Visão geral da doença arterial coronariana

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Visão geral da doença arterial coronariana
Por James Wayne Warnica, MD, FRCPC , Professor Emeritus of Cardiac Sciences and Medicine, The University of Calgary
A doença arterial coronariana (DAC) envolve o comprometimento do fluxo sanguíneo através das artérias coronárias, mais frequentemente por ateromas.
 As manifestações clínicas envolvem isquemia silenciosa, angina de peito, síndromes coronarianas agudas (angina instável e infarto do miocárdio) e morte cardíaca súbita. 
Efetua-se o diagnóstico por análise de sintomas, ECG, teste de esforço e, às vezes, angiografia coronariana. 
A prevenção consiste na modificação dos fatores de risco reversíveis (p. ex., hipercolesterolemia, hipertensão, inatividade física, obesidade e tabagismo). O tratamento envolve drogas e procedimentos para a redução de isquemia e restauração ou melhora do fluxo sanguíneo coronariano.
A doença coronariana é o resultado da formação de placas de aterosclerose, que são placas de tecido fibroso e colesterol, que crescem e acumulam-se na parede dos vasos a ponto de dificultar ou mesmo impedir a passagem do sangue. 
O crescimento desta lesão pode ser acelerado por fumo, pressão alta, colesterol sanguíneo elevado e diabete. A doença é mais frequente à medida que envelhecemos, mas não é uma consequência natural do envelhecimento. Também se manifesta mais tardiamente nas mulheres, após a menopausa, provavelmente devido à proteção conferida pelos hormônios femininos. Uma história familiar de doença coronariana torna a pessoa mais predisposta.
Quando o entupimento da artéria pela aterosclerose envolve mais de 50 a 70% do seu diâmetro, o fluxo sanguíneo torna-se insuficiente para nutrir a porção do coração irrigada por aquela artéria doente, especialmente quando a necessidade de oxigênio é maior, como durante exercício físico. A irrigação inadequada de uma determinada região, levando-a ao sofrimento e expondo aquele tecido ao risco de morrer denomina-se isquemia. A isquemia, se prolongada, pode provocar a morte do tecido e este fenômeno se denomina infarto. Quaisquer regiões do corpo podem sofrer isquemia ou infarto. Quando isto ocorre no coração, os termos utilizados são isquemia miocárdica e infarto do miocárdio. 
Ambas as situações são percebidas pelo paciente na maioria das vezes como dor no peito. Coração dói, sim, ao contrário do que imagina a população. Mas dói quando sente falta de irrigação sanguínea, ou seja, quando fica isquêmico. A dor percebida durante um esforço físico e que desaparece com a interrupção deste esforço é denominada “angina de peito”. Infelizmente, cerca de 25% dos pacientes podem ter isquemia miocárdica sem experimentarem qualquer dor, embora estejam sujeitos ao mesmo risco de sofrer um infarto do miocárdio e possam ter os sinais da doença documentados por um eletrocardiograma de esforço, por exemplo.
 Esta situação denomina-se isquemia silenciosa e é bastante frequente em diabéticos.
Geralmente o infarto do miocárdio ocorre quando um coágulo sanguíneo se forma sobre uma placa aterosclerótica e obstrui-a súbita e completamente. Às vezes, um “filete” de sangue ainda passa, deixando o coração isquêmico, fazendo com que o paciente sinta dor mesmo estando em repouso, mas permitindo que o músculo cardíaco sobreviva. Esta situação denomina-se “angina instável” e, como o nome já diz, é um estado muito instável, pois o infarto do miocárdio pode instalar-se a qualquer momento.
Em países desenvolvidos, a DAC é a principal causa de morte em ambos os sexos, sendo responsável por cerca de um terço de todos os óbitos. A taxa de mortalidade em homens brancos é de cerca de 1/10.000 na faixa dos 25 a 34 anos e aproximadamente 1:100 nas idades de 55 a 64 anos. A taxa de mortalidade entre homens brancos com 35 a 44 anos é 6,1 vezes maior que a de mulheres brancas equiparadas pela idade. Por razões desconhecidas, a diferença entre sexos é menos nítida em não brancos e em pacientes com diabetes mellitus. A taxa de mortalidade entre as mulheres aumenta após a menopausa e, em torno dos 75 anos de idade, iguala-se ou até excede a dos homens.
Etiologia
Geralmente, a doença arterial coronariana ocorre por causa de
· Normalmente, aterosclerose arterial: deposição subíntima de ateromas nas artérias coronárias de médio e grosso calibres.
Menos frequentemente, doença arterial coronariana ocorre por causa de
· Espasmo arterial coronariano (ver Angina variante)
A disfunção endotelial vascular pode promover aterosclerose e contribuir para o espasmo arterial coronariano. Cada vez mais importante, a disfunção endotelial é agora também reconhecida como uma causa da angina na ausência de estenose ou espasmo arterial coronariano epicárdico (ver Síndrome X).
São causas raras: embolia, dissecção, aneurisma (p. ex., doença de Kawasaki) e vasculite de artéria coronária (p. ex., em LES e sífilis).
Fisiopatologia
Geralmente, a distribuição da aterosclerose coronariana é irregular em diferentes vasos, mas ocorre tipicamente em pontos de turbulência (p. ex., bifurcações dos vasos). À medida que a placa ateromatosa cresce, o lúmen arterial obstrui-se progressivamente, acarretando isquemia (e desencadeando angina de peito). O grau de estenose necessário para provocar isquemia varia com a demanda de oxigênio.
Ocasionalmente, a placa ateromatosa sofre ruptura ou cisão. As razões são desconhecidas, mas provavelmente relacionam-se à morfologia da placa, ao teor de cálcio na placa e ao processo inflamatório que a amolece. A ruptura expõe colágeno e outro material trombogênico, o que ativa plaquetas e a cascata de coagulação, resultando em trombose aguda que interrompe o fluxo sanguíneo coronariano e causa certo grau de isquemia do miocárdio. As consequências da isquemia aguda, referidas coletivamente como síndromes coronarianas agudas (SCA), dependem da localização e do grau de obstrução, variando da angina instável, infarto transmural à morte súbita.
O espasmo de artéria coronária é o aumento transitório e focal do tônus vascular, obstruindo intensamente o lúmen e reduzindo o fluxo sanguíneo, isquemia sintomática (angina variante) pode resultar. A obstrução intensa pode deflagrar a formação de trombo, provocando infarto ou arritmia letal. Pode haver espasmo em artérias com ou sem ateroma.
· Em artérias sem ateroma, o tônus basal da artéria coronária provavelmente está aumentado e a resposta ao estímulo vasoconstritor é provavelmente exagerada. O mecanismo exato não está esclarecido, mas pode envolver anormalidades das células endoteliais na produção de óxido nítrico ou desequilíbrio entre fatores constritores e relaxantes derivados do endotélio.
· Em artérias com ateroma, o ateroma causa disfunção endotelial, resultando possivelmente em hipercontratilidade local. Os mecanismos propostos compreendem perda de sensibilidade a vasodilatadores intrínsecos (p. ex., acetilcolina) e maior produção de vasoconstritores (p. ex., angiotensina II, endotelina, leucotrienos, serotonina e tromboxano) na área do ateroma. O espasmo recorrente pode lesar a íntima, conduzindo à formação de ateroma.
O uso de drogas vasoconstritoras (p. ex., cocaína e nicotina) e a tensão emocional também podem deflagrar espasmo coronariano.
Fatores de risco
Fatores de risco de doença arterial coronariana são os mesmos que os fatores de risco de aterosclerose:
· Níveis sanguíneos elevados de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) (ver Dislipidemia)
· Níveis sanguíneos elevados de lipoproteína a
· Níveis sanguíneos baixos de lipoproteína de alta densidade (HDL)
· Diabetes mellitus (particularmente o tipo 2)
· Tabagismo
· Obesidade
· Sedentarismo
· Nível elevado de apoproteína B (apo B)
· Níveis sanguíneos elevados de proteína C-reativa (PCR)
O tabagismo pode ser um fator preditivo forte de infarto do miocárdio (IM) em mulheres (especialmente aquelas com < 45 anos de idade). Os fatores genéticos e várias doenças sistêmicas (p. ex., hipertensão e hipotireoidismo) e distúrbios metabólicos (p. ex., hiper-homocisteneinemia) contribuem para o risco. Um nível alto da apo B pode identificar maior riscoquando os níveis de colesterol total e LDL são normais.
Níveis sanguíneos elevados de proteína C reativa indicam instabilidade e inflamação da placa, podendo ser um fator preditivo mais forte do risco de eventos isquêmicos que os níveis elevados de LDL. Níveis sanguíneos elevados de triglicerídios e insulina (refletindo resistência à insulina) podem ser fatores de risco, mas os dados são menos claros. 
O risco de DAC aumenta com tabagismo; dieta com alto teor de gordura e calorias e baixo teor de substâncias químicas vegetais (encontradas em frutas e verduras), fibras e vitaminas C e E; dieta com teor relativamente baixo de ácidos graxos poli-insaturados (AGPI) ômega-3, pelo menos em algumas pessoas; e controle inadequado de estresse.
Anatomia da artéria coronária
As artérias coronárias direita e esquerda originam-se dos seios coronarianos direito e esquerdo, na raiz da aorta, logo acima do orifício da valva aórtica ( Artérias do coração.). As artérias coronárias dividem-se em artérias de grosso e médio calibres, as quais se encontram na superfície do coração (artérias coronárias epicárdicas) e, subsequentemente, dão origem a arteríolas menores para o miocárdio.
A artéria coronária esquerda inicia-se pelo tronco e rapidamente se divide em artérias descendente anterior esquerda (DAE), circunflexa e, às vezes, intermediária (ramus intermedius). A artéria DAE geralmente acompanha o sulco interventricular anterior e, em algumas pessoas, continua ao longo do ápice. Essa artéria fornece o septo anterior (incluindo o sistema de condução proximal) e a parede livre anterior do VE. A artéria circunflexa, que geralmente é menor que a artéria DAE, supre a parede lateral livre do VE.
A maioria dos indivíduos tem dominância direita: a artéria coronária direita passa pelo sulco AV sobre o lado direito do coração e supre o nó sinusal (em 55%), o ventrículo direito e, normalmente, o nó atrioventricular e a parede miocárdica inferior. Cerca de 10 a 15% dos indivíduos têm dominância esquerda: a artéria circunflexa é mais ampla, e continua ao longo do sulco posterior atrioventricular para suprir a parede posterior e o nó AV.
Artérias do coração.
	
Tratamento
· Terapia medicamentosa incluindo fármacos antiplaquetários, hipolipemiantes (p. ex., estatinas) e betabloqueadores
· Intervenção transluminal percutânea
· Para trombose aguda, às vezes, medicamentos fibrinolíticos
· Cirurgia de revascularização do miocárdio
Em geral, o tratamento visa reduzir a carga de trabalho cardíaca, diminuindo a demanda de oxigênio e melhorando o fluxo sanguíneo da artéria coronária e, em longo prazo, interrompendo e revertendo o processo de aterosclerose. STEMI O fluxo sanguíneo arterial coronariano pode ser melhorado por meio de intervenção coronariana percutânea (ICP) ou cirurgia de revascularização do miocárdio. Uma trombose coronariana aguda pode, algumas vezes, ser dissolvida por medicamentos fibrinolíticos.
Terapia medicamentosa
O tratamento medicamentoso de pacientes com DAC depende dos sintomas, função cardíaca e presença de outros distúrbios. A terapia recomendada inclui medicamentos antiplaquetários para prevenir a formação de coágulos e estatinas para baixar os níveis de colesterol LDL (melhorando os resultados de curto e longo prazo provavelmente aumentando a estabilidade da placa ateromatosa e melhorando a função endotelial). Betabloqueadores são eficazes para reduzir os sintomas da angina (diminuindo a frequência e contratilidade cardíacas, reduzindo a demanda de oxigênio) e baixando a taxa de mortalidade pós-infarto, especialmente na presença de disfunção do VE pós-infarto do miocárdio (IM). Bloqueadores dos canais de cálcio também são úteis, muitas vezes combinados com betabloqueadores no tratamento da angina e hipertensão, mas não se comprovou que reduzam a mortalidade. Nitratos dilatam modestamente as artérias coronárias e diminuem o retorno venoso, reduzindo o trabalho cardíaco e aliviando angina rapidamente. Formulações de nitratos de longa duração ajudam a diminuir os eventos de angina, mas não reduzem a mortalidade. Inibidores da ECA e bloqueadores do receptor de angiotensina II são mais eficazes em pacientes que têm DAC com disfunção do VE.
Há poucas evidências para orientar a terapia em pacientes com disfunção endotelial. O tratamento geralmente é semelhante àquele típico para aterosclerose de grandes vasos, mas existe a preocupação de que o uso de betabloqueadores aumente a disfunção endotelial.
Intervenções coronarianas percutâneas (ICP)
Inicialmente, a ICP só era realizada por meio de angioplastia com balão. No entanto, aproximadamente 30 a 40% dos pacientes desenvolveram reestenose no período de 6 meses, e 1 em 3 essencialmente precisaram repetir a angioplastia ou cirurgia de revascularização miocárdica. A inserção de um stent metálico após a angioplastia reduziu a taxa de reestenose, mas muitos pacientes ainda necessitaram repetir o tratamento.
Stents revestidos com fármacos, os quais secretam um medicamento antiproliferativo (p. ex., sirolimo, paclitaxel, everolimo) por um período de várias semanas, reduziram a taxa de reestenose para < 10%. Quando a controvérsia sobre stents revestidos com fármacos e reestenose abrupta surgiu em 2006, o uso de stents revestidos com fármacos parece estar diminuindo na maioria dos centros médicos. Estudos subsequentes demonstraram que o risco de trombose aguda é muito menor do que se pensava inicialmente. Com o desenvolvimento de novas plataformas para stents revestidos com fármacos, a incidência de trombose intra-stent diminuiu acentuadamente. Atualmente, a maioria das ICPs é feita com stents, e cerca de três quartos de todos os stents usados nos EUA são revestidos com fármacos.
Os pacientes sem infarto ou complicações significativas podem retornar rapidamente ao trabalho e às atividades habituais depois do uso de stent, mas atividades extenuantes devem ser evitadas por 6 semanas.
A trombose dentro do stent ocorre por causa da inerente trombogenicidade das endopróteses metálicas. A maioria dos casos ocorre nas primeiras 24 ou 48 h. No entanto, a trombose de stent tardia, ocorrendo apos 30 dias e até ≥ 1 ano (raramente), pode ocorrer em ambas as endopróteses, tanto a de metal nu quanto a revestida com fármacos, especialmente depois do fim da terapia antiplaquetária. A progressiva endotelização do stent de metal nu ocorre nos primeiros meses e reduz o risco de trombose. Porém, os medicamentos antiproliferativos secretados por stents revestidos com fármacos inibe esse processo e prolonga o risco de trombose. Assim, os pacientes que se submetem à implantação de stents são tratados com diversos medicamentos antiplaquetários. O regime normal atual para pacientes com stents de metal ou revestidos com fármacos consiste em ácido acetilsalicílico administrado indefinidamente, clopidogrel ou prasugrel por, no mínimo, 12 meses, e anticoagulação intraprocedimentos com heparina ou um agente similar (p. ex., bivalirudina, especialmente aqueles com alto risco de sangramento). Os melhores resultados são obtidos quando os medicamentos antiplaquetários são iniciados antes do procedimento.
Angioplastia com stent
Os inibidores de GP IIb/IIIa não são mais usados rotineiramente em pacientes estáveis (p. ex., sem doenças associadas, sem SCA) tendo implantação eletiva de stent. Embora controversas, podem beneficiar alguns pacientes com uma SCA, mas não devem ser considerados como rotina. Não está claro se é benéfico administrar inibidores de GP IIb/IIIa antes da chegada ao laboratório de cateterismo cardíaco, mas a maioria das organizações nacionais não recomenda o uso deles nessa situação.
Após a implantação do stent, uma estatina é adicionada, se nenhuma ainda não estiver sendo usada. Os pacientes que recebem estatina antes do procedimento têm risco menor de IM periprocedimento.
O risco geral da ICP é comparável ao da cirurgia de revascularização miocárdica. A taxa de mortalidade é < 1%, e a taxa de infarto do miocárdio da onda Q é < 2%. Em < 1%, a dissecção intimal causa obstrução, exigindocirurgia de revascularização miocárdica de emergência. O risco de acidente vascular cerebral com ICP é claramente menor do que com CRM (0,34% vs 1,2%).
A ICP por si só não cura ou previne a progressão da DAC, assim estatinas devem fazer parte da terapia pós-ICP. Demonstrou-se que essa terapia melhora a sobrevivência livre de eventos a longo prazo.
Cirurgia de revascularização miocárdica (CRM)
A CRM usa artérias (p. ex., mamária interna, radial) sempre que possível e, se necessário, partes de veias autólogas (p. ex., safena) para transpor segmentos enfermos das artérias coronárias. Em 1 ano, cerca de 85% dos enxertos venosos estão patentes, mas depois de 5 anos, um terço ou mais menos dos enxertos está completamente obstruído. Depois de 10 anos, no entanto, até 97% dos enxertos de artéria mamária interna continuam desobstruídos. As artérias também se hipertrofiam para acomodar o aumento do fluxo. A CRM é superior à ICP em pacientes com diabetes e em pacientes com doença de múltiplos vasos passíveis de enxerto.
A cirurgia de revascularização miocárdica é normalmente feita durante o CEC com o coração parado, e uma máquina de CEC bombeia e oxigena o sangue. Os riscos do procedimento incluem AVE e infarto do miocárdio. Para os pacientes com um coração de tamanho normal, sem histórico de infarto do miocárdio, bom funcionamento ventricular e sem fatores de risco adicionais, o risco é < 5% de infarto do miocárdio perioperatório, 1 a 2% de AVE e ≤ 1% de mortalidade; o risco aumenta com a idade, VE deficiente e presença de doença subjacente. A taxa de mortalidade operatória é de 3 a 5 vezes maior para uma segunda revascularização miocárdica do que para a primeira.
Após a CEC, em torno de 25 a 30% dos pacientes desenvolvem disfunção cognitiva ou alterações comportamentais, possivelmente em decorrência de microembolia originada na máquina de CEC. As alterações cognitivas ou comportamentais são mais prevalentes em pacientes idosos, levantando à suspeita de que essas alterações provavelmente ocorram pela diminuição da "reserva neuronal", tornando os pacientes idosos mais suscetíveis a lesões menores incorridas durante o bypass cardiopulmonar. A disfunção varia de leve a grave e pode persistir por semanas ou até anos. Para minimizar esse risco, alguns centros usam uma técnica de batimento cardíaco (sem CEC, que não utiliza nenhum bypass cardiopulmonar), no qual um dispositivo estabiliza mecanicamente a parte do coração em que o cirurgião está trabalhando. Mas estudos de longo prazo não conseguiram demonstrar os benefícios duradouros dessa abordagem em comparação com cirurgia convencional sem CEC.
A DAC pode progredir mesmo com a cirurgia de desvio. No pós-operatório, a taxa de obstrução proximal de veias desviadas aumenta. Enxertos venosos logo se tornam obstruídos, caso se forme trombo, e tardiamente (após muitos anos), se a aterosclerose causar lenta degeneração das túnicas íntima e média. O ácido acetilsalicílico prolonga a permeabilidade do enxerto venoso. O tabagismo contínuo tem um efeito adverso profundo na permeabilidade. Depois da revascularização do miocárdio, uma estatina deve ser iniciada ou continuada nas doses necessárias para alcançar os níveis alvo recomendados de LDL.
Prevenção
A prevenção da doença arterial coronariana envolve modificação dos fatores de risco da aterosclerose:
· Cessação do tabagismo
· Perda de peso
· Dieta saudável
· Exercício regular
· Modificação dos níveis séricos de lípides
· Redução do consumo de sal
· Controle da hipertensão e diabetes
Os hipotensores devem ser usados para alcançar um nível de PA < 130/80 mmHg.
A modificação dos níveis de lipídios séricos (particularmente com estatinas) pode diminuir ou até reverter parcialmente a progressão da DAC. Níveis alvo de LDL são
· ≤ 100 mg/dL (≤ 2,59 mmol/L) para os pacientes com DAC conhecida
· 70 a 80 mg/dL (1,81 a 2,07 mmol/L) para aqueles com histórico de evento isquêmico
Ácido nicotínico ou um fibrato pode ser adicionado para pacientes com nível de HDL < 40 mg/dL (< 1,03 mmol/L), embora vários ensaios recentes não tenham conseguido demonstrar menor risco de isquemia ou menor progressão da aterosclerose quando os medicamentos são utilizados para elevar o HDL (1).
São três os objetivos primordiais do tratamento medicamentoso: Diminuir o trabalho cardíaco, adaptando, assim, o consumo de oxigênio à oferta limitada; melhorar a oferta de oxigênio e diminuir a coagulabilidade do sangue. 
Os betabloqueadores como o propranolol o atenolol ou o metoprolol cumprem eficazmente o primeiro objetivo. 
O segundo é obtido à custa dos vasodilatadores como o mononitrato ou o dinitrato de isosorbitol, além de bloqueadores dos canais de cálcio. A aspirina em baixas doses é o principal medicamento utilizado para reduzir a coagulabilidade (“afinar o sangue”). A heparina, um anticoagulante administrado por via venosa, é reservado aos casos de angina instável requerendo internação em unidade coronariana.
Exercícios físicos aeróbicos individualizados e redução enérgica e determinada do colesterol, por dieta e/ou medicamentos são parte essencial da terapia clínica