DECLARAÇÃO DE SERVIÇO FARMACÊUTICO

•

EE Colegio Modelo Luis Eduardo Magalhaes

0

Fernanda Dias

21/05/2020

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NOMEDOESTABELECIMENTO– RAZÃOSOCIAL–CNPJ-ENDEREÇO–TELEFONE–E-MAIL Nº 000.000
· DECLARAÇÃO DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS
 NOME: 
	SEXO
	IDADE
	TELEFONE
	ENDEREÇO
	M
	F
	
	
	
NOME DO RESPONSÁVEL (em caso de menor):
 (
CUIDADOS FARMACEUTICOS
)
PRESSAO ARTERIAL: VALOR: 	mmHg TEMPERATURA CORPORAL: VALOR: 		°C GLICEMIA CAPILAR 	MG/dL
ALTURA: VALOR: 		CM PESO: VALOR: 	KG
CINCUNFERENCIA ABDOMINAL: VALOR: 	cm
	Patologia:
SIM (	)	NÃO (	)
	Qual?
	
	SINAIS E SINTOMAS:
	Alergia?
	SIM (	)
NÃO (	)
	Qual?:
	Faz uso de medicamento
	SIM (	)
NÃO (	)
	Qual?
	Aplicação de Injetaveis: SIM ( ) NÃO (	)
	Posologia:
	Via de Administração:
	Observações:
DATA: 	/ 	/ 	
CARIMBO
Assinatura do Farmacêutico – CRF/BA nº 0.00