A disfonia funcional- traduzido

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Melhora da voz em pacientes com disfonia funcional tratados com o método proprioceptivo-elástico (PROEL)
A disfonia funcional (DF) é um grupo de distúrbios da voz que ocorrem na ausência de doenças laríngeas estruturais ou neurológicas.
A DF está relacionada ao comportamento vocal, levando a hábitos negativos e uso inadequado da voz.1 Pequenas alterações teciduais, como prega vocal nódulos, que são resultados diretos de mau uso vocal ou trauma vocal dobras por comportamento fonatório também podem ser consideradas no DF
A DF representa um problema de saúde significativo se considerarmos que mais de 50% dos distúrbios da voz são considerados funcionais
A literatura sobre DF mostrou a eficácia da terapia vocal para esse comportamento vocal. Em particular, uma revisão sistemática com uma metanálise de três ensaios clínicos randomizados mostrou evidência da eficácia da terapia vocal. No entanto, é comum experiência clínica de que alguns pacientes com DF são resistentes a abordagens existentes de terapia vocal comum. A necessidade de romanceabordagens continua. Um novo método de terapia vocal baseado em A lógica multidimensional foi desenvolvida por Alfonso Borragán e publicado na Espanha em 19996 e posteriormente na Itália em 2008. O objetivo do presente estudo é analisar prospectivamente melhoria usando esse método em um estudo prospectivo.
O objetivo específico do estudo é analisar, através de um protocolo diagnóstico multidimensional, o impacto do método proprioceptivoelástico (PROEL) no tratamento de pacientes com DF. 
A importância do estudo reside no fato de que não há evidências da eficácia do método PROEL. Ao contrário de anteriormente desenvolveram métodos de terapia vocal para DF, o método PROEL combina uma abordagem multidimensional. O método utiliza a comunicação com os receptores do órgão fonatório em um linguagem precisa e que inclui pressão, vibração, temperatura e alongamento. Outro exemplo de uma dimensão multidimensional abordagem no tratamento do distúrbio vocal é encontrada em Pedrosa.
A evidência clínica da eficácia do método PROEL apóia seu uso na prática clínica cotidiana. Assim, o método PROEL poderia ser um método adicional para terapia vocal com DF. Além disso, também pode ser usado com pacientes cujos distúrbios da voz não melhoraram com outros métodos.
O método PROEL
A Figura 1 é um diagrama dos parâmetros de entrada para o PROEL
método. Os objetivos fundamentais do método PROEL são:
reequilibrar o sistema fonatório, eliminando a tensão muscular na tentativa de buscar maior elasticidade no corpo. Liberando o por sua vez, o corpo de tensão muscular produz maior elasticidade do sistema fonatório. 
Maior elasticidade leva à geração de movimentos mais ágeis com menos esforço de energia e esforço.
A voz é conceitualmente o produto de um sistema elástico e, portanto, buscar elasticidade é equivalente a levar o sistema a seu estado ecológico máximo (melhor ajuste, ajuste mais preciso).
Além disso, é necessário gerar energia para obter voz que se ouve bem (com ressonância) mesmo à distância (boa projeção vocal) e uma que responda às sobrecargas diárias individuais, em um sistema com um nível de inflamação desprotegido. a produção vocal deve sempre transmitir aos outros a sensação de bem estar.
Não é um método específico para o tratamento de apenas uma patologia, mas sim, um método que usa uma abordagem holística para ajudar a melhorar a disfonia de um paciente.
Através da estimulação dos receptores do sistema fonatório, posições vocais, posturas corporais e movimentos, pacientes com disfonia muda rápida e inesperadamente sua voz eproduz uma voz com menos esforço vocal e acusticamente mais próxima à normalidade.7 Por exemplo, se colocarmos nosso corpo em um estado de desequilíbrio, uma flexão de 10 °, levando o corpo a uma posição semelhante à Torre Inclinada de Pisa (Figura 2), 10 produz uma mudança na voz emitida com muito menos esforço. Alterações em a voz alcançada através de atividades práticas (em vez de tentar explicar explicações teóricas desnecessárias ao paciente) são a pedra angular do procedimento terapêutico.
Para ser eficaz, a técnica deve ser repetida e reproduzível quantas vezes forem necessárias. Portanto, para permitir a impressão de um modelo de sinal de fala correto para ser armazenado no nível do cérebro, as manobras que realizamos são poucas e são repetidas na mesma paciente durante as sessões de terapia.
O método PROEL busca alcançar uma produção vocal saudável através da descoberta de espontâneas e concretas sensações proprioceptivas, posturas e movimentos. Essa técnica gera mudanças imediatas na voz que melhoram qualidade vocal e reduz o esforço e a fadiga fonatória.
O método PROEL foi formalizado por Borragán7 e tem sido dividido em cinco fases que progridem da seguinte forma:
1. Controle de fatores de risco vocais
2. Consciência proprioceptiva vocal
3. Eliminação dos mecanismos de estresse, tensão e rigidez muscular
4. Projeção e ressonância da voz
5. Pesquisa do sentimento de liberdade e bem-estar.
Os resultados obtidos com este método oferecem evidências de apoio de uma técnica de tratamento válida, não apenas do ponto de vista do terapeuta, mas também do paciente. Mesmo assim, não existem dados disponíveis sobre a eficácia do método PROEL em pacientes com DF. Essa falta de dados é, portanto, a razão deste estudo de pesquisa.
MATERIAIS E MÉTODOS
Desenho e aprovação do estudo.Este estudo prospectivo em grupo único pré-teste / pós-teste qualidade da voz dos pacientes antes e após o uso do PROEL método de terapia vocal através de um protocolo multidimensional em um grupo de 52 pacientes com distúrbios da voz. Escrito informado foi obtido consentimento para cada paciente inscrito. Pacientes que foram recrutados entenderam as informações que os pesquisadores deram e concordou em participar sem qualquer compensação. O estudo foi realizado de acordo com a Declaração de Helsinque e aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional.
Pacientes
O estudo acompanhou pacientes em tratamento no Centro de Foniatría e Logopedia de Santander, Espanha, e no Voice Centro do Hospital Bufalini, Cesena, Itália, entre 2011 e 2012. Os critérios de inclusão foram ter 15 completo sessões terapêuticas; exibindo disfonia e fadiga vocal que interferiu em sua vida profissional, social e pessoal e que durou mais de 3 meses; tendo sido diagnosticado, através de um estudo estroboscópico da laringe, com DF; e tendo tido um estudo acústico e perceptivo de sua voz. Pacientes que tiveram uma patologia diferente, como pólipo laríngeo e congênita lesões das pregas vocais (FV) ou terapia vocal prévia ou a cirurgia foi excluída do estudo.
Cada paciente foi avaliado em conjunto por um foniatrista e um fonoaudiólogo no início e no final de o programa de terapia de voz. A terapia por voz começou entre 20 e 30 dias após a avaliação vocal multidimensional.
Exame físico
Cada sujeito foi submetido a videolaringoestroboscopia, com endoscópio (Atmos (Atmos Medizin Technik GmbH KG, Telescópio rígido 4450.47 70 °, 8706CA ou Karl Storz (Karl Stortz, Segundo, Califórnia, EUA) 70 °, pulsar endoscópio). Com base no exame físico, os pacientes foram divididos em grupos constituídos por DF, DF com insuficiência glótica e DF com nódulos e insuficiência glótica.
Foram considerados os seguintes parâmetros estroboscópicos: glótica fechamento (completo, ligeiramente incompleto, incompleto); periodicidade da vibração glótica (regular, irregular, incoerente); e mucosa onda da prega vocal (normal, pequena, grande, ausente), de acordo com Hirano.12–14 As avaliações dos parâmetros estroboscópicos foram realizadas em gravações de vídeo apresentadas aleatoriamente sem áudio.
Os avaliadores (dois laringologistas experientes) não sabiam se eles estavam avaliando gravações pré ou pós-terapia. Os pacientes foram solicitados a produzir um / a / pelo maior tempo possível. O tempo máximo de fonação (TMF) foi determinado por medir o sustentado / a / em três produções usando um cronômetro. A fonação mais prolongada entre os três testesfoi usado para análises posteriores.
Avaliação perceptiva da disfonia
Todas as vozes foram gravadas com um microfone posicionado a aproximadamente 15 cm da boca e ligeiramente abaixo do queixo para reduzir os efeitos do fluxo de ar. Grau, Instabilidade, Rugosidade, Escala de Breathiness, Asthenia e Strain (GIRBAS) 15–17 foi usada para a avaliação perceptiva da disfonia. um fonoaudiólogo experiente avaliaram cadapaciente em sentenças padrão. Especificamente, os pacientes foram convidados a ler as cinco frases-padrão da Avaliação Perceptiva da Voz do Consenso na versão em italiano. os avaliadores perceptivos não sabiam se estavam avaliando as vozes pré ou pós-terapia.
Auto-avaliação do paciente de disfonia
Ter dados de auto-avaliação da qualidade de vida percebida relacionados ao handicap de voz, cada sujeito completou o Versão de 10 itens do Voice Handicap Index (VHI-10) no Versão italiana e versão espanhola. O ponto de corte era 11.
Análise estatística
Os resultados são apresentados em termos de mediana e intervalo para todos os parâmetros que consideramos nas variáveis estroboscópica, perceptiva e achados acústicos. Escores estroboscópicos antes e depois da voz
A terapia foi comparada através de um teste de McNemar ou de um teste exato de Fisher. teste conforme apropriado. MPT, análise perceptiva e de perturbação, e VHI dos pacientes antes e após a terapia vocal foram comparados pelo teste de Wilcoxon, como as pontuações provaram normalmente não distribuído com o Kolmogorov-Smirnov teste. As diferenças foram consideradas estatisticamente significantes P <0,05. As análises estatísticas foram realizadas com o programa SPSS 11.5. pacote (SPSS Science, Chicago, IL).
Procedimento de fonoterapia com o método PROEL7
Cada sujeito teve 15 sessões de terapia vocal com um fonoaudiólogo experiente. A frequência da terapia e sessões era duas vezes por semana, por 45 a 60 minutos. Cada sessão foi realizada individualmente e pelo mesmo profissional.
A primeira sessão de terapia vocal foi dedicada a duas áreas. Primeiro, uma análise verificou a existência de fatores de risco, ou seja, aqueles que pode gerar sobrecarga, afetar o estado emocional do paciente, produz rigidez, inflamação e perda de lubrificação e influencia a condição física ou mental do paciente.
Em segundo lugar, implementamos o anti-inflamatório mais eficiente com medidas adaptadas a cada paciente: em caso de refluxo laringofaríngeo, foram fornecidos aconselhamento sobre dieta e medicamentos; no caso de fumar, pedia-se aos pacientes que deixassem ou pelo menos reduzissem o número de cigarros fumados; em caso de alergia, o tratamento médico foi revisado. Aqui, os pacientes foram ensinados a umidificar (hidroterapia nasal) e lubrificar o sistema fonatório. Os pacientes também foram orientados sobre o impacto da hidratação na voz e nos distúrbios da produção e da voz. Cada sessão incluiu uma avaliação da eficácia da terapia vocal.
A segunda a quarta sessões foram voltadas para o aumento da consciência proprioceptiva vocal por meio da descoberta do sensações que a respiração produz, a consciência da pressão esforço, conscientização da postura corporal, propriocepção de a língua e a consciência das sensações vibratórias ao longo da crista alveolar anterior.
Da quinta à oitava sessão, o objetivo era eliminar os mecanismos de estresse, tensão e rigidez muscular, levando o sistema à máxima distensão por meio de rápida movimentos ágeis, alongamento da língua e outros articuladores e movimentos de contra-resistência. Além disso, a distensão máxima foi alcançada induzindo o corpo a desequilíbrio através de posturas facilitadoras, como “joelheiras”, “joelhos caindo” e “Torre Inclinada de Pisa”. posição dos joelhos, o paciente fica com o tronco horizontal e as mãos colocadas nos joelhos para apoio. Na postura de queda dos joelhos, o paciente fica na posição de joelhos mas avançando levantando os calcanhares do chão. No Posição da Torre Inclinada de Pisa (Figura 2), extrema ou forçada, postura não natural é mantida e o paciente olha para o teto com a cabeça bem posicionada para trás e o queixo apontando para cima.
O objetivo era obter uma voz livre de disfonia, produzida com esforço mínimo, conforme descrito por Diaz Gómez et al. A nona a décima primeira sessão promoveu ressonância e projeção através de atividades de impedância vocal e manipulação laríngea. O objetivo era produzir um espaço maior no trato vocal e uma cavidade oral e faríngea mais ampla. Isso foi alcançado de várias maneiras. A primeira é conversando com um objeto dentro da boca, impedindo qualquer fuga de som pressão com um fechamento correto do palato mole. O segundo é sentindo sensações vibratórias ao longo da crista alveolar anterior, modificando assim as impedâncias do sistema. Isso aumenta a pressão intra-oral e abre os espaços faríngeos.
A terceira é a utilização de sistemas que ocluem parcialmente a cavidade, como uma “Máscara Ambu Res-Cue” (Figura 3) e “Máscara Ambu ResCue” com o tubo inserido em uma garrafa de água. (Figura 4).
Então, ao realizar exercícios semi-ocluídos do trato vocal, a impedância do trato vocal muda. O quarto é o uso de outros sistemas que aumentam a sensação de ressonância, como emitir som dentro de um balde.
Da décima segunda à décima quinta sessões, a voz eufônica foi estendido à vida cotidiana, buscando o toque vocal, que produz uma grande sensação de liberdade e bem-estar.
Além disso, foram aplicadas sobrecargas vocais controladas, incluindo conversação em volume alto, conversação com ruído de fundo, falando cada vez mais por períodos de tempo e aumentando a duração e a frequência desses períodos. Essas técnicas foram aplicados ao trato vocal para aumentar a resistência vocal. Cada paciente recebeu instruções concretas do discurso terapeuta para realizar uma série de exercícios por 5 minutos em dois momentos diferentes do dia.
RESULTADOS
Participaram do estudo 52 pacientes, 48 do sexo feminino e 4 do masculino, com DF (Tabela 1). A idade média foi de 43,2 ± 11,8 anos (variação: 21-66 anos). Os pacientes foram classificados da seguinte forma: 28 com DF, 9 com DF com insuficiência glótica e 15 com DF, insuficiência glótica e nódulos vocais.
Exame físico
A melhora do fechamento glótico, periodicidade e onda mucosa de pacientes do sexo masculino e feminino após terapia vocal e como observado nas imagens videolaringoestroboscópicas, é mostrada na Tabela 2.
Embora o fechamento glótico tenha melhorado após a terapia vocal com no método PROEL, a melhora não alcançou significância estatística em todo o grupo (P = 0,33). Também não atingiu estatísticas significante nos subgrupos de pacientes com nódulos (P = 0,51), DF (P = 0,44) e DF com insuficiência glótica (P = 0,42). A regularidade melhorou significativamente em todo o grupo (P = 0,01), mas não foi alcançada significância estatística nos nódulos (P = 1), DF (P = 0,5) e DF com insuficiência glótica (P = 1) subgrupos de pacientes. Quanto à onda mucosa, houve melhora significativa em todo o grupo de pacientes (P = 0,01). O MPT também melhorou significativamente em todo o grupo como nos três subgrupos de pacientes com DF após terapia vocal com o método PROEL (tabela 3).
Percepção e autoavaliação de disfonia
Os valores da escala GIRBAS antes e após a terapia vocal são mostrada na Tabela 4. As vozes foram consideradas mais ofegantes áspero, com grau moderado a grave de disfonia antes terapia. Em média, os valores médios do parâmetro A foram acima dos valores de S na avaliação pré-terapia, provavelmente porque a insuficiência glótica muitas vezes dá a impressão de astenicidade, mesmo se houver uma tensão. Uma redução geral de severidade foi encontrada para todos os parâmetros após a terapia vocal. 
A diferença no teste de postos assinados de Wilcoxon foi estatisticamente significativo, a única exceção sendo o parâmetro S. Os valores do VHI-10 antes e após a terapia vocal melhoraram significativamente em todo o grupo, bem como nos três subgrupos de
Pacientes com DF após terapia vocal com os métodos PROEL
(Tabela 5)
DISCUSSÃOA fonoterapia é o principal tratamento para DF, e muitos métodos de terapia vocal para DF foram propostos. O PROEL método que baseia-se em uma "reconstrução" do padrão fonatório do paciente, quebrando o padrão errado por meio de instáveis equilíbrio e outros exercícios proprioceptivo-elásticos. Quando o corpo está em um "ponto mais mole" em que há substancialmente menos rigidez, todo o corpo do paciente é obrigado a restaurar sua equilíbrio. Todos os músculos relaxam e adotam um estado de oscilação para combater a sensação de cair. Este é o cenário ideal para alcançar a máxima elasticidade muscular. Foi mostrado que a eficiência da utilidade do organismo em relação à força e a força muscular exercida no ambiente diminui para 80% e 60%, respectivamente, se um objeto acionado exigir estabilização.
Os resultados deste estudo demonstraram uma melhora estatisticamente significativa da avaliação perceptiva da disfonia, autoavaliação de disfonia, MPT e melhora do nível de parâmetros de periodicidade e onda mucosa encontrados na laringoestroboscopia. Podemos especular que a laringoestroboscopia
Os resultados são devidos a um tônus ​​muscular mais equilibrado entre os indivíduos intrínsecos e músculos laríngeos extrínsecos. Chegamos a essa conclusão porque cada vez que o corpo é colocado em um ponto de inflexão (como oscilação), as alterações de voz foram registradas tanto na voz disfônica quanto na normal. No entanto, nenhuma outra descoberta apoia esta hipótese, pois isso não foi investigado especificamente no estudo.
Além disso, a melhoria do TMF pode estar relacionada a um funcionamento muscular laríngeo mais equilibrado, embora a melhora no mecanismo respiratório e na coordenação pneumofonatória, por si só também poderia explicar esse achado.
Porque o ouvido humano oferece o melhor dispositivo para avaliar a voz humana mesmo que não seja uma avaliação objetiva, é importante ressaltar o achado de melhora na avaliação perceptiva da disfonia no grupo. Sobre a melhoria das autoavaliações dos pacientes sobre sua disfonia, embora o VHI-10 seja um dos resultados mais importantes medições, o efeito placebo no final do tratamento também deve ser considerado.
A melhora da voz foi obtida nos três grupos escolhidos para o estudo. Esses grupos foram compostos por pacientes com DF sem insuficiência glótica, pacientes com DF e insuficiência glótica e pacientes com DF, insuficiência glótica e vocal nódulos. A melhoria resultante demonstra a eficácia do método PROEL em cada caso de DF.
A eficácia do método PROEL ainda não foi comparada com outros métodos de terapia vocal para DF. Este continua sendo o foco de estudos futuros.
CONCLUSÕES
O método PROEL melhorou a voz dos pacientes com DF.
Mais estudos são necessários para analisar sua eficácia com ensaios clínicos randomizados, duplo-cegos, usando diferentes métodos de terapia. Atualmente, o método PROEL pode ser considerado um método eficaz de terapia vocal para melhorar a voz em pacientes com DF.