TORAX AP RESP

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Semiotécnica do tórax e aparelho respiratório 
Pontos de referência anatômica
Ângulo de Louis 
		localiza-se na junção do manúbrio com o corpo do esterno, identifica o 2º. Espaço intercostal e corresponde à bifurcação da traquéia e ao arco da aorta
Costelas e espaços intercostais 
 Clavículas 
Apêndice xifóide
Ângulo de Charpy (utilizado para avaliação do biótipo) 
	 
	
 
 Ângulo da escápula (delimitação inferior da região escapular) 
 Espinha da escápula.
Apófise espinhosa (corresponde à 7ª vértebra cervical). 
 Rebordos costais 
Pontos de referência anatômica
Linhas torácicas 
	Médio esternal
	Para-esternal direita e esquerda
	Hemiclavicular direita e esquerda
	Axilar média
	Axilar anterior 
	Axilar posterior
	Espinhal ou vertebral
	Escapular direita e esquerda
Regiões torácicas
Face anterior:
	Esternal
	Supra-esternal
	Supraclavicular direita e esquerda
	Clavicular direita e esquerda
	Infraclavicular direita e esquerda
	Mamária
	Inframamária
Regiões torácicas
Face posterior:
	Escapular
	Supra-escapular
	Supra-espinhosa
	Infra-espinhosa
	interescapulovertebral
Regiões torácicas
Face lateral:
	Axilar
	Infra-axilar
Projeção do pulmão 
na parede torácica
Como examinar ?
	Inspeção: 	
			Estática 
Dinâmica 
	Palpação
	Percussão
	Ausculta
Condições ideais para exame 
Conforto ambiental: 
	Local aquecido (tremor não interferir)
	Fonte de luz
		-situada nas costas do examinador
Posição do Paciente
 Preferencial : Ortostatismo
	Se não for possível:
		Decúbito dorsal: região anterior
		Sentado : região posterior
	Braços semi-fletidos e apóia-los na nuca : para examinar a região axilar
 Inspeção
	Visão panorâmica
	Comparar um hemitórax com outro
Inspeção Estática
Alterações cutâneas:
 		cicatrizes
		cianose
		palidez
		circulação colateral
		doenças da pele
	
Inspeção Estática
Forma do Tórax: Normal
	Hemitórax direito mais desenvovido que o esquerdo
	Homem : musculatura região superior mais desenvolvida 
	Estrutura óssea maior parte inferior
	Ângulo de Louis
	Variantes (ângulo de Charpy) normais:brevilíneo,mediolíneo,longilineo
	
Tipos de Tórax
	Tonel
	Sapateiro (Infundibiliforme)
	Cariniforme
	Raquitico
	Escoliotico
	Cifoescoliotico
	
Tipos patológicos de tórax
 Enfisematoso ,barril,globoso ou em tonel 
		O diâmetro ântero-posterior é aproximadamente igual ao diâmetro transverso
Ex: enfisema pulmonar
 Em quilha,cariniforme ou peito de pombo 
		 O esterno é proeminente e desviado anteriormente. 
	Ex: defeito congênito ou adquirido (raquitismo)
Sapateiro ou peito escavado ou infundibuliforme
		 Há uma depressão na porção inferior do esterno. Pode ser congênito ou devido ao raquitismo. 
Tipos patológicos de tórax
Chato 
	O diâmetro ântero-posterior é bem menor que o diâmetro transverso.A parede anterior perde a convexidade,o ângulo de Luis fica mais avantajado. Defeito congênito ou doença caquetizante. 
Em sino
	Aumento exagerado da parte inferior.Comum nas ascites ou hepatoesplenomegalias.
Cifoescoliótico ou escoliótico 
	 Defeito congênito ou adquirido por tuberculose, raquitismo, traumatismo, poliomielite, etc- Cifótico - curvatura da coluna dorsal
Forma Torácica
Forma Torácica
Forma Torácica
	Unilaterais
	Abaulamentos(derrame pleural/base)
	Retrações do hemitórax
	
Deformidades:
Deformidade unilateral
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	Tipo respiratório
	Ritmo respiratório
	Tiragem
	Frequência respiratória
	Amplitude dos movimentos respiratórios
	Expansibilidade dos pulmões
Inspeção dinâmica
Tipo respiratório
	Pé ou sentado: torácica ou costal
			- metade superior do tórax
	Deitado: diafragmática
- metade inferior do tórax
- andar superior abdome
Ritmo
	Para analisá-lo deve-se observar por no mínimo 2 minutos a seqüência, a forma e a amplitude das incursões respiratórias 
	A inspiração dura quase o mesmo tempo da expiração,sucedendo-se os dois movimentos
	com a mesma amplitude,intercalados por leve pausa
Ritmo
Anormalidades:
			Cheyne-Stokes
Biot
Kussmaul
Suspirosa
Dispnéica
	
alterações cíclicas de hiperpnéia com diminuição da 
amplitude até apnéia, repetindo-se a mesma seqüência
 (AVC, ICC,hipertensão intracraniana)
 amplitude variável com
 períodos de apnéia ( meningite, coma )
Totalmente irregular 
inspirações profundas seguidas de pausas, 
com expirações curtas também seguidas de pausas 
(cetoacidose diabética, síndrome uremica)
Movimentos respiratórios interrompidos
por “suspiros” (tensão emocional e ansiedade)
movimentos amplos e rápidos
(ICC, DPOC, Asma)
Tiragem
 lesão pulmonar, geralmente sub-oclusiva faz com que o parênquima correspondente entre em colapso e a pressão negativa tornando-se maior provoca retração dos espaços intercostais
		
		
Frequência respiratória 
 Adulto = normal 16 a 20 incursões por minuto – eupnéia
Alterações patológicas:
taquipnéia -aumento da freqüência respiratória 
bradipnéia -diminuição da freqüência respiratória 
apnéia - ausência da freqüência respiratória
		Palpação
Avaliar lesões superficiais
Expansibilidade
Pesquisa do Frêmito Tóraco-vocal (FTV)
Expansibilidade 
 é igual em regiões simétricas, pode variar com o sexo 
 mais nítida nas bases no homem e nos ápices nas mulheres 
Expansibilidade 
Manobra de Ruaut – 
 os ápices pulmonares: coloca-se as mãos nas fossas supra-claviculares e os dedos polegares unindo formando um ângulo. O normal é observar a elevação das mãos na inspiração profunda 
assimetria unilateral Ex.: derrame pleural, pneumonia, dor pleural, obstrução brônquica
 
assimetria bilateral. Ex.: enfisema pulmonar 
Expansibilidade-ápices
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Expansibilidade
-região média da face posterior
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Expansibilidade- base pulmonar
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		Frêmito tóraco-vocal
	Vibração das cordas vocais transmitidas a parede tóracica, melhor percebida com as mãos espalmadas (ou face palmar)
	Mais intenso a direita e bases pulmonares.
 Frêmito
 Afecções pleurais: “antipáticas” ao frêmito
 Afecções do parênquima: “simpáticas” ao frêmito desde que exista permeabilidade brônquica
 Atelectasias: diminuição do FTV
Frêmito
Frêmito Brônquico- 
	É a percepção tátil da perturbação do livre trânsito do ar nos brônquios , pode ser observado em qualquer região do tórax. É a percepção tátil dos roncos e sibilos
Frêmito Pleural- 
	Consiste numa vibração mais intensa no final da inspiração e no início da expiração, é a percepção tátil do que se ausculta no atrito pleural
 PERCUSSAO
	Digito-digital
	Percute-se hemitorax E , após o direito, de cima para baixo
	2ª etapa: percutir comparativa e simetricamente as várias regiões.
 PERCUSSAO
Capta sons ate 5 cm de profundidade
Variações da parede que interferem:
	-Obesidade,hipertrofia muscular, edema de parede
Pode-se percutir diafragma e coluna vertebral (som claro atimpânico)
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 PERCUSSAO
Sons obtidos:
		Som Claro Pulmonar
		Som Claro Timpânico
Som Sub-maciço
		Som Maciço
Percussão
	Som claro pulmonar- é o som de um tórax normal
	Hipersonaridade e timpanismo- é produzido quando há exagero na quantidade de ar em relação a quantidade de tecido no tórax. O som é semelhante àquele produzido ao se percutir uma víscera oca
Percussão
	Submacicez e macicez – ocorre quando o ar diminui para dar lugar a qualquer substância com densidade de partes moles
	AUSCULTA
Método semiológico básico no exame físico dos pulmões.
É funcional
Exige silencio ambiental 
 AUSCULTA
Técnica:
	Examinador atrás do paciente
	Paciente bem posicionado, sem fletir a cabeça nem tronco
	Tórax despido
	Respirar pausada/profundamente.
	Boca entreaberta/sem emitir ruído.
 Ausculta
Utilizar estetoscópio
		Face posterior do tórax
		Faces laterais
		Faces anteriores
 Ausculta
Sons pleuro-pulmonares
	Sons normais	Sons anormais	Sons vocais
	som traqueal	Descontínuos:
estertores finos e grossos	Broncofoniaegofonia
	Respiração
brônquica	Contínuos:roncos / sibilos/estridor	Pectoriloquiafonica fônica e afônica
	Murmúrio vesicular	Pleural:
atrito
	Respiração
broco vesicular
Ausculta
 traqueal - audível sobre a traquéia, é um ruído intenso (como se assoprasse dentro de um tubo)
brônquico – som traqueal audível na zona de projeção de brônquios de maior calibre – face anterior do tórax, próximo ao esterno
 Vesicular ou murmúrio vesicular - é produzido pela turbulência do ar ao chocar-se contra saliências das bifurcações brônquicas. 
Ausculta
 broncovesicular – 
	Audível : nas regiões esternal superior, interescápulo-vertebral direita, 3ª e 4ª vértebras dorsais
 Ruídos Adventícios 
contínuos
Roncos – vibrações das paredes brônquicas e conteúdo gasoso. Sons graves de baixa freqüência, contínuos, escutados nas vias aéreas maiores
Sibilos – vibrações das paredes bronquiolares e conteúdo gasoso.Sons agudos Ex.: bronquite, crises asmáticas 
Estridor – som produzido pela semi-obstrução da laringe ou traquéia
Ruídos Adventícios
descontínuos
Estertores finos ou Crepitantes - 
	- auscultado no final da fase inspiratória
	- não se alteram com a tosse
	Ex: pneumonia, edema agudo (fase inicial)
 Subcrepitantes ou bolhosos –
- auscultado no início da inspiração e toda expiração 
	 - alteram-se pela tosse. 
Ex: bronquites, bronquiectasias.
Som de origem pleural
 Atritos pleurais – 
		- sons do tipo fricção ou grosseiros, causados por 	duas superfícies pleurais ressecadas que se 	movimentam uma sobre a outra
		-mais intenso na inspiração, região axilar inferior
Ausculta da Voz
	Auscultam-se a voz falada e cochichada
	O paciente vai pronunciando a palavra 33
	Os sons produzidos pela voz constituem a ressonância vocal
	A ressonância vocal constitui-se de sons incompreensíveis
Ausculta da Voz
RV aumentada:
 Broncofonia- ausculta-se a voz sem nitidez
 Pecterilóquia Fônica – ausculta-se a voz falada nitidamente 
 Pecterilóquia Afônica- ausculta-se a voz cochichada
Egofonia – broncofonia de qualidade anasalada e metálica
			comparada ao balido da cabra
Ausculta da Voz
Aumento da RV ou broncofonia 
		 Ex: condensação pulmonar 
Diminuição da RV
	Ex: atelectasia , espessamento pleural, derrame pleural
	Ruído respiratório = vesicular
	Ressonância vocal normal
	Frêmito toracovocal normal
	Ruído respiratório = brônquico ou broncovesicular
	Ressonância vocal aumentado
	Frêmito toracovocal aumentado