Avaliação e Tratamento de Lesões no Tornozelo

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TORNOZELO 
AVALIAÇÃO, PATOLOGIAS E TRATAMENTO.
AVALIAÇÃO DO TORNOZELO
goniometria em inversão e eversão (inversão pode ser chamada de mediotársica-subtalar)
avaliação da planta do pé (normal, plano e cavo)
inspeção
teste da gaveta anterior/posterior
teste de estresse em varo/eversão
testes musculares manuais
ferramenta de avaliação funcional da art. do tornozelo (fafat)
Avaliação dinâmica: marcha
É avaliado o padrão de marcha (fase de apoio e fase de balanço);
 Parâmetros da marcha: largura da base, comprimento do passo, da passada, cadência, etc.;
Movimento articular durante a marcha.
PATOLOGIAS FREQUENTES: 
• Entorses de Tornozelo;
•Entesopatias/Tendinites
• Rupturas do tendão de Aquiles;
• Esporão de calcâneo;
Ligamento calcaneofibular- estabilidade em inversão do tornozelo
Ligamento talofibular posterior- limita o movimento posterior Ligamento talofibular anterior- limita o movimento anterior
TENDINITE DE AQUILES/calcâneo
sintomalogia
 um distúrbio inflamatório, e pode ser dividido em:
1. Paratendinite: isto é, Inflamação do paratendão ou do tecido que circunda o tendão;
2. Tendinose: que resulta em rupturas nas fibras do tendão.
ENTESE: área limite entre osso e tendão
ENTESITE: afecção do tendão
PARATENDÃO: membrana que recobre o tendão
PARATENDINITE: afecção apenas na membrana
• São frequentes e costumam ocorrer pelo “overuse”(excesso de mov./esforço repetitivo)
• São mais frequentes no tendão de Aquiles;
ACOMETE: 
• ATLETAS
• SEDENTÁRIOS 
• Dor no calcanhar e no tendão ao praticar atividades simples como correr ou andar
• DOR À PALPAÇÃO, APOIO PLANTIFLEXÃO E EM MOVIMENTOS EXCENTRICOS
• DOR E RIGIDEZ DURANTE A MANHÃ
• DOR E SENSIBILIDADE AO TOQUE
• PELE INCHADA E QUENTE
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM:
RESSONÂNCIA 
ULTRASSONOGRAFIA
TENDINITES:
• EM GERAL, O TRATAMENTO É DIVIDIO EM:
AGUDO
SUBAGUDO
CRÔNICO
DESAFIOS:
Encurtamento do tendão
Aderencias
Fibroses
Perda de ADM (limitação) de planti e dorsi 
Deve-se trabalhar a cicatriz p/ ganho de ADM (mov. Em diração de abertura p/ evitar fibrose)
tratamento
FASE AGUDA
O tratamento nesta fase é basicamente antiinflamatório e analgésico, sendo recomendados assim:
a) Uso de antiinflamatórios.
b) Gelo.
c) TENS modo convencional.
d) Ultrassom no modo pulsádo.
e) Repouso.
Fase subaguda
Seguem as mesmas condutas antiinflamatórias da fase anterior podendo incluir(observar quadro clínico):
1. Ultra som modo contínuo.
2. TENS em modos crônicos.
3. Massagem transversa de Cyriax no tendão.
4. Mobilização passiva e ativa – assistidas.
5. Exercícios de facilitação neuromuscular proprioceptiva.
6. Alongamentos.
FASE CRÔNICA
Objetivo será a de recuperação da mobilidade articular e
da força muscular do paciente. Então incluímos:
1. Exercícios contra resistência manual.
2. Exercícios com pesos.
3. Exercícios de propriocepção.
4. Exercícios funcionais.
5. Alongamentos.
Sinal de ruptura:
1. Equimose: roxo – ruptura de vasos sanguíneos. (horas após ao trauma observa-se equimose e dps esse sangue se desloca p/ planta do pé)
2. dor, devido ao processo inflamatório
Ruptura de tendão de aqules
AVALIAÇÃO DO TENDÃO ROMPIDO:
SINAL DE BRUNET: SE POSICIONA O PCTE EM DV COM OS PÉS P/ FORA DA MACA. POSITIVO: PÉ LESIONADO FICA PENDENTE EM RELAÇÃO AO CONTRALATERAL
PALPAÇÃO DO TENDÃO ROMPIDO: O TP COM O DEDO INDICADOR, IRÁ PALPAR E OBSERVAR SE HÁ “AFUNDAMENTO DO LOCAL” (ABAULAMENTO/VALE.
TESTE DE THOMPSON: PCTE EM DV. TP APERTA O LOCAL DA PANTURRILHA E OBSERVA SE O PÉ FAZ PLANTIFLEXÃO. POSITIVO: NÃO REALIZA A PLANTI
RUPTURA TENDÃO - FASES
FASE II – 5 – 8 semanas:
• Continuar FASE I;
• Novo engessamento em posição neutra;
• Progredir à carga de 50% aos 100%;
RUPTURA DE AQUILES:
FASE I –1 – 4 semanas:
Gelo por 15 minutos 4 vezes ao dia pelo menos – Elevação;
Treinar marcha com muleta em todos os terrenos;
FASE III - semanas:
Continuar FASES I e II;
Turbilhão;
Uso do US de acordo com quadro apresentado;
ADMP de Tríceps e Tibiais;
Programa em piscina precoce livre;
Alongamentos cuidadosos;
 Isométricos que devem evoluir para exercícios com uso de Theraband –Tube;
 Facilitação proprioceptiva Neuromuscular (FPN);
 Treino de marcha – Analisar todos componentes, implementar adaptações bem como retirá-las;
FASE IV –17 –20 semanas:
Continuar FASES I, II e III;
• Manter e aprimorar as técnicas de mobilização;
• Auto-alongamentos com uso do peso do corpo;
• Isocinéticos – Se não houver dor prévia;
• Equilíbrio e propriocepção;
• Corrida e treino de esporte se for o caso;
Fascite plantar / esporão do calcâneo
Fascite plantar é a inflamação da fascia plantar em virtude dos pontos de pressão.
Pode aparecer a ossificação equitopica (aparecimento de osso em locais impróprios)  esporão
Pé cavo: encurtamento da fascia plantar: leva a fascite plantar e esporão do calcaneo
Pontos de pressão: 
Calcaneo
Planta do pé
hálux
Objetivo Terapêutico:
Diminuir o quadro álgico.
Diminuir o quadro do processo inflamatório.
Reduzir o edema;
Diminuir a tensão sobre a aponeurose pela flexão do ante-pé.
Fortalecer as estruturas prejudicadas.
Facilitar o equilíbrio de forças diminuindo a tensão.
Reeducar quando a utilização do calçado adequado.
FISIOTERAPIA NO ESPORÃO
Ultrassom pulsátil por 5 minutos, com a dosagem podendo
variar entre 1,5 e 2,0 W/cm2.
Infravermelho associado durante 10 a 15 minutos; ou
turbilhão quente com duração entre 10 a 20 minutos.
Crioterapia.
Corrente galvânica (iontoforese).
Cinesioterapia ativa assistida na posição de drenagem.
Cinesioterapia ativa.
 Alongamento dos músculos gastrocnêmios, sóleo, fibular longo, fibular curto e lumbricóides, interósseos dorsais, interósseos plantares e flexor curto dos dedos em alongamento.
Fortalecimento dos músculos tibial posterior, lumbricóides, interósseos dorsal e plantares.
Propriocepção;
ENTORSES DE TORNOZELO
O entorse de tornozelo é a lesão mais comum nos esportes, principalmente o entorse em INVERSÃO.
Entorse em eversão são mais raros, mais quando ocorrem podem esta associados a fraturas do maléolo media.
FISIOLOGIA ARTICULAR
Os ligamentos calcâneofibular e talofibular anterior são SINÉRGICOS, quando um é relaxado o outro encontra-se tensionado.
Durante a flexão plantar o ligamento talofibular anterior é verticalmente orientado e é particularmente vulnerável para força de inversão.
PACIENTES BAILARINOS
• Durante a flexão plantar o ligamento talofibular anterior é verticalmente orientado e é particularmente vulnerável para forças de inversão. Flexão plantar e a posição funcional para bailarinos.
LIGAMENTOS QUE MAIS SOFREM RUPTURAS:
• Calcâneo Fibular
• Talo Fibular anterior
• Tibio fibular
CLASSIFICAÇÃO ENTORSES
Devido os entorses de tornozelo ocorrem mais em flexão plantar , o ligamento talofibular anterior é o mais frequentemente lesionado durante uma entorse de inversão.
Assim, a reabilitação do entorse de tornozelo é baseada na classificação da severidade(graus).
AO EXAME FISICO:
• Observar a ADM do tornozelo, tanto ativo quanto passivo;
• Padrões de forças muscular;
• Grau de funcionalidade do membro acometido;
• Nivel de dor (escala analogica visual de dor) 
TESTES ESPECIAIS
GAVETA ANTERIOR – TFA: Uma mão na tíbia estabilizando o movimento e a outra no calcâneo tracionando p frente, se houver um deslocamento da tíbia anterior ou presença de dor possível ruptura do ligamento TALO FIBULAR ANTERIOR.
GAVETA POSTERIOR: Uma mão na tíbia estabilizando o movimento a outra no calcâneo tracionando p trás, se houver um deslocamento da tíbia posterior ou presença de dor possível ruptura dos ligamentos TALOFIBULAR POSTEIROR OU LIGAMENTO DELTOIDE- LIGAMENTO.
TESTES ESPECIAIS:
ESTRESSE EM INVERSÃO (ADUÇÃO DO TORNOZELO/SUPINAÇÃO MÉDIOTARCICA-SUBTALAR)-CF:
 UMA MÃO NA TÍBIA A OUTRA MAO COM O POLEGAR NA REGIÃO DO DORSO DO PÉ E OS DEDOS NA REGIÃO PLANTAR, REALIZAR O MOVIMENTO DE INVERSÃO. AMPLITUDE DE MOVIMENTO DE 0 A 40º
ESTRESSE EM EVERSÃO( ABDUÇÃO DO TORNOZELO/PRONAÇÃO MÉDIOTORACICA-SUBTALAR):
 UMA MÃO NA TÍBIA A OUTRA MAO COM O POLEGAR NA REGIÃO DO DORSO DO PE E OS DEDOS NA REGIÃO PLANTAR, REALIZAR O MOVIMENTODE EVERSÃO. AMPLITUDE DE MOVIMENTO DE 0 A 20º
FATORES DE RISCO
ALTERAÇÕES ANATOMICAS PREDISPONENTES:
Discrepancia dos MMII;
Frouxidão ligamentar;
Insuficiência dos músculos fibulares;
Historia pregressa de entorses de repetição;
Movimentos no esporte que envolve impulsão, salto e corrida
O TRATAMENTO BASICAMENTE DIVIDE-SE EM 3 FASES
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
Esse protocolo prevê um tempo médio de recuperação de 8 dias para entorse grau I, 15 dias para o grau II e 19 dias para o grau III (sem abordagem cirúrgica).
FASE I- INCIAL OU INFLAMATÓRIA – CICATRIZAÇÃO. 
OBJETIVO: dor, edema e inflamação;
Implementação de PRICE( PROTEÇÃO, REPOUSO, GELO, COMPRESSÃO E ELEVAÇÃO);
Prescrição pelo médico de AINE (antiinflamatórios não esteróides);
Drenagem de edema: corrente galvânica
Ultrassom pulsátil: cicatrização;
Deambulação com carga parcial(muletas), aproximadamente por 4-10 dias, dependendo da gravidade da lesão, e permitir sustentação de peso dentro dos limites da dor.
FASE I- USO DE CORRENTES ANALGESICAS, TENS, INTERFERENCIAL
PRICE
FASE II- RESTAURAÇÃO DA MOVIMENTAÇÃO
O tempo médio para a fase II é a seguinte: 3 dias para grau I, 4 dias para grau II, e de 5-9 dias para grau III.
Inicia mobilização precoce.
Exercicios metabólicos de dorsiflexão e flexão plantar para redução de edema;
Ganho de ADM (exercícios passivos, ativos assistidos e ativos);
Exercicios de fortalecimento isométricos, principalmente para eversores e dorsiflexores se a dor permitir.
Presença de cacifo: drenagem do edema com corrente galvânica (inversão dos polos)
Turbilhão
Ultrassom continuo
 ISOMÉTRICOS PARA FIBULARES – eversão isométrica contra a resistência estável. Utilizada para fortalecer os fibulares longos, curto e terceiro e o extensor longo dos dedos.
DORSIFLEXÃO ISOMETRICA- dorsiflexão isométrica contra uma resistência estável. Utilizada para fortalecer o tibial anterior e o fibular terceiro.
FASE III- REEDUCAÇÃO FUNCIONAL, AGILIDADE E PROPIOCEPÇÃO.
O objetivo é o reforço muscular e estabilidade;
Destaca-se o treino especifico para retorno á atividade desejada e a prevenção da recorrência da entorse.
Em termos profiláticos consagram-se como principais medias: alongamentos (tríceps sural, fibulares e tibiais), treino proprioceptivo, treino de marcha e fortalecimento muscular.
Iniciar fortalecimento concêntrico/excêntrico com therabands, ou faixas elásticas (eversores, inversores, dorsiflexores e plantiflexores)
Treino de marcha com apoio total;
Hidroterapia;
Exercicios em cadeia cinética aberta e fechada;
Propriocepcão;
Pliometria.
EstABILITAÇÃO FUNCIONAL- TREINAMENTO SENSORIOMOTORA
 restauração da propriocepção (via aferente) e do controle neuromuscular (via eferente) é o objetivo importante na reabilitação da entorse de tornozelo.
Os mecanorreceptores são os receptores sensoriais responsáveis pela propriocepção.
Uma lesão articular dos MMII leva a alteração diretas e indiretas nas informações sensórias;As alterações diretas e indiretas nas informações sensoriais;As alterações diretas ocorrem devido a ruptura mecânica da capsula articular e do ligamento, com lesão concomitante dos mecanorreceptores ali presentes;
As alterações indiretas ocorrem do derrame articular, que inibe a ação dos receptores ainda intactos;
Os entorses de tornozelo levam a um defict sensoriomotor importante, contudo com o treinamento adequado a propriocepção pode ser restaurada.
PLIOMETRIA:
• Consiste em exercícios de aceleração e desaceleração rápidas;
• Treinos de agilidade e controle;
• Serve de critério para alta e retorno as Avd’s ou desporto.
RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR PROGESSÃO PARA REABILITAÇÃO – 
0 A 4 DIAS- Caracteristicamente uma bota gessada ou órtese (brace) é aplicada por quatro a seis semanas com o tornozelo em zero grau de dorsiflexão e ligeira eversão;Durante as duas primeiras semanas o pcte utiliza uma marcha com muletas sem sustentação de peso;
4-7 DIAS - Quando o edema estiver baixo, aplicar um aparelho gessado curto com o tornozelo em posição neutra;
• Incentivar movimentação ativa para os dedos;
• Remover aparelhos gessado ou órteses;
• Edema: crioterapia por aprox. 15 minutos (para analgesia e redução do processo inflamatório ), US para aceleração da cicatrização , CG, drenagem de edema (trabalhar com inversão de pólos) ou para (iontoforese) e exercícios metanolicos.
• Iniciar exercícios leves para ADM do tornozelo;
• Iniciar exercícios isométricos para os músculos fibulares;
• Evitar adução e inversão antes de 6 semanas de pos-operatorio;inicia exercico na piscina.
RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR PROGESSÃO PARA REABILITAÇÃO – 
... 4-7 dias
iSOMETRIA PARA FIBULARES- Eversão isométrica contra a resistência estável. Utilizada para fortalecer os fibulares longo, curto e terceiro e o extensor longo dos dedos.
DORSIFLEXÃO ISOMETRICA- Contra uma resistência estável. Utilizada para fortalecer o tibial anterior e o fibular terceiro.
EXERCICIOS DE FORTALECIMENTO EM CADEIA ABERTA- exercício de eversão usando um tubo de borracha . Exercicios para fortalecer os fibulares longo, curto e terceiro e os extensores de dedos.
6 SEMANAS
Iniciar propriocepção e atividade de balaço;
Completa reabilitação dos fibulares é essencial;
No caso de pacientes bailarinos estes deverão ter performance nos exercícios para fibulares , principalmente quando ficam em posição de total flexão plantar.
• 8-12 SEMANAS 
- Pacientes poderão retornar suas AVD’S como danças ou esportes com 8 a 12 semanas após a cirurgia se a força dos músculos fibulares estiverem normais.