FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPIA GERONTOLÓGICA

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(
UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR DO SUL DO MARANHÃO- UNISULMA
ISTITUTO DE ENSINO SUPERIR DO SUL DO MARANÃO - IESMA
)
FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPIA GERONTOLÓGICA
DATA AVALIAÇÃO:_____/_____/_____ 
TESTE DO SUSSURRO:__________________________________________________________
NOME:________________________________________________________________________
DATA DE NAS:_____/______/_____ IDADE:___________ SEXO: M ( ) F ( ) FONE:_______________________________ RAÇA:___________________________________ 
ESTADO CIVIL:_________________________________________________________________ 
PROFISSÃO/OCUPAÇÃO:_________________________________TEMPO:________________
ESCOLARIDADE:_______________________________________________________________
ENDEREÇO COMPLETO:________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
FAZ ATIVIDADE FÍSICA: SIM ( ) NÃO ( ) QUAL:____________________________________
COM QUE FREQUENCIA:________________________________________________________
É ALERGICO:__________________________________TIPO SANGUINEO:________________
*ACOMPANHANTE:_____________________________________________________________
GRAU DE PARENTESCO:________________________________________________________
FONE:_____________________ ENDEREÇO:________________________________________
DIAGNOSTICO CLÍNICO:_________________________________________________________
QUEIXA PRINCIPAL:____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
· VOCÊ SENTE ALGUMA DOR COM DURAÇÃO IGUAL OU SUPERIOR A 3 MESES?
_________________________________________________________________________
· COMO É ESSA DOR EM CHOQUE, QUEIMAÇÃO OU EM PONTADA?
_________________________________________________________________________ 
· PIÓRA AO ANDAR?
_________________________________________________________________________
· MELHORA AO REPOUSO?
_________________________________________________________________________
	EVA
_________
	
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
HISTÓRIA DA DOENÇA PREGRESSA:______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PESSOAIS: 
· PATOLOGIAS ASSOCIADAS:________________________________________________
___________________________________________________________________________
· FOI INTERNADO NOS ULTIMOS 12 MESES:____________________________________
_________________________________________________________________________
HISTÓRICO DE QUEDAS:
· CAIU NOS ULTIMOS 12 MESES?
________________________________________________________________________
· QUANTAS VEZES?
________________________________________________________________________
· ONDE E COMO CAIU?
________________________________________________________________________
· SOFREU ALGUMA FRATURA, ONDE?
_______________________________________________________________________
HÁBITOS E VICIOS:_____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
APRESENTA ALGUMA DEFICIÊNCIA:_______________________________________________________
OBS:____________________________________________________________________________________
MEDICAMENTOS:
	NOME
	DOSAGEM
	TEMPO DE USO
	-
-
-
-
-
-
-
	
	
	POLIFARMÁCIA:
	
EXAMES COMPLEMENTARES:____________________________________________________
______________________________________________________________________________
 HISTÓRICO FAMILIAR:__________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
EXAME FISICO
SINAIS VITAIS: PA:_______X______mmHg FC:__________ FR:______________
ALTURA:___________ PESO:_____________ RCQ:______________ IMC:______________
SINAIS FLOGISTICOS:___________________________________________________________
CIRCUNFERENCIA DA PANTURRILHA E:___________________________________________
INSPEÇÃO
EDEMA: NÃO ( ) SIM ( ) ONDE:__________________________________________________
CICATRIZ: NÃO ( ) SIM ( ) ONDE:_________________________________________________
VARIZES: NÃO ( ) SIM ( ) ONDE:__________________________________________________
COMO CHEGOU: ANDANDO ( ) CARREGADO ( ) ANDADOR ( ) MULETAS ( ) BENGALA ( ) CADEIRA DE RODAS ( ) 
OBS:__________________________________________________________________________
PALPAÇÃO:___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
AUSCUTA PULMONAR:__________________________________________________________
OBS:__________________________________________________________________________
AVALIAÇÃO POSTURAL:
CABEÇA: NORMAL ( ) INCLINADA D/E ( ) ROTAÇÃO D/E ( ) INCLINADA E RODADA ( )
OMBRO DIREITO: NORMAL ( ) ELEVADO ( ) DPRIMIDO ( ) PROTUSO ( ) RETRUSO ( )
OMBRO ESQUERDO: NORMAL( ) ELEVADO ( ) DPRIMIDO ( ) PROTUSO ( ) RETRUSO ( )
COTOVELOS: ALINHADOS ( ) VALGO ( ) VARO ( ) D/E ( )
COLUNA CERVICAL: NORMAL ( ) RETIFICADA ( ) HIPERLORDOSE ( )
COLUNA TORÁCICA: NORMAL ( ) RETIFICADA ( ) HIPERCIFOSE ( )
COLUNA LOMBAR: NORMAL ( ) RETIFICADA ( ) HIPERLORDOSE ( )
EIAS: ALINHADAS ( ) DESALINHAS: E/D ( ) D/E ( )
EIAS: ALINHADAS ( ) DESALINHAS: E/D ( ) D/E ( )
PELVE: RETROVERSÃO ( ) ANTEROVERSÃO ( )
JOELHOS: ALINHADOS ( ) VALGO( ) VARO( ) RECURVATO( ) HIPEXTENSÃO( ) 
PÉS: NORMAL ( ) PLANO ( ) CAVO ( )
AVALIAÇÃO MOTORA /ARTICULAR:
· GONIOMETRIA E FORÇA MUSCULAR
	COLUNA CERVICAL
	ADM
	TRONCO
	ADM
	FLEXÃO
	
	FLEXÃO
	
	EXTENSÃO
	
	EXTENSÃO
	
	ROTAÇÃO DIREITA
	
	ROTAÇÃO DIREITA
	
	ROTAÇÃO ESQUERDA
	
	ROTAÇÃO ESQUERDA
	
	INCLINAÇÃO DIREITA
	
	INCLINAÇÃO DIREITA
	
	INCLINAÇÃO ESQUERDA
	
	INCLINAÇÃO ESQUERDA
	
	OMBRO
	ADM
	FM
	COTOVELO
	ADM
	FM
	
	D
	E
	
	
	D
	E
	
	FLEXÃO
	
	
	
	FLEXÃO
	
	
	
	EXTENSÃO
	
	
	
	EXTENSÃO
	
	
	
	ABDUÇÃO
	
	
	
	PUNHO
	
	
	
	ADUÇÃO
	
	
	
	PFLEXAO 
	
	
	
	ROTAÇÃO INTERNA
	
	
	
	EXTENSÃO
	
	
	
	ROTAÇÃO EXTERNA
	
	
	
	PRONO/SUPINO
	
	
	
	JOELHO
	ADM
	FM
	TORNOZELO
	ADM
	FM
	
	D
	E
	
	
	D
	E
	
	FLEXÃO
	
	
	
	PLANTIFLEXÃO
	
	
	
	EXTENSÃO
	
	
	
	DORSIFLEXÃO
	
	
	
	
	
	
	
	INVERSÃO
	
	
	
	
	
	
	
	EVERSÃO
	
	
	
FORÇA DE PRENSÃO PALMAR:_________________________________________________
OBS:________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
TESTES ORTOPÉDICOS: REALIZAR DE ACORDO COM A QUEIXA DO PACIENTE
COLUNA:
TESTE DA ARTÉRIA VERTEBRO-BASILAR: ( ) NEGATIVO ( ) POSITIVO
APLEY DE COMPRESSÃO: ( ) NEGATIVO ( ) POSITIVO 
VALSALVA: ( ) NEGATIVO ( ) POSITIVO 
APLEY DE DESCOMPRESSÃO: ( ) NEGATIVO ( ) POSITIVO
OBS:__________________________________________________________________________
MMSS:
· OMBRO
JOBE: ( ) NEGATIVO ( ) POSITIVO D/E
QUEDA DO BRAÇO: ( ) NEGATIVO ( ) POSITIVO D/E
YERGASON: ( ) NEGATIVO ( ) POSITIVO D/E
SPEED: ( ) NEGATIVO ( ) POSITIVO
OBS:__________________________________________________________________________
· COTOVELO:
COZEN (cotovelo de tenista): ( ) NEGATIVO ( ) POSITIVO
COZEN INVERSO (cotovelo de golfista): ( ) NEGATIVO ( ) POSITIVO
TINEL: ( ) NEGATIVO ( ) POSITIVO
· PUNHO E MÃO:
TINEL: ( ) NEGATIVO ( ) POSITIVO D/E
PHALEN ( ) NEGATIVO ( ) POSITIVO D/E
PHALEN INVERSO: ( ) NEGATIVO ( ) POSITIVOD/E
FINKELSTEIN: ( ) NEGATIVO ( ) POSITIVO D/E
OBS:__________________________________________________________________________
· PELVE E QUADRIL:
LASÉGUE ( ) NEGATIVO ( ) POSITIVO
ELEVAÇÃO DA PERNA RETIFICADA: ( ) NEGATIVO ( ) POSITIVO
THOMAS: ( ) NEGATIVO ( ) POSITIVO
PATRICK FABERE: ( ) NEGATIVO ( ) POSITIVO
OBS:__________________________________________________________________________
MMII:
· JOELHO
GAVETA ANTERIOR: ( ) NEGATIVO ( ) POSITIVO D/E
GAVETA POSTERIOR: ( ) NEGATIVO ( ) POSITIVO D/E
LACHMANN: ( ) NEGATIVO ( ) POSITIVO D/E
MC MURRAY: ( ) NEGATIVO ( ) POSITIVO D/E
COMPRESSÃO DA PATELA: ( ) NEGATIVO ( ) POSITIVO D/E
OBS:__________________________________________________________________________
· TORNOZELO E PÉ:
THOMPSOM: ( ) NEGATIVO ( ) POSITIVO D/E
GAVETA ANTERIOR: ( ) NEGATIVO ( ) POSITIVO D/E
GAVETA POSTERIOR: ( ) NEGATIVO ( ) POSITIVO D/E
OBS:__________________________________________________________________________
AVALIAÇÃO DOS REFLEXOS REUROLOÓGICOS:
	MIOTATICOS PROFUNDOS
E SUPERFICIAIS
	NORMAL
	DIMINUIDO
	AUMENTADO
	PATELAR
	
	
	
	AQUILEO
	
	
	
	BICPTAL
	
	
	
	TRICIPTAL
	
	
	
	ESTILORRADIAL
	
	
	
	CUTÂNEO PLANTAR
	
	
	
	CUTÂNEO ABDOMINAL
	
	
	
AVALIAÇÃO FUNCIONAL 
AVD´S: ESCALA DE BARTHEL RESULTADO:_________________________________________________________________
	ATIVIDADE
	PONTUAÇAO
	
ALIMENTAÇÃO
0 = INCAPACITADO
5 = PRECISA DE AJUDA PARA CORTAR, PASSAR MANTEIGA, ETC, OU DIETA MODIFICADA
10 = INDEPENDENTE
	
	
BANHO
0 = DEPENDENTE
5 = INDEPENDENTE (OU NO CHUVEIRO)
ATIVIDADES ROTINEIRAS
0 = PRECISA DE AJUDA COM A HIGIENE PESSOAL
5 = INDEPENDENTE ROSTO/CABELO/DENTES/BARBEAR
	
	
VESTIR-SE
0 = DEPENDENTE
5 = PRECISA DE AJUDA MAS CONSEGUE FAZER UMA PARTE SOZINHO
10 = INDEPENDENTE (INCLUINDO BOTÕES, ZIPERS, LAÇOS, ETC.)
	
	
INTESTINO
0 = INCONTINENTE (NECESSIDADE DE ENEMAS)
5 = ACIDENTE OCASIONAL
10 = CONTINENTE
	
	
SISTEMA URINÁRIO
0 = INCONTINENTE, OU CATETERIZADO E INCAPAZ DE MANEJO
5 = ACIDENTE OCASIONAL
10 = CONTINENTE
	
	USO DO TOILET
0 = DEPENDENTE
5 = PRECISA DE ALGUMA AJUDA PARCIAL
10 = INDEPENDENTE ( PENTEAR-SE, LIMPAR-SE)
	
	TRANSFERÊNCIA (DA CAMA PARA A CADEIRA E VICE VERSA)
0 = INCAPACITADO, SEM EQUILÍBRIO PARA FICAR SENTADO
5 = MUITA AJUDA (UMA OU DUAS PESSOAS, FÍSICA), PODE SENTAR
10 = POUCA AJUDA (VERBAL OU FÍSICA)
15 = INDEPENDENTE
	
	MOBILIDADE (EM SUPERFICIES PLANAS)
0 = IMÓVEL OU < 50 METROS
5 = CADEIRA DE RODAS INDEPENDENTE, INCLUINDO ESQUINAS, > 50METROS
10 = CAMINHA COM A AJUDA DE UMA PESSOA (VERBAL OU FÍSICA) >50 METROS
15 = INDEPENDENTE (MAS PODE PRECISAR DE ALGUMA AJUDA; COMO EXEMPLO, BENGALA) > 50 METROS
	
	ESCADAS
0 = INCAPACITADO
5 = PRECISA DE AJUDA (VERBAL, FÍSICA, OU SER CARREGADO)
10 = INDEPENDENTE
	
AIVD’S: ESCALA DE LAWTON 
RESULTADO:______________________________________________________________________________
	ATIVIDADE
	AVALIAÇÃO
	PONTUAÇÃO
	1
	O(a) Sr(a) consegue usar o telefone?
	Sem ajuda
Com ajuda parcial
Não consegue
	3
2
1
	
	2
	O(a) Sr(a) consegue ir a locais distantes, usando algum transporte, sem necessidade de planejamentos especiais?
	Sem ajuda
Com ajuda parcial
Não consegue
	3
2
1
	
	3
	O(a) Sr(a) consegue fazer compras?
	Sem ajuda
Com ajuda parcial
Não consegue
	3
2
1
	
	4
	O(a) Sr(a)consegue preparar suas próprias refeições?
	Sem ajuda
Com ajuda parcial
Não consegue
	3
2
1
	
	5
	O(a) Sr(a) consegue arrumar a casa?
	Sem ajuda
Com ajuda parcial
Não consegue
	3
2
1
	
	6
	O(a) Sr(a) consegue fazer trabalhos manuais domésticos, como pequenos reparos?
	Sem ajuda
Com ajuda parcial
Não consegue
	3
2
1
	
	7
	O(a) Sr(a) consegue lavar e passar roupa?
	Sem ajuda
Com ajuda parcial
Não consegue
	3
2
1
	
	8
	O(a) Sr(a) consegue tomar seus remédios na dose e nos horários certos?
	Sem ajuda
Com ajuda parcial
Não consegue
	3
2
1
	
	9
	O(a) Sr(a) consegue cuidar de suas finanças?
	Sem ajuda
Com ajuda parcial
Não consegue
	3
2
1
	
AVALIAÇÃO COGNITIVA:
· TESTE DO RELÓGIO:
	
	HORA:_______
OBS:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL
 (
FECHE OS OLHOS
)
AVALIAÇÃO DA COMUNICAÇÃO:
	VISÃO
	Tem dificuldade para dirigir, ver tv ou fazer qualquer outra atividade de vida diária devido a problemas visuais? Sim ( ) não ( )
Se sim, aplicar o cartão de Jaeger:
Olho direito:__________________ Olho esquerdo: ____________________
	AUDIÇÃO
	Aplicar o teste do Sussurro.
A pessoa idosa responde a pergunta feita? Sim ( ) não ( )
Ouvido direito: ________ Ouvido esquerdo:___________
Se não, verificar a presença de cerume.
OD:__________________________ OE:________________________________
AVALIAÇÃO DO HUMOR: 
ESCALA DE DEBPRESSÃO GERIÁTRICA:
	VOCÊ ESTÁ SATISFEITO COM A SUA VIDA? 
 VOCÊ DEIXOU DE LADO MUITOS DE SUAS ATIVIDADES E INTERESSES? 
 VOCÊ SENTE QUE SUA VIDA ESTÁ VAZIA VOCÊ SENTE-SE ABORRECIDO COM FREQÜÊNCIA? 
ESTÁ VOCÊ DE BOM HUMOR NA MAIORIA DAS VEZES? 
 VOCÊ TEME QUE ALGO DE RUIM LHE ACONTEÇA? 
 VOCÊ SE SENTE FELIZ NA MAIORIA DAS VEZES? 
 VOCÊ SE SENTE FREQÜENTEMENTE DESAMPARADO?
 VOCÊ PREFERE PERMANECER EM CASA DO QUE SAIR E FAZER COISAS NOVAS?
 VOCÊ SENTE QUE TEM MAIS PROBLEMAS DE MEMÓRIA QUE ANTES?
 VOCÊ PENSA QUE É MARAVILHOSO ESTAR VIVO?
 VOCÊ SE SENTE INÚTIL?13 VOCÊ SE SENTE CHEIO DE ENERGIA?
 VOCÊ SENTE QUE SUA SITUAÇÃO É SEM ESPERANÇA?
 VOCÊ PENSA DE QUE A MAIORIA DAS PESSOAS ESTÃO MELHORES DO QUE VOCÊ?
	SIM ( ) NÃO ( )
SIM ( ) NÃO ( )
SIM ( ) NÃO ( )
SIM ( ) NÃO ( )
SIM ( ) NÃO ( )
SIM ( ) NÃO ( )
SIM ( ) NÃO ( )
SIM ( ) NÃO ( )
SIM ( ) NÃO ( )
SIM ( ) NÃO ( )
SIM ( ) NÃO ( )
SIM ( ) NÃO ( )
SIM ( ) NÃO ( )
SIM ( ) NÃO ( )
AVALIAÇÃO DA MOBILIDADE/ EQUILIBRIO:
· ALCANCE PRENSÃO E PINÇA:
RESULTADO:_____________________________________________________________
· APLEY:
RESULTADO:_____________________________________________________________
· NUDGE TEST:____________________________________________________________
· RESULTADO:_____________________________________________________________
· TIMED UP AND GO TEST (TUG)
REALIZOU EM QUANTO TEMPO?
_________________________________________________
_________________________________________________
TEVE COM AUXILIO?
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
AVALIAÇÃO DO SUPORTE FAMILIAR:
APGAR FAMILIAR
RESULTADO:________________________
AVALIAÇÃO DO AMBIENTE:______________________________________________________
· 
NA SUA CASATEM ESCADAS? SIM ( ) NÃO ( )
TAPETES SOLTOS? SIM ( ) NÃO ( )
CORRIMÃO NO BANHEIRO? SIM ( ) NÃO ( )
TEM BOA ILIMINAÇAO? SIM ( ) NÃO ( )
OBS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO FISIOTERAPÊUTICO:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
OBJETIVOS:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CONDULTAS FISIOTERAPÊUTICA:
CURTO PRASO:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
MÉDIO PRAZO:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
LONGO PRAZO:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ACADÊMICOS (AS) DE FISIOTERAPIA
_________________________________________________
_________________________________________________
PROFESSOR (A)
___________________________________________ 
Imperatriz, ____/____/_____
 (
UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR DO SUL DO MARANHÃO- UNISULMA
ISTITUTO DE ENSINO SUPERIR DO SUL DO MARANÃO - IESMA
)
CURSO DE FISIOTERAPIA
	EVOLUÇÃO
	DATA ___/___/___
	EVA:_____
	PESO:______
	COLABORATIVO: SIM ( ) NÃO ( )
	PA:___X____
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Assinar:
	EVOLUÇÃO
	DATA ___/___/___
	EVA:_____
	PESO:______
	COLABORATIVO: SIM ( ) NÃO ( )
	PA:___X____
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Assinar:
	EVOLUÇÃO
	DATA ___/___/___
	EVA:_____
	PESO:______
	COLABORATIVO: SIM ( ) NÃO ( )
	PA:___X____
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Assinar: