DERMATITE SEBORREICA

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DERMATITE SEBORREICA
EPIDEMIOLOGIA:
· 3 a 5% da população tem alguma forma de DS.
· Paciente típico é de sexo masculino, após puberdade (20-50 anos) e RN até 3 meses de idade. Glândulas sebáceas: estímulo androgenico, neural, colinérgico e esteroide.
· Piora: no inverno e em situações de estresse.
FORMAS CLÍNICAS:
- Doenca de curso crônico e recidivante. 
· Pele: Escama amarelada e furfurácea com eritema leve a moderado até lesões papulosas
· Couro Cabeludo: Forma mais frequente de acometimento, pode se manifestar como:
- Pitiriase Capitis: Apenas descamação, sinônimo de “caspa”, normalmente não tem eritema, não tem prurido, não tem placa de eczema. Incomoda porque a caspa cai na roupa.
- Edema, prurido, placas ou eczema restrito ao couro cabeludo.
· Face; Segundo local mais acometido. Predomina em áreas seborreicas, glabela, sulco naso labial, retroauricular e nos homens na barba, Blefarite.
· Tronco: região pre esternal, região interescapular, e em casos severos dobras com acometimento axilar, inguinal, etc. Dx diferencial com candidíase e tinea.
· Forma Infantil
· Associacao ao HIV
· Associacao a Neuropatia
HISTORIA
Descrita inicialmente por Malassé, médico francês que descreveu a descamação de couro cabeludo com aumento de Malassezia e o seu envolvimento na fisiopatologia da DS. 
Hoje sabemos que apenas a Malassezia não justifica o aparecimento da DS, mas por que? Quais indícios mostram isto?
· Porque ela é uma doença multifatorial: tem a ver com o sebo, com a imunidade e com a Malassezia.
· Porque a Malassezia tem duas variantes morfológicas: Levedura, forma comensal antes chamada de Pitirosporum ovale e as Pseudohifas, que é a forma invasiva. Na DS, só vemos Levedura, vemos um aumento na quantidade de Levedura, por isso sabemos que ela não está na forma invasiva. Este aumento da quantidade da levedura, pode se relacionar a um aumento da quantidade de sebo, por isso não podemos afirmar que ela seja o agente etiológico, porem sabemos que ela participa na etiologia, também comprovado pela boa resposta ao antifúngico.
Qual é o papel do sebo na DS?: 
· Areas mais comprometidas são as seborreicas.
· Raro antes da puberdade: A glandula sebacea é dependente de androgênios, portanto é difícil aparecer antes.
· Distribuição das lesões áreas seborreicas: dobras, região pré-esternal, região T da face, interescapular.
· Mais comum no sexo masculino: hormónio androgênio leva a uma maior produção do sebo.
· Composição de lípideos alterada (?): parece haver uma deficiência de esqualeno em comparação a outros ácidos graxos, o que predispõe ao crecimento da Malasezzia. 
· Maior produção de sebo.
Malassezia spp:
· Faz parte da flora cutânea normal
· Fungo lipofílico, dimórfico
· Forma micelar: pseudohifa = patogênica Pitiríase versicolor
· Forma leveduriforme: não patogênica Dermatite seborreica
· EMD: aspecto macarrão (pseudohifa) com almôndegas (levedura)
· M. globosa (mais comum), M. sympodialis, M. restrita são as mais comuns. Outras: M. furfur
· Malassezia quebra os triglicerídeos do sebo, formando os ácidos graxos livres, que causam uma resposta inflamatória na pele
· Agente etiológico direto:
· Pitiriase versicolor
· Foliculite pitirospórica
· Pneumonia; sepse associada a punção venosa profunda
· Peritonite em diálise peritoneal
· Fator desencadeante ou agravante:
· Dermatite seborreica
· Dermatose confluente reticulada de Gougerot & Carteaud
· Psoríase
· Dermatite atópica
A Malassezia na DS:
- Fatores que falam contra a Malassezia ser o único agente causal:
· Ausencia da forma invasiva, da formação de Pseudohifas, micélios, só a vemos em forma de levedura.
· Quantidade similar de fungos: na DS, a quantidade de Malassezia numa área lesional e na pele sá é similar. OBS: O paciente com DS em geral tem mais Malassezia na pele.
- Fatores que falam a favor:
· Melhora clinica após o uso de antifúngicos.
· Redução no número de fungos com a melhora clínica
· Associação com PV: muito frequente nos pacientes com DS.
PATOGÊNESE
Doenca multifatorial associada a: Alteracao da produção e quantidade do sebo, a Malassezia e a suceptibilidade individual (provavelmente do sistema imune innato).
DOENÇAS ASSOCIADAS
- HIV: Principal. A incidência de DS chega a 80% nestes pacientes.			
- Epilepsia
- Parkinson: Neste tipo de pacientes observa-se que, embora o paciente tenha a doença unilateralmente, a DS se manifesta bilateralmente.				
- Paralisia facial
- Hepatite C				
- Traumatismo craniano e medular
- Alcoolismo				
- Craniosinostose
- Sínd Down				
- Polineuropatia amiloidótica familial
- AVE: Em pacientes com sequela ou afetação unilateral, é interessante ver que a DS as vezes se manifesta em um lado só, provavelmente relacionado a fatores locais.		
- IAM
- Pitiríase versicolor			
- Acne
- Rosacea: Motivo da relação ainda não esclarecido, possível relação com alteração da imunidade innata, as vezes a relação é importante e até difícil de fazer diagnostico diferencial.
HISTOPATOLOGIA
Por ser um eczema, esperamos um padrão espongiotico, no caso da DS, um eczema subagudo, já que normalmente não vemos um quadro exsudativo de eczema mas também não esses casos de severa liquenificacao. Costuma ter eritema, descamação, algum grau de liquenificacao. Achados: 
-Padrão espongiótico leve a moderado e padrão psoriasiforme não tao intensas, com certo grau de acantose, hiperceratose com paraceratose.
-Paraceratose em ombro (FIG. a esquerda), núcleos na córnea lateral ao folículo piloso. Alguns consideram um achado mais especifico, não é patognomonico nem sempre é achado na HP da DS.
FIG a direita:Infiltrado inflamatório superficial perivascular e perianexial composto por linfócitos e histiócitos, espongiose discreta. Parece haver alguma acantose. Padrao que fica encima do muro entre PSO e DS e dificulta a diferenciação, biopsias principalmente de couro cabeludo, não são de muita utilidade. 
 
CLÍNICA:
1) Adulto:
· Couro cabeludo: Mais comum.
· Pitiriase capitis: descamação do couro cabeludo, sem eritema, sem eczema.
A escama da DS (steatoides – escama amarelada) é diferente da PSO, ela é mais farinácea, que cai nas roupas do paciente, enquanto a da PSO (sicca) é mais lamelar e aderida. 
Não muda o tratamento entre os dois tipos de “caspa” nenhuma das duas é aderida ao couro cabeludo, as duas se deprendem com facilidade.
· Muitas vezes vemos que a lesão faz um padrão arciforme se extendendo além da linha de implantação capilar, alguns autores dizem que DS se extense além do couro cabeludo e PSO não, mas não é tao simples, devemos realizar uma soma de vários dados, mesmo porque a biopsia geralmente não é definitivo.
Mesmo analizando os casos, tem alguns que ficam “encima do muro”, a estes acabamos classificando como “Seboriase” e observamos evolução.
· Pseudotinea amiantacea: Forma rara de DS. Presenca de “grumos” de sebo e escamas espessas que formam tufos e “grudam” no cabelo. É um quadro sindromático, pode ter outras causas: psoriase, dermatite atópica, tinea capitis. Normalmente em pacientes idosos.
· Face: 
· Locais frequentes: glabela, sobrancelha, sulco nasogeniano, locais onde á acumulo de sebo.
· Outras regiões: retroauricular, zona T, borda da asa nasal, barba.
· Mais extensos: Barba, orelha: tampão auricular, otite. É importante acompanhar o acometimento do CAE e procurar presença de obstrução, bolha, etc. e se necessário encaminhar para um otorrino.
· Blefarite seborreica: eritema e edema conjuntival, descamação na base dos cílios. Se necessário, encaminhar ao oftalmologista. Raramente se apresenta sozinho, estes pacientes normalmente tem acometimento facial.
Dx diferencial: rosacea ocular e demodecidose (importante lembrar que nestes, o acometimento exclusivamente ocular é mais frequente.
· Tronco: 
· Localização: pré esternal e interescapular
· Forma petaloide: borda mais eritematosa e centro preservado, descamativa. Dx dif: dermatofitose, lupus subagudo forma anular.
· Não sempre é petaloide, as vezes é mais difusa (FIG. 3)
FIG 3.
· Dobras: Acometimento mais severo e maisraro. Geralmente estes pacientes já tiveram manifestações em outros locais previamente.
· Axilas, virilhas, submamária
· Lesões úmidas, maceradas, com eritema na base e ao redor
· Pode evoluir com fissura
· DD: dermatofitose, candidíase. Pode ser difícil fazer estes diagnósticos diferenciais porque os pacientes relatam episódios recorrentes, vai, trata e volta com frequência, por isto, nestes casos, é relevante pedir EMD e cultura, para não deixar passar o diagnostico. Outros DD: psoríase invertida, hailey-hailey
2) Infantil
- Mais comum até 3 meses de idade. 
- Igual entre os sexos
- Resolução com 6-9 meses = autolimitada. Se não houver melhora das lesões, pensar no diagnóstico de dermatite atópica
- Possivel influência hormonal materna (explica incidência igual nos sexos), deficiência de biotina (nada comprovado).
- Crosta láctea: principalmente na área do vértice; escamocrostosas amareladas, presentes nas crianças, manifestação frequente de DS, a forma mais frequente. Em alguns pacientes a apresentação pode ser mais severa, ser mais disseminada ou apresentar crostas mais aderidas.
Como tratar crosta láctea?: Remocao das crostas, orientar o uso e óleo mineral, Felipe gosta do óleo de Melaleuca (tea tree oil) e remover com cuidado. Se for mais severa podemos usar corticoide tópico por alguns dias.
- Mais extensa : Acomete area de dobras. DD com dermatite de fraldas e DA, que gosta de áreas extensoras e face. A DA tende a piorar após 6 meses, que também afasta o diagnostico, já que a DS tende a melhorar.
 
- Importante DD: Paciente com lesão tipo eczema seborreico, lesões exuberantes, em dobra, couro cabeludo associado a imunossupressão Doença de Leiner. Doenca genética que cursa com imunocomplementemia, imunodeficiência e lesões DS-like. 
Importante pedir dosagem de complemento em casos assim.
- Quadro de: Lesao em couro cabeludo sendo tratado com DS que não melhora e evolui com lesões como as apresentadas embaixo. Tem eritema, crosta, telangiectasia, poiquilodermia, e lesões purpurica. Quando vemos quadros de DS que não melhoram, com lesões amareladas, poiquilodermicas ou purpuricas ou telangiectasias, devemos pensar em Histiocitose de células de Langerhans.
3) Associado ao HIV:
- DS presente em 34-83% dos pacientes com HIV.
- Severidade da doença igual ou pior em relação aos imunocompetentes.
- Ocorre em fases precoces; com linfócitos T CD4+ entre 200-500
- Má resposta ao tratamento.
4) Associado a Neuropatias:
- Associacao a doença do Parkinson: Questiona-se se existe uma relação entre a DS e fatores hormonais relacionados a doença ou devido a fatores mecânicos que predispõem a DS Fator neuro-hormonal: glândula sebácea responde a estímulos neurais, acetilcolina. No Parkinson, a deficiência de dopamina promove maior liberação de alfa-MSH, que não só estimula aos melanocitos senão aos sebocitos, aumentando olesidade e maior prevalência de DS. Em pacientes com Parkinson unilateral se observam as vezes lesões bilaterais, o que aproxima a hipótese de ser um fator sistêmico. Nos pacientes com Parkinson, a DS tende a melhorar com tratamento, com Levodopa.
- Em pacientes com sequela de AVE ou paralisia hemilateral muitas vezes se observa acometimento unilateral.
- Em todos os casos existe menor mobilidade do paciente, menor mimica facial que pode contribuir ao aumento do sebo e a proliferação de Malassezia.
- Outras neuropatias também apresentam relação com DS.
DERMATOSCOPIA:
Cómo diferencial DS de PSO:
PSO:
Presenca de vasos ectasiados, puntiformes (ou glomerulares), agrupados em focos, por conta da ectasia vascular na derme.
Dermatite Seborreica:
Infiltrado inflamatorio perivascular superficial, pode haver realce dos vasos do couro cabeluo em aspecto arborifome ou irregular. Em pacientes brancos são mais visíveis.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1) Penfigo Foliaceo.
Lesao eritematosa, descamativas imitando forma petaloide em área do peito.
2) LES, Dermatite Perioral (Foto 3), Rosacea (Foto 2), Sarcoidose (Foto 1).
Placas eritematodescamativa na face.
3) Outros DD: Impetigo, Liquen Simples Cronico, Eczema numular, Pitiriase Rosea, Psoriase, Sifilis Secundaria, Dermatite induzida por drogas ou deficiência nutricional.
Dermatite atópica: Localização: superfície extensora e face nas crianças e liquenificação das dobras nos adultos.
Dermatite de contato por fraldas: Poupa dobras.
Pityriasis simplex capillitii: Fisiológica ou uso de cosméticos.
Candidíase: Confinado a região de mucosa e intertriginosa.
Face: Lupus eritematoso agudo, Rosácea.
Dobras: D. contato, Psoríase, Dermatofitose, Eritrasma.
TRATAMENTO
Devemos ser claros e orientar o paciente sobre a cronicidade da doença. O tratamento também varia segundo o local acometido, dependendo se é couro cabeludo, face o tronco. Os princípios ativos geralmente irão ser os mesmos, só vai variar o veículo escolhido. 
Fatores que pioram o quadro: FRIO e ESTRESSE.
Podemos tratar a Fase Aguda da doença e ter também tratamento de Manutencao 
Dividimos as opções terapêuticas em 3 classes, que normalmente se combinam entre si para um tratamento adequado.
1) Ceratolíticos/Antiproliferativos: Irão reduzir a descamação.
Ácido salicílico: 
· Concentração: 2-5%
· Ação ceratolítica: vai atuar na descamação
· Associado a outros principios ativos: corticoides (Diprosalic que é solução). Também pode ser em creme ou locao.
· Presente na maioria dos Shampoos, também em sabonetes. Felipe não gosta de usar sabonete no rosto porque o AS resseca e irrita.
· Efeitos adversos: ressecamento, descamação, irritação local, dermatite de contato alérgico. Evitar em locais com fissura
· Não pode ser usado na gestação.
Enxofre:
· Principio ativo é o Sulfeto de Selênio. Que actua na verdade é o Sulfato, não o Selenio. Pode se manipulado puro, como Enxofre 2-5% ou Sulfeto de Selenio 2,5%. 
Felipe gosta de manipular Enxofre 5% com Sulfacetamida 10%, usado também na Rosacea, também para manutenção ou recidiva leve.
· Tambem presente em Shampoo ou sabonete.
Felipe gosta do Epidac sabonete liquido porque ele tem Enxofre com Oleo de Melaleuca, sem AS (liquido, o em barra tem AS).
· Ação ceratolítica (quebra ligações sulfídicas dos queratinócitos) e antifúngica leve. * * Melaleuca é antifúngico e anti-inflamatório.
· Efeitos adversos: irritação local, mancha alaranjada (evitar em paciente com cabelo branco). Na gestação não pode ser usado o Sulfato de Selenio por risco de envenenamento, apenas o Enxofre.
Derivados do alcatrão: Coaltar, LCD, óleo de cade Doctar shampoo (Ictiol), Tarflex shampoo.
· Coaltar 2-5%: cheiro desagradável quase não é usado
· LCD 5-20%: cheiro menor forte, mancha menos
· Óleo de cade 10-50%
· Ictiol 4%
Se houver dúvida entre Psoríase X Dermatite seborreica no couro cabeludo:
· Ceratolítico + Derivado de alcatrão (LCD 15-20% + Ác salicílico) não incluir Alantoína no shampoo porque não faz espuma
· Ação antiproliferativa, diminuíndo a proliferação dos ceratinocitos e também acao ceratolitica, diminuído a hiperceratose e paraceratose.
· Efeitos adversos: irritação ou eczematização (é o que mais causa entre todos), mancha tecido, cheiro forte, carcinogênico (ricos em hidrocarbonetos que são substâncias carcinogênicas, porém os medicamentos tópicos tem pouca quantidade), pode dar Acne.
Piritionato de zinco:
· Shampoo 1 ou 2% ou Sabonete liquido 1%
· Ação ceratolítica e antifúngica
· Não induz resistência como os azolidos.
· Além de tudo não mancha o cabelo. Boa opção para manutenção. Opcao bastante segura.
2) Antifúngicos: redução da população de Malassezia.
· Piritionato de zinco
· Cetoconazol
· Ciclopirox olamina
· Azólicos
· Enxofre
Azólicos:
· Cetoconazol 2%: shampoo, creme, pomada, gel, espuma. Pode ser usado em couro cabeludo, face ou corpo. Xampu e creme já tem pronto na farmácia.
· Na face tem ótimos resultados para DS.
· Ação antifúngica e antiinflamatória: 
· Síntetizam de colesterol
· Inibem 5-lipoxigenase
· Metabolismo do ácido trans-retinoico
* Tem relato de tratamento até de AAG com Cetoconazol.
· Pode ser usado isoladamente· Melhor para fase aguda ou por 2-3 meses e não na manutenção para evitar resistencia da Malassezia.
· Efeitos adversos: irritação local, ressecamento do cabelo.
Azólicos orais:
· Itraconazol 200 mg/dia por 7 dias ou 200 mg/dia a cada 2 dias – mês. Pode ser feito em apresentações exuberantes.
· Cetoconazol 200 mg/dia por 4 semanas
Tem MUITOS efeitos adversos, Felipe NÃO prescreve, é proibido porque é extremadamente hepatotoxico, produz hepatite fulminante, ginecomastia masculina, etc. Totalmente proibido na gestação.
Ciclopirox olamina:
· Ciclopirox olamina 1%: creme, pomada, solução, spray, shampoo – Micolamina, Fungirox
· Piroctona olamina 1%: shampoo (2 x por semana). Presente na grande maioria dos xampus anti-caspa a venda.
· Ação anti-inflamatória assim como o Cetoconazol.
· Boa opção para tratamento de manutenção
· Efeitos adversos pouco frequentes, basicamente dermatite de contato.
· Não tem resistência da Malassezia a estas medicações.
3) Antiinflamatório: utilizar na fase aguda, diminuem inflamação e prurido.
Corticoides: Geralmente não precisa tratar com corticoide de alta potencia no couro cabeludo, mas pode e o uso mais prolongado não é tao perigoso. Em fase aguda Felipe indica uso diário, depois vai desmamando, embora DS não tenha tanto rebote.
· Xampú ou solucao. Felipe não gosta de usar Xampu por ele ser caro (Clob X) e porque ele fica pouco tempo em contato. Os corticoides em solução, geralmente são em veiculo hidroalcoolico, se a descamação estiver inflamada,com escoriação e ulceração temos que ter cuidado porque arde, entre estos estão: Therapsor, Clob X solução, Diprosalic, Desonida, Betametasona solução, etc. Os que são em locao não tem este problema, por ex: Drenison e Atvantan.
· Em rosto e corpo também podemos corticoides, mas só usar no período de agudização pelo menor tempo possível (1 mês). Face: creme, gel, evitar pomada por ser muito oleosa, de baixa potencia como Betametasona e Drenison, principalmente pelos efeitos adversos.
· Efeitos adversos: atrofia, telangiectasia, estria, acne, hipercromia, dermatite perioral. Tambem por isto, evitar uso prolongado. O paciente deve ser muito bem orientado.
Inibidores da calcineurina: Pimecrolimus, Tacrolimus. 
· É melhor para face, genitais ou dobras.Tentar usar também por períodos curtos de tempo (na face) porque ele só vem em forma de pomada no mercado. 
· Tacrolimus (0,03% ou 0,1%) pomada: melhor quando tem hipocromia.
· Pimecrolimus 0,1% creme: muito caro e está indisponível no mercado.
· Efeitos adversos: pinicação, eritema após exposição solar, acne pela oleosidade da pomada. Pode ocorrer flushing induzido pelo Tacrolimus.
· Guardar na geladeira; usar à noite para evitar pinicacao.
Xampus e produtos no mercado:
	
	Pielus
55 R$
	Kerium
59 R$
	Klinse
45 R$
	Stipirox
45 R$
	Stiproxal
55 R$
	Cetoconazol
12 – 55 R$
	Kelual
55 R$
	Celamina Ultra
50R$
	ZN
45 R$
	Piroctona Olamina/ Ciclopirox Olamina
	X
	X
	
X
	
X
	
X
	
	
X
	
X
	
	Acido Salicilico
	X
	X
	X
	
	X
	
	
	X
	
	Enxofre
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	Cetoconazol
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	Piritionato de Zinco
	
	
	
	
	
	
	X
	X
	X
	Sulfato de Selenio
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Oleo de Cade
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Ictiol
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Coaltar
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Caspacil
25 R$
	Dercos
55 R$
	Doctar
45 R$
	Polytar
40R$
	Tarflex
40R$
	Piroctona Olamina/ Ciclopirox Olamina
	
	
	X
	
	
	Acido Salicilico
	
	X
	X
	
	
	Enxofre
	
	
	
	
	
	Cetoconazol
	
	
	
	
	
	Piritionato de Zinco
	
	
	
	
	
	Sulfato de Selenio
	X
	X
	
	
	
	Oleo de Cade
	
	
	
	X
	
	Ictiol
	
	
	X
	
	
	Coaltar
	
	
	
	X
	X
Todos ressecam. São dependentes do paciente, na fase aguda Cetoconazol, Seboriase algum com alcatrão, se tiver cabelo branco não use Enxofre.
Estes mesmos xampus tem algumas versões com componentes adicionais como antiflamatorios.
Frequencia: Basta 2x semana para manutenção, na fase aguda 3xsemana. 
Tem que deixar ele uns 10-15 minutos no couro cabeludo, não adianta enxuagar na hora.
Estes componentes podem ser manipulados, mas sem Alantoina porque ela não faz espuma, atrapalha o veiculo de xampu.
CASO 1: Sexo masculino, 3 meses, crescimento e desenvolvimento normais.
Diagnóstico diferencial: Dermatite Atopica, Histiocitose de células de Langerhans, Dermatite de contato.
Diagnostico: DS Crosta Lactea.
Tratamento: Óleo mineral ou de melaleuca: limpar as crostas com óleo antes do banho.
Prognóstico: Bom, tende a melhorar até os 6 meses.
CASO 2: Sexo feminino, 45 anos. Stressada com o casamento da filha em 1 semana.
Diagnostico: DS em adulto com necessidade de melhora rápida.
Tratamento: Corticoide de media potencia por uma semana ou Tacrolimus. Avisando q provavelmente vai voltar.
CASO 3: Sexo masculino, 51 anos. SIDA em uso de TARV.
Diagnostico: DS em paciente com HIV. Paciente com SIDA não tem tanta oleosidade.
Tratamento: Evitar corticoide, inibidor da Calcineurina ou antifúngico tópico: Cetoconazol ou Ciclopirox olamina.
CASO 4: Sexo feminino, 31 anos.
Diagnóstico diferencial: Psoriase vs. DS.
Tratamento: LCD, Coaltar, algum derivado de Alcatrao.
CASO 5: Sexo feminino, 33 anos. Caspa persistente. Não quer usar produtos industrializados, antifúngicos, corticoides, é vegana, não quer nada industrializado
Diagnostico: DS leve, apenas caspa.
Tratamento: Oleo de Melaleuca 5%, xampu ou sabonete.
CASO 6: Sexo feminino, 35 anos
Diagnostico: Rosácea e dermatite seborreica.
Tratamento: Sulfacetamida com Enxofre, Metronidazol trata as duas doenças (off label para DS), Oleo de Melaleuca. 
CASO 7: Sexo masculino, 35 anos.
Diagnóstico diferencial: Tinea facial? Sifilis elegante, Sarcoidose forma anular.
Diagnostico: DS lesão petaloide na face em fototipo alto.
Tratamento: Cetoconazol, Ciclopirox Olamina, Enxofre.
CASO 8: Sexo feminino, 39 anos. Dermatite seborreica há 10 anos. Faz uso de Clear shampoo e Trok crème SOS
Refere que o Trok não tem mais sido eficaz, apresentando piora das lesões.
Diagnostico: Dermatite perioral.
Tratamento: Tratamento oral com ciclina 2-3 semanas.
Suspender medicamentos tópicos, avisar que vai piorar antes de melhorar. Pode ser usar Piritionato de Zn, Sulfacetamida, etc. mas é melhor deixar.
O problema da Doxiciclina é que a vida media dela é 8-12 hrs então você não pode mandar a cada 24hrs, aqui no Brasil não tem a dose antiinflamatoria (75mg) então para não provocar resistência bacteriana devemos pasá-la a cada 12 horas, de 100mg e isso é uma dose bastante alta.
PSORIASE:
- Nao se extende alem do couro cabeluo por causa do sol (nao é sempre assim, tem varios pacientes onde se extende).
- Escama sicca.
- Lesoes mais localizadas e delimitadas, raramente é difusa, senao em placas.
- Placas mais elevadas.
- IMPORTANTE: outras lesoes: pitting ungueal, lesoes em cotovelo ou joelho.
- Possivel historia familiar.
DERMATITE SEBORREICA:
- Lesao arciforme alem da borda do couro cabeludo, tambem a chamamos de "coroa seborreica". Tambem nao é definitivo.
- Escama lamelar.
- Acometimento difuso.
- Geralmente lesoes só nas areas tipicamente acometidas.
Dermatite 
Seborreica
Sebo
Malassezia
Suscetibilidade Individual