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Artigo 01 
 
Oftalmoplegia com necrose cutânea após preenchimento injetável com 
ácido hialurônico 
Resumo. 
A injeção de preenchimento com ácido hialurônico é comumente usada 
para fins estéticos. Contudo, muitos médicos negligenciam a possibilidade 
de desenvolver oclusão vascular e seus efeitos devastadores sequelas. Além 
da perda visual após oclusão iatrogênica da artéria oftálmica, oftalmoplegia 
sem cegueira é rara, mas pode ocorrer. Aqui, relatamos um período de 23 
anos mulher com ptose, desvio lateral do olho direito e necrose cutânea 
após preenchimento injetável de ácido hialurônico. Após injeção de 
hialuronidase e pulsoterapia com esteróides, ptose e movimento ocular 
foram completamente restaurados. A necrose da pele foi tratada com 
pomada do fator de crescimento epitelial humano, seguida pelo laser Nd: 
YAG. Cura completa com cicatriz mínima foi alcançada. 
 
Introdução. 
O ácido hialurônico é um material de preenchimento injetável popular 
usado para restaurar volumes ou rejuvenescer rugas faciais. Porém muitos 
médicos negligenciam o risco de oclusão vascular e suas sequelas e efeitos 
devastadores. Embora a perda visual após a oclusão da artéria oftálmica 
iatrogênica seja bem descrita em estudos anteriores poucos estudos 
discutimos oftalmoplegia sem cegueira. Aqui, nós relatamos o caso de uma 
mulher de23 anos que apresentou ptose, diplopia, desvio lateral do olho 
direito, desvio e necrose da pele após injeção de preenchimento com ácido 
hialurônico que teve uma recuperação completa. 
 
Caso. 
Uma mulher de 23 anos recebeu uma injeção de preenchimento com ácido 
hialurônico no dorso nasal em uma clínica local. Após 24 minutos, ela 
 
 
apresentou tontura, dor de cabeça, diplopia horizontal, ocludinia, visão 
turva, desvio lateral do olho direito. A hialuronidase foi injetada 
imediatamente na clínica local. A paciente chegou ao pronto-socorro do 
nosso hospital 1 hora após a injeção apresentando hipertropia e exotropia 
do olho direito , visão turva e diplopia foram melhorados na apresentação 
inicial . A resposta pupilar leve era normal e não foi observado defeito 
pupilar aferente relativo. 
O movimento muscular extraocular foi avaliado, mostrando limitação na 
adução e depressão. A elevação também foi limitada a um grau leve. A dor 
ocular foi agravada pelo movimento. Hematoma e descoloração da pele 
foram observados nas alas nasais até a metade inferior da testa central. A 
paciente apresentava febre de 37,8C, que desapareceu após receber 
antipiréticos. A fotografia de fundo mostrou leve intorsão e nenhuma 
alteração isquêmica no olho direito. Ressonância magnética ponderada em 
T2 e ressonância magnética da orbita mostrou aumento da intensidade do 
sinal reto medial e reto inferior, sugerindo infarto agudo dos músculos 
extraoculares. 
Os achados de ressonância magnética ponderados por difusão cerebral 
foram normais, entretanto, foi observado ácido hialurônico residual no 
dorso do nariz. Aproximadamente 24 hr depois a injeção, uma segunda 
injeção de hialuronidase foi administrada por via subcutânea (1500UI), 
visando o material residual observado na ressonância magnética e na área 
de mudança de cor. Terapia de pulso esteróide usando metilprednisolona 
intravenosa (1000mg/d, por 5 dias) e prednisolona oral (60mg/d, cônico 
após 5 dias) foi também administrado nadroparina (fraxiparine, 5700 UI/d), 
prostaglandina E1 intravenosa (10ug/d), nicergolina (10mg/d) e antibióticos 
intravenosos (ampicilina e sulbactam) também foram iniciados. A área 
isquêmica da pele foi tratada com pomada tópica de fator de crescimento 
epitelial e gel de ácido hialurônico. Três dias após a injeção do preenchedor, 
o campo visual normalizou-se, a ptose, diplopia e as limitações dos 
movimentos oculares recuperadas. No entanto, espessura total da necrose 
ainda estava presente na área da glabela. Assim, embora a cura completa 
foi alcançada com as pomadas, cicatriz e vermelhidão permaneceu. Após 
completar 10 sessões de 1064 nm Nd:YAG tratamento a laser em intervalos 
 
 
de 2 semanas, o paciente estava satisfeito com a cicatriz mínima residual. 
Três anos depois, todas as lesões cutâneas e paralisia do nervo oculomotor 
havia resolvido completamente sem quaisquer sequelas oculares. 
Discussão 
Várias técnicas, incluindo enxerto de gordura autólogo e até líquido 
parafina e silicone líquido, têm sido utilizados para restaurar o volume ou 
rejuvenescimento das rugas faciais. Depois dos enchimentos de colágeno 
bovino aprovados pelo FDA, ele rapidamente tornou-se o padrão como 
materiais injetáveis para fins estéticos. Em 2003, o FDA aprovou o uso do 
Restylane, e então começou uma nova era de cargas sintéticas, seletivas e 
bioativas, ácido hialurônico tornou-se um dos matérias de enchimento 
injetáveis mais populares estética. 
Apesar da conveniência e eficácia dos preenchimentos de ácido hialurônico, 
eles podem causar várias complicações, com complicações vasculares são 
as mais importantes porque podem resultar em sequelas permanentes. 
Eles podem ser causados por uma embolia intravascular, compressão 
secundária de estruturas vasculares por tecidos adjacentes ou lesão direta 
do vaso pela agulha de injeção. 
A isquemia pode ser imediatamente observada na pele com 
branqueamento, seguido de descoloração e dor. Mesmo necrose da pele 
adjacente pode ocorrer paralisia do nervo craniano. 
Kim et al. Apresentam um algoritmo de tratamento para complicações após 
uma injeção de enchimento com base no processo de cicatrização de 
feridas. Eles aconselharam interromper a injeção imediatamente quando 
houver suspeita de complicações vascular e massageei a área usando 
compressas quentes para aumentar vasodilatação. O uso de uma pasta de 
nitroglicerina, hialuronidase e esteróides também foram recomendados. 
Cohen et al sugeriram um tratamento estratégico para necrose iminente 
após preenchimento com ácido hialurônico. Eles recomendam que um 
mínimo de 200UI de hialuronidase ser usado em todos os casos de necrose 
iminente. A hialuronidase pode ser diluída com lidocaína para cobrir áreas 
maiores e facilitar a vasodilatação. 
 
 
Eles recomendaram a injeção da hialuronidade na área de descoloração e 
repetir as injeções em 3-4 ciclos se não houver melhora observar em 60 
minutos. Eles também sugeriram o uso de acetilsalicílico oral, dois 
comprimidos de 325mg por dia para evitar mais coágulos. 
Nosso caso apresentava sinais clássicos de complicação vascular, com 
limitações da função muscular extraocular e ptose. O olho direito foi 
desviado lateralmente para cima, com ptose e torção consistente com 
paralisia do nervo oculomotor, envolvendo ambos e divisão inferior. O 
nervo oculomotor é o terceiro nervo craniano que inerva quatro dos seis 
músculos extra oculares. 
Depois de entrar na órbita, o nervo oculomotor se divide em duas divisões. 
A divisão superior inerva as pálpebras superiores do reto e do elevador dos 
músculos superiores. A divisão inferior inerva músculos medial, reto inferior 
e oblíquoinferior. A principal função do músculo oblíquio inferior é a 
extorsão, assim, intorsão pode ocorrer quando a função muscular é 
afetada, como no caso. O nervo troclear inerva o músculo oblíquio superior, 
que tem a função de intorsão e depressão do olho. Portanto, no caso de 
uma paralisia do nervo troclear, o paciente se queixará de dificuldade ao 
olhar para dentro e para baixo com o olho envolvido. 
Além disso, a extorsão pode estar presente, o que não corresponde com o 
caso discutido. Os relatórios anteriores mostraram que a oftalmoplegia 
havia se recuperado totalmente na maioria dos pacientes, diferentemente 
da natureza irreversível da visão após oclusão vascular. Apesar da 
recuperação completa da ocular motilidade, no entanto, exotropia 
sensorial (desvio externo do olho) e desalinhamento ocular persistiu em 
quase metade desses pacientes que exigiu cirurgiade estrabismo. Nosso 
paciente apresentou sequelas oculares aos três anos de acompanhamento. 
Observou-se descoloração da pele púrpura da metade inferior da testa 
centra e resultou em necrose de área da glabela. Esses sintomas nos 
levaram a suspeitar de uma oftalmologia oclusão da artéria e assim 
iniciamos um tratamento com hialuronidase, heparina de baixo peso 
molecular e esteroides. 
 
 
Ptose e limitações musculares extra-oculares resolvidas dentro de 3 dias do 
tratamento, no entanto a necrose da pele permaneceu. A cura completa foi 
alcançada dentro de duas semanas após o uso de uma pomada de fator de 
crescimento epitelial e gel de ácido hialurônico. A cicatriz e vermelhidão 
restantes foram tratadas usando terapia a laser com resultados 
satisfatórios. Em conclusão, relatamos um caso de recuperação completa 
de oftalmoplegia com necrose da pele após preenchimento com ácido 
hialurônico. Embora a oftalmoplegia tenha melhor prognóstico do que 
perda de visão após oclusão da artéria oftálmica, um entendimento 
detalhado das técnicas e da anatomia para ter uma injeção correta sem ferir 
os vasos é essencial para a prevenção de problemas e complicações.