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COMPARAÇÃO DA PREVALÊNCIA DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA EM MULHERES PÓS-PARTO VAGINAL E CESARIANA
Carita Gonçalves Lopes¹; Ediane da Silva de Oliveira¹; Élida Alves Guimarães¹; Marcos Barbosa dos Santos¹; Wesley Lopes Nonato¹; Mayara dos Santos Barros2.
1 Discentes do curso de fisioterapia do Centro Universitário de Várzea Grande – UNIVAG.
2 Docente do curso de fisioterapia do Centro Universitário de Várzea Grande – UNIVAG.
RESUMO
Introdução: A incontinência urinária (IU) é um problema frequente em mulheres no pós-parto, o que dificulta seu diagnóstico e reabilitação, se caracteriza como uma situação patológica que se traduz numa incapacidade de armazenar e controlar a perda da urina. Objetivo: Comparar a prevalência da Incontinência Urinária (IU), em mulheres pós-parto vaginal e pós-parto cesariana. Metodologia: Trata-se de um estudo observacional e descritivo, realizado na Clínica Integrada do UNIVAG e na USF do bairro Jardim Imperial em Cuiabá-MT. As participantes responderam dois questionários, o ICIQ – SF com 6 perguntas referentes a perda involuntária de urina e o KHQ com 8 perguntas sobre a qualidade de vida dessas mulheres. Ambos os questionários foram aplicados em mulheres no período entre 6 meses a 1 ano e 6 meses após o parto vaginal e cesariana. Resultados: Participaram do estudo 20 mulheres, sendo 10 pós-parto vaginal e 10 pós-parto cesariana. A maior prevalência de incontinência urinária (80%) foi no pós-parto cesariana, estando essa porcentagem intrinsecamente ligada ao peso do RN e a idade das mulheres. Conclusão: Os achados deste estudo permitem concluir que a ocorrência e prevalência da IU associa-se a idade da mulher e peso do RN; com predominância em partos cesariana em comparação ao parto vaginal. A identificação destes fatores associados a IU em mulheres pós-parto cesariana e sua prevalência contribui para o planejamento de atenção da fisioterapia em obstetrícia à mulher que vivencia o período reprodutivo. 
Palavras-Chave: Incontinência Urinária, Puerpério, disfunções do assoalho pélvico, fisioterapia pélvica.
ABSTRACT 
Introduction: Urinary incontinence (UI) is a frequent problem in postpartum women, which makes its diagnosis and rehabilitation difficult, characterized as a pathological situation that translates into an inability to store and control the loss of urine. Objective: To compare the prevalence of urinary incontinence (UI) in postpartum vaginal and cesarean section women. Methodology: This is an observational and descriptive study, conducted at the Integrated Clinic of UNIVAG and at the USF of Jardim Imperial neighborhood in Cuiabá-MT. Participants answered two questionnaires, the ICIQ - SF with 6 questions regarding involuntary urine loss and the KHQ with 8 questions about the quality of life of these women. Both questionnaires were administered to women between 6 months to 1 year and 6 months after vaginal delivery and cesarean section. Results: Twenty women participated in the study, 10 postpartum vaginal and 10 postpartum caesarean section. The highest prevalence of urinary incontinence (80%) was in cesarean section postpartum, and this percentage is intrinsically linked to the weight of the newborn and the age of women. Conclusion: The findings of this study allow us to conclude that the occurrence and prevalence of UI is associated with the woman's age and NB weight; predominantly in cesarean delivery compared to vaginal delivery. The identification of these factors associated with UI in cesarean section postpartum women and their prevalence contributes to the planning of obstetric physiotherapy care for women who experience the reproductive period.
Keywords: Urinary Incontinence, Puerperium, pelvic floor dysfunction, pelvic physiotherapy.
INTRODUÇÃO
A incontinência urinária (IU), uma das principais disfunções do pavimento pélvico, é um problema de saúde significativo a nível mundial, tendo consequências socioeconômicas consideráveis. Segundo o comitê da Internacional Continence Society (ICS), a IU é definida como qualquer perda involuntária de urina, que raramente se apresenta como condição ameaçadora de vida, porém pode ter grande influência no bem-estar físico e psicossocial das mulheres afetadas (BOTELHO, 2007; ABRAMS et al., 2003). A I.U é uma condição de etiologia multifatorial, mais frequente no sexo feminino, sendo o gênero, por si só, um fator de risco. A prevalência da IU em mulheres varia, conforme os estudos, entre 10% e 60% (LASSERRE et al., 2009; HANTOUSHZADEH et al., 2011). 
Os principais tipos de IU em mulheres são a incontinência urinária de esforço (IUE), a incontinência por urgência (IUU) e a incontinência mista (IUM) (DENG, 2011). A IUE corresponde a uma perda involuntária de urina associada a esforço ou a qualquer aumento súbito da pressão abdominal, tal como a tosse ou o espirro. IUU define a perda involuntária de urina acompanhada ou precedida imediatamente por um súbito “repentino” e intenso desejo de urinar (urgência). A IUM diz respeito à queixa de perda involuntária de urina, sendo associada tanto com urgência como com esforço, tosse ou espirro (ABRAMS et al., 2003).
De acordo com Moreno (2009), durante o período pré-natal são queixas frequentes das gestantes à incontinência urinária, sendo que 69% delas apresentam algum episódio de incontinência urinária durante a gravidez. Essa queixa de perda urinária pode persistir durante o puerpério imediato e tardio, causando um grande impacto negativo na qualidade de vida das mulheres.
Durante a gravidez, o pavimento pélvico sofre alterações, através de influências hormonais e efeitos mecânicos, para se adaptar progressivamente ao aumento do tamanho do útero e à necessidade de um hiato urogenital capaz de distender durante o parto. No decorrer da gravidez ocorre uma maior atividade da relaxina em mulheres com disfunções do pavimento pélvico relativamente às assintomáticas (APPEL et al., 1999). Por outro lado, o constante aumento de peso e a consequente tensão mecânica sobre um pavimento pélvico amolecido provoca um enfraquecimento progressivo dos mecanismos de suporte (GENADRY, 2006).
Apesar de muitas mulheres que sofreram de IUE durante a gravidez reportarem a resolução dos sintomas após o parto, este pode ser um fato preditivo da IUE pós-parto. Moreno (2009) relata que um dos principais fatores de risco para o surgimento da incontinência urinária no pós-parto tem sido o parto vaginal e /ou normal, visto que pode provocar lesão nas estruturas de suporte de tecido conectivo da pelve, nas estruturas vasculares, nos músculos, nervos e no trato urinário.
O parto vaginal pode causar lesões que abrangem diversas disfunções do assoalho pélvico, predispondo a uma série de condições que podem ter sua etiologia na lesão de suporte (força dos músculos), anatomia, e do suprimento nervoso do assoalho pélvico e suas estruturas. Entre as principais lesões podem ser destacadas a incontinência urinária, fecal e de flatus vaginais, prolapso genital e disfunção sexual (OLIVEIRA, 2007).
Segundo Meyer et al. (2010), é observado maior risco de IUE entre mulheres que tiveram apenas partos via cesariana, quando esses foram precedidos por um período de trabalho de parto, havendo uma menor prevalência nas mulheres submetidas a parto cesáreo eletivo, quando comparadas aquelas com partos fórceps; sugerindo-se que o trabalho de parto e o parto vaginal sejam fatores de risco importantes para o surgimento de incontinência urinária no período puerperal.
Conforme apresenta a Sociedade Internacional de Continência (ISC), a fisioterapia tem se mostrado como tratamento de grande importância na prevenção e terapêutica da Incontinência Urinária causada pela gravidez. Dentre os recursos utilizados estão o treino da musculatura do assoalho pélvico e a massagem perineal que proporcionam controle e autopercepção da região perineal, facilitando o mecanismo de parto normal e prevenindo traumatismos dessa região. O acompanhamento se baseia na conscientização e aprendizado de contração dessa musculatura através de orientaçãoem consultório, utilização do biofeedback e execução de exercícios terapêuticos e domiciliares (ICS, 2009). Dentro deste contexto, este estudo teve como objetivo comparar a prevalência de incontinência urinária em mulheres pós-parto vaginal e cesariana.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo epidemiológico de corte transversal do tipo descritivo - exploratório, realizado na Clínica Integrada do UNIVAG e, na ESF-estratégia de saúde da família do bairro Jardim Imperial em Cuiabá-MT. Todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e, o estudo foi realizado após aprovação do comitê de ética em pesquisa CAAE: 16261319.5.0000.5692.
A amostra foi constituída por 20 mulheres pós-parto “Vaginal e Cesariana”, sendo cada grupo composto de 10 mulheres, na faixa etária de 18 a 35 anos, primíparas, com 6 meses a 1 ano e 6 meses de pós parto, alunas do UNIVAG – Centro Universitário de Várzea Grande – MT e pacientes da ESF do bairro Jardim Imperial, no município de Cuiabá – MT. Esta amostra foi alocada por conveniência, sendo o maior fator dificultador a adesão das mulheres no período pós-parto, especialmente pela alta demanda de cuidados com o bebê e pelo baixo número de mulheres pós-parto vaginal, uma vez que a adesão a este tipo de parto ainda é pequena em nosso país.
As participantes selecionadas foram convidadas pelos pesquisadores a participarem do estudo e, inicialmente para avaliação do impacto da incontinência urinária na qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS), foram utilizados o International Consultation on Incontinence Questionnaire – Short Form (ICIQ-SF) e o King’s Health Questionary (KHQ), já validados no Brasil.
O ICIQ-SF é um questionário autoadministrável, formado por quatro questões, as quais qualifica a perda urinária e avalia o impacto da Incontinência Urinária na qualidade de vida, através de escala que busca medir o quanto a perda de urina interfere na qualidade de vida diária, variando de 0 (não interfere) a 10 (interfere muito). O escore é dado pela somatória das questões 3, 4 e 5, variando de 0 a 21, e quanto maior o escore maior será a severidade da perda urinária e o impacto na qualidade de vida (Rev. Saúde Pública [online], 2004).
O KHQ é um questionário que avalia o impacto da Incontinência Urinária em diferentes domínios da qualidade de vida e dos sintomas percebidos. É composto por 21 questões que são divididas em oito domínios (percepção geral de saúde, impacto da incontinência, limitações de atividades diárias, limitações físicas, limitações sociais, relações pessoais, emoções e sono e disposição) e duas escalas (sintomas urinários e medidas de gravidade). Os escores variam de 0 a 100 em cada domínio, onde quanto maior a pontuação pior a qualidade de vida relacionada àquele domínio.
Para caracterização sociodemográfica da pesquisa, foram consideradas as variáveis: idade, cor, estado civil, escolaridade e renda. Os dados clínicos relacionados ao parto e nascimento foram obtidos via entrevista e do cartão de vacina do recém-nascido.
Para análise estatística, os dados foram coletados e digitados em planilha do programa Microsoft Excel, descritos através de médias, desvio-padrão e frequências absolutas (n) e relativas (%). 
RESULTADOS
Participaram do estudo 20 mulheres no período de 6 meses à 1 ano e 6 meses pós-parto, sendo 10 pós-parto vaginal e 10 pós-parto cesariana. Os resultados indicaram a prevalência de 40% de perda involuntária de urina no pós-parto vaginal e 80% do pós-parto cesariana, estando essa porcentagem intrinsicamente ligada ao peso do RN e a idade das mulheres. 
A idade das mulheres e o peso do recém-nascido ao nascer apresentaram diferença entre os grupos. Em mulheres pós-parto vaginal a média de idade foi de 20 anos, já em mulheres pós-parto cesariana essa média foi de 38,8 anos. A média de peso dos RN’s foi de 4.168g nos partos cesariana e, 2.230g nos partos vaginais.
Em relação às mulheres que relataram IU no pós-parto vaginal, todas realizaram episiotomia. Quanto as características das perdas em mulheres incontinentes de ambos os grupos, 6 mulheres (50%) referiram incontinência aos esforços, 3 (25%) citaram IU de urgência e 3 (25%) incontinência urinária mista, conforme gráfico 1.
Gráfico 1 – Caracterização da incontinência urinária. 
Fonte: Da própria pesquisa, 2019.
Em relação ao grau de severidade nas mulheres incontinentes que realizaram parto cesariana, 62,5% foram classificadas como muito severas, segundo Escore do ICIQ-SF. Já nas mulheres incontinentes pós-parto vaginal todas foram classificadas como pouco severa.
	TABELA 1. CARACTERIZAÇÃO DAS AMOSTRAS
	TIPO DE IU NO PÓS-PARTO VAGINAL
	N
	GRAU SEVERIDADE
	MÉDIA DO ESCORE ICIQ-SF
	IUE
	 2 (12,5%)
	Pouco Severa
Pouco Severa
-
	2,0
1,5
-
	IUU
	2 (12,5%)
	
	
	IUM
	-
	
	
	
	
	
	
	TIPO DE IU NO PÓS-PARTO CESARIANA
	N
	GRAU SEVERIDADE
	MÉDIA DO ESCORE ICIQ-SF
	IUE
	4 (40%)
	Muito Severa
Severa
Muito Severa
	8,5
8,0
8,5
	IUU
	3 (30%)
	
	
	IUM
	1 (10%)
	
	
Fonte: Da própria pesquisa, 2019.
Através dos resultados do KHQ, verificou-se que para 8 das 10 mulheres (80%) submetidas ao parto cesariana, a morbidade interferia nas atividades de vida diárias; enquanto para 2 (20%) não comunicaram a intercorrência ao profissional da saúde e nenhuma recebeu qualquer orientação do preparo do assoalho pélvico, fator este apontado pelas entrevistadas como uma das causas do desenvolvimento da IU no pós-parto, conforme tabela 2.
	TABELA 2. KHQ
	Domínio avaliado
	Questão
	I.U. Pós-Parto Cesariana
	I.U. Pós-Parto Vaginal
	Percepção geral da saúde
	Como você descreveria sua saúde atualmente?
	Boa 80%
Regular 20%
	Boa 90%
Regular 10%
	Impacto da Incontinência Urinária
	Quanto você acha que o seu problema de bexiga afeta a sua vida?
	Moderado 50%
Muito 50%
	Moderado 75%
Muito 25%
	Limitações de atividades domésticas
	Seu problema de bexiga afeta seu trabalho ou atividades diárias fora de casa?
	Nenhum pouco 10%
Moderado 70%
Muito 15%
	Nenhum pouco 75%
Moderado 15%
Muito 10%
	Limitações físicas e domésticas
	Seu problema de bexiga limita a sua vida social?
	Não afeta 20%
Moderado 20%
Muito 60%
	Não afeta 60%
Moderado 20%
Muito 20%
	Limitações pessoais
	Seu problema de bexiga afeta a sua vida sexual?
	Não afeta 75%
Muito 25%
	Não afeta 75%
Muito 25%
	Emoções
	O seu problema de bexiga faz com que você se sinta deprimida?
	Não afeta 75%
Um pouco 25%
	Não afeta 75%
Um pouco 25%
	Sono e disposição
	Você se sente cansada ou esgotada?
	Às vezes 20%
Frequentemente 55%
Todas as noites 25%
	Às vezes 55%
Frequentemente 20%
Todas as noites 25%
	Medidas de gravidade
	Você usa forros ou absorventes para se manter seca?
	Às vezes 75%
Frequentemente 15%
A todo momento
10%
	Às vezes 85%
Frequentemente 10%
A todo momento
5%
 Fonte: Da própria pesquisa, 2019.
	TABELA 3. CARACTERIZAÇÃO SOCIODEMOGRÁFICA
	Variáveis
	Frequência %
	Média de Idade
	
	18 à 35 Anos
	38,8 Anos
	Cor/Raça
	Branca
	25%
	Parda
	50%
	Negra
	25%
	Escolaridade
	Ensino Fundamental Completo
	30%
	Ensino Fundamental Incompleto
	15%
	Ensino Superior Completo
	30%
	Ensino Superior Incompleto
	25%
	Renda
	R$ 1.200,00 à R$ 6.000,00
	-
	
	
	
	
	Fonte: Dados da própria pesquisa, 2019. 
	
	
	
DISCUSSÃO 
Historicamente, o parto vaginal tem sido associado a um aumento do risco de incontinência urinária (IU), principalmente devido à lesão do nervo pudendo interno. Contudo, estudos mais recentes demonstraram que a cesariana não diminui o risco de IU comparativamente ao parto vaginal. Através dos resultados do presente estudo foi possível verificar diferença estatisticamente significativa entre o tipo de parto e a ocorrência de IU nos dois grupos de mulheres, pós-parto vaginal e pós-parto cesariana. 
Um recente ensaio clínico randomizado entre a cesariana eletiva e o parto vaginal não demonstrou diferenças na prevalência de incontinência urinária entre os grupos depois de um ano e meio após o parto, dados que corroboram com os achados desta pesquisa, comprovando que a gestação, e fatoresde risco para disfunções do assoalho pélvico pré-gestacionais tais como constipação intestinal, índice de massa corpórea elevado, tosse crônica, entre outros, estão fortemente associados com as disfunções pélvicas pós-parto, não sendo a via de parto vaginal o principal fator desencadeador e nem tampouco a cesariana eletiva protetora para quadros de incontinência urinária após o parto. (HANNAH ME et. al., 2004).
O presente estudo revela forte associação entre a IU e o peso do RN, sendo peso maior de 4.000g um fator agravante. Fato este, que se deve a sobrecarga do peso fetal sobre os músculos do assoalho pélvico ao longo do período gestacional, estes achados suportam a hipótese de que a gravidez por si só pode exercer um efeito cumulativo negativo nos diferentes componentes e funções da musculatura pélvica, não sendo a via de parto um fator decisivo sobre a função do assoalho pélvico.
Tanto a gestação quanto o parto são momentos de grandes mudanças anatômicas e fisiológicas para o organismo materno, em especial, para o trato urinário, podendo resultar em alteração na função, manifestada por incontinência urinária de esforço (IUE) (LAL MH et. al., 2003). Está bem documentado que o parto vaginal resulta em lesões nas estruturas anatômicas e nervosas do AP. Contudo, o parto cesáreo não protege as lesões das estruturas, em especial nas parturientes que atingiram o segundo período do parto (período expulsivo ou período pélvico), sugerindo que a gravidez, a sobrecarga do MAP e o trabalho de parto podem lesar o AP (BENASSI L et. al., 2002).
O impacto da IU na qualidade de vida de mulheres após o parto, demonstrado pelo escore do ICIQ-SF, foi elevado e a interferência na vida diária foi expressiva, com 70,1% das puérperas atribuindo notas de 8 a 10. Este fato difere de estudos anteriores que revelaram pequeno efeito na vida diária e baixo impacto na qualidade de vida (SOLANS-DOMÈNECH et. al., 2010; DIEZ-ITZA et. al., 2010).
Ao avaliar a qualidade de vida (QV) de puérperas incontinentes por meio do KHQ, observaram-se médias maiores, demonstrando mais comprometimento nos domínios de Impacto da Incontinência, Emoções, Limitações de Atividades Diárias e Limitações Físicas, o que indica elevado impacto da IU nessas áreas. Tais resultados diferem daqueles encontrados por Dolan et al. (2004), no qual escores mais altos foram notados nos domínios Percepção Geral de Saúde e Relações Pessoais, porém o estudo em questão incluiu somente primíparas, pois as multíparas podem estar mais sobrecarregadas por terem outros filhos e a presença de IU pode agravar ainda mais a QVRS dessas mulheres.  (LIMA JLDA et. al., 2011). 
Quanto ao impacto dos diferentes tipos de IU na qualidade de vida observa-se que puérperas com IUE obtiveram escores médios mais elevados no ICIQ-SF e na maior parte dos domínios do KHQ, exceto Impacto da Incontinência, Relações Pessoais e Sono e Disposição. Isto indica que a IUE é responsável por maior impacto na QV e revela a importância de se implementar tratamento específico para este tipo de IU. Destaca-se que, na IUE, a perda urinária ocorre em maior número de situações, o que torna a mulher mais vulnerável à perda urinária.
Os resultados do estudo sugerem que os esforços para prevenir a IU no puerpério devem começar antes, durante, e após a gravidez. A orientação e o ensino de exercícios para fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico devem fazer parte da atenção pré-natal, uma vez que contribuem para a redução da prevalência de IU no puerpério. Segundo a Sociedade Internacional de Continência (ICS), toda primigesta, mesmo continente, deveria realizar uma avaliação funcional dos músculos do assoalho pélvico e, posterior treinamento deste grupo muscular na gestação, como forma de prevenção de disfunções do assoalho pélvico após o parto. Além disso, recomenda que treinamento dos músculos do assoalho pélvico deveria ser a primeira escolha de tratamento das incontinências urinárias após o parto (ICS, 2018).
Outros estudos com maior tamanho amostral se fazem necessários para investigar os fatores de risco de acordo com os tipos de IU, o que viabiliza a implementação de tratamentos específicos, visando reduzir a prevalência dessa condição. 
CONCLUSÃO
	
Os achados deste estudo permitem concluir que a ocorrência e prevalência da IU associa-se a idade da mulher e peso do RN; com predominância em partos cesariana em comparação ao parto vaginal. A identificação destes fatores associados a IU em mulheres pós-parto cesariana e sua prevalência contribui para o planejamento de atenção da fisioterapia em obstetrícia à mulher que vivencia o período reprodutivo.
REFERÊNCIAS 
1. ABRAMS P, ANDERSSON KE, BRUBAKER L, CARDOZO L, COTTENDEN A, DENIS L, et al. 2005 ICI Book. 3rd International Consultation on Incontinence. Recommendations Committee: Evaluation and Treatment of Urinary Incontinence, Pelvic Organ Prolapse and Fecal Incontinence. Bristol; 2005. p. 26-9. 
2. APPEL RA. Electrical stimulation for the treatment of urinary incontinence. Urology 1998; 51:24-6.
3. AVERY K, DONOVAN J, ABRAMS P. Validation of a new questionnaire for incontinence: the International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ). Abstract nº 86 of the International Continence Society 31st annual meeting. Seoul, Korea. NeurourolUrodynamics, 2001; 20:510-1.
4. BARACHO, E. Fisioterapia Aplicada à Obstetrícia. Aspectos de Ginecologia e Neonatologia. In: VALADARES, J.D. Adaptações Fisiológicas da Gestação. Editora Medsi, 3 ed. 2002.
5. BENASSI L, BOCCHIALINI E, BERTELLI M, KAIHURA CT, RICCI L, SILIPRANDI V. Risk of genital prolapse and urinary incontinence due to pregnancy and delivery. A prospective study. Minerva Ginecol. 2002;54(4):317-24.   
6. BOTELHO, F., SILVA, C., & CRUZ, F. (2007). Incontinência urinária feminina. Acta Urológica, 2, 79-82.
7. DENG DY (2011) Urinary incontinence in women. Med Clin North Am 95:101-109.
8. DIEZ-ITZA I, ARRUE M, IBAÑEZ L, MURGIONDO A, PAEDES J, SARASQUETA C. Factors involved in stress urinary incontinence 1 year after first delivery. Int Urogynecol J. 2010;21:439-45.
9. DOLAN LM, WALSH D, HAMILTON S, MARSHALL K, THOMPSON K, Ashe RG. A study of quality of life in primigravidae with urinary incontinence. Int Urogynecol J. 2004;15:160-4.
10. GENADRY R (2006), A urogynecologist's view ofthe pelvic floor effects of vaginal delivery/cesarean section for the urologist. Curr Urol Rep 7:376-383.
11. GOLDENBERG, Miriam. A arte de pesquisar: como fazer pesquisa qualitativa em Ciências Sociais. Rio de Janeiro: Editora Record, 11ª ed., 2009.
12. HANNAH ME, WHYTE H, HANNAH WJ, HEWSON G, AMANKWAH K, CHENG GM, et al. Maternal outcomes at 2 years after planned cesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: The international randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol. 2004;19:917-27.   
13. HANTOUSHZADEH S, JAVADIAN P, SHARIAT M, SALMANIAN B, GHAZIZADEH S, and AGHSSA M (2011). Stress urinary incontinence: pre-pregnancy history and effects of mode of delivery on its postpartum persistency. Int Urogynecol J 22:651-655.
14. LAL MH, MANN C, CALLENDER R, RADLEY S. Does cesarean delivery prevent anal incontinence? Obstet Gynecol. 2003;101(2):305-12. 
15. LASSERRE A., PELAT, C., GUÉROULT V., HANSLIK T., CHARTIER-KASTLER E., BLANCHON T., & BLOCH J. (2009). Urinary incontinence in French women: Prevalence, risk factors and impact on quality of life. European Urology, 56(1), 177-83. doi: 10.1016/j. eururo.2009.04.006.
16. LIMA JLDA, LOPES MHBM. Qualidade de vida em mulheres com incontinência urinária no puerpério. Rev Estima. 2011;9(2):12-21.
17. MEYER S, SCHREYER A, DE GRANDI P, HOHLFELD P. The effects of birth on urinary continence mechanisms and other pelvic-floor characteristics. Obstet Gynecol. 1998;92(4 Pt 1):613-8.
18. MORENO, A. L. Fisioterapia em Uroginecologia. 2. Ed. São Paulo: Manole, 2009.
19. OLIVEIRA E, TAKANO CC, SARTORI JP, ARAUJO MP, PIMENTEL SHC, SARTORI MGF, et al. Trato urinário, assoalho pélvico e ciclo gravídico-puerperal. Femina. 2007;35(2):89-94.
20. QUINTELO,Z. A. et al. A Atuação Fisioterapêutica na Prevenção de Incontinência Urinária de esforço em Gestantes. Disponivel em: < http://portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/35/18_-_A_AtuaYYo_FisioterapYutica_na_PrevenYYo_de_IncontinYncia_UrinYria_de_esforYo_em_Gestantes.pdf. Acesso em: 17 de Marc. 2019.
21. SOLANS-DOMÈNECH M, SÁNCHEZ E, ESPUÑA-PONS M. Urinary and anal incontinence during pregnancy and postpartum. Obstet Gynecol. 2010;115(3):618-28.
22. TAMANINI, J. T. N. et al. Validação para o português do International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form (ICIQ-SF). Rev. Saúde Pública [online], v. 38, n.3, jun. 2004. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003489102004000300015&lng=pt&nrm=iso. ISSN 0034-8910. Acesso em: 15 marc. 2019.
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