Palpação do fígado e baço

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Aluno:	Felipe Kato
Descreva PASSO A PASSO como devem ser realizadas as técnicas de palpação hepática e esplênica, alem das manobras de pesquisa do Sinal de Murphy, Sinal de Jobert, Sinal de Blumberg, Sinal do Psoas e Sinal do Obturador.
PALPAÇÃO DO FÍGADO
	Para se apalpar o fígado, o paciente deve estar a princípio em decúbito dorsal, relaxando o máximo possível a parede abdominal. 
O procedimento fundamental para o exame do fígado consiste em palpar o hipocôndrio direito, o flanco direito e o epigástrio, partindo do umbigo até a reborda costal. Em seguida, executa-se a palpação junto a reborda, coordenando-a com os movimentos respiratórios da seguinte maneira: durante a expiração, as mãos do examinador ajustam-se a parede abdominal sem fazer compressão e sem se movimentar; a expiração, as mãos do examinador, ao mesmo tempo que comprime é movimentada para cima, buscando detectar a borda hepática. 
	Em alguns casos, emprega-se um artificio para aproximar o fígado da parede anterior do abdome, de modo a facilitar sua palpação. Consiste em colocar a mão esquerda no nível da loja renal direita, forcando-a para cima. 
	Em outra técnica, posiciona-se o paciente em decúbito semi-lateral esquerdo, enquanto o examinador se coloca ao seu lado direito, voltado para os seus pés. As mãos do examinador, cujos dedos formam uma leve garra, repousam sobre o hipocôndrio direito. Em seguida, coordena-se a palpação com os movimentos respiratórios do paciente. A inspiração, quando o órgão se desloca para baixo, procura-se reconhecer a sua borda. 
	Pormenor semiotécnico que muito facilita o exame da borda do fígado consiste em fazer a palpação com a face radial do indicador ou com face ventral dos dedos e polpas digitais do mínimo, medio e anular. Em ambas situações, a mão do examinador posiciona-se mais ou menos transversalmente, acompanhando o trajeto da reborda costal direita, então, também se coordena a palpação com os movimentos respiratórios. Assim procedendo, torna-se possível investigar maior extensão da borda hepática com melhor avaliação de suas características. 
	Quanto a borda, a primeira e principal característica semiológica é a sua distancia da reborda costal, a ser referida em centímetros, ou como e mais usual, em dedos transversos. habitualmente, essa distancia e avaliada tomando-se referencia o prolongamento da linha hemiclavicular direta. Por meio desse dado, e possível se ter uma ideia do volume do fígado. 
	Mesmo não havendo um critério seguro para graduar as hepatomegalias, fala-se em pequenas, medias e grandes hepatomegalias. Pequenas hepatomegalias são aquelas em que o fígado pouco ultrapassa- ate dois dedos transversos - a reborda costal no final da inspiração, nas hepatomegalias medias, o fígado dista da reborda costal em torno de quatro dedos transversos nas grandes hepatomegalias, a borda da víscera situa-se mais de quatro dedos e pode alcançar a cicatriz umbilical ou o quadrante inferior direito. 
	Completa-se a investigação da borda hepática analisando-se a espessura (fina ou romba), a superfície (lisa ou nodular), a consistência (diminuída, normal ou aumentada) e a sensibilidade (indolor ou dolorosa). 
	No que se refere à superfície do fígado, cumpre determinar se é lisa ou nodular, anotando-se as características dos nódulos quanto ao numero, consistência - dura ou cística - e a sensibilidade. 
	Os nódulos são formamos arredondadas e endurecidas, podendo apresentar-se isolados, esparsos, e no câncer primitivo do fígado, costuma ser único (solitário). Quanto ao diâmetro, podem ser micronódulos (menores de 2cm) ou macronódulos (maiores de 2cm). Os cistos e os abcessos são formações nodulares, não endurecidas, que causam a sensação de flutuação a palpação. 
	A sensibilidade dolorosa do fígado, é provocada pelas condições patológicas que estiram, aguda e rapidamente, a cápsula de Glisson. São exemplos clássicos o aumento do fígado na insuficiência cardíaca e o surgimento de metástases hepáticas que crescem rapidamente. Nas hepatomegalias crônicas (cirrose, esquistossomose) a capsula adapta-se a medida que o órgão aumenta de volume, não havendo dor, apenas uma sensação de desconforto. 
	Existe um quadro de características semiológicas do fígado nas principais síndromes e enfermidades que que determinam hepatomegalia. 
PALPAÇÃO DO BAÇO
	Procede-se da mesma maneira como foi descrito para a palpação do fígado, sendo a região examinada, então, o quadrante superior esquerdo. 
	Não se conseguindo palpar o baço empregando-se manobras anteriormente descritas, utiliza-se outro recurso que consiste em fazer a palpação deste órgão com o paciente na posição de Schuster (decúbito lateral direito com o membro inferior esquerdo fletido a 90° e o joelho serve como ponto de apoio sobre a mesa do exame, garantindo equilíbrio ao paciente). 
	Com o paciente nesta posição, faz-se a palpação: de inicio, o examinador posiciona-se diante do paciente, pousando com alguma pressão sua Mao esquerda sobre a área de projeção do baco como se quisesse desloca-lo para baixo. Enquanto isso, a Mao direita executa a palpação, coordenando com os movimentos respiratórios do paciente, de tal modo que, durante a inspiração, o examinador avança sua Mao no rumo da reborda costal. 
	É necessário previnir-se contra o engano relativamente comum de confundir a ultima costela, que é flutuante, com o baço. 
	A característica semiológica principal é a distancia entre a reborda costal e a extremidade inferior do baco, medida em centímetros ou em dedos transversos, tomando-se como referência a linha hemiclavicular esquerda. Por meio desse dado, torna-se possível avaliar o volume desta víscera. Em geral, palpar este órgão significa que seu volume esta aumentando, ou seja, há esplenomegalia. Para que o baco se torne palpável, é necessário que alcance o dobro de seu tamanho normal (este órgão mede aproximadamente 13 x 8 x 3,5 cm e pesa 180 a 200 gramas, alocando-se na loja esplênica, recoberto pelo diafragma e pela parede costal esquerda, entre a 9 e 11 costela, sua extremidade inferior dista 5cm da reborda costal). 
	
SINAL DE MURPHY - ao se comprimir este local, pede-se ao paciente que inspire profundamente. Neste momento, o diafragma fará o fígado descer, o que faz com que a vesícula biliar alcance a extremidade do dedo que esta comprimindo a área. Nos casos de colecistite aguda, tal manobra desperta uma or inesperada que obriga o paciente a interromper subitamente a inspiração, este fato denomina-se sinal de Murphy. 
O ponto apendicular situa-se geralmente na extremidade dos dois terços da linha que une a espinha ilíaca ântero-superior direita ao umbigo. Cumpre lembrar que nas crianças o ceco localiza-se um pouco mais acima, e nos adultos e necessário levar em conta o biotipo, pois, como ja foi referido, a projeção superficial dos órgãos e bastante variável. O ponto apendicular denomina-se também, de ponto de McBurney. 
SINAL DE BLUMBERG - dor que ocorre a descompressão brusca da parede abdominal. Essa manobra - descompressão rápida - pode ser em qualquer região da parede abdominal, e seu significado e sempre o mesmo, ou seja, peritonite generalizada, o sinal de Blumberg é observado em qualquer área do abdome em que for pesquisado. 
O ponto esplênico localiza-se logo abaixo da recorda costal esquerda no início do seu terço externo; o infarto explico provoca dor nesse local. 
Os pontos uretras situam-se na borda lateral dos músculos retos abdominais em duas alturas: na interseção com uma linha horizontal que passa pelo umbigo e no cruzamento da linha que passa pela espinha ilíaca ântero-superior. Apalpação desses pontos deve ser feita com as mãos superpostas, comprimindo se a parede com as polpas digitais dos dedos indicador, médio, anular e mínimo. Dor nos pontos uretrais surge nos pacientes com cólica renal e traduz quase sempre a migração de um cálculo renal pelos reteres.
	Ao estudar os pontos dolorosos da parede abdominal, é necessário lembrar-se da dor referida da colecistite (ombro direito), dor política (flanco direito ouesquerdo), cólica renal, apendicite(região escrotal) e dor do infarto do miocárdio (epigastrio). 
	A dor abdominal em pacientes com apendicite aguda, pode ser desencadeada ou exacerbada por algumas manobras. 
TESTE DO PSOAS. Dor no quadrante inferior direito que ocorre ao se fazer flexão ativa ou hipoextensao passiva do membro inferior direito. 
TESTE DO OBTURADOR: Dor no quadrante inferior direito ao se fazer flexão passiva da perna sobre a coxa e da coxa sobre a pelve com rotação interna da coxa. 
SINAL DE JOBERT - Perda da macicez hepática na percussão. Pode ser indicativo de pneumoperitônio.