Ficha Pedido de Consulta Clínica Adulto

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SERVIÇO DE CONSULTA PSICOLÓGICA E DESENVOLVIMENTO HUMANO 
Consulta Psicológica Clínica e da Saúde de Adultos 
FICHA DE PEDIDO DE CONSULTA 
 
Data do Pedido: / / Recomendado:     
Quem faz o pedido: Nome  Relação c/ o cliente   
 
Nome:  
Data de Nascimento:  / / Estado Civil:  Profissão  
Local de Trabalho / Estudo:  Ano: Curso:   
Aluno Bolseiro (U.M.):  Sim Não  
Endereço:  Código Postal:   
Telef. Casa/trabalho:( )  Telemóvel:  Horas de contacto:   
Nº Contribuinte:  ​ADSE:  ​SAMS (outro):   
 
Razão do pedido de consulta neste momento e história do problema​: 
 
 
 
 
 
Há quanto tempo este problema começou?   
 
É algo de novo ou é uma situação que já tinha ocorrido antes?  
 
É a 1ª vez que procura ajuda psicológica para lidar c/ o problema?  Sim Não 
Quem é o seu médico assistente/Psiquiatra? 
 
 
Neste momento está a tomar medicação relacionado c/ o problema?   
Se sim qual?   
Outras Informações Relevantes​: 
 
 
 
Disponibilidades (**):  2ª 3ª 4ª 5ª 6ª  
(**) - M = Manhã ; T = Tarde 
Data de Distribuição do caso :  O Psicólogo :