quando fizermos essa coapitação teremos uma recessão naquela área. Posso tratar esse paciente depois com enxerto? Na maioria dos casos, não. Pois não há vascularização suficiente. O enxerto vai gerar um volume, mas não vai cobrir a raiz. 
Dentes que tiveram doença periodontal também há muito tempo, a raiz internamente, quando vemos lá... o cemento, dentina, túbulos dentinários. Então na doença periodontal ou a raiz já exposta à cálculo, bactérias, muitas vezes o cemento fica degradado e começa a ter invasão para a dentina, e então temos também smear layer nos túbulos internos oriundos da doença periodontal, não só na lesão de cárie. Quando tentamos fazer procedimentos regenerativos, que são enxertos gengivais, por exemplo, buscamos essa superfície saudável, porque boa parte desse ligamento periodontal se insere no cemento radicular e quando temos a doença periodontal, perdemos essas fibras que é o espaço que cria a bolsa periodontal, então tem destruição do periodonto de sustentação e acaba tendo tecido inflamatório. Uma fibra do ligamento periodontal, não se insere na área de raiz que esteja contaminada e a raspagem sozinha não descontamina dentina ou cemento radicular, cemento até que sim, quando vamos raspando deixando a superfície lisa. Mas internamente não, então para conseguir descontaminar usa-se alguns ácidos, dentro da cirurgia. Faz o retalho, raspa-se bem e aplica esse ácido e reposicionar o tecido. Então o bisel interno, usamos mais com essa finalidade. 
Bisel voltado para a raiz (osso). Usamos para gengivectomia interno, que é remover o fragmento da gengiva, mas nos casos de doença periodontal propriamente dita.
 
Legenda: 1: incisão em bisel interno mostrando o recuo a partir da margem gengival. A incisão é seguida em direção à crista alveolar. 2: vista frontal da incisão em bisel interno.
 
2) Bisel externo: nos casos de gengivectomia externa/estética. Não queremos em crista óssea, o periodonto está saudável, só vamos eliminar o excesso.
Ponta da lâmina voltada para coroa do dente.
· Remoção de tecido gengival hiperplásico; normalmente sem doença periodontal propriamente dita.
Podemos fazer um bisel externo linear, depende da situação, por exemplo aqui, queremos fazer biópsia do osso, uma cirurgia exploratória mais a nível apical. Então não tem porque fazer lá na margem gengival. Faz-se uma relaxante, e já rebate. Ou pode fazer um bisel externo contornando os dentes. Pode ser tanto com lâmina de bisturi quanto com gengivótomo. Para começar é melhor com o gengivótomo que com a lâmina.
Legenda: 1: Incisão em bisel externo linear. 2: Incisão contornando a forma da gengiva. 
3) Bisel sulcular: feita da base da bolsa periodontal para a crista óssea. Entramos até a base da crista óssea. 
· Forma em V ao s e unir com a incisão de bisel interno
· Contribui na remoção de tecido de granulação e maior parte do epitélio da bolsa.
Quando não protegemos a papila, incisamos tudo na intrasucular, interdental, intrasulcular, interdental... e aí rebate todo tecido vestibular para cima. Então a sulcular pode ser utilizado nisso, embora esse tipo de retalho seja evitado, justamente para preservar mais a região papilar.
4) Bisel interdental: para separar o colar de gengiva em volta do dente.
· Une as incisões realizadas previamente do bisel interno e intrasulcular.
Incisões Verticais ou Oblíquoas 
1) Relaxantes: realizadas para melhor visualização do retalho e para obter mobilidade, tendo a possibilidade de manuseio e reposicionamento do retalho.
Como já havia dito, quando for fazer uma relaxante, ou inclui totalmente a papila, ou não inclui.
Na hora da incisão, ter cuidado na hora do manuseio do lábio do paciente, que às vezes se puxa para trás com o afastador, e na hora que volta, fica tudo errado. Então tracionar na direção retilínea. 
No meio do dente não podemos fazer, pode dar um defeito. Nunca no meio do dente, nunca na papila do dente.
Às vezes vamos fazer um recobrimento radicular, a gente não insere até o meio da papila, vai na altura da junção cemento-esmalte, vai retilíneo e faz a relaxante, daí preservamos em baixo.
Tipos de retalhos
A. Com base na exposição óssea (se expõe ou não tecido ósseo):
· Retalho de espessura Total:
- Inclui todo tecido mole + periósteo são levantadas até a exposição do osso subjacente.
- Indicações: cirurgia óssea ressectiva (Ex: aumento de coroa clínica)
Temos Epitélio, Tecido conjuntivo e depois periósteo. Quando vamos fazer um retalho total, queremos rebater ep, tec conjuntivo e periósteo de uma vez só, então quando eu for entrar, faremos a incisão intrasucular e vamos com o descolador de molt, posicionando diretamente no osso e empurro. Quando vamos querer este tipo de retalho? Quando queremos visualizar tecido ósseo. Ex: implante, biópsia de tecido ósseo, ver altura de tecido ósseo em uma doença periodontal, aumento de coroa clínica para verificar a margem do tecido ósseo. Então se deixarmos tecido vascularizado ali, no caso o periósteo, não conseguimos enxergar o osso, então temos que remover o máximo possível.
Às vezes podemos ver um tecido avermelhado, pode ser o tecido de granulação que é um tecido de inflamação que tenta cicatrizar, mas não consegue. Parece uma gelatina ali no tecido.
Temos que ver o tecido branco, se ainda tiver avermelhado, temos que empurrar mais.
Retalho Total = Mucoperiostal 
Retalho Parcial = dividido = Mucoso 
· Retalho de espessura parcial (dividido):
Não vamos trabalhar expondo tecido ósseo. Então como vamos ver clinicamente o que é periósteo e o que é tecido conjuntivo?
Não vão ver, apenas pela técnica da incisão que vamos saber.
Enquanto no retalho total, usamos descolador de molt, no parcial entramos com a lâmina de bisturi intrasucular e fazendo movimentos como se estivesse cortando um pedaço e outro até descolar(como se estivesse tirando gordura de frango, tentando até soltar ela toda). Clinicamente não vamos saber, mas só de ficar um tecido avermelhado sobre o osso depois que eu consegui rebater e fazer a relaxante, aí vamos ver tudo vermelhinho, região com periósteo. Por que não utilizamos retalho dividido? 
Fazemos retalho dividido quando quero encorar um posicionamento de retalho. Por exemplo, quando quero descolar meu retalho mais para apical, como eu vou suturar para apical se eu fizer um retalho total? O osso vai ficar exposto.
Se eu quero jogar para coronal, para lateral dependendo do tipo de cirurgia periodontal, quando a gente consegue ancorar ele em periósteo (que tem muitas fibras), então passa a agulha do fio de sutura, ele ancora e por transparência você consegue ver a agulha e na hora que puxa a agulha ancora, você prende no retalho e consegue dar um ponto. E como ele está preso internamente no periósteo, ele fica naquela posição que você colocar. 
Muita gente tem dificuldade no início porque confunde periósteo com a região muscular. Região muscular tem mobilidade.
Passa no retalho, pega no periósteo, ancora, volta no retalho e dá um nó de sutura. 
- Inclui o epitélio + parte da camada do tecido conjuntivo adjacente.
- Periósteo protege o osso de determinada exposição e impede reabsorção óssea.
B. Com base no posicionamento:
· Retalho não deslocado;
- suturado na mesma posição que a original
- na palatina: não pode ser deslocado devido à ausência de mucosa alveolar.
Quando queremos fazer aumento de coroa clínica, ou gengivectomia na palatina, como fazemos? Ou vamos só retirar a gengiva, mas aí temos que ver se a distância biológica estará respeitando em relação ao tecido ósseo, se não vamos fazer tipo uma gengivectomia, descola o retalho, tira osso e posiciona novamente. 
· Retalho deslocado;
- Suturado apicalmente, coronalmente ou lateralmente à posição inicial.
- retalhos de espessura total ou dividido, podem ser deslocados. (para não confundir: antes era em questão de exposição óssea, se tem a exposição ou não. Já aqui é baseado no deslocamento do tecido)
Então quando eu pego um retalho e jogo para apical, vamos supor no caso de uma bolsa periodontal com 7 mm de profundidade de sondagem, aí vamos reposicionar o tecido para apical, querendo deixar 5 mm pelo menos sobre o osso e 2 mm em cima do osso que seria a distância biológica. Esses 5 mm de tecido que jogamos para apical, como ele vai se inserir no tecido ósseo, vai criar uma faixa de gengiva inserida, então ele é excelente para aprofundamento de vestíbulo em casos protéticos, por exemplo para vestíbulos curtos, ou o próprio paciente vai escovar os dentes e vive batendo, então só de jogar aquele tecido para baixo a gente aumenta o fundo de vestíbulo e cria uma faixa de gengiva inserida. Então o que é epitélio da bolsa, depois que eu descontaminei, aquela gengiva queratinizada que estava só flutuando porque teve uma perda óssea, quando eu coloco ela sobre o osso, ela cria gengiva inserida, e com isso elimina a doença periodontal.
- atende a um duplo objetivo:
 Criação de gengiva inserida
 Eliminação da bolsa periodontal
C. Com base no manuseio da papila:
· Retalho convencional:
- papila interdental é dividida abaixo do ponto de contato de 2 dentes contíguos para permitir o levantamento do retalho vestibular e na palatina.
Evitamos este tipo de retalho. 
· Retalho com preservação de papila:
- Incorporar a papila inteira e um dos retalhos 
- deslocamento da papila desde a região palatina até região vestibular
Tipos de Retalho Misto
· Parte do retalho total e outra dividido, mais indicado em aumento de coroa clínica. 
Frenectomia
1. O que é Frenectomia? Sufixo ectomia remoção de uma parte do corpo, do frio lingual ou labial
2. Qual a indicação?
3. Como fazer (técnica)?
Freio Labial 
· Prega fina, triangular, de base voltada para apical, em lâmina de faca 
· De origem, relativamente profunda no interior do lábio, inserindo-se na porção mediana da vertente do processo alveolar. Toda estrutura que se insere na região mediana é freio. Qualquer outra inserção que aparece lateralmente a inserção mediana é uma brida (bridectomia).
Bridas
· Estruturas semelhantes que se situam lateralmente aos freios
Função (freios e Bridas)
· Limitar a movimentação dos lábios.
Função freio Lingual
· Limitar a movimentação da língua.
Quando avaliamos o paciente para frenectomia, sempre vamos fazer a distensão do lábio o máximo possível, seja inferior ou superior. 
Em alguns casos a inserção é tão grande e fibrosa, parecendo asa-delta, que chega a isquemiar a área. Geralmente esse tipo de freio não fica só na região interdental, ele vai até a palatina. Chamamos de freio Transpapilar, que são a principal causa de diastemas.
Um freio muito baixo pode atrapalhar a escovação também.
Há casos que a brida está indo direto na recessão gengival, então remove-se as bridas. 
Para verificar freio lingual pedimos para o paciente abrir a boca e levar a ponta da língua até os incisivos centrais. 
Exame é esse: traciona o lábio, com o freio bem estendido, coloca o instrumento (sonda milimetrada) empurra, se tracionou a margem gengival está indicada a cirurgia. Quando a gente tensiona na margem gengival e esquemia. 
Se já tivermos perdido gengiva inserida, o freio vai subir cada vez mais porque ele vai acompanhar a mucosa alveolar, então não adianta nesses casos de recessão que perdeu gengiva inserida, não adianta só fazer a frenectomia, tem que fazer o enxerto gengival associado, para empurrar aquele freio para baixo, isso nos casos que não tiver gengiva inserida. Se tiver uma faixa boa e só o freio estiver atrapalhando removemos apenas o freio.
Indicações de Frenectomia 
A. Inserção próxima à margem gengival - diastemas 
B. Quando provoca tensão excessiva na margem gengival
C. Quando interfere na escovação dentária. Paciente escova e sempre vai causando uma afta. 
D. Quando interfere na fonação. Seria mais por conta do freio lingual.
E. Estética (harmonia no sorriso: quando mostra pouca gengiva ou quando o freio labial superior aparece no sorriso). 
Frenotomia: quando só reposiciona o freio.
Técnica da Frenectomia Labial/Bridectomia
1) Anestesia à distância. Não podemos ir direto no freio, porque como é mucosa alveolar, na hora que anestesia o tecido infla. Na hora de pinçar fica ruim. Ir um pouco mais para a distal.
2) Distensão do lábio 
3) Incisões em forma de V, encontrando-se na base do freio (pinçar com pinça para tecido). Quando tirar vai ver o periósteo.
4) Remoção da parte superior e inferior do freio 
5) Incisões horizontais e verticais no periósteo e fenestração óssea 
6) Sutura simples, unindo bordas
Se o paciente tem o sorriso alto, tem a possibilidade de reposicionar o freio, reposicionando o sorriso para que lábio segure em uma determinada posição
Tem duas formas de fazer. Uma é incisar com a pinça em posição, incisa em baixo e em cima, fazendo com que o tecido já saia dentro da pinça.
Continuação... 5/03/20
No exame, quando tensionamos e vemos no teste se a margem gengival se movimenta ou não, temos que ver também a extensão para a palatina. Muitas vezes observa até uma profundidade, uma divisória, da extensão do freio para a papila. Então podemos ver, em alguns casos, uma linha de cordão fibroso que se estende para a palatina. Quando vamos remover, fazemos a incisão contornando. Pode fazer isso primeiramente, ou a gente pode pinçar, remove o freio na vestibular e depois vem por palatino. 
Prof prefere começar pela palatina, porque depois que tira o freio na vestibular, sangra bastante. Temos que tirar bastante fibras e chegar até o osso.
Preocupações com o nervo incisivo? Diversos estudos já mostraram que não tem uma chance de dar parestesia se chegou perto do nervo. É um nervo que tende a se regenerar com facilidade e não vamos estender até o orifício todo.
Como no palato é gengiva inserida, não conseguimos unir os bordos, então se for fazer sutura é mais para prender coágulo e não ficar tão exposto. Pode ser um gengivotomo, podeser uma lima óssea, cinzel, o importante é curetarmos o osso nessa região para que as fibras não consigam se inserir novamente nessa região. Vai levar um processo de cicatrização, levando a uma fibrose internamente e o freio vai se reestabelecer numa porção mais apical. 
O que é importante para se fazer uma frenectomia? Fazer sempre uma periapical nessa região. às vezes podemos ter um diastema, uma perda óssea ali e aí quando tira o freio, daqui a pouco, tem de novo, e pode aumentar ainda mais. Por isso temos que planejar, avisar o paciente que vamos precisar remover todo esse freio, aqui vai ficar um espaço aumentado, mas depois com ortodontia vai fechar. Se for um dente muito retangular, a gente pede para o ortodontista fazer um desgaste para deixar mais retangular porque na hora que aproximar esses dentes vamos ter mais uma face de contato, do que um ponto de contato, diminuindo os black spaces dessa região. 
Técnica de Frenectomia lingual 
1) Anestesia 
2) Tracionamento da língua 
3) Passagem do fio de sutura antes das incisões
4) Incisões no ventre da língua após pinçar 
5) Remoção das estruturas fibroelásticas do freio lingual 
6) Sutura simples 
Frenectomia lingual, a técnica de pinçar é a mesma. Fazemos o bloqueio do nervo lingual bilateral, podendo complementar com a infiltrativa no ventre da língua, mas não tão no centro perto do freio, porque se não o tecido infla e podemos perder a noção do espaço de onde incisar. Depois utiliza o fio de sutura, passa na ponta da língua, e o auxiliar traciona a língua segurando o fio mantendo a língua esticada. 
Temos que tomar cuidado com as carúnculas linguais, podendo dar uma rânula, uma obstrução. 
Então podemos primeiro fazer essa incisão e já começar a sutura, porque aí em vez de abrir aquela área cirúrgica nova e ficar sangrando, já sutura uma parte para diminuir o sangramento. É interessante ter um fio reabsorvível para melhor conforto do paciente. 
Isabella Passos – 2020/1