Lesão encefálica Adquirida AVC - 2015

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Lesões Encefálicas Adquiridas
- LEA
Professora Débora Pedrolo Parisi
LEA
■ Lesões encefálicas adquiridas na vida
adulta:
■ Principais:
■ Acidente Vascular Cerebral ou
Encefálico (AVC ou AVE)
■ Trauma crânio encefálico (TCE)
■ Tumores encefálicos
Acidente Vascular Cerebral
(AVC)
Revisão inicial
Revisão do SNC:
■ Vista lateral
■ Frontal
■ Parietal
■ Occipital
■ Temporal
■ Giro pré central
■ Giro pós central
■ Sulco central
■ Cerebelo
Lobo Frontal:
■ Córtex motor primário (hemisfério
cerebral direito comanda o hemicorpo
esquerdo e vice-versa);
■ Controle da fala (área de Broca);
■ Funções cognitivas (comportamento /
julgamento / memória)
Lobo Parietal:
■ Córtex somatosensorial primário
(chega toda informação sensorial);
■ Consciência da metade contralateral do
corpo;
■ Lesão: heminegligência.
Lobo Temporal:
■ Córtex auditivo primário;
■ Compreensão da linguagem (área de
Wernicke);
■ Hipocampo (memória e aspectos
emocionais).
Lobo Occipital:
■ Córtex visual primário;
■ Percepção visual;
■ Alteração no reconhecimento visual.
Tronco Encefálico:
■ Saída dos pares de nervos cranianos;
■ Controle da respiração e circulação;
Áreas primárias:
■ Área pré-motora
■ Área somatomotora
■ Área somestésica
■ Área motora da fala
(Broca)
■ Área sensorial da
fala (Wernicke)
■ Frontal
■ Parietal
■ Occiptal
■ Córtex límbico
■ Temporal
■ Corpo caloso
■ Giro pré-central
■ Giro pós-central
■ Corpo caloso
■ Mesencéfalo
■ Ponte
■ Bulbo/ medula
oblonga
■ Cerebelo
■ Quarto ventrículo
■ Hipotálamo
Cerebelo:
Cerebelo:
■ Controle do movimento;
■ Coordenação do movimento;
■ Metria do movimento.
Meninges:
■ Três membranas:
■ Dura – máter (externa);
■ Aracnóide (média);
■ Pia – máter (interna);
■ Protegem as estruturas
neurais;
■ Espaço subaracnóide
contém o líquido
cefalorraquidiano (LCR)
LCR e sistema ventricular:
■ LCR: funções;
■ Remove
metabólitos,
transporta
nutrientes para o
cérebro e proteção
contra choques
LCR e ventrículos:
■ LCR secretado pelo plexo coróide
principalmente nos ventrículos laterais;
■ Aqueduto cerebral;
■ Terceiro ventrículo;
■ Quarto ventrículo.
LCR e ventrículos:
Nervos Cranianos
I – Nervo Olfatório VII – Nervo Facial
II – Nervo Óptico VIII – Nervo Vestibulococlear
III – Nervo Oculomotor IX – Nervo Glossofaríngeo
IV – Nervo Troclear X – Nervo Vago
V – Nervo Trigêmeo XI – Nervo Acessório
VI – Nervo Abducente XII – Nervo Hipoglosso
● Nervos Cranianos
Número Nome Função
 I Olfativo Olfato
 II Óptico Visão
 III Oculomotor Movimentos dos olhos, eleva pálpebra superior
 IV Troclear Move os olhos medialmente, sensibilidade ATM
 V Trigêmeo Sensibilidade facial e da ATM, mastigação
 VI Abducente Abdução dos olhos
 VII Facial Expressão facial, fecha os olhos, lágrima, paladar
 VIII Vestíbulo-coclear Sensação de posição da cabeça e audição
 IX Glossofaríngeo Deglutição, salivação e paladar
 X Vago Regula as vísceras, deglutição, fala e paladar
 XI Acessório Eleva os ombros, gira a cabeça
 XII Hipoglosso Movimentos da língua
Circulação arterial:
■ Polígono de Willis
■ Artéria carótida
■ Artéria vertebral
■ Artéria basilar
■ Artéria posterior do
cérebro
■ Artéria cerebral
média
■ Artéria cerebral
anterior
■ Artéria cerebral
anterior
■ Art. Cerebral medial
■ Art. Cerebral
posterior
Introdução as doenças
cérebro vasculares:
Doenças cérebro vasculares:
 Acidente vascular encefálico – AVE
■ Interrupção do fluxo cerebral vascular,
que leva a alterações físicas, cognitivas
e comportamentais de acordo com a
área afetada.
AVC - definição
■ Caracterizado por déficit neurológico
súbito causado por injúria não
traumática resultante de oclusão ou
ruptura de vaso sanguíneo cerebral
Acidente Vascular Cerebral:
■ Uma das doenças neurológicas mais
comum na vida adulta;
■ Considerado mundialmente como um
dos maiores responsáveis por
incapacidade física.
Definição:
■ Segundo a OMS:
■ Caracterizado por uma perturbação
focal da função encefálica de início
súbito com suposta origem vascular
cujos sinais persistem por mais de 24
horas.
Epidemiologia:
■ 700.000 americanos – AVE / ano;
■ Destes 500.000 sobrevivem, e em
média 40% necessitaram de
tratamento reabilitativo;
■ Cerca de 14% terão um novo episódio;
■ Brasil – terceira causa de morte.
Epidemiologia:
■ Segundo Ministério da Saúde em 2002,
no Brasil ocorreram 87.338 mortes por
doenças cérebro – vasculares;
■ No geral nos últimos anos ocorreu um
crscimento nos casos de AVC em
populações mais jovens (uso
anovulatórios, qualidade de vida
ruim…??)
Alterações secundárias ao
AVC:
■ Pode ocorrer:
■ Alteração do controle motor, incluindo
coordenação e equilíbrio;
■ Alterações sensoriais / sensitivas;
■ Prejuízo cognitivo / linguagem;
■ Alterações comportamentais e de
consciência
Tipos clínicos:
■ Divide-se em: isquêmico e hemorrágico;
■ Isquêmico: oclusão das artérias e arteríolas,
por eventos trombóticos e obstrutivos
(embolia);
■ Hemorrágico: rompimento do vaso arteriolar
cerebral, por aneurismas cerebrais,
hemorragias meníngeas ou outras má
formações vasculares.
AVC isquêmico:
AVC Hemorrágico:
AVC Isquêmico / AVCI:
■ Compreende cerca de 80% dos casos;
■ Causado por hipoperfusão sistêmica,
trombose ou tromboembolismo.
AVC Hemorrágico / AVCH:
■ Compreende cerca de 20% dos casos;
■ Pode ocorrer hemorragia subaracnoide
ou intracerebral;
■ Ocorre a ruptura da parede vascular
anormal ou danificada;
■ Principalmente por aneurismas e
malformações arteriovenosas.
Tipos de aneurismas:
Clipagem de aneurisma
Stent:
Aneurisma gigante:
Aneurisma artéria basilar:
Aneurisma gigante: aneurisma
gigante carótido- oftálmico
Fatores de risco:
■ Fatores modificáveis e não modificáveis;
■ Descontrole dos fatores de risco ou
associação de um ou mais fatores;
■ Relação direta com o envelhecimento;
■ Raça negra mais acometida.
Fatores de risco não
modificáveis:
■ Idade;
■ Sexo masculino;
■ Hereditariedade;
■ Raça negra;
■ Evento prévio de AVC / IAM
Fatores modificáveis
(controlados):
■ Hipertensão arterial sistêmica;
■ Fibrilação atrial;
■ Cardiomiopatia;
■ Diabetes;
■ Dislipidemias;
Fatores modificáveis
(controlados):
■ Sedentarismo;
■ Obstrução de carótidas;
■ Alcoolismo;
■ Stress;
■ Obesidade…
Fatores de risco do AVC
Envelhecimento da população
mundial
HAS
Complicações do diabetes:
■ Complicações microvasculares:
■ Retinopatia diabética (perda parcial ou
total da visão);
■ Nefropatia diabética (insuficiência renal
crônica);
■ Neuropatia diabética (perda sensitiva
de distal para proximal);
Retinopatia diabética
Neuropatia diabética
Complicações do diabetes:
■ Complicações macrovasculares:
■ Doença arterial periférica (risco de
amputação);
■ Obstrução de artérias carótidas (fator
de risco associado as placas
ateromatosas);
■ Risco de IAM (infarto)
Categoria Risco Freqüência da avaliação
0 Neuropatia ausente Uma vez por ano
1 Neuropatia presente Uma vez a cada seis meses
2 Neuropatia presente, sinais de
doença vascular periférica e/
ou deformidades nos pés
Uma vez a cada três meses
3 Amputação/úlcera prévia Uma vez entre 1 a 3 meses
 Obesidade
■ Tendência mundial a
obesidade;
■ DOENÇAS
ASSOCIADAS A
OBESIDADE:
■ Dislipidemia
■ ↑ triglicérides
■ ↓HDL ↑LDL
 Sedentarismo:
■ Maior risco para
doenças cardíacas;
■ Maior tendência a
obesidade;
■ Pior
condicionamento
cárdio – respiratório.
Tabagismo:
■ atua no SNC;
■ ação semelhante à
cocaína;
■ chega de 7 a 19 seg.
(média 9seg.) ao
cérebro
■ droga psicoativa -
responsável pela
dependência - física
e psicológica;
Tabagismo:
■ Causa vasoconstrição levando a
hipertensãoarterial;
■ Aumenta a adesividade plaquetária
e junto com monóxido de carbono
aumenta a ocorrência de AVE
Dislipidemias:
■ Dieta inadequada;
■ Dieta rica em
lipídios;
■ Doenças cardíacas
associadas;
■ Placas de ateroma.
Placas de ateroma
(ateroesclerose):
■ Oclusão da luz
vascular;
■ Várias artérias
podem ser
acometidas;
■ Risco de
recorrência da
lesão.
Estresse:
- Aumento da taxa
de adrenalina =
 ↑ FC ↑FR ↑PA
- Associado a vida
moderna.
Uso de drogas:
Outros fatores de risco:
■ Uso de anticoncepcionais orais;
■ Cardiopatias;
■ Hipercoagubilidade;
■ Raça negra X Anemia falciforme.
Anemia Falciforme
Recuperação pós AVC:
■ Maior recuperação ocorre nos 3 a 6
primeiros meses (neuroplasticidade);
■ Inicialmente:
■ Resolução do edema local;
■ Melhora da circulação local;
■ Recuperação parcial do dano neuronal
isquêmico
■ Tardiamente:
■ Brotamentos e novas sinapses;
■ Presença de vias previamente latentes
■ Condições de estímulos externos
■ Estimulação global
Prognóstico:
■ Fatores negativos:
■ Coma no início da lesão;
■ Pobre função cognitiva;
■ Plegias;
■ Nenhum retorno neurológico após o
primeiro mês;
■ Déficit visuoperceptivo /
heminegligências
■ Fatores negativos:
■ Doença cardiovascular grave;
■ Extensa lesão cerebral;
■ Idade avançada;
■ Flacidez muscular persistente
(demoram mais para ficar em
ortostase);
■ Quadros depressivos / falta de iniciativa
Diagnóstico diferencial:
■ Excluir possíveis lesões associadas;
■ Ex: demências, trauma de crânio.
■ Exame clínico e radiológico;
■ Acompanhar a evolução clínica.
Exames especiais:
■ Radiografia;
■ Tomografia computadorizada;
■ Ressonância Nuclear magnética;
■ Angiografia;
■ Eletroencefalografia;
■ Eletromiografia (exclusão).
Problemas Graves
■ HIC
■ Ressangramento
■ Vasoespasmo
■ Hidrocefalia
Complicações sistêmicas:
■ 1. Edema cerebral:
■ Ocorre devido ao sangramento
levando a redução do fluxo sanguíneo
cerebral (produz isquemia);
■ Geralmente no AVE hemorrágico;
■ Risco de herniação do tronco encefálico.
Edema cerebral:
■ Alargamento ventricular;
■ Risco da descida do
tronco encefálico;
■ Compressão de
estruturas nervosas
contra a calota craniana.
Edema cerebral:
Trombose progressiva:
■ Ou trombose em evolução se
caracteriza por um quadro com
redução da luz do vaso (placa
trombótica em crescimento) – icto
progressivo;
■ Risco de novos episódios de AVE.
Infarto hemorrágico:
■ Sangramento multifocal;
■ Necrose tecidual devido ao
sangramento;
■ Geralmente associado à má formação
arterial.
Hemorragia lobo frontal:
Hemorragia bilateral:
Vasoespasmo:
■ Devido a hemorragia pode ocorrer
espasmo vascular (redução da luz da
artéria);
■ Necessário uso de medicação contra o
espasmo;
■ Pode vir associado a agregação
plaquetária.
Quadro clínico:
Quadro clínico:
■ Variável de acordo com a área da lesão;
■ Fase aguda da lesão: período de
diminuição da atividade neuronal –
fase de recuperação)/
■ Fase crônica: instalação dos sinais
neurológicos.
Quadro clínico – fase flácida:
■ Atonia – hipotonia;
■ Arreflexia – hiporreflexia;
■ Anestesia – hipoestesia – hiperestesia;
■ Atrofia – hipotrofia muscular;
■ Ausência de motricidade (plegia ou
paresia).
Quadro clínico – fase crônica:
■ Espasticidade (lesão de neurônio motor
superior);
■ Hipertonia elástica;
■ Hiperreflexia;
■ Paresia / plegia;
■ Lesão cerebelar – ataxia.
Quadro clínico:
■ Distúrbio da consciência;
■ Confusão mental;
■ Incoordenação;
■ Déficit campo visual;
■ Disfunção cognitiva;
■ Distúrbios da comunicação: afasia, disartria;
■ Instabilidade emocional;
■ Paralisia facial.
Quadro clínico:
■ Lesão contralateral a área da lesão;
■ Trato córtico espinhal anterior e lateral;
■ Perda motora e sensorial contra lateral
a área da lesão.
Fase Aguda:
■ Manter hidratação / nutrição;
■ Prevenir TVP;
■ Posicionamento adequado no leito e
cadeira;
■ Fazer trocas posturais frequentes;
■ Manter mobilidade articular;
■ Incentivar exercícios respiratórios;
Fase Aguda:
■ Evitar úlceras de pressão;
■ Avaliar deglutição / risco de
broncoaspiração;
■ Reeducação vesical e intestinal;
■ Estimular postura sentada / ortostase;
■ Treinar cuidados pessoais;
■ Abordagens de comunicação
Fase Aguda:
■ Estimulação sensorial;
■ Suporte psicológico;
■ Educar o paciente e familiares sobre
condições atuais e futuras;
■ Encaminhar para centros de reabilitação
Complicações posteriores ao
AVE:
■ Incontinência intestinal e fecal;
■ Infecção de trato urinário e
constipação intestinal;
■ Fraturas (lado plégico);
■ Contraturas;
■ Dor talâmica;
■ Tromboembolismo e pneumonia
aspirativa;
Heminegligência:
■ Distúrbio da atenção visuoespacial;
■ Associado ao AVC na região
temporoparietal;
■ Complicação rara mas extremamente
incapacitente;
■ Pacienter desconhece o hemicorpo
afetado, mesmo estando preservado o
movimento e a força muscular.
Heminegligência:
Complicações posteriores ao
AVE:
■ Crises convulsivas;
■ Sub luxação do ombro;
■ Depressão;
■ Isquemia miocárdica.
Alterações da sensibilidade e
dor
■ Lesões no tálamo ou do trato
espinotalâmico podem levar quadro de
dor grave;
■ Chamada de dor central;
■ Podem haver quadro de hipoestesia /
anestesia em parte do corpo, do lado
afetado
Ombro doloroso / causas
possíveis
■ Luxação glenoumeral;
■ Subluxação;
■ Dor causada pelo imobilismo;
■ Dor secundária a espasticidade;
■ Síndromes miofasciais;
■ Dor neuropática;
■ osteoartrose
Ombro doloroso:
■ Prevenção de luxações:
■ Posicionamento adequado;
■ Mobilização adequada do membro;
■ Orientar os cuidadores na hora das
transferências;
■ Uso de órteses (estabilizadores de
ombro);
■ Contra indicar o uso de tipóia
Afasias / distúrbios de
linguagem
■ Afasia: distúrbio adquirido da
expressão e compreensão dos símbolos
verbais (orais e gráficos), com
incapacidade de utilizar os códigos de
linguagem;
■ Disartria: distúrbio de articulação da
palavra
Disfagia:
■ Alteração na deglutição / risco de
engasgos;
■ Risco de pneumonia aspirativa
associada a perda do reflexo faríngeo
na deglutição.
Apraxias:
■ Incapacidade de executar, sob
solicitação, tarefas que exijam
combinação de atos motores em
sequência lógica;
■ Ex: escovar os dentes
■ Tipos de apraxias: motora, ideatória,
ideomotora, construtiva, do vestir, da
marcha
Apraxias:
■ Motora: falta de memória dos padrões
cinestésicos / lesão giro pré central;
■ Ideatória: falta de alcance e fixação da
finalidade dos movimentos que compõe a
tarefa solicitada / lesões difusas;
■ Ideomotora: incapacidade de executar a
tarefa, mas faz de forma automática /
lesão hemisfério dominante
Apraxias:
■ Construtiva: incapacidade de construir /
lesão parietal;
■ Vestir: lesão hemisfério cerebral direito
região posterior
■ Marcha: indivíduo não é parético mas
não consegue caminhar / lesão frontal
e casos de demência
Padrão postural do hemiparético
espástico:
■ Cabeça: flexiona para o lado hemi e
roda para o lado sadio;
■ Membro superior: retração de escápula,
depressão cintura escapular, ombro em
adução e rotação interna, cotovelo
fletido e em pronação, punho fletido e
com desvio ulnar, dedos fletidos e
aduzidos.
Continuação:
■ Tronco: rodado para o lado hemi e
com flexão lateral do lado hemi;
■ Membros inferiores: pelve rodada para
trás e elevada do lado hemi, quadril
em extensão, adução e rotação interna,
joelho em extensão, pé em flexão
plantar e inversão e dedos fletidos e
aduzidos.
Objetivos de tratamento:
■ Inibir padrões posturais anormais;
■ Estimulação sensorial (superficial e
profunda);
■ Controle do movimento voluntário;
■ Estimular trocas posturais;
■ Adequação do tônus muscular;
■ Manter força muscular e ADM.
Avaliação de exames
radiológicos:
Alteração de exames
radiológicos:
■ Paciente 71 anos, AVE hemorrágico.
■ Hemorragia talâmica à direita;
■ Dilatação ventricular.
Angiografia cerebral:
Artéria carótida direitaCarótida esquerda normal:
Artéria carótida após a ruptura
Área de penumbra
Lesão artéria cerebral medial
Lesão artéria cerebral posterior
Lesão hemorrágia de artéria
cerebral medial