Ficha de Avaliação de Pediatria

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Ficha de Avaliação de Pediatria 
Identificação
Nome: Iago Barreto Macedo
Idade: 11 meses   sexo:M   Data de Nascimento.: 22/05/2009
End:Rua da Maçonaria nº120 Boca do Rio       Tel.: 3494-0973/3362-1617
Nome da mãe: Leonice Barreto Macedo
Nome do Pai: Luciano Silva dos Reis
Responsável: Luciano Silva dos Reis
Irmãos ( idade): 01 irmã de 4 anos
Cuidador: a mãe
Diagnóstico Clínico: Pé torto congênito a direita
Médico responsável: Dr. Antônio Olavo Galvão(ortopedista)
Exames complementares: Radiografia do pé direito
Uso de medicação: não
Rotina da criança  ( sono, alimentação, outros): O pai relata que a criança tem sono tranqüilo e que se alimenta bem toma mingau, leite materno, verduras e frutas.
Data da Avaliação : 13/05/2010
Nome do Avaliador: Telma Antunes Leal
ANAMNESE
HISTÓRIA MATERNA 
G P A: O pai relata que a mãe teve duas gestações, dois partos e nenhum histórico de aborto.
Doenças Associadas: Não sofre de nenhuma patologia
Hábitos de Vida / uso de drogas e medicamentos : Não faz uso de medicamentos, e não faz uso de substâncias lícitas e ilícitas(bebidas alcoólicas,drogas e cigarro) 
HISTORIA GESTACIONAL
Gravidez foi planejada? Não
Aceitação gestacional? No começo não, depois aceitou. Porém o pai revela que a mãe quando soube da gravidez fez uso de chás abortivos devido à forte estresse sofrido por ela e exercido por ele, mas logo tudo foi superado.
Com quanto tempo soube que estava grávida? 15 dias
Fez pré natal? Quantas consultas? Sim, e fez todas as consultas ( foram realizadas no posto médico da Boca do Rio). 
Fez uso de medicamentos ? Não
Sofreu algum trauma? Não
HISTORIA DO PARTO
Tipo de parto (onde nasceu/ como foi o parto): - Parto normal
 - Nasceu no Hospital Roberto Santos
Complicações ( circular de cordão/ demora/ uso de fórceps): Não houve
 
HISTORIA DO RN
Peso:+/_ 3,500 g
Tamanho : 53 cm
APGA
Capurro
Complicações
Amamentação: Ainda amamenta  
HISTORIA DA CRIANÇA
Desenvolviemnto neuropisicomotor
Histórico de doenças infecto-contagiosas
Rotina/ sono/ alimentação medicamento em uso
Historia da patologia atual: Nasceu com pé torto congênito a direita, fez cirurgia para alongamento de tendão de calcâneo aos 7 meses,faz uso de bota associada a apoio metálico.
EXAME FÍSICO
Inspeção: Postura estática normal
Palpação: Tônus muscular normal
 -Temperatura corpórea normal
ADM: ADM preservada (foi observada durante movimentação voluntária normal do paciente)
Flexibilidade:
Força Muscular: Preservada (foi observada durante movimentação voluntária do paciente)
Trofismo
Tonus
Reflexos:
Equilibrio
Coordenação:
Sensibilidade
Marcha 
 
AVALIAÇÃO  FUNCIONAL
CAPACIDADES FUNCIONAIS: (segundo relato da mãe)
 -Senta-se sozinho
 -Engatinha
 -Rola de supino para prono
 -Rola supino para sentado
 -Segura objetos e vocaliza
ASPECTOS SENSORIAIS E COGNITIVOS: - Interage com o meio
 -Demonstrou cognição preservada
 -Preservação da capacidade auditiva e visual  
LIMITAÇÕES FUNCIONAIS: - Não fica em pé sem auxilio 
 -Dificuldade em passar de sentado para posição ortostática devido uso da bota. 
 
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO:
OBJETIVOS : -Liberação da aderência cicatricial na região do calcâneo.
 -Mobilização da fácea plantar e dos interósseos lombricais,para melhora do encurtamento do 1º metatárso.
 -Alongamento dos dorseflexores 
 
MARCADOR FUNCIONAL : - Ficar em pé sem auxilio
CONDUTAS:17/05/2010
Foram realizadas atividades lúdicas para ajudar na realização do alongamento dos dorseflexores e planteflexores e na mobilização cicatricial.Foi realizada em posição ortostática o deslocamento do centro de gravidade para o lado direito e junto foi aplicada uma resistência manual para trabalhar o pé em posição neutra e propriocepção,pois ao ficar parado o pé fica em posição varo e realiza uma falsa dorseflexão devido ao encurtamento do 1º metatarso.
RESPOSTA FUNCIONAL: Não foi observada nenhuma melhora.