SÍFILIS

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SÍFILIS
MONITORIA MDIP
Desirrê Vizzotto t53
Treponema pallidum
Espiroqueta G(-) anaeróbia;
Endoflagelos contráteis;
Crescimento muito lento;
Produz hialuronidase;
Os treponemas são bactérias gram-negativas anaeróbias; Todas as bactérias do gênero treponema são do tipo espiroqueta;
Apresentam uma série de Endoflagelos contráteis que conferem a ela mobilidade;
É uma bactéria muito difícil de cultivar, pois apresenta um crescimento muito lento além de ser delgado e muito retorcido, não se cora facilmente com os corantes bacterianos usais (até por isso, recebeu esse nome de pallidum);
Se sabe pouco sobre os fatores de virulência do treponema devido a esse difícil cultivo em laboratório, mas sabe-se que ele é produtor de hialuronidase: enzima que possibilita a penetração ativa por pele e mucosas.
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TRANSMISSÃO
Contato sexual (genital, oral, anal);
Via placentária (10ª-11ª semana);
Transfusões sanguíneas;
Inoculação acidental (acidentes de trabalho);
Beijo (descontinuidade de mucosas)
A principal forma de transmissão é o contato sexual desprotegido, de qualquer tipo, seja genital, oral ou anal; assim como o HIV, o treponema está presente no sangue e no sêmen da pessoa infectada;
Pode haver também a transmissão vertical, da mãe para o feto através da placenta principalmente até o fim 1º trimestre gestacional, por volta da 10ª-11ª semana, ou durante o trabalho de parto;
A transfusão sanguínea não é um meio de transmissão importante porque atualmente os bancos de sangue tem protocolos bem criteriosos pra testar os sangues doados;
O contágio acontece também compartilhamento de seringas, agulhas e lâminas, prática comum entre indivíduos institucionalizados (presídios), tanto pra uso de drogas quanto pra realização de tatuagens etc;
Pode acontecer por inoculação acidental em acidentes de trabalho, então um enfermeiro estava manipulando uma seringa ou outro perfurocortante contaminado com algum material biológico e, na hora de jogar no descarpack, esqueceu que não se deve reencapar a agulha e acabou se perfurando. 
E, por fim, o beijo quando existe descontinuidade de mucosas ou alguma lesão sifilítica intra ou perioral.
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patogênese
Período de incubação: 1 a 13 semanas após contágio (+ frequente: 3 a 4 semanas);
Manifestações clínicas → resposta imune;
Quadros clínicos: 
TODA lesão sifilítica contém o Treponema pallidum (AULA).
O período de incubação do treponema pode variar de 1 a 13 semanas, porém a média é de 3 a 4 semanas;
Acredita-se que as manifestações clínicas da sífilis estejam mais associadas à resposta imunológica do organismo do que à atuação do Treponema propriamente dito.
Então o curso que se segue é basicamente esse: o treponema invade o local, há uma disseminação linfática local, que se segue por uma disseminação hematogênica (que é quando a doença toma proporções sistêmicas). A resposta imune a ele é mais tardia, o que permite que ele se multiplique e se dissemine;
É válido ressaltar que todas as lesões sifilíticas contêm o Treponema, que é passível de transmissão por contato (essa informação estava na aula de vocês mas as fontes que eu consultei, de literatura, falam que a lesão da sífilis terciária raramente apresenta o treponema...)
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CLASSIFICAÇÃO
Sífilis adquirida recente
Sífilis adquirida tardia
Sífilis primária
Sífilis secundária
Sífilis latente recente
Sífilis terciária
Sífilis latente tardia
Sífilis congênita
Sífilis congênita recente
Sífilis congênita tardia
FORMAS CLÍNICAS
A sífilis pode ser classificada primeiramente entre sífilis adquirida (por contaminação, da comunidade) e sífilis congênita (aquela de transmissão vertical).
O que mais vamos falar hoje é sobre a sífilis adquirida, que é dividida em recente e tardia.
A sífilis adquirida recente envolve a sífilis primária, a sífilis secundária e a sífilis latente recente;
A sífilis adquirida tardia vai se dividir em sífilis latente tardia e sífilis terciária;
A evolução da sífilis caracteriza-se por períodos sintomáticos (doença ativa) interrompidos por períodos de latência; então as formas clínicas que nós temos são 3: primária, secundária e terciária. Alguns autores até falaram em uma forma quartenária, mas não é muito consenso, então o foco vão ser essas 3.
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SÍFILIS PRIMÁRIA
Surgimento da lesão primária 10 a 90 dias após o contato sexual (média 21 dias);
CANCRO DURO/PROTOSSIFILOMA: lesão rósea, ulcerada, geralmente única e indolor, medindo de 1 a 2cm, com bordas bem delimitadas, endurecidas e elevadas, fundo limpo, liso e brilhante, com secreção serosa escassa;
Desaparece espontaneamente após 25 a 40 dias;
Pode estar acompanhada de adenopatia regional, geralmente unilateral, múltipla, não supurativa, móvel, indolor e sem sinais flogísticos. 
Lesão por abrasão (contato sexual) → Espiroquetas multiplicam-se no sítio de inoculação → Resposta imune no local → Erosão e exulceração local → úlcera localizada.
O surgimento da lesão primária da sífilis ocorre de 10 a 90 dias após o contato sexual (mas tem uma média de 21 dias). Lembra que eu falei que a média do período de incubação é de 3 a 4 semanas? Período de incubação é o tempo que leva desde a penetração do agente infeccioso até o aparecimento dos primeiros sinais da doença, no caso a lesão primária. Então, nós temos essa média de 21 dias (ou 3 semanas). 
A principal manifestação clínica da sífilis primária é o aparecimento da lesão chamada de cancro duro ou protossifiloma. É uma lesão de coloração rósea, ulcerada, geralmente única e indolor... É pequena, medindo de 1 a 2 cm, com bordas bem delimitadas, fundo limpo, liso e com pouca secreção serosa;
Pode aparecer semanas antes dos testes sorológicos se tornarem reagentes. Aparece geralmente no local de penetração do treponema. Cicatriza espontaneamente após 25-40 dias. 
O cancro duro pode vir acompanhado de uma adenomegalia regional, próxima ao local de penetração, geralmente unilateral, múltipla (mais de um linfonodo aumentado), móvel e sem sinais de inflamação.
Retomando aquilo que eu disse sobre as manifestações clínicas estarem mais associadas à resposta imune que à ação bacteriana... Podemos ver aqui: lesão por abrasão gerada durante o ato sexual, permite a inoculação das espiroquetas. Elas se multiplicam e, causam erosão e exulceração bem no local, formando a úlcera.
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Após tratamento, cura rapidamente e deixa de ser infectante em 24h.
Aqui vemos locais do possível acometimento... Como língua, glande, base do pênis etc...
Nesse estágio, dificilmente há procura de assistência médica porque é uma lesão que não dói (a menos que haja outra inflamação local associada), não coça, não arde, não tem pus e desaparece sozinha. Esse período é um divisor de águas no curso do doença, porque a sífilis pode se autolimitar e ser combatida pelo sistema imune, ou pode evoluir para os estágios seguintes.
 Na mulher, pode acometer regiões pouco visíveis como pequenos lábios, colo do útero, paredes vaginais, passando desapercebida. Em casos de prática de sexo oral, pode acometer mucosa orofaríngea (lábios e boca).
Em cerca de 50% das mulheres e 30% dos homens, a lesão primária nunca é vista, o que impede o diagnóstico clínico.
A lesão está repleta de treponemas, portanto, é infectante. Mas, se for tratada, ela regride rapidamente e deixa de ser infectante em até 24h.
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Sífilis secundária
Manifesta-se 4 a 8 semanas após desaparecimento da lesão primária;
Manifestações sistêmicas: febre baixa, mal estar geral, emagrecimento, cefaleia, mialgias e linfadenopatia generalizada (85%);
Roséolas sifilíticas: lesões papulares ou planas eritematosas, que acometem principalmente o tronco. Podem formar exantema morbiliforme;
Sifílides: pápulas eritematoacastanhadas, lisas a princípio e, posteriormente, escamosas; acometem a cavidade oral, genital, palmas das mãos e plantas dos pés;
Condilomas planos: lesões úmidas em região anugenital; 
Placas mucosas;
Lesões regridem espontaneamente em 2 a 6 semanas;
Antecede a fase de latência.
O dano ocorrido aos tecidos neste estágio e no estágio terciário deve-se principalmente à respostainflamatória aos complexos imunes circulantes que se alojam em várias partes do corpo.
Após o desaparecimento da lesão primária, passadas 4 a 8 semanas, nós podemos ter o aparecimento das lesões secundárias da sífilis;
As lesões cutaneomucosas do estágio secundário podem se manifestar de diferentes formas...:
Roséolas sifilíticas: que são lesões papulares ou planas eritematosas, que podem acometer o corpo todo mas principalmente o tronco... Podendo ser tantas, que confluem e formam um exantema morbiliforme. O exantema morbiliforme é aquele com partes eritematosas irregulares entremeadas por pele sã.
Podemos ter as sifílides: pápulas meio acastanhadas, meio avermelhadas, que começam lisas evão ficando escamosas. Podem acometer a cavidade oral, as palmas das mãos e as plantas dos pés.
Os condilomas planos: que são lesões de região anal e genital;
Placas mucosas: lesões elevadas na mucosa;
Essas lesões regridem espontaneamente em 2 a 6 semanas;
Nessa fase, começam a aparecer manifestações sistêmicas, como febre baixa, mal estar geral, cefaleia, dores no corpo e linfadenomegalia generalizada.
Lembra daquele curso que eu mencionei antes? O treponema invade e se multiplica, há disseminação linfática local e depois disseminação hematogênica? A partir da resposta inflamatória à essa disseminação sistêmica, formam-se imunocomplexos que ficam circulando no sangue e acabam se depositando em vários órgãos do corpo, causando dano tecidual e provocando as manifestações clínicas vistas nas fases secundária e terciária.
E agora muito importante: após a sífilis secundária, se segue a fase de latência.
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Sífilis secundária
Aqui nós temos sifílides... Lesões maculopapulares eritematoacastanhadas nas regiões palmar e plantar. Na palma da mão, está num estágio mais inicial, lisa, avermelhada... Na foto do pé, a lesão já se tornou descamativa. 
Essas lesões palmares e plantares são consideradas patognomônicas de sífilis.
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Um sinal não tão comum mas que pode estar presente é a madarose. É um sinal semiológico caracterizado pela perda da porção distal da sobrancelha. Lembrem pras gincanas de semio!
Pode haver alopecia também (=rarefação capilar).
Aqui é o condiloma plano... Condiloma é como nós chamamos toda verruga ou lesão verrucosa em região genital e anal.
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Roséolas sifilíticas: lesões eritematosas papulares ou planas, que acometem principalmente o tronco. Podemconfluir e formar exantema morbiliforme. Placas mucosas em lábio inferior. 
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Aqui nós temos a linha temporal da evolução da sífilis...
Desde o contágio ao surgimento do cancro, passam-se em média 3 semanas. O cancro regride espontaneamente em um mês na média. 4 a 8 meses depois da regressão da lesão primária, surgem as lesões secundárias. Essas regridem entre 2 semanas e 1 mês e meio... E daí vem a fase latente, que vai ser dividida entre recente e tardia.
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SÍFILIS LATENTE
Recente: <1 ano de evolução;
Tardia: >1 ano de evolução;
Ausência de sinais e sintomas;
Pode durar de 3 a 20 anos;
Diagnóstico somente por métodos sorológicos.
1/3 dos pacientes com sífilis secundária não tratados obtém cura clínica e sorológica;
Outro 1/3 evoluirá sem sintomatologia, mas mantendo as provas sorológicas não treponêmicas;
E no último grupo, a doença voltará a se manifestar (sífilis terciária).
Um terço dos pacientes que evoluíram com sífilis secundária e não trataram, evoluem com cura clínica e sorológica;
Um terço evolui sem manifestações mas mantendo as provas sorológicas não treponêmicas reagentes, o que chamamos de cicatriz sorológica;
E no último terço, a doença retorna na sua manifestação terciária;
A sífilis latente é aquela que se segue antes de 1 ano de evolução da doença;
Após um ano, passa a ser classificado como sífilis latente tardia;
Esse é um período característico por ser assintomático, sem manifestações clínicas. Pode durar de 3 a 20 anos;
Nessa fase, o diagnóstico vai ser apenas sorológico... Por que não vai haver manifestações clínicas nem lesões, que poderiam ser usadas pra provas diretas.
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SÍFILIS TERCIÁRIA
Sintomas aparecem 3 a 20 anos após a infecção, decorrentes de complexos imunológicos;
Lesões localizadas envolvendo pele e mucosas, sistemas cardiovascular e nervoso;
Gomas sifilíticas: lesões terciárias características, são granulomas ulcerativos. Podem ocorrer na pele, no sistema nervoso, no miocárdio, gerando graves comprometimentos. 
Lesões gomosas podem invadir e perfurar o palato e destruir a base óssea do septo;
Os treponemas raramente são observados nas lesões terciárias;
Os complexos imunes formados, que ficarem circulantes e foram se depositando nos órgãos vão ser responsáveis pelo aparecimento dos sintomas da fase terciária, 3 a 20 anos após a infecção inicial;
Atualmente, é pouco comum encontrar essa fase;
Os pacientes nessa fase desenvolvem lesões localizadas envolvendo pele, mucosas, sistema cardiovascular e nervoso; Em geral, a característica das lesões terciárias é o desenvolvimento de granulomas destrutivos = as chamadas gomas sifilíticas. Os danos orgânicos dependem do local comprometido pela goma.
Podem acometer músculos, ossos, fígado também;
 Essas lesões praticamente não apresentam o patógeno. (Lembrar: na aula que me passaram, a prof disse que TODAS as lesões sifilíticas são infectantes... Confirmar se diz isso na aula de vcs).
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Temos aqui uma imagem de uma goma no palato... E uma imagem após de uma goma que evolui e perfurou o palato, provavelmente, destruiu a base óssea do septo nasal também.
Temos uma goma na testa...
A imagem aqui debaixo mostra uma goma no dedo... Essa é aparência mais típica da lesão, lembra bem um granuloma.
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Sífilis congênita
Mães sem acompanhamento pré-natal;
Organismo atravessa a barreira placentária (tipicamente após 3º mês);
Pode gerar aborto espontâneo, parto prematuro, hidrocefalia e morte perinatal;
Há sobrevivência, porém com múltiplas sequelas associadas;
Manifestações clínicas tardias:
Rinite persistente e sanguinolenta;
Hepatomegalia;
Lesões renais extensas;
Lesões ósseas;
Lesões cutâneas;
Alterações de dentição → Dentes de Hutchinson.
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Diagnóstico laboratorial
Provas diretas
Provas sorológicas
Treponêmicas
Não treponêmicas
Identificação do agente etiológico a partir de material colhido diretamente da lesão.
Pesquisa de anticorpos contra antígenos específicos do T. pallidum;
Pesquisa de anticorpos contra antígenos inespecíficos;
Para o diagnóstico laboratorial da sífilis, temos as provas diretas e as provas sorológicas;
As provas diretas são aquelas que identificam a presença do agente etiológico a partir de amostras colhidas diretamente da lesão. Pode ser feita raspagem e análise de lesões primárias e secundárias, que são altamente infectantes, isto é, contêm grandes quantidades do treponema; Especialmente da sífilis primária, porque nessa fase os testes sorológicos ainda não são confiáveis. 
As provas sorológicas envolvem a pesquisa da presença de anticorpos sanguíneos contra antígenos do Treponema pallidum;
A diferença entre os testes treponêmicos e os não treponêmicos é que os treponêmicos pesquisam anticorpos contra antígenos específicos do treponema, que são só desse patógeno... Já os não treponêmicos identificam anticorpos contra antígenos existentes no Treponema, mas que não são específicos deles, podem existir em outras células.
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Pesquisa direta
MICROSCOPIA:
CAMPO ESCURO: Treponema pode ser identificado pelo exame em campo escuro de material de lesões ulceradas, lesões de mucosa ou condilomatosas. Padrão-ouro para diagnóstico da sífilis primária.
IMUNOFLUORESCÊNCIA DIRETA: método ainda pouco disponível, apresenta limitações, pois identifica tanto pessoas já tratadas quanto indivíduos sem tratamento ou tratamento incompleto.
OBS: CULTURA → crescimento árduo e muito lento;
É o único método disponível para diagnosticar com CERTEZA sífilis precoce, pois o VDRL pode estar (+) em diversas situações e o teste treponêmico pode permanecer (+) por toda a vida após uma infecção.
A pesquisa direta é feita com o materialda lesão.
É o único diagnóstico de certeza na fase recente ou precoce da sífilis (que é aquela até 1 ano de evolução), pois os testes não treponêmicos pode positivar em diversas situações clínicas não relacionadas à sífilis e os testes treponêmicos podem permanecer positivos a vida toda, mesmo em casos tratados. É a cicatriz sorológica.
A cultura praticamente não é usada como método de diagnóstico, porque é muito difícil cultivar o treponema, como eu já havia dito no início, por isso não compena;
O principal método de pesquisa direta é a microscopia. Pode ser feita em campo escuro, que é o padrão ouro para o diagnóstico da sífilis primária, e por imunofluorescência direta, que é um método pouco utilizado.
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Testes sorológicos treponêmicos
Detectam anticorpos específicos (IgM e IgG) contra componentes celulares (antígenos específicos) do Treponema;
Qualitativos e muito específicos → raros falsos-positivos;
FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody-Absorption) → Teste de imunofluorescência direta.
Testes imunocromatográfico/ testes rápidos: triagem;
ELISA (ensaio enzimático);
PCR;
Úteis nos casos em que os testes não treponêmicos apresentam pouca sensibilidade como, por exemplo, na sífilis tardia;
Em 85% dos casos, permanecem reagentes durante toda a vida independentemente de tratamento → não são úteis para monitoramento da resposta à terapia!
Somente testes do tipo treponêmicos são utilizados como testes confirmatórios.
Os testes sorológicos treponêmicos detectam a existência de anticorpos contra componentes celulares específicos do Treponema... Ou seja, antígenos que só existem na superfície do Treponema. Por isso são muito mais específicos, e existem menos falsos-positivos. Somente eles são usados como testes confirmatórios.
Os testes treponêmicos mais usados são: o FTA-Abs (teste de imunofluorescência direta), os testes imunocromatográfico (alguns dos testes rápidos de triagem... Existem testes rápidos não treponêmicos também), o ELISA e o própria PCR.
São bem úteis nos casos em que os testes não treponêmicos apresentam pouca sensibilidade, como na sífilis tardia. Entretanto, na maioria dos casos, eles permanecem reagentes a vida toda mas vão reduzindo a titulação, por isso são muito bons pra monitorar a resposta terapêutica dos pacientes.
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Teste rápido (imunocromatográfico)
Esse é um teste rápido muito utilizado hoje em dia, ele é treponêmico... Foi o teste que nós, da liga, usamos na nossa ação no presídio masculino de Tremembé... 
Então nós temos um poço, onde vai ser depositada a amostra de sangue e uma solução diluente. Nesse teste, vai haver proteínas do Treponema pallidum (ou seja, antígenos específicos). Se o sangue testado possuir anticorpos anti-Treponema pallidum, o exame vai dar reagente. 
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Testes sorológicos não treponêmicos
Envolvem o uso de antígenos não treponêmicos/inespecíficos: baseiam-se na detecção de anticorpos contra os componentes cardiolipínicos do Treponema pallidum. Porém a cardiolipina é um componente da membrana plasmática das células dos mamíferos, liberado após lesão celular. 
QUALITATIVOS: detectam presença ou ausência do anticorpo na amostra;
QUANTITATIVOS: permitem determinar a titulação de anticorpos na amostra;
Podem ocorrer falsos-positivos (menos específicos);
VDRL;
PRP;
Teste de fixação de complemento (Wassermann-Kolmer): realizado em raríssimas situações, utilizando hemácias de carneiro, sensibilizadas pelo anticorpo e colocadas em contato com o soro do paciente. Ruptura das hemácias = negativo. Hemácias permanecem íntegras = positivo.
PRP: teste rápido de reagina plasmática.
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Testes de floculação (VDRL/PRP)
O VDRL é feito com uma suspensão antigênica contendo cardiolipina (antígeno não treponêmicos), colesterol e lecitina. Esses 3 ligam-se e formam micelas. 
Os anticorpos não treponêmicos, no caso, os Ac anticardiolipínicos ligam-se à cardiolipina das micelas. 
Conforme vão se ligando, formam-se esse grumos, que podem ser vistos com microscópio. 
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prevenção
Tratamento: penicilina é o ATB de escolha;
Não existem vacinas;
A imunidade contra a sífilis é incompleta. São produzidos anticorpos contra o organismo, mas estes não interrompem a progressão da doença. Pacientes com sífilis precoce que receberam tratamento podem contraí-la novamente. 
Tratamento dos casos diagnosticados (e de seus parceiros);
Não compartilhar agulhas e seringas;
Diminuição da promiscuidade;
Uso de preservativos;
Acompanhamento pré-natal.
questões
Considere as afirmativas:
A sífilis é diagnosticada na maioria dos pacientes através de cultura microbiana;
Testes não treponêmicos são utilizados como diagnóstico presuntivo de sífilis;
Testes treponêmicos são utilizados para confirmação do diagnóstico de sífilis.
a) Somente II correta;
b)1 e II corretas;
c) II e III corretas;
d) I e III corretas;
e) Todas corretas.
F, V, V
C
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questões
Considere:
I. Na sífilis tardia (terciária), observam-se lesões granulomatosas, principalmente no sistema nervoso e sistema cardiovascular, podendo levar a uma destruição devastadora desses tecidos;
II. Na sífilis congênita, pode ocorrer hidrocefalia e hepatoesplenomegalia;
III. Erupções generalizadas por todo o organismo são características da fase secundária da doença causada pelo Treponema pallidum.
a) Todas incorretas;
b) Somente I correta;
c) I e III corretas;
d) I e II corretas;
e) Todas corretas
V, V, V
E
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questões
Lesão ulcerada, geralmente única, fundo liso, com secreção serosa escassa, pouco dolorosa, corresponde a:
a) Sífilis primária;
b) Sífilis secundária;
c) Sífilis latente recente;
d) Sífilis latente tardia;
e) Sífilis terciária.
A
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questões
Seu paciente é um homem de 55 anos com uma lesão ulcerada e não dolorosa no pênis. Suspeita-se tratar-se de um cancro. Qual dos testes a seguir é o mais apropriado a ser realizado com o material da lesão?
a)Microscopia de campo escuro;
b)Coloração de gram;
c)Coloração acidorresistente;
d)Cultura em ágar Thayer-Martin.
A
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Questões
Qual dos testes a seguir é o mais apropriado a ser realizado com o sangue do paciente?
a) Cultura em ágar sangue;
b) Ensaio para anticorpos que reagem com a cardiolipina;
c) Ensaio para anticorpos neutralizantes em cultura de células humanas;
d)Teste de anticorpos heterofílicos;
B -> teste sorológico não treponêmico
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Questões
Sua paciente é uma mulher de 20 anos com uma erupção iniciada esta manhã. Ela se sente febril e anoréxica nos últimos dias. Ao exame físico, há erupção papular bilateral sobre o peito, abdome e extremidades superiores, incluindo as mãos. Não há vesículas. Linfonodos cervicais e axilares são palpáveis. Sua temperatura é de 38ºC. A contagem de leucócitos é de 9000 com diferencial normal.
Dos organismos a seguir, qual é a causa mais provável da doença?
a) Histoplasma capsulatum;
b) Coxiella burnetti;
c) Neisseria meningitidis;
d) Treponema pallidum.
Obrigada!