Disturbios-hemorragicos

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COAGULAÇÃO E SUAS PATOLOGIAS
´PROFESSORA: ANA CAROLINA MONTEIRO
HEMOSTASIA
O SISTEMA HEMOSTÁTICO NORMAL LIMITA A PERDA DE SANGUE ATRAVÉS DE INTERAÇÕES REGULADAS COM PRECISÃO ENTRE OS COMPONENTES:
PAREDE VASCULAR
PLAQUETAS
PROTEÍNAS PLASMÁTICAS
PLAQUETAS
Hemostasia secundária (coagulação sanguínea)
via	intrínseca	
pelo	contato	do	sangue	com	uma
superfície diferente do endotélio normal e das células sanguíneas
(dentro do vaso)
via extrínseca 	em resposta ao contato do sangue com
os tecidos extravasculares (fora do vaso)
via comum
Fibrinólise
Hemostasia primária
vasoconstricção
adesão plaquetária
agregação plaquetária
tampão hemostático
U
ÃO
	NOMENCLAT
FATOR I	RA DOS FATORES DA COAGULAÇ
Fibrinogênio
	FATOR II	Protrombina
	FATOR III	Tromboplastina tissular ou Fator tissular
	FATOR IV	Íons cálcio
	FATOR V	Fator Lábil ou Proacelerina
	FATOR VII	Fator Estável ou Proconvertina
	FATOR VIII	Fator Antihemofílico ou Globulina Antihemofílica A
	FATOR IX	Fator Christmas ou Fator Antihemofílico B
	FATOR X	Fator Stuart-Prower
	FATOR XI	Antecedente Tromboplastínico do Plasma (PTA)
	FATOR XII	Fator Hageman ou Fator Contato
	FATOR XIII	Fator Estabilizador da Fibrina
	PRECALICREÍNA	Fator Fletcher
	CININOGÊNIO DE ALTO PESO MOLECULAR (HMWK)	Fator Fitzgerald ou Fator Fleujac
PROTEÍNAS PLASMÁTICAS
HEMOSTASIA
Primária
Secundária
Sistema fibrinolítico e inibidores da coagulação
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Anamnese
Exame físico
Exames laboratoriais
DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS DA COAGULAÇÃO
Hereditários
Adquiridos
PAREDE VASCULAR
HEMOSTASIA
SECUNDÁRIA
Reações do sistema plasmático da coagulação com a formação de fibrina
Requer vários minutos
Os filamentos de fibrina reforçam o tampão hemostático primário
PRIMÁRIA
Processo de formação do tampão
plaquetário nos locais de lesão
Ocorre em poucos segundos após a lesão
É importante na interrupção de perda sanguínea pelos capilares, arteríolas e vênulas
HEMOSTASIA PRIMÁRIA
Liberação de grânulos plaquetários:
com o influxo de ca++, hidrólise de
da	membrana	e
de	proteínas	há
fosfolipídeos fosforilação degranulação
plaquetas
Ca++,	ADP,
liberando	no
serotonina,
das plasma: fvW,
fibronectina,
ADP	que
fibrinogênio
trombospondina e FCDP.
Agregação	plaquetária	ocorre	após ativação da GpIIb/IIIa com auxílio do
permite	a	ligação	ao
com retenção de plaquetas adjacentes em um tampão hemostático.
Revestimento endotelial vascular é lesionado por traumatismo, cirurgia ou doença, e o sangue é exposto a tecido conjuntivo subendotelial. O endotélio participa também com vasoconstrição local.
Aderência plaquetária: após poucos segundos da lesão as plaquetas aderem às fibrilas de colágeno no subendotélio vascular por meio dos receptores de colágeno GpIa/IIa e GpVI. Esta interação é estabilizada pelo fator de von Willebrand e GpIb/IX
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
(Hageman)	+	cininogênio	de
peso	molecular	(HMWK)	e
Reação	1:	Via	intrínseca	–	O	fXII
alto pré
calicreína (PK) formam um complexo sobre o colágeno subendotelial. O fXII é ativado com auxílio do HMWK (fXIIa), que por sua vez ativa a PK em calicreína e o FXI em FXIa.
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
Reação 2: Via extrínseca – Ocorre a formação de um complexo entre o fVII, cálcio (fIV) e fator tecidual (proteína das membranas celulares e exposta por lesão tecidual)
Reação 3: O fX é ativado por proteases geradas nas duas reações anteriores:
Pela via intrínseca o fXIa ativa o fIX (FIXa) e este com auxílio do fVIII ativa o fator X (fXa)
Pela via extrínseca o fVIIa pode através do seu complexo tecidual ativar diretamente o fIX (fIXa) e o Fx(fXa)
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
Reação 4: Etapa final: a protrombina (fII) é convertida em trombina na presença do fV, Ca++ e fosfolipídeo. Esta reação é acelerada na superfície da plaqueta e células endoteliais. A trombina converte o fibrinogênio (fI) em fibrina, que é estabilizada pelo fXIII. A trombina também ativa fV, fVIII e fXIII .
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
Lise do coágulo e reparo do vaso: Sistema	fibrinolítico:	inicia	após	o
ativado	por	fragmentos	do	fXII
tampão	hemostático	definitivo.	É
e
pelos ativadores de plasminogênios urinário e tecidual, convertendo o plasminogênio em plasmina, que degrada o polímero de fibrina.
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
O tampão hemostático não se propaga além da lesão.
A fluidez do sangue é mantida pelo fluxo sanguíneo, pela adsorção de fatores às superfícies e por inibidores plasmáticos:
Antitrombina III: forma complexo com vários fatores da coagulação .
Obs.: A velocidade de formação de complexos é acelerada pela heparina Como não faz complexo com fVII não interfere na via extrínseca
Proteína C: é ativada pela trombina. Quando ativada, inativa os fatores V e VIII. Esta função é aumentada pela Proteína S.
AVALIAÇÃO CLÍNICA
ANAMNESE
EXAME FÍSICO
EXAMES LABORATORIAIS
ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO - idade, sexo, trabalho
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:	início, frequência, relação com trauma ou não, características das lesões.
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
ANTECEDENTES PESSOAIS:
Fisiológicos (menstruação, gestação, dentição)
Observar sinais de menorragia e metrorragia
Patológicos (medicações em uso, traumas, cirurgias prévias)
ANTECEDENTES FAMILIARES
HÁBITOS DE VIDA (alimentação, atividades físicas)
DIFERENÇAS NAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DOS DISTÚRBIOS DA
HEMOSTASIAS PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA
SECUNDÁRIA
Início de sangramento tardio (horas ou dias)
Sangramento profundo (articulações, músculos e retroperitôneo)
História familiar autossômica ou recessiva ligada ao X
Exige terapia sistêmica
prolongada
PRIMÁRIA
Início de sangramento imediato
Sangramento superficial (pele e mucosas)
Petéquias e equimoses
História familiar autossômica dominante
Resposta imediata à terapia.
Medidas locais eficazes
EXAME FÍSICO
A pele e as mucosas são os locais mais comuns para observar sangramento.
Definições:
PÚRPURA é o acúmulo de sangue na pele.
PETÉQUIAS são pequenas hemorragias puntiformes na derme, produzidas pelo extravazamento de eritrócito através dos capilares. Geralmente estão relacionadas a distúrbios plquetários.
EQUIMOSES	são acúmulos subcutâneos maiores de sangue, devido ao extravasamento de sangue de pequenas arteríolas e vênulas.
HEMATOMAS são sangramentos maiores e mais profundos, que além do
subcutâneo, pode acometer articulações (hemartrose) e músculos.
Obs.: Fazer diagnóstico diferencial com púrpura senil e telangectasias.
EXAMES LABORATORIAIS
TESTES DE TRIAGEM PARA HEMOSTASIA PRIMÁRIA
Tempo de sangramento – incisão cutânea padronizada com esfigmomanômetro inflado a 40mmHg. É uma medida sensível da função plaquetária. É afetado por uso de AAS. Não é eficaz para triagem pré operatório.
Contagem de plaquetas
Normal: 150.000 – 450.000
Trombocitopenia leve: 100.000 - 150.000
Trombocitopenia moderada: 50.000 – 100.000
Trombocitemia grave: <50.000
TESTES ESPECÍFICOS PARA HEMOSTASIA PRIMÁRIA
Teste de agregação plaquetária – Realizado no agregômetro (fotômetro que mede ondas de agregação plaquetária em plasma rico em plaquetas. Pode ser avaliada após adição de ADP, colágeno, ristocetina, adrenalina e outros. Ex.: na doença de von Willebrand a plaqueta é hipoagregante a ristocetina.
Outros (pesquisa de anticorpos antiplaquetas, medida de volume plaquetário, retração do coágulo)
EXAMES LABORATORIAIS
TESTES DE TRIAGEM PARA HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
- Tempo de protrombina (TAP ou TP) – É medido o tempo de coagulação do plasma após adição de substância com atividade tromboplástica padronizada.
Avalia a via extrínseca da coagulação. Normal: 12-15’’
Está prolongado nas deficiências seletivas ou conjuntas dos fatores II, V,
VII e X (sintetizados no fígado com auxílio de vitamina K).
É usado para monitorar função hepática, tratamento com cumarínicos, investigação de deficiência de vitamina K.
Utliza o INR
EXAMES LABORATORIAIS
TESTESDE TRIAGEM PARA HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
- Tempo de tromboplastina parcial ativada (PTT ou TTPA) – É medido o tempo de coagulação do plasma após adição de substâncias que ativam o fXII.
Avalia a via intrínseca da coagulação. Normal: 30-50’
Está prolongado nas deficiências seletivas ou conjuntas da maioria dos
fatores (exceto fator VII e XIII)
É	usado	para	monitorar	tratamento	com	heparina,	investigação	de hemofilia.
EXAMES LABORATORIAIS
TESTES DE TRIAGEM PARA HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
-	Tempo de trombina (TT ) – É medido o tempo de coagulação do plasma
após adição de trombina.
Avalia principalmente deficiência de fibrinogênio.
É usado para monitorar tratamento com heparina e controle de CIVD
TESTES ESPECÍFICOS PARA HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
-	Testes quantitativos e funcionais dos fatores de coagulação
EXAMES LABORATORIAIS
DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO E TROMBOSE
TROMBOCITOPENIA
(EX.: PTI, PTT, ...)
DEFEITOS QUALITATIVOS PLAQUETÁRIOS
ANORMALIDADES
VASCULARES
DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO HERDADOS- ADQUIRIDOS
TROMBOFILIAS
	DEFICIÊNCIA	PREVALÊNCIA	CROMOSSOMA
	I (Fibrinogênio)	1: 1.000.000	4
	II (Protrombina)	1: 2.000.000	11
	V	1: 1.000.000	1
	V e VIII	1: 1.000.000	18
	VII	1: 500.000	13
	VIII	1: 10.000	X
	IX	1: 40.000	X
	X	1: 1.000.000	13
	XI	1: 1.000.000	4
	XIII	1: 2.000.000	4 - 6
	Von Willebrand	1: 100	12
F. Peyvandy. Haemophilia (2002), 8, 309
DISTÚRBIOS HERDADOS DA COAGULAÇÃO
HEMOFILIAS
INTRODUÇÃO:
-Deficiência ou disfunção dos fatores: VIII (Hemofilia A)
IX (Hemofilia B)
-Doença genética ligada ao sexo (cromossomo X)
-Incidência:
Hemofilia A ( 1:10.000 homens)
Hemofilia B (1: 40-10.000 homens)
-Aconselhamento genético
HEMOFILIAS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
Os sintomas variam conforme atividade dos fatores.
Na hemofilia A os pacientes são sintomáticos com níveis de fVIII < 5% e podem ser classificados, da seguinte forma:
-Deficiência leve – fVIII 5-40%
-Deficiência moderada – fVIII 1-5%
-Deficiência grave < 1%
O sangramento hemofílico costuma ser tardio em relação a lesão e pode
acometer qualquer órgão
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
Os casos graves são diagnosticados ao nascimento (cefalematoma) já em casos leves poderá ser percebido apenas em pacientes adultos.
fibrose e
A complicação	mais frequente é a hemartrose, que evolui para ancilose articular com perda da função e atrofia muscular.
Sangramento em orofaringe, SNC e psoas também são comuns e podem causar risco de vida.
Tipicamente têm PTT prolongados, mas o diagnóstico é feito com atividade do fator
HEMOFILIAS
TRATAMENTO
Início imediato após lesão ou se necessário profilático
Uso do fator específico (VIII ou IX) – liofilizado, altamente purificado e atualmente é disponível o recombinante.
UI de fVIII =
 Peso x Δ 	 2
UI de fIX = Peso x Δ
HEMOFILIAS
TRATAMENTO
Na hemofilia leve, um tratamento alternativo é o DDAVP Suporte com antifibrinolítico (EACA e ácido tranexâmico) Evitar AAS, Usar Ibuprofeno
Nos pacientes que desenvolveram anticorpos aos fatores podem ser usados: Fator VII ativado, complexo protrombínico e até altas doses de fVIII
Atenção especial para portadores de HBV, HCV e HIV
HEMOFILIAS
DOENÇA DE VON WILLEBRAND
INTRODUÇÃO:
É o distúrbio hereditário hemorrágico mais comum (1:100-500 indivíduos)
O fvW facilita aderência plaquetária e transporta o fator VIII
É uma doença heterogênea, sendo divida em 3 tipos: I, II e III. O tipo II, ainda pode ser subdividido em IIA, IIB, IIM e IIN)
Com exceção do tipo III, os pacientes são heterozigotos herdados de modo autossômico dominante. O tipo III de fenótipo recessivo pode ser homozigoto ou heterozigoto duplo – forma mais grave.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Nos casos leves só ocorre sangramento após cirurgia ou trauma, porém os pacientes mais gravemente afetados apresentam epistaxe, sangramento de mucosa oral, gastrointestinal ou genitourinário espontâneo.
EXAMES LABORATORIAIS:
Apresenta geralmente tempo de sangramento prolongado, baixa concentração plasmática de FvW, redução da atividade do fVIII e alteração no teste do co-fator ristocetina
DOENÇA DE VON WILLEBRAND
TRATAMENTO
Além do uso de agentes antifibrinolíticos, existem duas opções terapêuticas
-Fator VIII com multímeros de FvW (sem restrições)
-Desmopressina (deverá ser utilizado após teste de avaliação de resposta. É contra-indicado no IIB e sem resposta no tipo III)
DOENÇA DE VON WILLEBRAND
DISTÚRBIOS ADQUIRIDOS DA COAGULAÇÃO
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA
INTRODUÇÃO:
É uma síndrome de etipatogenia variável , que ocasiona desequilíbrio	nos mecanismos de coagulação e fibrinólise.
A ativação da coagulação dá origem a depósitos de fibrina nos pequenos
vasos.
Há	liberação	de	t-PA	com	ativação	do	sistema	fibrinolítico	causando fibrinólise e como consequência coagulopatia de consumo.
Pode ter evolução aguda e catastrófica ou leve e subclínica.
ETIOLOGIA
Liberação de fatores teciduais - Síndromes obstétricas (aborto, ruptura placenta), hemólise, neoplasias (adenocarcinomas e leucemia promielocítica aguda), embolia gordurosa e lesão tecidual (queimaduras, geladura, TCE, ferida por arma de fogo)
Lesão endotelial - aneurisma aórtico, SHU, glomerulonefrite aguda
Malformação vascular: Síndrome de Kasabach-Merritt
Infecções – bacterianas (principalmente Gram negativas com endotoxinas), vírus (arbovírus, varicela), parasitária (malária), riquetsiose, micótica (histoplasmose)
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Varia conforme gravidade e estágio da síndrome
A maioria dos pacientes evolui com sangramento extenso em pele e mucosas, cicatrizes cirúrgicas, punções venosas. Menos frequentemente há acrocianose periférica, trombose e alterações pré-gangrenosas nas extremidades.
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA
EXAMES LABORATORIAIS
Trombocitopenia
Esquizócitos
Prolongamento do TAP, PTT e TT
Hipofibrinogenemia
Aumento dos produtos da degradação da fibrina.
Aumento de D-dímero
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA
TRATAMENTO
Correção ou controle da causa base
(plasma
fresco
congelado,
plaquetas,
Suporte	transfusional crioprecipitado)
Nos casos de acrocianose e gangrena considerar heparina.
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA
OUTROS DISTÚRBIOS ADQUIRIDOS DA COAGULAÇÃO
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA K
DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO NAS DOENÇAS HEPÁTICAS
DEFEITOS FIBRINOLÍTICOS
ANTICOAGULANTES CIRCULANTES
SANGRAMENTOS CAUSADOS POR ANORMALIDADES
VASCULARES
PÚRPURA MECÂNICA
MALFORMAÇÕES	VENOSAS
ESTRUTURAIS	(Telangectasia	hereditária
hemorrágica, Síndrome Kasabach-Merritt, Doença de MoyaMoya)
DESORDEM PERIVASCULAR (Doença de Ehlers-danlos, Síndrome de Marfan,
Osteogênese Imperfecta, Escorbuto, Púrpura senil)
VASCULITES (Vasculite leucocitoclástica, Púrpura de Henoch-Scholein)
PÚRPURA ASSOCIADA A INFECÇÃO (Riquetsioses, Febre hemorrágica)
PÚRPURA ASSOCIADA A OBSTRUÇÃO VASCULAR (Embolia gordurosa)
PÚRPURA PSICOGÊNICA