FORMAÇÃO DA URINA PELOS RINS

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FORMAÇÃO DA URINA PELOS RINS
MÚLTIPLAS FUNÇÕES DOS RINS
· Excreção de produtos indesejáveis do metabolismo, de substâncias químicas estranhas, de fármacos e metabólitos hormonais.
· Ureia (metabolismo de aminoácidos)
· Creatinina (da creatina muscular)
· Ácido úrico (dos ácidos nucleicos)
· Produtos finais da degradação da hemoglobina (como a bilirrubina)
· Metabólitos de hormônios
· Toxinas e outras substâncias estranhas produzidas ou ingeridas (pesticidas, fármacos e aditivos alimentícios). 
· Regulação do balanço hidroeletrolítico (homeostasia)
· Os rins ajustam a intensidade de excreção para coincidir com a ingestão.
· Um aumento súbito de 10 vezes o normal na ingesta de sódio, ocorre acúmulo modesto de sódio, que eleva o volume de líquido extracelular e desencadeia alterações hormonais e outras respostas compensatórias que sinalizam aos rins para que aumentem a excreção de sódio, e dentro de 2 a 3 dias o balanço é restabelecido.
· A capacidade renal de alterar a excreção de sódio e outros eletrólitos em resposta à ingestão é enorme, com alterações relativamente pequenas no volume do líquido extracelular ou concentração plasmática. 
· Regulação da pressão arterial
· Longo prazo: excreção de quantidades variáveis de sódio e água.
· Curto prazo: secreção de hormônios e fatores ou substâncias vasoativas (renina) que levam à formação de produtos vasoativos (angiotensina II).
· Regulação do balanço acidobásico 
· Junto com os pulmões e os tampões dos líquidos corporais
· Excreção de ácidos (única forma de eliminar ácido sulfúrico e fosfórico, gerados pelo metabolismo de proteínas) e regulação dos estoques de tampões.
· Regulação da produção de eritrócitos
· Estimulados pela hipóxia, secretam quase toda a eritropoietina da circulação, que estimula a produção de hemácias pelas células-tronco hematopoiéticas na medula óssea. 
· Pessoas com doenças renais graves ou que tiveram seus rins removidos e fazem hemodiálise desenvolvem anemia grave.
· Regulação da produção da 1,25-Di-hidroxivitamina D3
· Os rins produzem a forma ativa da vitamina D, a 1,25-di-hidroxivitamina D3 (calcitriol) pela hidroxilação dessa vitamina na posição número 1.
· Essencial para a absorção de cálcio pelo trato gastrointestinal e pela deposição normal de cálcio nos ossos.
· Síntese de glicose
· A partir de aminoácidos e outros precursores, pela gliconeogênese.
· Em períodos prolongados de jejum, sua capacidade equivale à do fígado.
ANATOMIA FISIOLÓGICA DOS RINS
· Retroperitoneais, pesando cerca de 150g e revestido por cápsula fibrosa.
· No lado medial localiza-se o hilo, por onde passam a artéria e veia renais, vasos linfáticos, suprimento nervoso e ureter.
· Em corte coronal é possível identificar o córtex e a medula.
· A medula é dividida em 8 a 10 massas em forma de cone, as pirâmides. A base de cada pirâmide se origina no limite entre a cortical e medular, e o ápice termina na papila que se projeta em cálices menores, maiores e para a pelve.
· As paredes dos cálices, da pelve e do ureter contém elementos contráteis que propelem a urina em direção à bexiga, onde é armazenada até que seja eliminada pela micção.
SUPRIMENTO SANGUÍNEO RENAL
· O fluxo sanguíneo para os dois rins corresponde a 22% do débito cardíaco ou 1.100 mL/min.
· Artéria renal Artérias interlobares Artérias arqueadas Artérias interlobulares (radiais) Arteríolas aferentes Capilares glomerulares Arteríolas eferentes Capilares peritubulares
· A circulação renal é única, com dois leitos capilares, glomerular e peritubular, organizados em série e separados pela arteríola eferente, que controla a pressão hidrostática.
· A alta pressão hidrostática nos capilares glomerulares (60 mmHg) resulta na filtração rápida de líquidos e eletrólitos.
· A pressão mais baixa nos capilares peritubulares (13 mmHg) permite rápida reabsorção. 
· Por meio de modificações da resistência das arteríolas aferente e eferente, os rins podem regular a pressão hidrostática nos capilares, alterando a intensidade de filtração e reabsorção. 
· Os capilares peritubulares se esvaziam nos vasos do sistema venoso que cursam paralelos aos vasos arteriolares.
· Capilares peritubulares veia interlobular veia arqueada veia interlobar veia renal
NÉFRON, UNIDADE FUNCIONAL DO RIM
· O rim não pode regenerar novos néfrons, portanto, com a lesão renal, doença ou envelhecimento, há perda gradual do número de néfrons.
· Após os 40 anos, o número de néfrons diminui cerca de 10% a cada 10 anos, o que não põe risco à vida porque alterações adaptativas nos néfrons remanescentes os permitem excretar a quantidade apropriada de água, eletrólitos e produtos residuais.
· A rede de capilares glomerulares é envolta pela cápsula de bowman, o líquido filtrado dos capilares flui para o interior dessa cápsula e daí para o túbulo proximal na zona cortical, partindo para a alça de henle que mergulha na medula em ramo descendente e ascendente. As paredes do ramo descendente e da parte inferior do ramo ascendente são muito delgadas e denominadas segmento delgado da alça de henle, retornando ao córtex, a alça ascendente tem as paredes mais espessas, denominado segmento espeço do ramo ascendente, no final desse ramo existe uma placa de células especializadas, a mácula densa, importante no controle da função. A partir daí, inicia o túbulo distal no córtex renal, seguido pelo túbulo conector e túbulo coletor cortical que levam ao ducto coletor cortical, 8 a 10 destes se unem e se dirigem para a medula formando o ducto coletor medular, que se unem e esvaziam pelas papilas renais na pelve.
DIFERENÇAS REGIONAIS NA ESTRUTURA DO NÉFRON CORTICAL E JUSTAMEDULAR
· Néfrons corticais
· Glomérulos localizados na cortical externa
· Alças de henle curtas que penetram apenas em pequena extensão na medula
· Sistema tubular envolvido por uma malha de capilares peritubulares
· Néfrons justamedulares
· 20 a 30%
· Glomérulos próximos da medula
· Alças de henle mergulham profundamente na medula em direção as papilas
· As arteríolas eferentes se estendem dos glomérulos para a região externa da medula e se dividem em capilares peritubulares especializados denominados vasa recta acompanhando a alça de henle, retornam para a zona cortical e se esvaziam nas veias corticais.
MICÇÃO
Processo pelo qual a bexiga se esvazia
1. Enche-se progressivamente até que a tensão na sua parede atinja o limiar
2. Reflexo nervoso chamado de Reflexo da micção que esvazia a bexiga ou, ao menos causa um desejo consciente de urinar. 
Embora a micção seja um reflexo autônomo da medula espinhal, pode ser inibido ou facilitado por centros no córtex ou tronco cerebrais.
ANATOMIA FISIOLÓGICA DA BEXIGA
· Corpo, onde a urina é armazenada. Constituído de músculo liso vesical, o músculo detrusor, as fibras musculares estendem-se em todas as direções e quando contraídas podem aumentar a pressão para até 40 a 60 mmHg, principal etapa no esvaziamento da bexiga. As células musculares são acopladas eletricamente por vias de baixa resistência elétrica, portanto, o potencial de ação pode se difundir por todo o músculo, causando contração simultânea. 
· Na parede posterior, localiza-se o trígono, constituído de mucosa lisa (uma vez que o restante da mucosa vesical é pregueada – rugas), os dois ureteres entram em ângulos superiores cursa obliquamente por 1 a 3 cm abaixo da mucosa vesical até esvaziar no interior da bexiga nos ângulos superiores do trígono, no ápice encontra-se o colo vesical que se abre na uretra posterior (com 2 a 3 cm).
· No colo vesical (uretra posterior), o músculo detrusor é entrelaçado com grande quantidade de tecido elástico e denominado esfíncter interno. Seu tônus mantém o colo vesical e a uretra posterior vazios, evita o esvaziamento da bexiga até que a pressão na porção principal se eleve acima do limiar crítico. 
· Inferiormente a uretra passa pelo diafragma urogenital, que contém uma camada muscular denominada esfíncter externo da bexiga, do tipo esquelético voluntário, usado para evitar conscientemente a micção.
INERVAÇÃO DA BEXIGA
· Medula espinhal
· Plexosacral (S2 e S3)
· Nervos pélvicos
· Fibras sensoriais: detectam o grau de distensão da parede vesical. Os sinais intensos de distensão da uretra posterior são especialmente fortes e os principais responsáveis pelo início dos reflexos que produzem o esvaziamento.
· Fibras motoras (parassimpáticas): terminam em células ganglionares localizadas na parede da bexiga e pequenos nervos pós-ganglionares inervam o músculo detrusor.
· Nervo pudendo
· Fibras somáticas (motoras esqueléticas): inervam o esfíncter externo.
· Cadeia simpática da medula espinhal
· Segmento L2
· Nervos hipogástricos: estimulam principalmente vasos sanguíneos.
· Fibras sensoriais: sensação de plenitude e dor.
TRANSPORTE DA URINA 
Não existem alterações significativas na composição da urina que flui dos ductos coletores, cálices renais e ureteres até a bexiga. O fluxo da urina dos ductos para os cálices os distende e aumenta sua atividade marca-passo, são desencadeadas contrações peristálticas que se difundem para a pelve renal e ureter.
As paredes dos ureteres contêm músculo liso, inervado por fibras simpáticas e parassimpáticas, desse modo, as contrações peristálticas ao ureter são aumentadas pela estimulação parassimpática e inibidas pela estimulação simpática.
Os ureteres penetram na bexiga pelo músculo detrusor na região do trígono vesical, percorrem obliquamente vários centímetros e o tônus normal do músculo o comprime evitando refluxo de urina com o aumento da pressão intravesical. Cada onda peristáltica aumenta a pressão no ureter permitindo o fluxo de urina para o interior. 
Em algumas pessoas, a distância que o ureter percorre pelo interior da parede vesical é menor, de forma que a contração da bexiga nem sempre leva à oclusão e a urina é propelida ao ureter, chamado refluxo vesicoureteral, podendo levar ao aumento do calibre dos ureteres, aumentar a pressão nos cálices e medula, causando dano à essas regiões.
· Sensação de dor e reflexo ureterorrenal
Os ureteres são bem supridos com fibras nervosas para a dor, quando é obstruído (cálculo ureteral) ocorrem constrições reflexas intensas associadas a dor intensa, os impulsos da dor causam reflexo simpático nos rins que levam a constrição das arteríolas renais (reflexo ureterorrenal) para evitar o fluxo excessivo de líquido para a pelve.
REFLEXO DA MICÇÃO
Conforme a bexiga se enche, as contrações de micção se sobrepõem ao tônus basal e começam a aparecer, reflexo dos receptores sensoriais de estiramento na parede vesical, principalmente na uretra posterior quando começa a ser preenchida por pressões mais altas. 
Sinais sensoriais pelos receptores de estiramento (nervos pélvicos) Segmentos sacrais da medula fibras nervosas parassimpáticas (nervos pélvicos) contrações
Quando a bexiga está apenas parcialmente cheia, essas contrações desaparecem após fração de minuto pelo relaxamento do músculo detrusor, conforme a bexiga se enche se tornam mais frequentes a causam maiores contrações. 
O reflexo da micção é autorregenerativo, a contração inicial ativa a geração de mais estímulos sensoriais e o aumento do reflexo de contração se repete continuamente até alto grau de contração, após alguns segundos a mais de um minuto, o reflexo autorregenerativo começa a fatigar, se interrompe, permitindo que a bexiga relaxe. Os elementos nervosos desse reflexo permanecem inibidos por alguns minutos a mais de 1 hora, antes que que fique mais cheia e o reflexo fica mais frequente e eficaz.
Quando o reflexo se torna suficiente para esvaziar a bexiga, produz outro reflexo para relaxar o esfíncter externo através dos nervos pudendos, caso o relaxamento seja mais potente que a inibição voluntária, a micção ocorre.
FACILITAÇÃO OU INIBIÇÃO DA MICÇÃO PELO ENCÉFALO
O reflexo espinhal é totalmente autônomo, mas pode ser inibido ou facilitado pelos centros cerebrais:
· Potentes centros facilitadores e inibitórios no tronco cerebral e ponte
· Vários centros corticais, principalmente inibitórios, mas que podem se tornar excitatórios.
O reflexo da micção é a causa básica, mas os centros superiores exercem o controle final:
· Os centros superiores mantém o reflexo da micção parcialmente inibido, exceto quando se tem vontade de urinar.
· Podem evitar a micção mesmo quando o reflexo está presente, pela contração tônica do esfíncter vesical externo.
· No momento da micção podem auxiliar os centros sacrais a iniciar o reflexo de micção e inibir o esfíncter externo.
A micção voluntária ocorre com a contração da musculatura abdominal que aumenta a pressão e permite que quantidade extra de urina entre no colo vesical e uretra posterior, distendendo suas paredes, isso estimula os receptores de estiramento e desencadeia o reflexo da micção, inibindo simultaneamente o esfíncter uretral externo, restando resíduo pós-miccional raramente maior que 5 a 10 mililitros.
ANORMALIDADES DA MICÇÃO
· Bexiga atônica e incontinência causada pela destruição das fibras nervosas sensoriais
A contração pelo reflexo não pode ocorrer se as fibras nervosas sensoriais da bexiga para a medula foram destruídas, impedindo a transmissão dos sinais de estiramento. A bexiga enche até a capacidade máxima e começam a ser liberadas gotas pela uretra (incontinência de superenchimento).
-Lesão por esmagamento na região sacral da medula espinhal e doenças (sífilis – fibrose constritiva) podem causar lesão às fibras nervosas da raiz dorsal que entra na medula (raiz sensitiva).
· Bexiga automática causada pela lesão da medula espinhal acima da região sacral
Quando a medula é lesada acima da região sacral, os reflexos da micção ainda podem ocorrer, mas não serão mais controlados pelo encéfalo. Nos primeiros dias após a lesão os reflexos são suprimidos pelo “choque espinhal” causado pela perda súbita dos impulsos facilitadores provenientes do tronco e encéfalo, porém caso a bexiga seja esvaziada periodicamente por cateterização para evitar lesão por demasiado estiramento, a excitabilidade aumenta gradativamente até que o reflexo retorne e o esvaziamento vesical periódico não anunciado. Alguns pacientes podem controlar a micção pela estimulação da pele, arranhando ou fazendo cócegas na região genital, que algumas vezes origina o reflexo da micção.
· Bexiga neurogênica não inibida causada pela perda dos sinais inibitórios do encéfalo
Micção frequente e relativamente descontrolada por lesão parcial da medula ou tronco que interrompe a maior parte dos sinais inibitórios, os impulsos facilitadores que continuam mantêm os centros sacrais tão excitáveis que até mesmo pequena quantidade de urina origina reflexo da micção incontrolável.
FORMAÇÃO DA URINA
Intensidade da excreção urinária = Intensidade de filtração – Intensidade de reabsorção + Taxa de secreção
A formação da urina começa quando grande quantidade de líquido é filtrada dos capilares glomerulares para o interior da cápsula de Bowman. A maior parte das substâncias no plasma, exceto as proteínas, é livremente filtrada, de forma que a concentração dessas substâncias no filtrado glomerular é a mesma do plasma. Conforme flui pelos túbulos, é modificado pela reabsorção de água e solutos de volta para os capilares peritubulares ou secreção de outras substâncias dos capilares para os túbulos.
FILTRAÇÃO, REABSORÇÃO E SECREÇÃO DE DIFERENTES SUBSTÂNCIAS. 
1. Intensidade de excreção igual à intensidade de filtração: substâncias indesejáveis, produtos finais do metabolismo como, creatinina, ácido úrico e uratos.
2. Intensidade de excreção é a intensidade de filtração menos a da reabsorção: eletrólitos como, íons sódio e cloreto.
3. Toda substância filtrada é reabsorvida: substâncias nutricionais como, aminoácidos e glicose.
4. Intensidade de excreção é a intensidade de filtração mais a secreção tubular: ácidos, bases orgânicas, fármacos e substâncias estranhas.
Embora a reabsorção tubular seja quantitativamente mais importante do que a secreção, esta também tem papel importante. Todos os processos, filtração, reabsorção e secreção são regulados de acordo com as necessidades corporais.
Para a maioria das substâncias,as intensidades de filtração e reabsorção são extremamente altas em relação às de excreção. Portanto, ajustes sutis na filtração glomerular ou reabsorção tubular pode levar a alterações relativamente grandes na excreção renal.
EX. Aumento de 10% na FG (180 L/dia para 198 L/dia) aumenta a excreção em 13 vezes (1,5 L para 19,5 L/dia). Por isso, alterações na FG e reabsorção geralmente agem de forma coordenada para produzir alterações necessárias.
· Vantagem da alta FG: permite que os rins rapidamente removam os produtos indesejáveis e que todos os líquidos corporais sejam filtrados e processados muitas vezes por dia, como o volume plasmático é de apenas 3 litros, enquanto a FG é de 180 L/dia, todo o plasma pode ser filtrado e processado cerca de 60 vezes a cada dia, permitindo controle rápido e preciso do volume e da composição dos líquidos corporais.
FILTRAÇÃO GLOMERULAR - PRIMEIRA ETAPA
Grande quantidade de líquido passa dos capilares para a cápsula de Bowman, livre de proteínas e elementos celulares como as hemácias. As concentrações de sais e moléculas orgânicas são similares às do plasma, com exceção de poucas substâncias de baixo peso molecular ligadas às proteínas plasmáticas, como cálcio e ácidos graxos, em que a parte ligada não é filtrada.
· A FG é determinada pelo:
· Balanço das forças hidrostáticas e coloidosmóticas
· Coeficiente de filtração capilar (Kf): produto da permeabilidade e da área de superfície de filtração dos capilares.
· Os capilares glomerulares tem elevada intensidade de filtração devido à alta pressão hidrostática glomerular e alto Kf.
· A FG é cerca de 125 mL/min ou 180 L/dia
· A fração de filtração é 0,2 (20% do plasma que flui pelos rins é filtrado)
MEMBRANA CAPILAR GLOMERULAR
1. Endotélio capilar: com fenestrações semelhantes aos capilares fenestrados do fígado, embora essas fenestrações sejam relativamente grandes, as células endoteliais são dotadas de cargas fixas negativas que impedem a passagem das proteínas plasmáticas. 
2. Membrana basal: trama de colágeno e fibrilas proteoglicanas com grandes espaços, pelos quais grandes quantidades de água e pequenos solutos podem ser filtradas. Evita de modo eficiente a filtração das proteínas plasmáticas, devido em parte a fortes cargas elétricas negativas associadas aos proteoglicanos.
3. Células epiteliais (podócitos): não são contínuas, mas têm longos processos semelhantes a pés que revestem a superfície externa dos capilares. Os podócitos são separados por lacunas, chamadas fendas de filtração.
A filtrabilidade dos solutos é inversamente relacionada ao seu tamanho
· Filtrabilidade de 1,0 significa que a substância é filtrada tão livremente quanto a água.
· Conforme o peso molecular se aproxima ao da albumina, a filtrabilidade rapidamente diminui em direção a 0.
Grandes moléculas, com carga negativa, são filtradas menos facilmente que moléculas com carga positiva com igual dimensão molecular.
	O diâmetro molecular da albumina é de 6 nanômetros, enquanto os poros têm cerca de 8 nanômetros, mas a filtração é resistida por sua carga negativa de repulsão eletrostática dos proteoglicanos
Dextrana: polissacarídeos que podem ser produzidas como moléculas neutras, com carga positiva ou negativa.
Para qualquer peso molecular, moléculas com carga positiva ou até mesmo neutras, são filtradas mais prontamente que polímeros com carga negativa, de peso molecular igual.
*Em certas doenças renais, as cargas negativas, na MB, são perdidas antes mesmo que ocorram alterações histológicas, condição referida como nefropatia com alteração mínima. Algumas das proteínas com baixo peso molecular, especialmente albumina, são filtradas e aparecem na urina, condição conhecida como proteinúria ou albuminúria.
DETERMINANTES DA FG
1. Pressão efetiva de filtração: 60 – 18 – 32 + 0 = +10 mmHg
a. Pressão hidrostática glomerular (promove a filtração): 60 mmHg
i. Modo primário para regulação fisiológica da FG
1. Pressão arterial: o aumento da PA tende a elevar pressão hidrostática glomerular e aumentar a FG, esse efeito é atenuado por mecanismos autorregulatórios durante flutuações da PA.
2. Resistência arteriolar aferente: a resistência aumentada reduz a pressão hidrostática glomerular e reduz a FG e, a dilatação aumenta a pressão e a FG.
3. Resistência arteriolar eferente: a constrição aumenta a resistência ao fluxo de saída dos capilares glomerulares, eleva a pressão e a FG, no entanto, reduz o fluxo sanguíneo renal, a fração de filtração e pressão coloidosmótica glomerular aumentam. Portanto, se a contrição é grave (mais que 3x o normal), a elevação da pressão coloidosmótica excede o aumento na pressão hidrostática e a força efetiva de filtração na verdade diminui e reduz a FG (efeito bifásico).
b. Pressão hidrostática na cápsula de Bowman (opõe à filtração): 18 mmHg
i. Não é meio primário para regulação da FG, mas condições patológicas, associadas à obstrução do trato urinário, a pressão na cápsula pode aumentar acentuadamente, causando redução grave da FG. Precipitação de cálcio ou de ácido úrico pode levar à formação de cálculos que se alojam frequentemente no ureter, a obstrução aumenta a pressão na cápsula de Bowman, reduz a FG e pode causar hidronefrose (distensão e dilatação da pelve e cálices) e lesar ou até mesmo destruir o rim.
c. Pressão coloidosmótica nos capilares glomerulares (opõe à filtração): 32 mmHg
i. Fatores que influenciam essa pressão:
1. Pressão coloidosmótica no plasma arterial (aumentar essa pressão diminui a FG)
2. Fração de plasma filtrada pelos capilares (fração de filtração = FG/fluxo plasmático renal).
a. Redução do fluxo plasmático renal: aumenta a fração de filtração, a pressão coloidosmótica e diminui a FG.
b. Aumento do fluxo sanguíneo renal: fração mais baixa é filtrada, levando a um aumento mais lento da pressão coloidosmótica e aumenta a FG.
3. Desse modo, com pressão hidrostática glomerular contante, a maior intensidade de fluxo sanguíneo para o glomérulo tende a aumentar a FG, e menor intensidade do fluxo sanguíneo tende a diminuir a FG.
d. Pressão coloidosmótica das proteínas na cápsula de Bowman - Em condições normais é tão baixa que é considerada nula (promove a filtração): 0 mmHg
2. Coeficiente de filtração capilar glomerular (Kf): 12,5 mL/min/mmHg de pressão de filtração, cerca de 400 vezes mais alto que dos outros sistemas capilares.
a. Não é o mecanismo primário de regulação da FG
b. Algumas doenças reduzem o Kf, pela redução do número de capilares glomerulares funcionantes (reduzindo assim a área de superfície) ou pelo aumento da espessura da membrana capilar e redução de sua condutividade hidráulica.
c. Hipertensão crônica não controlada e diabetes melito gradualmente reduzem o Kf, pelo aumento da espessura da membrana capilar glomerular e, eventualmente, pela lesão grave dos capilares.
Alguns desses valores podem ser substancialmente alterados em diferentes condições fisiológicas, enquanto outros são alterados principalmente em estados patológicos. 
FLUXO SANGUÍNEO RENAL
Mecanismos que regulam o fluxo sanguíneo renal estão intimamente ligados ao controle da FG e das funções excretoras dos rins.
· Fluxo sanguíneo renal e consumo de oxigênio
· O oxigênio fornecido aos rins excede em muito suas necessidades metabólicas, e a extração arteriovenosa de oxigênio é relativamente baixa, comparada com a maioria dos tecidos.
· Grande fração do oxigênio consumido pelos rins está relacionada à alta intensidade de reabsorção ativa do sódio pelos túbulos renais. Caso o fluxo sanguíneo renal e a FG sejam reduzidos e menos sódio seja filtrado, ocorrerá diminuição da reabsorção de sódio e do oxigênio consumido.
· Caso a filtração glomerular cesse completamente, o consumo de oxigênio diminuirá para cerca de um quarto do normal, e reflete as necessidades metabólicas básicas das células renais.
· Determinantes do fluxo sanguíneo
· (Pressão na artéria renal – Pressão na veia renal)
 Resistência vascular renal total
· Pressão na artéria renal: igual à pressão arterial
· Pressão na veia renal: em média 3 a 4mmHg
· A maior parte da resistência vascular renal reside nas artérias interlobulares, arteríolas aferentes e arteríolas eferentes. Controlada pelo sistema nervoso simpático, vários hormônios e mecanismos renais de controle local. O aumento da resistência de qualquer um desses segmentos tende a reduzir o fluxo se as pressões na artéria e veia renal permanecerem constantes.
· O rim tem mecanismos efetivos para manter o fluxo sanguíneo renal e a FG relativamente constantes em faixa de pressão arterial entre 80 e 170 mmHg (autorregulação).
· O fluxo sanguíneo na medula renal (vasa recta) é muito baixo, em torno de 1 a 2%.
CONTROLE FISIOLÓGICO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR E DO FLUXO SANGUÍNEO RENAL
Os determinantes da FG sujeitos ao controle fisiológico são a pressão hidrostática e coloidosmótica, influenciadas pelo sistema nervoso simpático, hormônios e autacoides (substâncias vasoativas liberadas nos rins, agindo localmente) e outros controles por feedback.
· Ativação do sistema nervoso simpático diminui a FG
Os vasos renais são ricamente inervados por fibras nervosas simpáticas, a forte ativação dos nervos simpáticos pode produzir contrição das arteríolas renais e diminuir o fluxo sanguíneo e a FG. Entretanto, a estimulação simpática leve ou moderada tem pouca influência, por exemplo, a ativação reflexa do sistema nervoso simpático resultante de diminuições moderadas na pressão dos barroreceptores do seio carotídeo ou receptores cardiopulmonares tem pouca influência sobre o fluxo sanguíneo renal ou a FG. 
Os nervos simpáticos renais parecem ser mais importantes na redução da FG durante distúrbios graves agudos que duram de alguns minutos a horas, tais como reações de defesa, isquemia cerebral ou hemorragia grave.
· Controle hormonal e autacoide (hormônio local) da circulação renal
· Noraepinefrina e epinefrina: hormônios que provocam contrição das arteríolas aferentes e eferentes, causando reduções no fluxo e FG. São liberados pela medula adrenal e acompanham a atividade do sistema nervoso simpático.
· Endotelina (autacoide): peptídeo liberado por células endoteliais vasculares lesionadas, pode contribuir para a hemostasia (minimizando a perda sanguínea) quando um vaso é cortado, e os níveis de endotelina plasmáticas também estão aumentados em certas doenças associadas à lesão vascular, como toxemia da gravidez, insuficiência renal aguda e uremia crônica.
· Angiotensina II (hormônio circulante ou como autacoide produzido localmente, formado nos rins ou na circulação): as arteríolas aferentes estão relativamente protegidas da constrição na maioria das condições fisiológicas associadas à ativação do sistema renina-angiotensina, isso se deve à liberação de vasodilatadores (óxido nítrico e prostaglandinas). Já as arteríolas eferentes são muito sensíveis à angiotensina II, que eleva a pressão hidrostática glomerular enquanto reduz o fluxo sanguíneo, prevenindo diminuições da pressão hidrostática e da FG, aumentando a reabsorção de sódio e água, em circunstâncias associadas à diminuição da pressão arterial ou de depleção volumétrica que tendem a diminuir a FG. Preservando a FG e a excreção normal de produtos indesejáveis do metabolismo, ajudando a restaurar o volume e pressão sanguínea. 
· Óxido nítrico (autacoide): liberado pelo endotélio vascular que diminui a resistência vascular, o nível basal de produção é importante para manter a vasodilatação dos rins, e permite que excretem quantidades normais de sódio e água. Fármacos que inibem a síntese normal de óxido nítrico aumenta a resistência vascular renal e diminui a FG, diminuindo também a excreção urinária de sódio, o que pode causar aumento da pressão sanguínea. Em paciente hipertensos ou com aterosclerose, o dano ao endotélio prejudica a produção de óxido nítrico, contribuindo para o aumento da vasoconstrição e PA.
· Prostaglandinas e bradinicinas: hormônios e autacoides vasodilatadores que causam aumento do fluxo sanguíneo e da FG, que embora não tenham importância significativa na regulação do fluxo e FG, amenizam os efeitos vasoconstritores dos nervos simpáticos e da angiotensina II, especialmente nas arteríolas aferentes. Evitando reduções excessivas no fluxo e FG sob condições de estresse, como depleção volumétrica ou após cirurgias, a administração de anti-inflamatórios não esteroides como aspirina, que inibe a síntese de prostaglandinas, pode causar reduções significativas na FG.
AUTORREGULAÇÃO DA FG E FLUXO SANGÚINEO RENAL
Mecanismos de feedback mantêm o fluxo sanguíneo e a FG relativamente constantes, mesmo com alterações acentuadas da PA. Sem o mecanismo de autorregulação, pequena aumento na pressão sanguínea, elevaria FG e com a manutenção da reabsorção, aumentaria consideravelmente a excreção, depletando rapidamente o volume sanguíneo. 
A autorregulação renal evita grandes alterações na FG por mecanismos adaptativos nos túbulos renais que os permitem aumentar a intensidade de reabsorção quando a FG se eleva, conhecido como balanço glomerulotubular. Mesmo com esses mecanismos, variações na pressão arterial ainda têm efeitos significativos na excreção de água e sódio, conhecido como diurese pressórica ou natiurese pressórica crucial para regulação do volume dos líquidos corporais e PA.
· Feedback tubuloglomerular
Relaciona as mudanças na concentração de cloreto de sódio na mácula densa com o controle da resistência arteriolar renal, para assegurar o fornecimento relativamente constante de cloreto de sódio ao túbulo distal e prevenir flutuações da excreção renal.
· Complexo justaglomerular: células da mácula densa na parte inicial do túbulo distal contém o aparelho de golgi (organelas de secreção intracelulares) direcionadas para as arteríolas com células justaglomerulares.
· Mecanismo de feedback arteriolar aferente
· Mecanismo de feedback arteriolar eferente
· Diminuição da concentração de cloreto de sódio na mácula densa causa dilatação das arteríolas aferentes e aumento da liberação de renina
A FG diminuída torna mais lento o fluxo na alça de henle, causando reabsorção aumentada de íons sódio e cloreto no ramo ascendente, reduzindo a concentração de cloreto de sódio nas células da mácula. Desencadeia sinal que tem dois efeitos:
· Reduz a resistência ao fluxo sanguíneo nas arteríolas aferentes, o que eleva a pressão hidrostática glomerular e ajuda a retornar a FG ao normal.
· Aumenta a liberação de renina, pelas células justaglomerulares, que funciona como enzima que aumenta a formação de angiotensina I que é convertida em angiotensina II, por fim esta contrai as arteríolas eferentes e aumenta a pressão hidrostática glomerular também auxiliando no retorno da FG ao normal.
· Com ambos os mecanismos, a FG se altera poucos pontos percentuais mesmo com grandes flutuações da PA entre os limites de 75 e 160 mmHg.
· Bloqueio da formação da angiotensina II reduz a FG durante a hipoperfusão renal: fármacos que bloqueiam a formação da angiotensina II (inibidores de ECA) ou que bloqueiam a ação da angiotensina II (antagonistas dos receptores de angiotensina II) causa reduções maiores que o normal na FG quando a pressão arterial renal cai abaixo da normal. Complicação importante no uso desses fármacos, para pacientes hipertensos devido a estenose da artéria renal, é a grave diminuição da FG que pode, em alguns casos, causar insuficiência renal aguda. Porém, podem ser agentes terapêuticos úteis em muitos pacientes com hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva e outras condições, desde que exista monitoramento que assegure a não ocorrência de diminuições graves na FG.
· Autorregulação miogênica do fluxo sanguíneo renal e FG
Capacidade dos vasos sanguíneos individuais resistirem ao estiramento, durante o aumento da PA (mecanismo miogênico). O estiramento da parede vascular permite movimento aumentado de íons cálcio do líquido extracelular para as células, causando sua contração, o que evita a distensão excessiva do vaso e, ao mesmo tempo, pela elevação da resistência vascular previne o aumento excessivo do fluxo renal e da FG. Pode ser mais importantena proteção do rim da lesão induzida por hipertensão, o aumento súbito da PA, a resposta constritora miogênica, nas arteríolas aferentes ocorre em segundos, e atenua a transmissão da pressão arterial aumentada para os capilares glomerulares.
· Outros fatores que aumentam o fluxo renal e FG
· Alta ingestão proteica
Devido parcialmente ao crescimento dos rins, contudo, a FG e o fluxo sanguíneo aumentam 20 a 30% dentro de 1 a 2h após a ingestão de refeição rica em proteínas. Pois aumenta a liberação de aminoácidos para o sangue, reabsorvidos nos túbulos renais proximais, que estimula a reabsorção de sódio e diminui o aporte para a mácula densa.
· Diabetes melito não tratada
Visto que a glicose também é reabsorvida junto com o sódio no túbulo proximal, diminuindo o aporte deste para a mácula densa.
GLOMERULONEFRITE
Infecção por bactéria streptococos, o composto antígeno-anticorpo é insolúvel e não é filtrado nos rins, causando lesão e inflamação das células mesangiais (sustentação), diminuindo o filtrado glomerular (acúmulo de líquido e sódio – hipertensão) e maior permeabilidade (excreção de proteína e hemácias – proteinúria e hematúria – edema).
Co2 + H2O = H2CO3 = H+ + HCO3-