avaliação clínica e psicossocial em enfermagem

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Unidade II
Unidade II
3 INTRODUÇÃO À AVALIAÇÃO CLÍNICA
Para que os dados da pessoa que está sendo avaliada sejam obtidos adequadamente, os envolvidos 
devem estar em posições adequadas para o exame (BARROS, 2016).
Seguem algumas posições:
6 4
3
2 1
Figura 4 – Decúbito dorsal horizontal (supina)
6 5 4 3 2 1
Figura 5 – Decúbito lateral esquerdo (ou direito)
6 5 4
3
2 1
Figura 6 – Decúbito ventral (prona)
Alguns instrumentos são necessários para a realização do exame físico:
• esfigmomanômetro;
• estetoscópio;
• termômetro;
• fita métrica;
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• lanterna;
• otoscópio;
• oftalmoscópio;
• abaixador de língua;
• cálice graduado;
• pupilômetro.
Os procedimentos que subsidiam o exame clínico são:
• entrevista;
• inspeção;
• palpação;
• percussão;
• ausculta.
3.1 Entrevista
No momento da entrevista, cria‑se um relacionamento: duas pessoas estranhas se encontram 
e instituem algum tipo de comunicação. A entrevista realizada pelo enfermeiro tem como 
meta desenvolver um relacionamento com confiança mútua e identificar dados pertinentes ao 
direcionamento da assistência. A entrevista deve superar um diálogo e seguir a finalidade de ser 
compreensiva (BARROS, 2016).
“Ao longo da história, a evolução das formas de cuidado vem adquirindo uma plasticidade que 
demonstra adaptações necessárias ao processo evolutivo humano, potencializando o modelo centrado 
na pessoa” (SOARES et al., 2014, p. 498).
A origem da palavra anamnese vem do grego aná, “trazer de volta”, “recordar”, e mnese, 
“memória”. Significa, portanto, trazer de volta à mente os fatos relacionados com o indivíduo. 
Entretanto, cabe ressaltar que a prática da anamnese foi historicamente desenvolvida com o 
objetivo de direcionar o olhar do médico para a doença – não havia o foco de considerar a pessoa 
doente (SOARES et al., 2014).
O tratamento discursivo em relação ao outro potencializa a alteridade, 
pode revelar práticas projetivas para encontros com a identidade, seu 
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reconhecimento enquanto guardiã das fortalezas e fragilidades do eu. 
Nesse sentido, a prática da anamnese com abordagem biopsicossocial, na 
atualidade, contribui para a melhoria da qualidade da prestação integral 
de cuidado e sua valorização deve ser evidenciada na formação médica 
(SOARES et al., 2016, p. 505).
Na atuação do enfermeiro, a entrevista configura‑se como um instrumento fundamental e que 
demanda habilidades de comunicação para que seja efetivo. Ela ocorre no contato inicial com o 
indivíduo/família, entretanto os dados e percepções levantadas ocorrem durante todo o processo de 
cuidar (BARROS, 2016).
 Observação
Na entrevista é fundamental que nós, enfermeiros, saibamos 
separar o que é nosso e o que é do outro. Cuidado ao dizer: “Você não 
pode fazer isso!”, para não imprimir um sistema de valores pessoais 
no julgamento do avaliador acerca da pessoa que está sendo avaliada 
(BARROS, 2016).
Outro cuidado necessário é a atenção para não estabelecer uma relação de poder superior 
à pessoa que está sendo avaliada. “Quando o enfermeiro é autêntico e verdadeiro, o paciente 
descobre que pode expressar seu verdadeiro eu e que será aceito sem preconceito ou julgamentos 
onipotentes” (BARROS, 2016, p. 80).
 Observação
Dicas para a prática:
• fale apenas o necessário – disponibilize mais tempo para ouvir. 
Evite conclusões precipitadas e rupturas no raciocínio do entrevistado;
• evite interrompê‑lo em suas colocações – “infelizmente nossa 
necessidade de falar é maior que a nossa capacidade de ouvir” 
(ALVES, 2008);
• ofereça respostas claras e adequadas aos questionamentos do 
entrevistado (BARROS, 2016).
A seguir incluímos uma crônica de Rubem Alves, que pode representar uma grande contribuição às 
suas reflexões sobre a prática da entrevista:
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AVALIAÇÃO CLÍNICA E PSICOSSOCIAL EM ENFERMAGEM
Escutatória – Rubem Alves
Sempre vejo anunciados cursos de oratória. Nunca vi anunciado curso de escutatória.
Todo mundo quer aprender a falar. Ninguém quer aprender a ouvir.
Pensei em oferecer um curso de escutatória. Mas acho que ninguém vai se matricular.
Escutar é complicado e sutil.
Diz o Alberto Caeiro que “não é bastante não ser cego para ver as árvores e as flores. 
É preciso também não ter filosofia nenhuma”. Filosofia é um monte de ideias, dentro da 
cabeça, sobre como são as coisas. Aí a gente que não é cego abre os olhos. Diante de nós, fora 
da cabeça, nos campos e matas, estão as árvores e as flores. Ver é colocar dentro da cabeça 
aquilo que existe fora. O cego não vê porque as janelas dele estão fechadas. O que está fora 
não consegue entrar. A gente não é cego. As árvores e as flores entram. Mas – coitadinhas 
delas – entram e caem num mar de ideias. São misturadas nas palavras da filosofia que mora 
em nós. Perdem a sua simplicidade de existir. Ficam outras coisas. Então, o que vemos não são 
as árvores e as flores. Para se ver é preciso que a cabeça esteja vazia.
Parafraseio o Alberto Caeiro: “Não é bastante ter ouvidos para se ouvir o que é 
dito. É preciso também que haja silêncio dentro da alma”. Daí a dificuldade: a gente não 
aguenta ouvir o que o outro diz sem logo dar um palpite melhor, sem misturar o que ele 
diz com aquilo que a gente tem a dizer. Como se aquilo que ele diz não fosse digno de 
descansada consideração e precisasse ser complementado por aquilo que a gente tem a 
dizer, que é muito melhor. No fundo somos todos iguais às duas mulheres do ônibus. Certo 
estava Lichtenberg – citado por Murilo Mendes:
“Há quem não ouça até que lhe cortem as orelhas”. Nossa incapacidade de ouvir é a 
manifestação mais constante e sutil da nossa arrogância e vaidade: no fundo, somos 
os mais bonitos...
Tenho um velho amigo, Jovelino, que se mudou para os Estados Unidos, estimulado 
pela revolução de 1964. Pastor protestante (não “evangélico”), foi trabalhar num programa 
educacional da Igreja Presbiteriana USA voltado para minorias. Contou‑me de sua 
experiência com os índios. As reuniões são estranhas. Reunidos os participantes, ninguém 
fala. Há um longo, longo silêncio. (Os pianistas, antes de iniciar o concerto, diante do piano, 
ficam assentados em silêncio, como se estivessem orando. Não rezando. Reza é falatório 
para não ouvir. Orando. Abrindo vazios de silêncio. Expulsando todas as ideias estranhas. 
Também para se tocar piano é preciso não ter filosofia nenhuma.) Todos em silêncio, à 
espera do pensamento essencial. Aí, de repente, alguém fala. Curto. Todos ouvem. Terminada 
a fala, novo silêncio. Falar logo em seguida seria um grande desrespeito. Pois o outro falou 
os seus pensamentos, pensamentos que julgava essenciais. Sendo dele, os pensamentos não 
são meus. São‑me estranhos. Comida que é preciso digerir. Digerir leva tempo. É preciso 
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tempo para entender o que o outro falou. Se falo logo a seguir são duas as possibilidades. 
Primeira: “Fiquei em silêncio só por delicadeza. Na verdade, não ouvi o que você falou. 
Enquanto você falava eu pensava nas coisas que eu iria falar quando você terminasse 
sua (tola) fala. Falo como se você não tivesse falado”. Segunda: “Ouvi o que você falou. 
Mas isso que você falou como novidade eu já pensei há muito tempo. É coisa velha para 
mim. Tanto que nem preciso pensar sobre o que você falou”. Em ambos os casos estou 
chamando o outro de tolo. O que é pior que uma bofetada. O longo silêncio quer dizer: 
“Estou ponderando cuidadosamente tudo aquilo que você falou”. E assim vai a reunião.
Há grupos religiosos cuja liturgia consiste de silêncio. Fazalguns anos passei uma 
semana num mosteiro na Suíça, Grand Champs. Eu e algumas outras pessoas ali estávamos 
para, juntos, escrever um livro. Era uma antiga fazenda. Velhas construções, não me esqueço 
da água no chafariz onde as pombas vinham beber. Havia uma disciplina de silêncio, não 
total, mas de uma fala mínima. O que me deu enorme prazer às refeições. Não tinha a 
obrigação de manter uma conversa com meus vizinhos de mesa. Podia comer pensando na 
comida. Também para comer é preciso não ter filosofia. Não ter obrigação de falar é uma 
felicidade. Mas logo fui informado de que parte da disciplina do mosteiro era participar 
da liturgia três vezes por dia: às 7 da manhã, ao meio‑dia e às seis da tarde. Estremeci de 
medo. Mas obedeci. O lugar sagrado era um velho celeiro, todo de madeira, teto muito alto. 
Escuro. Haviam aberto buracos na madeira, ali colocando vidros de várias cores. Era uma 
atmosfera de luz mortiça, iluminado por algumas velas sobre o altar, uma mesa simples 
com um ícone oriental de Cristo. Uns poucos bancos arranjados em U definiam um amplo 
espaço vazio, no centro, onde quem quisesse podia se assentar numa almofada, sobre um 
tapete. Cheguei alguns minutos antes da hora marcada. Era um grande silêncio. Muito frio, 
nuvens escuras cobriam o céu e corriam, levadas por um vento impetuoso que descia dos 
Alpes. A força do vento era tanta que o velho celeiro torcia e rangia, como se fosse um navio 
de madeira num mar agitado. O vento batia nas macieiras nuas do pomar e o barulho era 
como o de ondas que se quebram. Estranhei. Os suíços são sempre pontuais. A liturgia não 
começava. E ninguém tomava providências. Todos continuavam do mesmo jeito, sem nada 
fazer. Ninguém que se levantasse para dizer: Meus irmãos, vamos cantar o hino...
Cinco minutos, dez, quinze. Só depois de vinte minutos é que eu, estúpido, percebi que 
tudo já se iniciara vinte minutos antes. As pessoas estavam lá para se alimentar de silêncio. 
E eu comecei a me alimentar de silêncio também.
Não basta o silêncio de fora. É preciso silêncio dentro. Ausência de pensamentos. 
E aí, quando se faz o silêncio dentro, a gente começa a ouvir coisas que não ouvia. Eu comecei 
 a ouvir.
Fernando Pessoa conhecia a experiência, e se referia a algo que se ouve nos interstícios 
das palavras, no lugar onde não há palavras.
E música, melodia que não havia e que quando ouvida nos faz chorar.
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A música acontece no silêncio.
É preciso que todos os ruídos cessem.
No silêncio, abrem‑se as portas de um mundo encantado que mora em nós – como no 
poema de Mallarmé, “A Catedral Submersa”, que Debussy musicou.
A alma é uma catedral submersa.
No fundo do mar – quem faz mergulho sabe – a boca fica fechada.
Somos todos olhos e ouvidos.
Me veio agora a ideia de que, talvez, essa seja a essência da experiência religiosa – 
quando ficamos mudos, sem fala.
Aí, livres dos ruídos do falatório e dos saberes da filosofia, ouvimos a melodia que não 
havia, que de tão linda nos faz chorar.
Para mim Deus é isto: a beleza que se ouve no silêncio.
Daí a importância de saber ouvir os outros: a beleza mora lá também.
Comunhão é quando a beleza do outro e a beleza da gente se juntam num contraponto.
Fonte: Alves (2008, p. 58‑59).
Exemplo de aplicação
A partir da leitura do texto, reflita:
Em nossas relações cotidianas, o quanto realmente nos silenciamos para ouvir o outro?
Em nossa atuação profissional, para que possamos realmente ouvir ativamente o que o outro tem a 
nos dizer, de que forma podemos silenciar em um mundo de tantos barulhos e informações?
 Lembrete
“Quando o enfermeiro é autêntico e verdadeiro, o paciente descobre 
que pode expressar seu verdadeiro eu e que será aceito sem preconceito ou 
julgamentos onipotentes” (BARROS, 2016, p. 80).
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Para uma compreensão didática, Barros (2016) sugere três fases para a entrevista:
• introdução;
• corpo;
• fechamento.
Essas fases devem ser permeadas pelos seguintes objetivos (BARROS, 2016):
• saber como o cliente está: condições físicas e psíquicas;
• situar como o cliente é: características gerais e hábitos;
• conhecer como o cliente percebe o processo saúde‑doença: crenças e valores;
• identificar as demandas de cuidado: percebidas pelo paciente e pelo enfermeiro;
• identificar sinais e sintomas de alterações fisiológicas, emocionais, mentais, espirituais e sociais.
Na introdução, deve ocorrer a apresentação de ambos, paciente e profissional de Enfermagem. 
É importante chamar a pessoa respeitosamente pelo nome, e é, inclusive, possível questionar como a 
pessoa prefere ser chamada. Não se deve utilizar títulos e apelidos, tais como mãezinha, vozinho, dentre 
outros (BARROS, 2016).
Após a apresentação, o enfermeiro deve explicar o motivo da entrevista, ou seja, contextualizar as 
razões desse momento de encontro, deixando claro que as informações trocadas serão necessárias para 
uma assistência adequada (BARROS, 2016).
Já durante o corpo da entrevista, deve‑se iniciar a conversa com a pergunta “Como o(a) senhor(a) 
está?”, possibilitando que a pessoa expresse sua percepção acerca de sua situação, sensações e 
sentimentos – em geral, a queixa principal é evidenciada. Gradativamente o enfermeiro direciona a 
abordagem para outras áreas a fim de ampliar o vínculo e levantar as informações necessárias para um 
cuidado de qualidade (BARROS, 2016).
Na última fase, o fechamento, o enfermeiro deve sinalizar para a pessoa que a entrevista está 
chegando ao fim e, dessa forma, oferecer a ela a oportunidade de expor algo que seja importante 
e não tenha sido abordado. Nesse momento de finalização, o entrevistador deve dar abertura ao 
entrevistado para que ele possa esclarecer suas dúvidas; além disso, pode ser iniciado um processo de 
estabelecimento de metas conjuntas acerca do planejamento da assistência. Por fim, o agradecimento é 
algo que não deve ser esquecido (BARROS, 2016).
Para Barros (2016), os seguintes fatores interferem no processo de coleta de dados, tanto na entrevista 
quanto no exame físico:
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• habilidades técnicas (qualidade da execução);
• conhecimento (capacidade de interpretar os dados e desenvolver o raciocínio clínico e psicossocial);
• crenças e valores;
• referencial teórico‑filosófico adotado;
• habilidades interpessoais (comunicação verbal, não verbal e ambiente interno).
É necessário cuidado com o ambiente interno do enfermeiro e da pessoa que está sendo entrevistada. 
A ansiedade, a pressa e a preocupação que abala a concentração certamente trarão impacto no momento 
do encontro. É fundamental uma disponibilidade física e emocional para a qualificação da entrevista 
(BARROS, 2016).
Além do ambiente interno, os cuidados com o ambiente externo compõem o processo de preparação 
para a entrevista. Favorecer a privacidade, evitar locais com interrupções no diálogo a ser estabelecido, 
cuidar de iluminação, temperatura, sons/silêncio, odores, posicionamento dos mobiliários, dentre outros 
cuidados, contribuirá para a qualidade da entrevista (BARROS, 2016).
Vale lembrar que a comunicação é composta de uma dimensão verbal – associada às palavras 
expressas por meio da fala ou da escrita – e uma dimensão não verbal – desenvolvida através de gestos, 
silêncio, expressões faciais, postura corporal, entre outros (SILVA, 2006).
A pessoa participa das dimensões existenciais, que decorrem de duas formas de se relacionar com o 
mundo: uma verbal, que lhe confere um repertório psicolinguístico, proporcionando uma exteriorização 
do ser social, e outra não verbal, que é formada pelo estatuto psicobiológico, proporcionando uma 
exteriorização do ser psicológico (SILVA,2006).
A compreensão que os pacientes precisam ter do profissional da área da saúde 
passa, principalmente, pela compreensão de que quando nos comunicamos 
com as pessoas não temos apenas o compromisso de passar um conteúdo, 
uma informação, pois toda comunicação envolve um sentimento, ou 
seja, o que é que sentimos quando ficamos diante do outro; o que é que 
sentimos quando ficamos diante daquela pessoa e diante da informação 
que temos a transmitir; o quanto concordamos com Natagori, quando ele 
diz: “Abandonarei todas as honras, menos a de te servir” (SILVA, 2002, p. 74).
No que se refere à comunicação não verbal, é importante saber que esta é composta de (SILVA, 2006):
• paralinguagem: qualquer som produzido pelo aparelho fonador que não faça parte do sistema 
sonoro da língua usada;
• linguagem cinésica: linguagem do corpo/movimentos;
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• linguagem proxêmica: é o uso que o homem faz do espaço;
• linguagem tacêsica: é tudo que envolve a comunicação tátil;
• características físicas: são a própria forma e a aparência do corpo.
Destacamos que em um processo de cuidado em saúde, em especial no momento do contato para 
a entrevista, ocorre uma interação humana, e, portanto, a habilidade de se comunicar será elemento 
essencial para qualificar a relação estabelecida. Se o que foi apresentado até aqui evidencia que a 
comunicação não verbal transmite o que sentimos ao nos relacionarmos, vale resgatar o que Paulo 
Freire nos ensina ao dizer que “educar exige querer bem aos educandos” (FREIRE, 1996). Parafraseamos o 
pedagogo dizendo que cuidar exige querer bem àqueles de quem cuidamos.
Portanto, se alguém está preocupado simplesmente em transmitir ou trocar informações, 
e não em compreender o que o outro apreende, a atitude não verbal exprimirá mensagens de 
descuido. Dessa forma, o outro, que estará ouvindo a informação, perceberá na sutileza do não verbal 
a impossibilidade de questionamento e a impossibilidade de esclarecer dúvidas.
 Saiba mais
A leitura do livro a seguir é uma possibilidade de aprender sobre a 
comunicação e sobre como nos comunicarmos:
SILVA, M. J. P. Comunicação tem remédio: a comunicação nas relações 
interpessoais em saúde. 11. ed. São Paulo: Gente, 2006.
3.2 Técnicas propedêuticas
3.2.1 Inspeção
A inspeção requer a utilização do sentido da visão, que deve ser utilizada de forma panorâmica 
e localizada. A partir da inspeção, podemos observar as partes mais acessíveis do corpo, incluindo 
cavidades que tenham contato com o exterior. Podemos observar dismorfias, coloração da pele, lesões, 
presença de cateteres e demais dispositivos, distúrbios do desenvolvimento, expressões faciais, marcha, 
dentre outros aspectos (BARROS, 2016).
A inspeção pode ser estática (observação dos contornos anatômicos) ou dinâmica (observação 
dos movimentos do local inspecionado). Deve haver um cuidado especial com a iluminação local 
para a realização da inspeção. Além disso, é importante destacar que a inspeção é um processo 
contínuo – durante a palpação, ausculta e percussão, o avaliador permanece realizando a inspeção. 
Além disso, atenção especial deve ser dada às expressões apresentadas pela pessoa que está sob 
avaliação (BARROS, 2016).
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Barros (2016) ressalta que a inspeção pode ser:
• frontal: olhar de frente para a região avaliada – modelo padrão da inspeção;
• tangencial: para observação de movimentos mínimos na superfície corporal (pulsações, abaulamentos, 
retrações, ondulações).
 Lembrete
A partir da inspeção, podemos observar as partes mais acessíveis do 
corpo, incluindo cavidades que tenham contato com o exterior.
3.2.2 Palpação
A palpação requer a utilização do tato para a obtenção de impressões de partes mais superficiais do 
corpo e da pressão, que possibilita as impressões de regiões mais profundas. Com essa técnica é possível 
identificar texturas, espessuras, consistências, sensibilidade, volume e dureza das estruturas corporais 
durante o exame físico. Utilizamos a palpação superficial (pressão com profundidade de até 1 cm) e a 
profunda (pressão com profundidade de 4 cm) (BARROS, 2016).
São cuidados necessários durante a palpação (BARROS, 2016):
• estar com as mãos limpas: proceder à lavagem das mãos previamente;
• observar a temperatura adequada das mãos: aquecer esfregando‑as uma contra a outra;
• estar com as unhas aparadas em tamanho que não machuque a pessoa.
A palpação pode ser realizada das seguintes formas (BARROS, 2016):
• mãos espalmadas;
• uma das mãos sobreposta à outra;
• utilização de apenas as polpas digitais e da parte ventral dos dedos;
• dedos polegar e indicador em movimento de pinça;
• utilização do dorso dos dedos e das mãos – para avaliar temperatura, por exemplo;
• dígito‑pressão (com a polpa do polegar ou indicador) – para avaliar dor, edema, circulação cutânea, 
por exemplo;
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Unidade II
• puntipressão (uso de objeto pontiagudo não cortante) – para avaliar sensibilidade dolorosa;
• fricção com algodão – para verificar sensibilidade tátil.
3.2.3 Percussão
A percussão é desenvolvida a partir das vibrações originadas de pequenos golpes realizados na 
superfície do organismo.
 Observação
O respeito à pessoa examinada é prerrogativa do cuidado com ética. 
A parte a ser desnudada deve limitar‑se ao local a ser examinado. 
Pela percussão, identificam‑se a intensidade, a tonalidade e o timbre gerado 
pelos pequenos golpes, que nos levam a destacar impressões acerca das 
vibrações e da resistência do local examinado (BARROS, 2016).
Acentuamos os tipos de percussão pertinentes à avaliação do enfermeiro (BARROS, 2016):
• Percussão direta: golpeia‑se diretamente a região alvo com as pontas dos dedos.
• Percussão dígito‑digital: golpeia‑se com um dedo da mão dominante a borda ungueal ou a 
superfície dorsal da segunda falange do dedo médio ou indicador da outra mão, que deve estar 
espalmada na região alvo. O som obtido pode ser:
— Maciço: típico de regiões sem ar (como osso e fígado). O som transmite sensação de dureza e 
resistência. Recomenda‑se treinar no tampo de uma mesa.
— Submaciço: característico de regiões com ar em pequena quantidade.
— Timpânico: comum em regiões que contêm ar e que são cobertas por membrana flexível, como 
o estômago. A sensação obtida é de elasticidade. Recomenda‑se treinar em uma caixa vazia ou 
em um tambor.
— Claro‑pulmonar: especificamente resultante da percussão dos pulmões. Recomenda‑se treinar 
em pedaços de isopor.
• Punho‑percussão: golpeia‑se com a mão fechada, com a borda cubital (usada para verificação 
de sensação dolorosa na região dos rins).
• Percussão com a borda da mão: golpeia‑se com a borda da mão, com os dedos estendidos e 
unidos, ou com a borda ulnar (também para verificação de sensação dolorosa na região dos rins).
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• Percussão por piparote: uma das mãos fica espalmada na região contralateral aos golpes de 
piparote (empregada na verificação de ascite).
3.2.4 Ausculta
Para a realização de ausculta, utilizamos o estetoscópio, com o objetivo de identificar ruídos 
normais ou patológicos. Buscamos os sons que são inaudíveis sem o uso de instrumentos. 
É importante que o ambiente esteja sem ruídos externos e o estetoscópio seja colocado 
diretamente na pele, sem roupa. Além do som em si, devemos observar suas características – 
intensidade, tom, duração e qualidade. Fechar os olhos auxilia a promover o bloqueio de demais 
estímulos sensoriais (BARROS, 2016).
4 AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS
4.1 Pressão arterial
A regulação da pressão arterial (PA) é uma das funções fisiológicas mais complexasdo organismo e 
depende das ações integradas dos sistemas cardiovascular, renal, neural e endócrino (SBC, 2016).
A medição da PA pode ser feita com esfigmomanômetros manuais, semiautomáticos ou 
automáticos. Esses equipamentos devem ser validados e sua calibração deve ser verificada 
anualmente, de acordo com as orientações do Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e 
Tecnologia (Inmetro). A PA deve ser medida no braço, devendo‑se utilizar manguito adequado 
à sua circunferência. Na suspeita de Hipertensão Arterial Secundária (HAS) à coartação 
(estreitamento) da aorta, a medição deverá ser realizada nos membros inferiores, utilizando 
manguitos apropriados (SBC, 2016).
A constatação de um valor elevado em apenas um dia, mesmo que em mais do que uma medida, 
não é suficiente para estabelecer o diagnóstico de hipertensão. Cabe salientar o cuidado de fazer 
o diagnóstico correto da HAS, uma vez que se trata de uma condição crônica que acompanhará o 
indivíduo por toda a vida. Situações de estresse físico (dor) e emocional (luto, ansiedade) podem alterar 
o valor da PA (BRASIL, 2013).
Tabela 1 
Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Normal ≤120 ≤80
Pré‑hipertensão 121‑139 81‑89
Hipertensão Estágio 1 140‑159 90‑99
Hipertensão Estágio 2 160‑179 100‑109
Hipertensão Estágio 3 ≥180 ≥110
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Unidade II
 Observação
Quando a Pressão Arterial Sistólica (PAS) e a Pressão Arterial Diastólica 
(PAD) situam‑se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para a 
classificação da PA.
Considera‑se hipertensão sistólica isolada se PAS ≥ 140 mmHg e 
PAD < 90 mmHg. Ela deve ser classificada em estágios: 1, 2 e 3 (SBC, 2016).
A PA deve ser aferida em toda avaliação por profissionais da saúde devidamente capacitados. 
A recomendação quanto à periodicidade para medição é (SBC, 2016):
• a cada dois anos para os adultos com PA ≤ 120/80 mmHg;
• anualmente para aqueles com PA > 120/80 mmHg e < 140/90 mmHg.
É importante considerar a hipotensão ortostática em pessoas idosas, portadoras de diabetes, 
disautonômicas e em pessoas em uso de medicação anti‑hipertensiva. Nessas condições, a medida da 
PA deve ser realizada com a pessoa em pé, após três minutos da aferição padrão, sendo a hipotensão 
ortostática definida como a redução da PAS > 20 mmHg ou da PAD > 10 mmHg (SBC, 2016).
Para verificação da PA, seguem as recomendações da Sociedade Brasileira de Cardiologia, conforme 
a 7ª Diretriz de Hipertensão, publicada em 2016.
 
Preparo do paciente
1. Explicar o procedimento ao paciente e deixá‑lo em repouso de três a cinco minutos em 
ambiente calmo. Deve ser instruído a não conversar durante a medição. Possíveis dúvidas 
devem ser esclarecidas antes ou depois do procedimento.
2. Certificar‑se de que o paciente NÃO:
– Está com a bexiga cheia.
– Praticou exercícios físicos há pelo menos sessenta minutos.
– Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos.
– Fumou nos trinta minutos anteriores.
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3. Posicionamento:
– O paciente deve estar sentado, com pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso 
recostado na cadeira e relaxado.
– O braço deve estar na altura do coração, apoiado, com a palma da mão voltada para 
cima e as roupas não devem garrotear o membro.
4. Medir a PA na posição de pé, após três minutos, nos diabéticos, idosos e em outras 
situações em que a hipotensão ortostática possa ser frequente ou suspeitada.
Etapas para a realização da medição
1. Determinar a circunferência do braço no ponto médio entre acrômio e olecrano.
2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço:
Tabela 2 
Circunferência do 
braço (cm)
Denominação do 
manguito
Largura do 
manguito (cm)
Comprimento da 
bolsa (cm)
Menor que 6 Recém‑nascido 3 6
6‑15 Criança 5 15
16‑21 Infantil 8 21
22‑26 Adulto pequeno 10 24
27‑34 Adulto 13 30
35‑44 Adulto grande 16 38
45‑52 Coxa 20 42
Fonte: SBC (2016, p. 8).
3. Colocar o manguito, sem deixar folgas, de 2 a 3 cm acima da fossa cubital.
4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial.
5. Estimar o nível da PAS pela palpação do pulso radial (observar com que pressão de 
insuflação do manguito o pulso radial cessa).
6. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do 
estetoscópio sem compressão excessiva.
7. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da PAS obtido pela 
palpação do pulso radial.
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8. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo).
9. Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff) após aumentar 
ligeiramente a velocidade de deflação.
10. Determinar a PAD no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff).
11. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu 
desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa.
12. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a PAD no abafamento dos 
sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da PAS/PAD/zero.
13. Realizar pelo menos duas medições, com intervalo em torno de um minuto. 
Medições adicionais deverão ser realizadas se as duas primeiras forem muito diferentes. 
Caso julgue adequado, considere a média das medidas.
14. Medir a pressão em ambos os braços na primeira consulta e usar o valor do braço 
onde foi obtida a maior pressão como referência.
15. Informar o valor de PA obtido para o paciente.
16. Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço em que a PA foi medida.
Fonte: SBC (2016, p. 7‑8).
Fases de Korotkoff
O uso da terminologia “fases de Korotkoff” (SBC, 2016) refere‑se aos sons auscultados com o uso 
do estetoscópio durante a desinsuflação do manguito do esfigmomanômetro no procedimento de 
verificação da pressão arterial. Esse nome é uma homenagem ao médico russo Nikolai Korotkoff, que os 
descreveu pela primeira vez no início do século XX. Seguem as descrições das fases de Korotkoff:
Fase I ou K1
Primeiro som, fraco e seguido por batidas regulares. Equivale à pressão sistólica.
Fase II ou K2
Sons da fase I seguidos por sons sibilantes ou por sopros. Caracteriza‑se por sons suaves e longos, 
como um murmúrio intermitente.
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Fase III ou K3
Amplificação dos sons da fase II correspondente ao aumento do volume de sangue que passa pela 
artéria ainda parcialmente comprimida; os sons são mais crispados.
Fase IV ou K4
Os sons tornam‑se súbita e nitidamente abafados.
Fase V ou K5
Os sons cessam completamente porque a artéria deixa de estar comprimida e o fluxo passa a ser 
laminar. A pressão indicada no manômetro corresponde à pressão diastólica.
4.1.1 Crianças
A medição da PA em crianças deve ocorrer em toda avaliação clínica após os 3 anos de idade, ao 
menos uma vez ao ano, como parte integrante do atendimento pediátrico primário, devendo respeitar 
as padronizações estabelecidas para os adultos (SBC, 2016).
Para interpretar os valores de PA em crianças e adolescentes, é essencial considerar idade, sexo e 
altura. Para avaliar os valores de PA de acordo com essas variáveis, deve‑se consultar tabelas específicas 
(SBC, 2016).
4.1.2 Idosos
Cronologicamente, é considerada idosa a pessoa com mais de 65 anos de idade residente em países 
desenvolvidos e maior de 60 anos em países em desenvolvimento. A expressão “muito idoso” refere‑se 
a pessoas com mais de 80 anos (SBC, 2016).
É fundamental considerar as alterações próprias do envelhecimento no que se refere à verificação 
da PA. Nessa faixa etária, ocorre com maior frequência o hiato auscultatório (desaparecimento dos 
sons durante a deflação do manguito), que pode resultarem valores falsamente baixos para a PAS ou 
falsamente altos para a PAD (SBC, 2016).
Ocorrem na população idosa alterações específicas, a exemplo da grande variação da PA no decorrer 
das 24 horas do dia; por isso, a monitorização ambulatorial da pressão arterial (Mapa) é uma ferramenta 
útil nesse contexto. A manobra de Osler permite verificar uma possível pseudo‑hipertensão que está 
associada ao processo aterosclerótico. Nesse caso, a artéria radial permanece ainda palpável após a 
insuflação do manguito pelo menos 30 mmHg acima do desaparecimento do pulso radial (SBC, 2016).
A maior ocorrência de evento do avental branco (medida em consultório divergente da medida e 
fora dele), hipotensão ortostática e pós‑prandial, além da presença de arritmias, a exemplo da 
fibrilação atrial, pode dificultar a medição da PA nessa população (SBC, 2016).
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4.1.3 Obesos
A atenção deve estar na utilização de manguitos adequados, mais longos e largos, para que não 
ocorra a superestimação da PA. Em braços com circunferência superior a 50 cm, para os quais não há 
manguito disponível, recomenda‑se a aferição no antebraço, devendo o pulso auscultado ser o radial, 
porém há restrições quanto a essa prática. Há dificuldade maior em fazer a medição em pessoas com 
braços largos e curtos (em forma de cone), aos quais manguitos de grandes dimensões não se adaptam 
(SBC, 2016).
4.1.4 Gestantes
A PA deve ser verificada da mesma forma recomendada para adultos, sendo que ela também 
pode ser aferida no braço esquerdo na posição de decúbito lateral esquerdo em repouso, não 
devendo diferir da obtida na posição sentada. Deve‑se considerar o quinto ruído de Korotkoff 
para a PAD. No período de gestação, é comum a ocorrência da hipertensão do avental branco e da 
hipertensão mascarada (SBC, 2016).
 Saiba mais
Consulte a 7ª Diretriz de Hipertensão da Sociedade Brasileira de 
Cardiologia para verificação das tabelas específicas e aprofundamento do 
conhecimento no tema:
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (SBC). 7ª Diretriz Brasileira de 
Hipertensão Arterial. São Paulo, v. 107, n. 3, set. 2016. Suplemento 3.
4.2 Pulso
Lima Júnior et al. (2016) informam que, conforme levantamento bibliográfico realizado por eles, 
a frequência cardíaca (FC) de repouso é um marcador sensível da integridade do sistema nervoso 
autônomo. Os mesmos autores afirmam que a FC de repouso elevada está diretamente associada à 
morbimortalidade por doenças cardiovasculares.
A FC apresenta valores mais elevados na posição sentada em comparação à posição supina e, 
referente ao tempo de mensuração, um período de cinco minutos foi similar ao de sessenta minutos para 
a sua avaliação em estudo realizado por Lima Júnior et al. (2016). Sugere‑se, portanto, que ocorra uma 
padronização dos protocolos de avaliação da FC, considerando minimamente o tempo de mensuração e 
a postura corporal (LIMA JÚNIOR et al., 2016).
Para a verificação do pulso, com a devida observação do número e das características dos batimentos 
cardíacos refletidos nas artérias, devemos utilizar as polpas dos dedos indicador e médio para proceder a 
palpação de uma artéria, em geral a artéria radial, para, durante um minuto, realizarmos as observações 
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pertinentes. Além da verificação do pulso radial, podemos verificar o pulso braquial, femoral, carotídeo, 
pedioso, tibial posterior e poplíteo. As características do pulso a serem observadas são (BARROS, 2016):
• intensidade (cheio ou filiforme);
• ritmicidade (regular ou irregular);
• simetria (iguais em ambos os membros).
A frequência cardíaca pode divergir do pulso em decorrência de arritmias cardíacas. Para verificar a 
frequência cardíaca (FC), deve‑se realizar a ausculta do pulso apical (5º espaço intercostal esquerdo na 
linha hemiclavicular) ou a monitorização cardíaca (BARROS, 2016).
4.3 Frequência respiratória
Para avaliar a frequência respiratória, a pessoa que está sendo avaliada não pode ter consciência 
que essa observação está sendo realizada, para que o padrão respiratório não seja alterado. O parâmetro 
de normalidade da frequência respiratória varia, conforme alguns autores, em um intervalo de 12 a 20 
incursões respiratórias por minuto, em pessoas adultas. A relação entre inspiração e expiração é 
de 1:2 (BARROS, 2016).
Conforme Barros (2016) indica, devemos observar a movimentação da caixa torácica durante um 
minuto e observar:
• Amplitude de expansão.
• Ritmo:
— Taquipneia: respiração rápida e superficial.
— Bradipneia: respiração lenta e superficial.
— Apneia: ausência de movimento respiratório.
— Hiperpneia: respiração rápida e profunda (fisiológica após exercício intenso ou por ansiedade, 
acidose metabólica ou lesões neurológicas).
— Respiração de Kussmaul: respiração profunda, que pode ser lenta, normal ou rápida – as 
inspirações são amplas e rápidas, alternadas com inspirações rápidas com pouca amplitude e 
expirações profundas e ruidosas, além de períodos de apneia expiratória (associada a acidose 
metabólica, cetoacidose diabética e uremia).
— Respiração de Cheyne‑Stokes (ou dispneia periódica): períodos de respiração lenta e 
superficial, que gradualmente torna‑se rápida e profunda, alternando‑se com períodos de 
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apneia (associada à sensibilidade anormal do centro bulbar). Ocorre em recém‑nascidos com 
imaturidade do centro respiratório, pessoas com insuficiência cardíaca grave, com acidentes 
vasculares cerebrais, traumatismo craniencefálico e intoxicação por barbitúricos ou opiáceos).
— Respiração de Biot (ou atáxica): a principal característica é a irregularidade causada por 
depressão respiratória ou lesão cerebral em nível bulbar (BARROS, 2016).
4.4 Temperatura
A temperatura corporal é um parâmetro fisiológico controlado rigorosamente pelo organismo 
humano. Existe uma variação de 0,2° a 0,4° Celsius (°C) para mais ou para menos de 37 °C para 
manutenção das funções metabólicas (BIAZOTTO et al., 2006).
A medida da temperatura deve ser a mais fidedigna possível. Existem diversos locais para verificação 
da temperatura corporal, entretanto, a aferição timpânica é a mais próxima à temperatura central 
(DE MARTINO; SIMÕES, 2003).
Para avaliar a temperatura corporal, é necessário utilizar um termômetro. Pode‑se avaliar a 
temperatura nos seguintes locais (BARROS, 2016):
• cavidade oral: colocar o termômetro embaixo da língua, orientar a pessoa a fechar os lábios e 
aguardar de três a cinco minutos;
• cavidade retal: introduzir termômetro específico para essa região, com a devida lubrificação, 
de 3 a 4 cm do ânus. A pessoa deve estar em decúbito lateral. Permanência do termômetro por 
três minutos;
• região axilar: para colocação do termômetro, a região deve estar livre de umidade para não 
interferir na medida. Período de permanência do termômetro: de cinco a sete minutos;
• pavilhão auricular: recurso tecnológico especial – mais utilizado em unidade de terapia intensiva 
(BARROS, 2016).
4.5 Dor
A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, sendo relacionada à lesão tissular real 
ou potencial (IASP, 2011). Pode ainda ser definida como o quinto sinal vital para ressaltar a importância 
da sua mensuração de maneira sistemática, semelhante aos demais sinais vitais (MORONE, 2013).
A avaliação, a mensuração e o registro sistemático do fenômeno doloroso, aliados ao conhecimento 
adequado sobre dor e analgesia, evitam sofrimento físico e mental dos pacientes e seus familiares e são 
fundamentais para propiciar a recuperação rápida de pacientes hospitalizados (RIBEIRO et al., 2015).
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AVALIAÇÃO CLÍNICA E PSICOSSOCIAL EM ENFERMAGEMCom a mensuração apropriada, torna‑se possível determinar se os riscos de um dado tratamento 
superam os danos causados pelo problema clínico, bem como escolher qual é o melhor e o mais seguro 
entre os diferentes tipos. Possibilita examinar a natureza, as origens e os correlatos clínicos da dor, 
conforme as características emocionais, motivacionais, cognitivas e de personalidade do cliente 
(SOUZA et al., 2010).
Segundo a Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED, 2013), a dor pode ser classificada em 
três tipos:
Dor aguda: aquela que se manifesta transitoriamente durante um período 
relativamente curto, de minutos a algumas semanas, associada a lesões em 
tecidos ou órgãos, ocasionadas por inflamação, infecção, traumatismo ou 
outras causas. Normalmente desaparece quando a causa é corretamente 
diagnosticada e quando o tratamento recomendado pelo especialista é 
seguido corretamente pelo paciente.
Dor crônica: tem duração prolongada, que pode se estender de vários 
meses a vários anos e que está quase sempre associada a um processo de 
doença crônica. A dor crônica pode também ser consequência de uma lesão 
já previamente tratada. Exemplos: dor ocasionada pela artrite reumatoide 
(inflamação das articulações), dor do paciente com câncer, dor relacionada 
a esforços repetitivos durante o trabalho, dor nas costas e outras.
Dor recorrente: apresenta períodos de curta duração, que, no entanto, se 
repetem com frequência, podendo ocorrer durante toda a vida do indivíduo, 
mesmo sem estar associada a um processo específico. Um exemplo clássico 
deste tipo de dor é a enxaqueca.
O processo de avaliação da dor é amplo e envolve a obtenção de informações relacionadas à data de 
início, à localização, à intensidade, à duração e à periodicidade dos episódios dolorosos, às qualidades 
sensoriais e afetivas do paciente, aos fatores que iniciam, aumentam ou diminuem sua intensidade. 
Assim, o alívio da dor é um pré‑requisito para que o paciente tenha uma ótima recuperação e qualidade 
de vida (BARBOSA, 2011).
As escalas para avaliação da dor devem dar subsídios ao profissional para que este identifique 
as alterações no paciente e use a intervenção adequada. Dessa forma, o profissional deve estar bem 
treinado para saber aplicar a escala e interpretá‑la. Muito mais do que apontar a alteração presente, 
esse tipo de instrumento deve nortear as ações, sempre com o objetivo de melhorar a condição do 
paciente (FORTUNATO et al., 2013).
Encontramos na literatura exemplos diversos de escalas para essa aferição. A mais utilizada é a 
escala visual analógica (EVA). Para essa escala, o paciente deve estar apto a apontar ou sinalizar ao 
examinador em que grau sua dor está, tendo ciência de que uma extremidade indica “sem dor” e que a 
outra indica “dor máxima” (FORTUNATO et al., 2013).
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Sem dor Máximo de dor
Figura 7 – Escala visual analógica
A escala visual/verbal numérica (EVN) permite a mensuração da intensidade da dor em valores 
numéricos, sendo zero “nenhuma dor” e dez a “dor máxima imaginável” (FORTUNATO et al., 2013).
0
Sem dor Dor leve Dor moderada Dor intensa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Figura 8 – Escala visual/verbal numérica
A escala de faces de dor (EFD) usa expressões faciais que refletem a intensidade da dor. Varia de zero 
a cinco, sendo zero “sem dor” e cinco “dor insuportável” (FORTUNATO et al., 2013).
0 1 2 3 4 5
(Dor máxima)(Sem dor)
Figura 9 – Escala de faces de dor
Também utilizado para mensuração da dor, o questionário de dor McGill (quadro a seguir) avalia a 
dor através de autorrelato. O questionário é dividido em vinte categorias: de 1 a 10 correspondem às 
respostas sensitivas; de 11 a 15 são de caráter afetivo; a 16 é de caráter avaliativo; e de 17 a 20 há uma 
mescla de todas elas (FORTUNATO et al., 2013).
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Quadro 1 – Questionário de dor McGill
1
1 – vibração
2 – tremor
3 – pulsando
4 – latejando
5 – como batida
6 – como pancada
2
1 – pontada
2 – choque
3 – tiro
3
1 – agulhada
2 – perfurante
3 – facada
4 – punhalada
5 – em lança
4
1 – fina
2 – cortante
3 – estraçalhada
5
1 – beliscão
2 – aperto
3 – mordida
4 – cólica
5 – esmagamento
6
1 – fisgada
2 – puxão
3 – em torção
7
1 – calor
2– queimação
3 – fervente
4 – em brasa
8
1 – formigamento
2 – coceira
3 – ardor
4 – ferroada
9
1 – mal localizada
2 – dolorida
3 – machucada
4 – doída
5 – pesada
10
1 – sensível
2 – esticada
3 – esfoliante
4 – rachando
11
1 – cansativa
2 – exaustiva
12
1 – enjoada
2 – sufocante
13
1 – amedrontada
2 – apavorante
3 – aterrorizante
14
1 – castigante
2 – atormenta
3 – cruel
4 – maldita
5 – mortal
15
1 – miserável
2 – enlouquecedora
16
1 – chata
2 – que incomoda
3 – desgastante
4 – forte
5 – insuportável
17
1 – espalha
2 – irradia
3 – penetra
4 – atravessa
18
1 – aperta
2 – adormece
3 – repuxa
4 – espreme
5 – rasga
19
1 – fria
2 – gelada
3 – congelante
20
1 – aborrecida
2 – dá náuseas
3 – agonizante
4 – pavorosa
5 – torturante
Fonte: Fortunato et al. (2013).
Para pacientes sedados e/ou em ventilação mecânica, pode‑se utilizar a escala de dor comportamental 
(Behavioral Pain Scale – BPS). Seu escore vai de 3 a 12 e se baseia na observação da expressão facial, de 
movimentos do corpo, de tensão muscular e sincronia com o ventilador (SAKATA, 2010).
Quadro 2 – Escala de dor comportamental
Expressão facial
Relaxada
Parcialmente tensa
Totalmente tensa
Fazendo careta
1
2
3
4
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Unidade II
Movimentos dos membros superiores
Relaxado
Parcialmente flexionado
Totalmente flexionado
Totalmente contraído
1
2
3
4
Ventilação mecânica
Tolerando movimentos
Tossindo, mas tolerando maior parte do tempo
Lutando contra o ventilador
Impossibilidade de controle do ventilador
1
2
3
4
Fonte: Fortunato et al. (2013).
Para Sakata (2010), a escala de dor ideal deve ser de fácil aplicação e interpretação.
Sendo o enfermeiro o profissional de referência da equipe assistencial e considerando a legislação 
do exercício profissional de Enfermagem e as características das escalas de dor, cabe a ele garantir que 
as ações relacionadas ao gerenciamento da dor sejam aplicadas e que o paciente esteja devidamente 
assistido (COREN‑SP, 2013).
Tão importante quanto a mensuração da dor é a reavaliação periódica deste sintoma através da 
mesma escala usada inicialmente. Além disso, salienta‑se que, para que o cuidado seja integral e 
individualizado, é preciso que as avaliações e as intervenções sejam registradas de forma correta 
e precisa (FORTUNATO et al., 2013).
 Saiba mais
Para apreensão desse tema e compreensão de sua aplicabilidade, 
indicamos a seguinte leitura:
BOTTEGA, F. H.; FONTANA, R. T. A dor como quinto sinal vital: utilização 
da escala de avaliação por enfermeiros de um hospital geral. Texto & 
Contexto Enfermagem, Florianópolis, v. 2, n. 19, p. 283‑290, 2010.
Exemplos de aplicação
Exemplo 1
Para articular a teoria com a prática, indica‑se o estudo do seguinte artigo:
GUIDARINI, F. C. de S. et al. Dança de salão: respostas crônicas na pressão arterial de hipertensos 
medicados. Revista Brasileira de Cineantropometria & Desempenho Humano (RBCDH), v. 15, n. 2, p. 155‑163, 
2013. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbcdh/v15n2/02.pdf>. Acesso em: 2 mar. 2019.
O que você achou dos resultados desse artigo?
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AVALIAÇÃO CLÍNICA E PSICOSSOCIAL EM ENFERMAGEM
Qual a relação entre contexto clínico e contexto psicossocial?
Desenvolva seu pensamento crítico baseando‑se no seguinte: como enfermeiro, que ações 
semelhantes à proposta nesse artigo você poderia criar para promover saúde físicae psicossocial?
Exemplo 2
O artigo indicado a seguir contribui para que o aluno possa aliar a teoria com a prática, algo vital 
para o enfermeiro.
SILVA, V. S. F.; LIMA, D. V. M. de; FULY, P. dos S. C. Instrumento para a realização de exame físico: contribuindo 
para o ensino em enfermagem. Escola Anna Nery Revista de Enfermagem, v. 16, n. 3, p. 514‑522, jul./set. 2012. 
Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/ean/v16n3/13.pdf>. Acesso em: 2 mar. 2019.
Como um instrumento de exame físico pode contribuir para a qualificação dessa prática?
Desenvolva um roteiro de exame físico pautado na leitura deste livro‑texto e do artigo citado.
 Resumo
Nesta unidade apresentamos as técnicas necessárias para realização 
do exame físico: a entrevista como elemento de aproximação e interação 
entre profissional de saúde e a pessoa a ser cuidada; a inspeção; a ausculta, 
a percussão e a palpação.
O conhecimento dessas técnicas possibilita o desenvolvimento de 
habilidades e atitudes práticas pertinentes para a realização do exame 
físico de forma adequada.
Trata‑se de uma disciplina que articula teoria com prática; dessa forma, 
a realização concreta das técnicas aqui apresentadas é peça essencial 
para a construção da competência real para avaliar o ser humano.
Apresentamos ainda os cuidados necessários para avaliação dos sinais 
vitais: pressão arterial, pulso, frequência respiratória, temperatura e dor. 
Essa avaliação dos sinais vitais é prerrogativa para uma avaliação clínica e 
psicossocial qualificada.
O aprofundamento das leituras sugeridas e a consulta às referências 
utilizadas são determinantes para um estudo acurado acerca do tema 
apresentado. Além disso, devemos estar atentos para a atualização 
constante das evidências científicas produzidas.
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Unidade II
 Exercícios
Questão 1. (Vunesp 2015, adaptada) O exame físico do sistema respiratório é um meio 
confiável de reunir os dados essenciais e inclui: inspeção, palpação, percussão e ausculta. Leia as 
afirmativas a seguir:
I – A inspeção do paciente envolve a verificação da presença ou da ausência de diversos fatores, 
como: cianose, respiração laboriosa, diâmetro anteroposterior do tórax, posição da traqueia e outros. 
II – Na palpação do tórax, o frêmito tátil deverá ser simétrico e estará aumentado quando houver 
aumento de ar por unidade de volume de pulmão, por exemplo, na presença de enfisema. 
III – Na percussão, um som timpânico é um ruído de alta tonalidade ouvido quando a asma ou um 
grande pneumotórax está presente. 
IV – Na ausculta com a respiração superficial, há diminuição do movimento do ar através das vias 
aéreas e o murmúrio vesicular não se mostra tão audível. 
É correto apenas o que se afirma em:
A) Nenhuma das afirmativas estão corretas.
B) II.
C) I.
D) I e II.
E) I, III e IV.
Resposta correta: alternativa E.
Análise das afirmativas
I – Afirmativa correta. 
Justificativa: a inspeção requer a utilização do sentido da visão, que deve ser utilizada de forma 
panorâmica e localizada, e então podem ser observadas as partes mais acessíveis do corpo, incluindo 
cavidades que tenham contato com o exterior. Ainda é possível avaliar dismorfias, coloração da pele, 
lesões, presença de cateteres e demais dispositivos, distúrbios do desenvolvimento, expressões faciais, 
marcha, dentre outros aspectos.
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AVALIAÇÃO CLÍNICA E PSICOSSOCIAL EM ENFERMAGEM
II – Afirmativa incorreta. 
Justificativa: frêmito toracovocal (FTV) corresponde às vibrações das cordas vocais transmitidas à 
parede torácica. Essas vibrações são mais perceptíveis nos indivíduos com voz grave. Como isso nem 
sempre ocorre, deve‑se fazer com que o paciente pronuncie palavras ricas em consoantes, tendo se 
consagrado o “trinta e três”. Nos homens, em geral, e nos indivíduos com parede torácica delgada, o 
FTV é sempre mais nítido. A maneira correta de pesquisá‑lo é colocar a mão direita espalmada sobre a 
superfície do tórax, comparando‑se em regiões homólogas a intensidade das vibrações.
III – Afirmativa correta. 
Justificativa: na percussão, o som timpânico é comum em regiões que contêm ar e que são cobertas 
por membrana flexível, como o estômago. A sensação obtida é de elasticidade. Recomenda‑se treinar 
em uma caixa vazia ou em um tambor.
IV – Afirmativa correta. 
Justificativa: para a realização de ausculta, utiliza‑se o estetoscópio, com o objetivo de identificar 
ruídos normais ou patológicos. Buscam‑se os sons que são inaudíveis sem o uso de instrumentos. É 
importante que o ambiente esteja sem ruídos externos e o estetoscópio seja colocado diretamente na 
pele, sem roupa. Além do som em si, devemos observar suas características – intensidade, tom, duração 
e qualidade.
Questão 2. (Idecan 2014) A escolha do tamanho do manguito é um procedimento recomendado 
para aferição da pressão arterial (PA). Sabe‑se que as dimensões do manguito para aferição da PA em 
um recém‑nascido, cuja circunferência do braço é ≤ 10 cm, é de 4 cm de largura e 8 cm de comprimento. 
“O tamanho correto de um manguito para um adulto, cuja circunferência do braço varia de 27‑34 cm, 
é ____ cm de largura e ____ cm de comprimento.” 
Assinale a alternativa que completa correta e sequencialmente a afirmativa anterior. 
A) 08/19.
B) 10/21.
C) 12/23.
D) 14/25.
E) 16/32.
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