Resumo M2 de Bac 2

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Mecanismo de resistência em CGP
CGP podem apresentar produção de enzimas ou alteração do sítio de ação.
S. aureus MRSA/ORSA
Mecanismo enzimático – produção de penicilases – resistência adquirida à Penicilina. Reportar que esta cepa é resistente à todas as penicilinas lábeis (PEN, AMP, AMOX). 
Mudança de sítio de ação – alteração da proteína PBP em PBP2 (gene mecA) – resistência à todos os Beta-lactâmicos (MRSA ou ORSA). Deve-se reportar que estas cepas são resistentes aos B-lactamicos, Cefalosporinas até 4º geração, Monobactamicos e Carbapenemicos. Usa-se para tratamento os Glicopeptídeos (teicoplanina e vancomicina). 
Na prática: se o halo de Cefoxitina (CFO) for menor que 21 mm = CFO é Resistente presença do gene MecA. Reportar como OXA resistente + B-lactamicos. 
S. aureus VISA/VRSA
A morfologia da colônia de VRSA é heterogênea, parecendo contaminação. 
VISA – síntese de quantidades adicionais de peptídeo glicano – espessamento da parede celular, aumentando o número de resíduos alvos da VAN, gerando menor disponibilidade do antimicrobiano no alvo. 
VRSA – presença do gene vanA, causando a alteração na parede celular: modificação do peptídeo terminal (de alanina para lactato), impedindo a ligação e consequentemente a inibição da síntese da parede celular pela VAN. 
Na prática, não utiliza disco-difusão, usa a MIC pelo E-test (fita): MIC > 12 mcg/ml = R. 
S. aureus resistente ao grupo MLS.
Presença do gene erm (resistência MLSB )– modificação no alvo de ligação no ribossomo: confere resistência cruzada aos macrolídeos, lincosamidas e estreptogramina B Eritromicina e à Clindamicina. CLI só é R quando induzida pela Eritromicina. 
Pode haver resistência a partir do efluxo ativo (gene mrs) ou por inativação da droga.
Na prática: D-test – aproximação dos discos de ERI e CLI (20mm). Se houver presença do gene erm, ERI é resistente e há um achatamento do halo de CLI (em formato de D) Resistencia induzível à Clindamicina. 
Enterococcus spp. (E. faecalis e E. faecium)
São naturalmente resistente à Penicilinas estáveis, clindamicina, cefalosporina e sulfa/trimetroprima. Pouco resistentes à penicilina e à vancomicina. Resistentes em baixa concentração de aminoglicosídeos. 
Resistencia adquirida à ampicilina e penicilina: 
· Não beta-lactamase mediada – alteração de PBPs (E. faecalis AMP – S; E. faecium AMP – R).
· Beta-lactamase mediada – pesquisa da enzima pelo teste da cefalosporina cromogênica (não é detectado pelo disco-difusão, diluição ou automação). Resistente à PEN, AMP, Piperaciclina e mezlocilina. 
Altos níveis de resistência à aminoglicosídeos (HLAR): mediada por plasmídeos, modificação de amnoglicosídeos. Estreptomicina resistente – mutação, não há ligação no ribossomo. Significa que a associação de B-lactamicos e aminoglicosídeos é ineficaz. Na prática faz-se o teste de disco-difusão.
Resistencia à vancomicina – VRE: modificação do peptídeo terminal (lactato) codificada pelo gene van, associada à alteração na parede – impede a ligação da VAN. Esta resistência pode ser mediada pelos genes VanA, VanB (E. faecium, faecalis); VanC (outros), e menos frequente VanD e VanE. Na prática faz-se o teste de disco-difusão ou E-test (R se < 14mm, MIC > 32).
S. pneumoniae
PRSP: resistencia à penicilina devido à alteração das PBPs, responsáveis pelo alongamento dos fragmentos de peptídeoglicano, que estruturam a parede celular. 
DRSP: resistência à múltiplas classes, com resistência total ou intermediária à PEN associada à mais um Ab de outra classe.
Na prática – disco-difusão com ágar MH com sangue de carneiro, usar disco de OXA (não usar disco de PEN pois não é padronizado), se halo > 20 = S à AMP, AMOX e inibidores de B-lactamases; se halo < 20mm = determinar MIC (padrão CLSI) para PEN ou D-test.
Mecanismo de resistência em BGN
Pode ocorrer por alteração do sítio de ligação (PBPs), alteração da permeabilidade da membrana externa (canais de porina), degradação do fármaco por B-lactamases ou ainda por bombas de efluxo.
Pode ocorrer por: 
- Alteração do sítio de ação: é o principal mecanismo em CGP porém é mais raro em BGN. 
- Alteração da permeabilidade da membrana externa: não há produção de canais de porina.
- Produção de B-lactamases: hidrólise do anel B-lactâmico; depende da quantidade da enzima, da sua habilidade de hidrólise e da velocidade de penetração do B-lactâmico. Em GN as enzimas se concentram no espaço periplasmático, sendo mais eficazes que nas CP (enzimas ficam dispersas no meio externo). B-lactamase TEM: maioria apresenta R à todas as penicilinas lábeis – R à penicilinas de amplo espectro e Cefalosporinas de 1ª geração, sensíveis aos inibidores de B-lactamases. Há também a B-lactamase SHV – TEM com variável sulfídrica.
Classificação molecular das B-lactamases: classe A – atuam em penicilina; Classe B – maioria dos B-lactamicos + carbapenemicos (metalo-B-lactamases pois precisam de Zn para reação); Classe C – cefalosporinas, AmpC. 
Expressão das B-lactamases: Cromossômica constitutiva – AmpC, Classe C (Bush 1), Classe A (Bush 2); induzível – AmpC.
B-Lactamases de espectro estendido ESBL 
Não induzíveis, espetro de ação estendido aos B-lactamicos de amplo espectro – modificação de TEM. Resistência até Cefalosporinas de 3ª e 4ª geração e monobactamicos; sensibilidade à carbapenemicos e cefamicinas.
Na prática: usa-se os antimicrobianos marcadores – cefotaxima, aztreonam, ceftazidima. Na metodologia de Aproximação dos Discos coloca-se os discos a 30mm um do outro e lê a distorção dos halos. Confirmação por Disco Combinado – se a diferença entre os halos do Ab marcador e do combinanado + ác. clavulânico) for ≥5mm = R. Confirmação por E-test – antibiograma normal, uso de fita (MIC), R quando a diferença entre o Ab e o combinado for > 8. 
Grupo CESP são produtores de B-lactamases AmpC. Cefalosporinas de 4ª geração e Carbapenens são mais estáveis à hidrólise pela AmpC.
Identificação de B-lactamases AmpC de amplo espectro (mediadas pelo gene AMPc): não são inibidas por inibidores de B-lactamases (Ác. clavulanico, tazobactan, sulbactan); produzidas em pequenas quantidades, a menos que sejam induzidas; pode aparecer de forma constitutiva; melhor identificada pela R à cefamicinas, como a cefoxitina – melhor indutor. Aproximação de disco modificada: aproxima CFX e Aztreonam – formação de halo “D” em AZT. 
Primeiro, faz-se triagem AmpC: usa o indutor CFO – se R = há produção de AmpC resistência B-lactamicos até Cefalosporinas de 3ª geração + Cefoxitina + Monobactamico.
Para triagem de ESBL: utiliza CAZ ou CTX e seus combinados com Ácido clavulânico. A diferença do tamanho dos halos entre CAZ/CTX – CAZ/CTX combinado for ≥ 5 = confirma Resistencia até Cefalosporinas de 4ª geração + Monobactamicos.
Carbapenemico é o único capaz de tratar AmpC e ESBL. 
Resistência aos carbapenens
Pode ser causada pela diminuição da permeabilidade da membrana externa*, pela produção de enzimas (carbapenemase, KPC)* ou pela hiperexpressão de bombas de efluxo. 
Produção de Metalo-B-lactamase: famílias IMP-1 a 16, VIM-1 a 11, GIM-1 e SPM-1; são pertencentes à classe B de Ambler, hidrolisam todos os B-lactamicos comercialmente disponíveis, excerto Aztreonam; utiliza Zn como co-fator. São identificadas pela aproximação de disco modificado (imipenem, meropenem ou ceftazidima e um disco de EDTA) – aparecimento de zona de confluência (apenas no meio dos discos).
Gene KPC expressa enzima carbapenemase (B-lactamase da classe A). Não apresentam resistência in vitro à carbapenemicos, necessitando de teste alternativo – teste de Hodge (centro da placa com IMI, visualiza distorção do halo perto do inóculo). Na prática, utiliza-se também o Disco-difusão – se Ertapenem (ERT) for R – investigação de KPC pelo teste de Hodge (não é muito confiável), se este for positivo, precisa da confirmação por PCR; se for negativo significa que houve modificação de canais de porina ou bomba de efluxo – não há produção de carbapenemase. 
Infecção do Trato Genital
- Relação sexual + microbiota desequilibrada = manifestações
Microbiota vaginalnormal: em RN normalmente é estéril; Fase pré puberal: micrococos, estreptococos beta hemolíticos e não hemolíticos (as vezes enterobactérias transitórias); Fase adulta: estafilo e estreptococos, lactobacilos, corinebactérias saprofíticas(BGP) e bacteroides; Gestantes: aumentam estafilococos coagulase -, lactobacilos e leveduras; Fase pós menopausa: semelhante à pré puberal.
Microbiota vaginal mista – fase adulta: Lactobacilos (bacilos de Doderlein – BGP); Estafilo coagulase -; Difteróides (BGP); Espécies anaeróbias - Gardnerella vaginalis, Mobiluncus (em vaginoses); Estrepto grupo D; Enterobactérias (E. coli); Estrepto grupo B, G. vaginalis (em pequenas quantidades).
Secreção vaginal/uretral anormal pode ser devido a:
 Vulvovaginites (Trichomonas vaginalis; Candida sp.)
Acomete vulva, vagina e colo do útero. Presença de leucorréia. A transmissão ocorre por relação sexual, alteração hormonal, queda da imunidade ou trauma.
- Tricomoníase (período de incubação de 3 a 28 dias): Infecta geralmente vagina e uretra, podendo comprometer a endocervix, bexiga e próstata; 30-40% dos homens são assintomáticos; Mulher é assintomática até a doença aguda inflamatória – hiperemia da mucosa (maior quantidade de sangue circulante), corrimento amarelo-esverdeado com mau cheiro, dor durante o sexo, dificuldade ao urinar; Em gestantes pode ocorrer o nascimento de prematuros e recém nascidos de baixo peso. Diagnóstico laboratorial: padrão ouro é o exame à fresco, preparado com salina estéril (protozoário móvel e presença de leucócitos). pH vaginal: >4,5;
- Candidíase (C. albicans 85-90%, glabrata, tropicalis): Homem possui infecção assintomática e mulher sintomática; Transmissão por contato sexual; As manifestações ocorrem na gestação, em uso de anticoncepcionais, diabetes, uso de corticoides, uso de antibióticos, roupas sintéticas apertadas (umidade); Prurido, corrimento branco em grumos, odor genital azedo, ardor na micção. Diagnóstico laboratorial: exame à fresco (presença de estruturas leveduriformes) e cultura; Na coloração de GRAM, as leveduras coram-se de roxo (gram +).
Vaginoses (Gardneralla vaginalis; Mobiluncus spp.)
Desequilíbrio na microbiota vaginal causando diminuição dos bacilos de Doderlein. Geralmente sem inflamação; Transmissão por relação sexual ou desequilíbrio.
- Gardnerella vaginalis (30% gestantes, crianças, homens): Corrimento amarelado, acinzentado; infecções em outros sítios: materna intra-uterina, endometrite pós parto, infecção neonatal oral; Transmissão por relação sexual (ou não); Diagnóstico laboratorial: KOH – odor indicativo, peixe podre (libera aminas voláteis); Bacterioscopia: presença de clue cells (células epiteliais com cocobacilos gram lábeis); Pode-se observar ocasionalmente bacilos curtos e encurvados gram – (Mobiluncus spp.); Teste da hidrólise do hipurato: hipuricase hidrolisa o ácido hipúrico. A amônia liberada reage com a nihidrina residual, originando cor azul.
Cervicite e uretrite (Chlamydia trachomatis; Neisseria gonorrhoeae; Treponema pallidum)
Processo infeccioso e inflamatório do endocérvix e mucosa uretral; Transmissão por relação sexual; Doença inflamatória pélvica (DIP). 
- Chlamydia trachomatis (período de incubação de 14 a 21 dias): Bactéria intracelular; Uretrite não gonocócica, cervicite; Transmissão só por relação sexual; Mulher apresenta corrimento crônico, cervicite muco purulenta, piúria (leucócitos), disúria(dor) e dor no baixo ventre; Complicações: endometrite, salpingite (inflamação pélvica das trompas), gravidez ectópica (fora do útero), esterilidade, oftalmia neotnatal, DIP; Homem pode apresentar uretrite não gonocócica e pós gonocócica (co-infecção); As comprlicações são epididimite, proctite, esterilidade e artrite. Diagnóstico laboratorial: Giemsa, IF direta (?), PCR, cultura McCoy.
- Neisseria gonorrhoeae: Uretrite e cervicite gonocócica; Transmissão sexual e vertical. Amostras: canal endocervical, uretra feminina e masculina, orofaringe, canal anal, oftalmia neonatal e sangue; Sintomas: homem – uretrite com secreção purulenta amarelo-esverdeada, forte cheiro, disúria, micção frequente e febre baixa, pode acometer próstata, vesículas seminais, epidídimo, articulações, fígado e esterilidade; mulher – 50-70% assintomáticas, fase aguda apresenta corrimento intenso e fétido, irritação vulvar e vaginal. Diagnóstico laboratorial: bacterioscopia (diplococos GN com faces côncavas intra e extracelular), cultura AS, Ach com 4 Ab, Thayer Martin modificado (colônia pequena, brilhante acinzentada e aderidas ao meio), CTA (gli+ = N. gonorrhoeae), produção de B-lactamases.
- Treponema palidum (sífilis): Infecciosa, sistêmica e crônica; Formato de espiroquetas; Transmissão por relação sexual, anal ou oral, transfusão sanguínea e vertical, fase primária (até 3 meses, região genital), fase secundária (2-6 meses, gânglios e erupções cutâneas), latente (1-3 anos, neurosífilis) e tardia (3-30 anos, lesões irreversíveis). Sífilis congênita: precoce – até 2 anos, baixo peso, obstrução nasal, fissura peribucal, hepatoesplenomegalia e icterícia; tardia – a partir de 2 anos. Diagnóstico laboratorial: direto (coloração prata Fontana Tribondeau – campo escuro) e visualização do Treponema nas lesões, VDRL e RPR (não treponemicos), Elisa e PCR (treponemicos).
Coleta de secreção vaginal/endocervical: retirar o excesso de muco com swab de algodão ou gaze estéril → inserir o swab e coletar a amostra do fundo do saco → além da cultura realizar um esfregaço para gram e coletar amostra em solução fisiológica para o exame a fresco. Não misturar amostras vaginal e cervical. Recomendações: não usar duchas, cremes ou pomadas vaginais, não estar menstruada, não usar antibiótico e manter abstinência sexual de 48h.
Coleta de secreção uretral masculina: Retirar o excesso de secreção do meato uretral → inserir um swab fino, cerca de 2cm do canal uretral e fazer movimentos rotatórios → além da cultura realizar um esfregaço para gram e coletar amostra para o exame a fresco. Exame a fresco: utilizado para observar presença de elementos leveduriformes e protozoários moveis em amostras vaginais e uretrais. Reportar: ausência/presença de protozoários móveis e elementos leveduriformes.
Bacterioscopia: observar células epiteliais, leucócitos, CGP aos pares ou cadeia, BGN, DGN, BGP, cocobacilos gram lábeis e leveduras. Pesquisa de estrepto B-hemolítico grupo B (EGB) – gestantes
Amostra vaginal (sem especulo, introduzir swab e coletar amostra do terço distal da vagina) e anorretal. Caldo todd-hewitt.
Reportar resultado da cultura: crescimento de microbiota normal, crescimento de microbiota vaginal normal com predomínio de x, crescimento de bactéria x.
AS. (hemólise?), Ach, TM (crescimento? → oxidase+?) → Observar a morfologia da colônia → Gram → CGP (testes para GP), BGN (enterobactérias: triagem bioquímica), diplococos GN (Neisseria spp → utilização dos açucares (CTA))
Infecções do Trato Urinário
É a infecção mais frequente no ser humano, principalmente mulheres (10-20% terão) e crianças (1-7%). Apresenta risco de sepse. Surge geralmente via ascentente (uretra pra bexiga), pode atingir rins e corrente sanguínea (propagação via hematogênica). Divide-se em infecção das vias urinárias baixas (uretrites, cistites), das vias altas (pielonefrites) e bacteriúria assintomática.
Micro-organismos envolvidos em infecções na comunidade: 80% E. coli. S.saprophyticus, S.aureus, E.faecalis, S.epidermidis, K. pneumoniae, P. mirabilis, P.aeruginosa, Enterobacter spp, Serratia spp, Morganella morganii. Infecções em hospitais: 40% E.coli, 25% K. pneumoniae, P. mirabilis, P.aeruginosa, Enterobacter spp, S. coagulase negativa, 5% Candida spp. Anaeróbicos são raros. Salmonella typh e Mycobacterium tuberculosis são de propagação hematogênica (para pesquisa de tuberculose renal usa-se coloração de Ziehl Neelsen). 
Fatores pré-disponentes: anatomia feminina – colonização bacteriana prévia da área periuretral da vagina, baixa ingestão hídrica, ato sexual/contraceptivos, menopausa, retardar a urina, disfunção do esfíncterurinário – bexiga neurogênica, refluxo vesicouretral, litíase – obstrução do trato urinário, gestação e hiperplasia prostática.
A E. coli é o patógeno mais comum, principalmente em mulheres, surgindo da via ascendente. É bastante virulenta (fímbrias, toxinas). Lactobacillus, urina e antígenos ABH dificultam a invasão tecidual da E. coli. 
Classificação das ITUs
1 cistite aguda não complicada em jovens 
2 cistite recorrente em mulheres jovens 
3 pielonefrite não complicada em jovens (80% por subgrupos únicos de E. coli – cepas uropatógenas)
4 ITU complicada em adultos (ocorre em pacientes com alguma anomalia funcional metabólica ou anatômica do TU causada por micro-organismos multi-resistentes)
5 ITU em homens jovens (devido à cepas uropatógenas de E. coli; a homossexualidade é um fator de risco)
6 ITU associada a cateter (causa mais comum de sepse e bacteremia em hospitalizados; a bactéria se adere à superfície do cateter e desenvolve películas biológicas que impedem a ação de Ab)
7 Bacteriúria assintomática (presença de uropatógenos com contagens iguais ou superiores a 105 UFC/ml de urina em dois cultivos sucessivos em um indivíduo assintomático)
Urocultura
Ag. etiológicos: enterobactérias, S. saprophyticus e Enterococcus spp.
Amostra: jato médio de urina (2ml) – primeira da manhã; saco coletor e sonda vesical; e punção suprapúbica
Transporte: 2h em temperatura ambiente, após refrigerar.
Bacteroscopia: lâmina corada por Gram; Cultura: quantitativa – semear em ágar Cled/MC/Cromogênio e incubar à 35C por 18-24h. Alça 0,001 (1:1000): 1 colônia = 1000 ou 103 UFC/mL
Significância: Acima de 100.000UFC/mL = Provável infecção
De 10.000 a 90.000UFC/mL = Suspeita de Infecção
De Zero a 9.000 UFC/mL = Sem significado clínico
*Para amostras de punção suprapúbica qualquer micro-organismo BGN é significativo e para CGP (especialmente Staphylococcus) somente contagens acima de 105 UFC/ml.
*Deve-se analisar os dados do paciente como idade, sexo, presença de sintomas clínicos e/ou fatores predisponentes, infecções urinárias anteriores e medicação atual ou prévia.
Ágar Cled: meio não seletivo para urina. É possível visualizar a fermentação de lactose (se + fica amarelo), a morfologia da colônia etc. Faz-se a contagem das colônias isoladas. Se houver mais de 100 colônias após diluição pelo McFarland = 100.000 UFC = provável infecção. 
Ágar CPS: testa indol, pode-se diferenciar pelas colônias das bactérias. Se o ágar ficar rosa é positivo para E. coli. Colônias grandes e marrons: indicativo de Proteus sp (confirmar com provas bioquímicas). Colônias grandes e verdes indicam Enterococcus. Pequenas e verdes indicam Klebsiella spp.