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NOMEDOESTABELECIMENTO– RAZÃOSOCIAL–CNPJ-ENDEREÇO–TELEFONE–E-MAIL Nº 000.000 · DECLARAÇÃO DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS NOME: SEXO IDADE TELEFONE ENDEREÇO M F NOME DO RESPONSÁVEL (em caso de menor): ( CUIDADOS FARMACEUTICOS ) PRESSAO ARTERIAL: VALOR: mmHg TEMPERATURA CORPORAL: VALOR: °C GLICEMIA CAPILAR MG/dL ALTURA: VALOR: CM PESO: VALOR: KG CINCUNFERENCIA ABDOMINAL: VALOR: cm Patologia: SIM ( ) NÃO ( ) Qual? SINAIS E SINTOMAS: Alergia? SIM ( ) NÃO ( ) Qual?: Faz uso de medicamento SIM ( ) NÃO ( ) Qual? Aplicação de Injetaveis: SIM ( ) NÃO ( ) Posologia: Via de Administração: Observações: DATA: / / CARIMBO Assinatura do Farmacêutico – CRF/BA nº 0.00
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