1 - Vesícula Biliar

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Patologias das glândulas anexas: VESICULOPATIAS 
PROF.ª: MARIANA COSTA FONSÊCA DA SILVA
Localizada sobre a superfície do lobo direito do fígado 
Principal função  concentrar, armazenar e excretar a bile
Bile  colesterol, bilirrubina e sais biliares
 
Localizada sob a superfície direita do lóbulo do fígado. Água e eletrólitos são reabsorvidos pela mucosa da vesícula biliar.
Sais biliares são produzidos pelos hepatócitos a partir do colesterol, essenciais para a digestão e absorção de gorduras
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BILIRRUBINA
É o principal pigmento da bile  derivada da liberação de hemoglobina dos eritrócitos. 
SAIS BILIARES 
São produzidos pelo fígado a partir do colesterol  essenciais para a digestão e absorção das gorduras, vitaminas lipossolúveis e alguns minerais
A bile contém imunoglobulinas que mantêm a integridade da mucosa intestinal
A bile é a via de excreção de cobre e manganês.
Sais biliares são reabsorvidos pelo sistema portal (circulação êntero-hepática)
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Composição da Bile
Tabela – Composição da bile humana hepática e vesicular
Fonte: Aires, 1999.
	Constituintes	Bile hepática (%)	Bile vesicular (%)
	Água	97,48	83,98
	Mucina e Bilirrubina	0,53	4.44
	Sais Biliares	0,93	8,70
	Ácidos graxos	0,12	0,85
	Colesterol	0,06	0,87
	Lecitina	0,02	0,14
	Íons inorgânicos	0,83	1,02
A bile é removida do fígado através de canalículos biliares que escoam para os ductos biliares intra-hepáticos
Os ductos conduzem aos ductos biliares hepáticos esquerdo e direito, que deixam o fígado e se juntam para formar o ducto hepático comum
canalículos biliares 
ductos biliares intra-hepáticos
ductos biliares hepáticos esquerdo e direito
ducto hepático comum
ducto biliar comum ou colédoco
A bile é dirigida para a vesícula através do ducto cístico para concentração e armazenamento
Ducto cístico + ducto hepático = ducto biliar comum ou colédoco
O ducto biliar comum se une ao ducto pancreático, que transporta as enzimas digestivas 
Durante a digestão, o alimento que chega ao duodeno causa a liberação de hormônios intestinais, tais como CCK e secretina. Estes estimulam a vesícula biliar e o pâncreas e fazem com que o esfíncter de Oddi relaxe, permitindo o fluxo do suco pancreático e da bile para dentro do duodeno.
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Doenças da vesícula biliar
	 Colelitíase: Formação de cálculos biliares na ausência de infecção da vesícula biliar .
	 Sintomas
	 Diagnóstico
- Tratamento
Colelitíase: Presença de cálculos na vesícula biliar com ausência de infecção.
Doenças da vesícula biliar: podem levar a pancreatite e até sepse. Tratamento envolve dieta, medicação ou cirurgia.
A colelitíase pode apresentar-se de três formas: assintomática, sintomática e complicada. A forma assintomática, cuja conduta é controvertida, vem sendo identificada com maior freqüência. O estado assintomático é muitas vezes um achado incidental cada vez mais frequente. A atitude a ser adotada é assunto controvertido (SHERLOCK, 1998; DANI, 1998). Existem pontos de vista conflitantes a respeito do tratamento de pacientes assintomáticos com pedras na vesícula. Alguns médicos defendem que eles devem ser operados, outros propõem que devem ser simplesmente acompanhados. 
A história clínica é bem característica e orienta o diagnóstico. Há uma história de dor abdominal intensa, constante, no lado direito do abdome abaixo da costela (hipocôndrio direito), próximo ao estômago ou nas costas. A dor é forte, súbita e localizada, com o abdome endurecido. Dura de 30 minutos a 5 horas. Náuseas e vômitos acompanham com frequência a dor abdominal.
O exame mais preciso para o diagnóstico é a ultrassonografia abdominal.
Na suspeita de migração do cálculo para o canal da bile, este pode ser diagnosticado e retirado no pré-operatório através da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica e papilotomia endoscópica, respectivamente.
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Doenças da vesícula biliar
	 Colelitíase
Fatores de risco: sexo feminino, gravidez, idade avançada, história familiar, obesidade e distribuição central de gordura, diabetes melito, doença óssea inflamatória e medicamentos (para dislipidemia, contraceptivos orais e estrogênio).
Perda rápida de peso corporal x elevada incidência de depósito biliar e formação de cálculos biliares. 
Elevada ingestão de lipídios dietéticos por período prolongado  estímulo constante para produzir mais colesterol para sintetizar bile  cálculos biliares. 
Doenças da vesícula biliar
	 Colelitíase
Doenças da vesícula biliar
	 Colelitíase
Tratamento clínico  colecistectomia
Litotripsia
Colecistectomia aberta. É realizada com uma incisão que varia de 10 a 30 cm. O paciente permanece internado em média 3 dias e necessita de um tempo de recuperação de cerca de 30 dias para retornar às suas atividades físicas.
Colecistectomia videolaparoscópica. São feitas quatro punções, em uma delas entra um sistema ótico conectado a uma microcâmera e a vesícula é retirada por um desses orifícios. A recuperação é mais rápida e o paciente geralmente apresenta menos dor no pós-operatório. Hoje em dia este é o tratamento de escolha para a maioria dos pacientes.
O colédoco dilata e passa a armazenar a bile.
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Doenças da vesícula biliar
	 Colelitíase
Tratamento nutricional:
Não há tratamento dietético específico para prevenir a colelitíase em pessoas susceptíveis 
Após a colecistectomia...
A alimentação oral é reassumida com o retorno dos sons intestinais 
A dieta deve evoluir conforme tolerado (hipolipídica).
 
Doenças da vesícula biliar
	 Coledocolitíase: Quando os cálculos se deslocam para os ductos biliares, produzindo obstrução, dor e cólicas.
Se a passagem da bile para o duodeno for interrompida, pode ocorrer Colecistite
	
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Doenças da vesícula biliar
	 Colecistite: Inflamação da vesícula biliar que pode ser aguda ou crônica 
Geralmente causada por cálculos biliares (colecistite calculosa) que obstruem o ducto biliar, causando o retorno da bile 
Ausência de bile no intestino  absorção prejudicada de gordura 
Refluxo e retorno da bile para a circulação  icterícia (bilirrubina)
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Colecistite acalculosa  pode ocorrer em pacientes criticamente doentes ou quando a vesícula biliar e a bile estão estagnadas 
Colecistite crônica  Evitar alimentos ricos em gordura 
Tratamento clínico nutricional:
	Colecistite Aguda 
Via oral zero
Parenteral pode ser indicada
Quando a dieta v.o for retomada, deverá ser hipolipídica 
Crise aguda alimentação por via oral é descontinuada.
A NP se o pct estiver desnutrido, jejum prolongado.
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Tratamento clínico nutricional:
	Colecistite Crônica 
Dieta hipolipídica (25% do VCT)
A limitação completa é indesejável porque a gordura no intestino é importante para alguns estímulos e drenagem do trato biliar.
Alimentação adaptada a tolerância do paciente. 
Colangite aguda
Inflamação do ducto biliar
Restauração com líquidos e antibióticos de amplo espectro 
Colestase
Condição na qual pouca ou nenhuma bile é secretada ou o fluxo da bile no trato digestório está obstruído
Pode ocorrer em paciente com nutrição parenteral exclusiva  colecistite acalculosa 
Prevenção  estimulação da mobilidade intestinal e biliar e secreções por pelo menos alimentações enterais mínimas
Terapia medicamentosa
Colestase
Recomendações Nutricionais
Energia: 30 a 40 Kcal/kg/dia
Proteína: 1 a 1,5 g/kg/dia
CHO: 73 a 80%
LIP: 20 a 27%
Tratar má absorção!
Referências Bibliográficas: 
MAHAN, L.K.; ESCOTT-STUMP, S. Krause – Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. São Paulo: Elsevier, 2010.
ABCMED, 2010. Colelitíase. Diagnóstico e Tratamento.. Disponível em: <http://www.abc.med.br/p/sinais.-sintomas-e-doencas/56355/colelitiase-diagnostico-e-tratamento.htm>. Acesso em: 9 fev. 2017.