Ventilação Mecânica

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FISIOLOGIA DA VENT. MECÂNICA 
 
 
Resistência= P. pico – P. platô / Fluxo ​ ​Complacência = Vol. Pulmonar / Pressão Elástica 
 ​Complacência Estática x Dinâmica 
 ​Cst = volume corrente / P. platô – PEEP​ ​Cdin= volume corrente / P. pico – PEEP 
 
pressão de platôe: complacência estática através de uma pausa inspiratória, onde o fluxo                         
inspiratório permanece em zero, o volume corrente é redistribuído em todo o pulmão levando                           
a redução da pressão. Essa pressão por sua vez é determinada como pressão de platôe.  
  
Em tempo real e à beira leito o ventilador mecânico nos fornece a Cdin, a fim de estimar a                                     
resistência e a complacência do sistema respiratório. Por isso, o paciente sob ventilação                         
mecânica deve estar sedado e paralisado, sem atividade muscular, sob ventilação controlada                       
a volume, com fluxo constante e pausa inspiratória. 
 
 
pressão positiva expiratória final (PEEP) 
Primeiramente tem-se um alvéolo colapsado, devido ao colapso e hipoxemia resultante o                       
organismo libera vasoconstritores a fim de realizar vasoconstrição nos locais onde não haja                         
ventilação direcionando o fluxo sanguíneo para regiões mais ventiladas (vasoconstrição                   
hipóxica – aumento da resistência pulmonar). Ao ajustar a PEEP de maneira adequado os                           
alvéolos voltam a ventilar e reduz a hipoxemia, consequentemente o fluxo sanguíneo naquela                         
região é restabelecido reduzindo a resistência vascular pulmonar. No entanto caso a PEEP                         
escolhida seja excessiva ao paciente tem-se o efeito inverso, devido a hiperinsuflação                       
pulmonar os capilares pulmonares são comprimidos resultando em aumento da resistência                     
vascular pulmonar. 
Estudos demonstram que o uso da PEEP auxilia na resolução da hipoxemia, muito devido ao                             
aumento do fluxo inspiratório alcançado pelo recrutamento das áreas ventiladas.                   
Ocasionando aumento do volume e da complacência pulmonar, otimizando a função                     
pulmonar com aumento da ventilação alveolar e tendência para minimizar o ​shunt                       
intrapulmonar. 
O oxigênio arterial ocasiona vasodilatação o que resulta na diminuição da Resistência                         
Vascular Pulmonar (RVP) e por consequência no aumento considerável do DC. Efeitos estes                         
que podem interferir diretamente na fração de ejeção do VE 
O mecanismo de histerese – as propriedades de complacência e resistência do sistema                         
respiratório, estão diretamente relacionadas à sua capacidade de exalar todo volume de ar                         
contido nos pulmões.  
Pode-se concluir que a PEEP gera aumento na pressão intratorácica com provável                       
diminuição do DC, assim como a diminuição do fluxo pulmonar, aumentando por sua vez a                             
RVP, interferindo no Retorno Venoso Sistêmico (diminuindo), acarretando a diminuição do                     
enchimento ventricular visto a diminuição importante do DC para o AE.A diminuição do RV, a                             
pressão do átrio direito (AD) aumenta causando diminuição da pressão transmural sistólica do                         
VE, reduzindo seu gradiente pressórico refletindo na diminuição do enchimento do VD e do                           
volume sistólico do mesmo. Como consequência a este cenário (aumento da pressão                       
intratorácica), observa-se aumento da pós-carga do VD, redução da RV para a câmara direita                           
do coração, podendo comprimir as veias cava inferior e superior, aumentando a RVP. 
VENTILADOR MECÂNICO 
Os ventiladores mecânicos são capazes de controlar fluxo inspiratório, frequência                   
respiratória, tempo inspiratório e tempo expiratório, assim como volume corrente, pressões,                     
sensibilidade e fração inspirada de oxigênio. A cada fase de avanço tecnológico em VM temos                             
a possibilidade de ajustes finos pelo ventilador mecânico. Assim, a VM é uma estratégia de                             
tratamento, aplicada em diversas situações clínicas apresentadas pelo paciente que                   
encontra-se incapaz de manter sua função pulmonar. 
 
1. Ciclagem – como transição da fase inspiratória para a fase expiratória. Temos como                         
principais tipos 
2. Volume: ​a ciclagem ocorre após atingir um volume pré-determinado 
3. Tempo: a ciclagem ocorre após o tempo inspiratório pré-ajustado ou quando acionada                       
a pausa inspiratória 
4. Fluxo: a ciclagem ocorre após a redução do fluxo inspiratório conforme porcentagem                       
ajustada 
5. Pressão: a ciclagem ocorre quando a pressão atinge um valor pré-determinado. Este                       
tipo de ciclagem está presente no ventilador Bird Mark 7 e praticamente não é encontrada nos                               
ventiladores mecânicos modernos. 
1. Limitação do ciclo enquanto pico de pressão, volume ou fluxo – controle “fino” para                           
intensidade e volume do ciclo respiratório. 
Podemos identificar as várias formas para se realizar o início (disparo), manutenção                       
(limitação) e finalização (ciclagem) da ventilação mecânica. Confira: 
Ao atingir o critério de ciclagem, conforme ajustado previamente de acordo com o modo                           
ventilatório escolhido, a válvula expiratória se abre permitindo a saída do volume de ar                           
encontrado dentro do alvéolo (volume corrente expiratório) e a pressão na via aérea cairá até                             
atingir a pressão positiva expiratória final (PEEP). 
 
MODOS 
 
 
Modo Controlado 
O disparo é realizado frente a frequência respiratória pré-ajustada. A fase inspiratória,                       
ciclagem e fase expiratória será totalmente controlada pelo ventilador em decorrência dos                       
ajustes ventilatórios realizados. Caso o paciente apresente drive respiratório, ele não será                       
detectado pelo ventilador, favorecendo a assincronia paciente-ventilador. Por fim, ele pode ser                       
limitado à pressão ou a volume.  
No modo VCV é pré-ajustado Volume Corrente, fluxo inspiratório, frequência, PEEP, Tinsp,                       
FiO2. O parâmetro Pressão de Pico é variável em cada ciclo.  
 
● Na ventilação controlada a volume, o início do ciclo respiratório (disparo) ocorre devido                         
uma frequência respiratória pré-estabelecida (por tempo); 
● A ciclagem (mudança da fase inspiratória para expiratória) pode ocorrer após atingir o                         
volume pré-estabelecido ou por tempo (quando utilizado pausa inspiratória); 
● Nesse modo ventilatório, o ciclo ventilatório é totalmente controlado pelo ventilador                     
conforme os ajustes do profissional; 
● A pressão de via aérea nesse modo será uma consequência da mecânica respiratória do                           
paciente. Caso o paciente apresente piora da mecânica pulmonar, para o mesmo volume                         
corrente ajustado, a pressão de via aérea será maior e vice-versa. 
 
Modo Assistido / Controlado
 
Sua diferença em relação ao modo controlado é permitir a detecção do esforço do paciente                             
para iniciar o ciclo respiratório. No entanto o restante do ciclo respiratório é controlado pelos                             
ajustes ventilatórios realizados. Toda vez que o paciente apresentar esforço respiratório ele                       
receberá ventilação, minimizando a assincronia paciente-ventilador quando comparado aomodo controlado. Pode ser limitado a pressão ou volume.  
 
 
Modo SIMV/ V ou P 
No modo SIMV, o ventilador por sua vez mantém fixas as janelas de tempo (pré-fixadas                             
decorrente da frequência respiratória ajustada), permitindo apenas um ciclo assistido por                     
janela, e caso apresente esforço respiratório entre as janelas de tempo ocorrerá os ciclos                           
espontâneos (com o auxílio ou não da pressão de suporte, a depender do programado: CPAP                             
ou PSV). Um ciclo controlado só ocorrerá após um evento de apneia, ou após a realização de                                 
ciclos controlados.  
 
No modo SIMV tanto a volume quanto à pressão, permite-se que o paciente ventile em modo                               
mandatório (controlado ou assisto-controlado), e modo espontâneo (CPAP ou PSV conforme                     
ajuste dos parâmetros). No entanto a janela dos ciclos mandatórios é fixa, isso quer dizer que                               
se a frequência respiratória for ajustada em 12 rpm, teremos um ciclo mandatório a cada 5                               
segundos sendo iniciado. 
Modo PSV 
O modo CPAP ou PSV, são ciclos espontâneos. O paciente inicia, mantém e finaliza os ciclos                               
respiratórios durante a ventilação mecânica. No modo CPAP o ventilador mantém uma pressão                         
contínua nas vias aéreas e não há auxílio pressórico adicional na inspiração. Já no modo PSV,                               
além da PEEP, é possível ajustar uma pressão de suporte, que será ofertada na fase                             
inspiratória.  
Modo Espontâneo 
Na ventilação espontânea tanto o disparo quanto a ciclagem são controlados pelo                       
paciente, ou seja, o disparo poderá ser a fluxo ou pressão e a ciclagem será de acordo com a                                     
porcentagem do pico de fluxo pré-ajustada. 
Quando a ventilação espontânea não é assistida pelo ventilador, o mesmo mantém uma                         
pressão positiva contínua durante todo o ciclo respiratório, tanto na inspiração como na                         
expiração, conhecida como pressão positiva nas vias aéreas (CPAP). Ajusta-se a pressão                       
contínua desejada (PEEP) e fração inspirada de oxigênio (FiO​2​). Já o volume corrente                         
dependerá do esforço inspiratório e da mecânica pulmonar do paciente. 
Nesse modo não há auxílio na fase inspiratória e não há redução do trabalho respiratório,                             
vale lembrar que o tubo endotraqueal, por si só, gera uma resistência adicional ao paciente,                             
favorecendo o aumento do trabalho respiratório. 
Na prática o uso do modo CPAP acaba sendo mais utilizado em pacientes                         
traqueostomizados do que em pacientes intubados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sensibilidade a Fluxo 
 
Quanto mais negativo for o ajuste da sensibilidade maior será o esforço do paciente e o                               
contrário é verdadeiro e a sensibilidade não se faz por ajuste automático. 
Este critério tende a ser mais próximo do fisiológico e consequentemente tende a ser mais                             
agradável para o paciente. 
 
 
Modo Mandatório Intermitente 
Na ventilação mandatória intermitente a volume, permite-se a realização de ciclos                     
espontâneos entre os ciclos mandatórios pré-estabelecidos a uma frequência respiratória                   
pré-determinada. 
 
 
Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP) 
A PEEP tem função de manter os alvéolos abertos ao final da expiração. Com o uso de PEEP,                                   
minimizamos a perda dessas unidades alveolares ao longo da ventilação mecânica. No                       
entanto, um valor excessivo de PEEP pode levar a hiperdistensão das unidades alveolares,                         
comprimindo os capilares inter-alveolares e, consequentemente, levando ao efeito espaço                   
morto fisiológico (áreas ventiladas, porém pouco ou não perfundidas adequadamente). 
Delta de Pressão: ​O ajuste do delta de pressão (diferença da pressão inspiratória com a PEEP)                               
imposto ao paciente em cada ciclo respiratório se torna mais importante que apenas o limite                             
máximo de pressão inspiratória aplicada aos alvéolos. Pois, quanto maior o delta de pressão                           
utilizado, maior será a diferença do volume de repouso alveolar com o seu volume ao final da                                 
inspiração, levando ao maior estiramento alveolar. 
 
Fração Inspirada de Oxigênio (FiO​2​) 
Altas concentrações de FiO​2​ estão associadas a várias consequências pulmonares: 
● Aumento da fração de shunt direito-esquerdo; 
● Diminuição de volumes pulmonares devido a atelectasia de               
absorção; 
● Aumento da hipercapnia; 
● Lesão das vias aéreas e parênquima pulmonar. 
● Altos valores de FiO​2 retira o nitrogênio alveolar (o oxigênio                   
substitui o nitrogênio que deveria ter no alvéolo), isso associado a                     
uma maior aceleração da difusão de oxigênio para os capilares do                     
que é reposto pelo oxigênio inalado acaba levando a atelectasia por                     
absorção. Inicialmente, após a intubação de um paciente, deve-se                 
ajustar a FiO​2 a 100%, logo após a intubação monitorar a SpO​2 e                         
ajustar o menor valor possível de FiO​2 para manter a SpO​2 maior que                         
92%. 
Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica 
 
 
a PAV é definida como pneumonia em pacientes sob o uso de ventilação mecânica por pelo                               
menos 48 horas e caracterizado pela presença de uma nova ou progressiva opacidade no                           
exame de imagem, sinais de infecção sistêmica (temperatura e contagem de células                       
sanguíneas), mudanças nas características do muco e detecção do agente causador. A PAV                         
pode ser classificada em início precoce ou tardio. 
A ventilação mecânica faz parte do tratamento de pacientes com IRpA. Porém, infelizmente                         
pode levar à pneumonia, conhecida como pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV).                       
A PAV é uma das infecções mais frequentes durante a ventilação mecânica, e está associada a                               
maior mortalidade, tempo de internação em UTI, e custos hospitalares. A incidência de PAV                           
tendo sido relatada entre 0 a 25%, com o maior risco nos primeiros dias de ventilação                               
mecânica. 
A ventilação mecânica, através da presença do tubo endotraqueal no paciente, impede os                         
mecanismos de defesa pulmonar como o reflexo de tosse e transporte mucociliar, além do                           
efeito dos sedativos que agravam essas alterações. Apesar do tubo endotraqueal apresentar o                         
cuff​, esse consegue apenas evitar a aspiração de grandes conteúdos, mas não apresenta um                           
vedamento perfeito por conta da presença de dobras ao longo da superfície em contato com                             
a traqueia.  
A ventilação mecânica se não ajustada adequadamente pode induzir a lesão pulmonar em                         
pacientes que não tenham nenhum comprometimento pulmonar ou agravar a doença                     
pulmonar prévia. 
O uso de altas pressões inspiratórias, altos volumes correntes, baixos valores de PEEP estão                           
associados com maior incidência de lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica.                     
Confira agora os tipos de lesões que a ventilação mecânica pode causar: 
● Barotrauma; 
● Volutrauma; 
● Atelectrauma; 
● Biotrauma. 
Barotrauma 
O uso de altaspressões inspiratórias e altos valores de volume corrente favorecem a                           
ruptura alveolar e o extravasamento de ar para região intra-pleural, ocasionando o                       
PNEUMOTÓRAX.  
Volutrauma 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Já o uso de altos volumes correntes (acima de 7ml/kg de peso predito) leva a hiperdistensão                               
pulmonar, aumentando a permeabilidade álvéolo-capilar, favorecendo o extravasamento de                 
líquido e restos celulares para dentro do alvéolo, além de translocação de bactérias. 
 
 
Atelectrauma 
Neste caso, uso de baixos valores de PEEP associado a altos valores de volume corrente                             
e/ou pressão inspiratória, levam à lesão pulmonar devido a abertura e fechamento cíclico                         
decorrente de cada ciclo respiratório. 
Quanto maior a diferença do volume alveolar de repouso com o volume ao final da                             
inspiração, maior o efeito de abertura e fechamento cíclico, favorecendo o stress da estrutura                           
com a consequente lesão e ativação de mediadores inflamatórios.