Icterícia APG 1 período

Prévia do material em texto

Icterícia
Objetivos:
1. Entender a formação e excreção da bilirrubina
2. Apontar a causa da icterícia
3. Determinar o tratamento da icterícia
- Os ductos biliares conduzem bile
do fígado para o duodeno. A bile é
produzida continuamente pelo
fígado, armazenada e concentrada
na vesícula biliar, que a libera de
modo intermitente quando a
gordura entra no duodeno. A bile
emulsifica a gordura para que
possa ser absorvida na parte distal
do intestino.
- A bile promove auxílio no processo
de gorduras e vitaminas
lipossolúveis no intestino delgado
a partir da ação dos ácidos
biliares.
- Quando os alimentos
(especialmente os alimentos
gordurosos) estão sendo
digeridos, a vesícula biliar se
contrai e secreta a bile através de
um pequeno tubo denominado
ducto cístico, que se junta ao
ducto hepático comum para formar
o ducto biliar comum.
- A bilirrubina é uma substância
amarelada encontrada na bile, que
permanece no plasma sanguíneo
até ser eliminada na urina. Quanto
mais bilirrubina eliminada na urina,
mais amarela ela se torna.
Excesso de bilirrubina pode indicar
problemas no fígado, baço, nos
rins ou na vesícula biliar.
- O exame de bilirrubina auxilia o
diagnóstico de problemas no
fígado, vias biliares ou anemia
hemolítica, por exemplo, já que a
bilirrubina é produto da destruição
das hemácias e para ser eliminada
pelo organismo necessita ser
conjugada a um açúcar no fígado
e sofrer a ação da bile.
- A vesícula biliar é uma bolsa,
localizada em uma depressão na
face posterior do fígado, que
armazena e concentra bile.
- Os lobos do fígado são
constituídos de lóbulos que
contêm hepatócitos, sinusóides,
células reticuloendoteliais
estreladas (de Kupffer), uma veia e
duetos biliares.
- Os hepatócitos produzem bile, que
é transportada por um sistema de
dutos até a vesícula biliar, onde é
concentrada e temporariamente
armazenada. A colecistoquinina
(CCK) estimula a ejeção de bile
para o ducto colédoco.
- A bile tem como função contribuir
com a absorção dos nutrientes e
com a digestão de gorduras
ingeridas na alimentação.
- A contribuição da bile para a
digestão é a emulsificação dos
lipídios dos alimentos.
- O fígado também participa do
metabolismo dos carboidratos,
lipídios e proteínas; do
processamento de fármacos e
hormônios; da excreção de
bilirrubina; da síntese de sais
biliares; do armazenamento de
vitaminas e minerais; da
fagocitose; e da ativação da
vitamina D.
- A secreção de bile é regulada por
mecanismos neurais e hormonais
Yasmin Ayana 야스민
아야나
- Hepatócitos: principais células
funcionais (parênquima) do fígado
e realizam uma grande variedade
de funções metabólicas,
secretoras e endócrinas.
- Os hepatócitos são organizados
em fileiras, as lâminas hepáticas.
- A bile, um líquido amarelo,
amarronzado ou verde-oliva
secretado por hepatócitos, é um
produto excretor assim como
secreção da digestão.
- Canalículos biliares: são
pequenos ductos, situados entre
os hepatócitos, que recolhem a
bile produzida por essas células.
- Dos canalículos biliares, a bile
segue para os dúctulos biliares
e, depois, para os ductos biliares.
Os ductos biliares fundem-se e,
por fim, formam os ductos
hepáticos direito e esquerdo,
que se unem e saem do fígado
como o dueto hepático comum.
- O ducto hepático comum une-se
ao ducto cístico (cisto = bexiga)
da vesícula biliar e forma o ducto
colédoco. Daí, a bile entra no
intestino delgado e participa da
digestão.
- Sinusóides hepáticos: esses
capilares sanguíneos muito
permeáveis entre as lâminas
hepáticas recebem sangue
oxigenado de ramos da artéria
hepática e sangue desoxigenado
rico em nutrientes de ramos da
veia porta do fígado.
- Lembre que a veia porta do fígado
traz sangue venoso dos órgãos
gastrintestinais e do baço para o
fígado. Sinusóides hepáticos
convergem e levam sangue para
uma veia central. Das veias
centrais o sangue flui para as
veias hepáticas, que o drenam
para a veia cava inferior.
- Juntos, um ducto biliar, um ramo
arterial hepático e um ramo
venoso portal são denominados
tríade portal.
- O fígado recebe sangue de duas
fontes. Da artéria hepática própria
obtém sangue oxigenado e da veia
porta do fígado, sangue
desoxigenado contendo nutrientes
recém-absorvidos, fármacos e
possivelmente microrganismos e
toxinas do trato gastrintestinal.
- Os ramos da artéria hepática e da
veia porta do fígado levam sangue
para os sinusoides hepáticos,
onde o oxigênio, a maioria dos
nutrientes e algumas substâncias
tóxicas são captados pelos
hepatócitos.
- Os sais biliares, que são sais de
sódio e potássio de ácidos biliares
(como ácido cólico e ácido
quenodesoxicólico), atuam:
(1) Na emulsificação, colocar um
líquido gorduroso no interior de
outro de modo a fazer com que
partículas de gordura fiquem
suspensas.
(2) Na absorção de lipídios digeridos.
- Depois de uma refeição, vários
estímulos neurais e hormonais
promovem a produção e a
liberação de bile. Os impulsos
parassimpáticos ao longo das
fibras do nervo vago (X) podem
estimular o fígado a mais que
Yasmin Ayana 야스민
아야나
duplicar a produção de bile em
relação à produção basal.
- Células enteroendócrinas
duodenais secretam o hormônio
colecistoquinina (CCK) para o
sangue. A CCK causa contração
das paredes da vesícula biliar, o
que expele a bile armazenada
para o ducto cístico e daí para o
ducto colédoco.
- Se a bile contiver sais biliares ou
lecitina em quantidade insuficiente
ou colesterol em excesso, o
colesterol se cristaliza e forma
cálculos biliares.
- Outras funções vitais do fígado:
(1) Metabolismo dos lipídios: Os
hepatócitos armazenam alguns
triglicerídeos. Decompõe ácidos
graxos (obtidos a partir de óleos e
gorduras) para gerar ATP.
Sintetizam lipoproteínas (HDL,
LDL, VLDL) que transportam
ácidos graxos, triglicerídeos e
colesterol. Sintetizam colesterol e
o utilizam para produzir sais
biliares.
(2) Síntese de sais biliares: os sais
biliares são usados no intestino
delgado para a emulsificação e a
absorção de lipídios, colesterol,
fosfolipídios e lipoproteínas.
(3) Ativação da vitamina D: participa
da síntese da forma ativa de
vitamina D, junto a pele e os rins.
Colesterol
- O papel crucial do colesterol como
um componente das membranas
celulares e como precursor dos
hormônios esteróides e dos ácidos
biliares.
- A maior parte da síntese do
colesterol em vertebrados ocorre
no fígado. Uma pequena fração
do colesterol sintetizado ali é
incorporada nas membranas dos
hepatócitos, mas a maior parte
dele é exportada em uma de três
formas: ácidos biliares, colesterol
biliar ou ésteres de colesterila.
- Em outros tecidos, o colesterol é
convertido em hormônios
esteróides (no córtex da glândula
suprarrenal e na gônadas) ou no
hormônio vitamina D (no fígado e
nos rins).
- Os ácidos biliares, uma das três
formas do colesterol exportadas do
fígado, são os principais
componentes da bile, um fluído
estocado na vesícula biliar é
excretado no intestino delgado
para auxiliar na digestão de
refeições contendo gordura.
- Os ácidos biliares e seus sais são
derivados relativamente
hidrofílicos do colesterol e servem
como agentes emulsificantes no
intestino, convertendo partículas
grandes de gordura em pequenas
micelas, aumentando, dessa
forma, muito a superfície de
interação com as lipases
digestivas.
Ductos biliares e vesícula biliar:
• Os ductos hepáticos direito e esquerdo
drenam a bile produzida pelas partes
direita e esquerda do fígado para o ducto
hepático comum, que, assim, conduz toda
a bile do fígado.
• O ducto hepático comum funde-se ao
ducto cístico para formar o ducto
colédoco, que conduz a bile até a parte
descendente do duodeno.
• Quando o músculo esfíncter do ducto
colédoco se fecha, a bile reflui nos ductos
colédoco e cístico, enchendo a vesícula
biliar, onde a bile é armazenada e
concentrada entre as refeições.
Yasmin Ayana 야스민
아야나
• Embora a inervação parassimpática
consiga dilatar o músculo esfíncter do
ducto colédoco (e o músculo esfíncter da
ampola hepatopancreática, mais fraco) e
contrair a vesícula biliar, normalmente isso
é uma resposta regulada por hormôniosà
chegada de gordura ao duodeno, com
esvaziamento da bile acumulada para o
duodeno.
• A vesícula biliar piriforme está fixada à
face visceral do fígado, e seu fundo
projeta-se a partir da margem inferior do
fígado contra a parede anterior do
abdome na interseção do plano
transpilórico com a LMC direita.
• A vesícula biliar, o ducto cístico e o
ducto colédoco superior são irrigados pela
artéria cística, um ramo que se origina da
artéria hepática direita no trígono
cisto-hepático.
• Além da drenagem pelas veias císticas
que acompanham a artéria cística e
entram na veia porta, as veias do fundo e
do corpo da vesícula biliar formam um
minissistema porta que drena diretamente
para os sinusóides hepáticos
profundamente à face visceral do fígado.
- Os cálculos biliares (colelitíase)
são muito mais comuns em
mulheres, e a incidência aumenta
com a idade. Entretanto, os
cálculos biliares são “silenciosos”
(assintomáticos) em cerca de 50%
das pessoas.
- Se o cálculo obstruir o ducto
cístico, ocorre colecistite
(inflamação da vesícula biliar) por
causa do acúmulo de bile, o que
causa dilatação da vesícula biliar.
- A relação entre vesícula biliar e
duodeno é tão íntima que a parte
superior do duodeno no cadáver
geralmente é tingida de bile
(Figura 5.73B). Como o fígado e a
vesícula biliar devem ser rebatidos
para cima para expor a vesícula
biliar (Figura 5.69B) em um acesso
cirúrgico anterior (e os atlas
costumam representá-la nessa
posição), é fácil esquecer que em
sua posição natural o corpo da
vesícula biliar situa-se anterior à
parte superior do duodeno, e seu
colo e o ducto cístico situam-se
imediatamente superiores ao
duodeno
Yasmin Ayana 야스민
아야나
- É importante que você saiba que
vomitar bile também pode ser um
sinal de uma doença grave
chamada obstrução intestinal, da
qual trataremos a seguir, e que
necessita de atendimento de
emergência.
- O refluxo biliar, também conhecido
por refluxo duodenogástrico,
acontece quando a bile, que é
liberada da vesícula biliar para a
primeira porção do intestino, volta
para o estômago ou mesmo para
o esôfago, causando inflamação
da mucosa gástrica.
Estimulação Autônoma
da Secreção
- A estimulação dos nervos
parassimpáticos para o trato
alimentar quase sempre eleva a
secreção das glândulas.
- A bile serve como meio de
excreção de diversos produtos do
sangue. Esses produtos de
resíduos incluem especialmente a
bilirrubina, produto final da
destruição da hemoglobina e o
colesterol em excesso.
- A bile é secretada continuamente
pelas células hepáticas, mas sua
maior parte é, nas condições
normais, armazenada na vesícula
biliar, até ser secretada para o
duodeno.
- Grande parte da absorção na
vesícula biliar é causada pelo
transporte ativo de sódio através
do epitélio da vesícula biliar,
seguido pela absorção secundária
de íons cloreto, água e muitos
outros constituintes difusíveis.
- As substâncias mais abundantes,
secretadas na bile, são os sais
biliares, responsáveis por cerca da
metade dos solutos na bile.
Também secretados ou excretados
em grandes concentrações são a
bilirrubina, o colesterol, a lecitina e
os eletrólitos usuais do plasma.
Bilirrubina
- A ruptura das hemácias (120 dias
de vida, média) libera a
hemoglobina, que é fagocitada de
imediato pelos macrófagos em
muitas partes do organismo,
especialmente pelas células de
Kupffer, no fígado, e pelos
macrófagos no baço e na medula
óssea.7
- Metabolismo: heme → biliverdina
→ bilirrubina insolúvel →
bilirrubina + albumina (bil indireta)
- Fígado: captação (difusão
facilitada), conjugação (glucoronil -
transferase) e excreção
(dependente de ATP)
- Intestino: bilirrubina conjugada →
bactérias intestinais →
urobilinogênio:
1. Fezes → estercobilina
(marrom)
2. Reabsorvido → urobilina
(amarela)
- Diminuição da conjugação
(aumento da bilirrubina) :
síndrome de Gilbert, síndrome de
Crigler-Najjar e deficiência
adquirida.
Yasmin Ayana 야스민
아야나
- É captada pelo sistema
retículo-endotelial, sendo
transformada a sua hemoglobina
pela hemeoxigenase em
biliverdina, monóxido de carbono e
ferro. A biliverdina-redutase
converte a biliverdina em
bilirrubina livre, sendo
gradualmente liberada dos
macrófagos para o plasma.
- A bilirrubina ligada às proteínas
plasmáticas é denominada "livre",
a fim de distinguir-se da forma
conjugada.
- A bilirrubina livre, quando chega
ao fígado, é recolhida pelos
hepatócitos por meio de sistemas
proteicos, transportadores de
membrana (proteínas X e Y), num
processo chamado captação.
- É a seguir liberada da albumina
plasmática7 e conjugada por ação
de enzimas microssomais (UDP
glicuroniltransferase) com uma ou
duas moléculas de ácido
glicurônico, formando um
composto mais polar e
hidrossolúvel, a "bilirrubina
conjugada".
- Parte dessa bilirrubina liberada
nos hepatócitos pode-se ligar a
uma proteína citoplasmática
denominada ligandina, etapa
posterior à sua conjugação, que
impede o efluxo dessa substância
do hepatócito para o plasma.
- A bilirrubina conjugada é
excretada através do polo biliar
dos hepatócitos que está em
íntimo contato com os canalículos
biliares1,3 e daí para os intestinos.
- A conjugação da bilirrubina ocorre
majoritariamente no fígado, sendo
também observada nas células
dos túbulos renais e nos
enterócitos.
- A bilirrubina conjugada é
transportada como complexo
lipídico-micelar até o duodeno
através do ducto biliar principal,
sendo desconjugada e reduzida no
cólon por ação das glicuronidases
bacterianas, formando os
urobilinogênios
Icterícia e Colestase
- A icterícia resulta da retenção da
bile. A formação da bile pelo
fígado serve para duas funções
principais. Primeiro, a bile constitui
a principal via para eliminação de
bilirrubina, colesterol em excesso e
xenobióticos que são
insuficientemente hidrossolúveis
para serem excretados na urina.
Segundo, os ácidos biliares
secretados e as moléculas de
fosfolipídios promovem a
emulsificação da gordura da dieta
na luz do tubo digestório.
- Assim, icterícia, a alteração
amarela da cor da pele e escleras
(icterus), ocorre devido à retenção
sistêmica de produtos da
bilirrubina em valores séricos
acima de 2,0 mg/dL (o valor
normal em adultos é abaixo de 1,2
mg/dL). A colestase é definida
como a retenção sistêmica, não só
de bilirrubina, mas de outros
solutos eliminados na bile
(particularmente ácidos biliares e
colesterol).
- A bilirrubina é o produto final da
degradação do heme.
- A maior parte da produção diária
(0,2-0,3 g) é derivada da
degradação de eritrócitos
senescentes pelo sistema
fagocítico mononuclear, com o
restante sendo derivado
primariamente do metabolismo das
Yasmin Ayana 야스민
아야나
hemoproteínas hepáticas. A
destruição excessiva de
progenitores eritróides na medula
óssea devido à apoptose
intramedular (eritropoiese ineficaz)
é importante causa de icterícia em
doenças hematológicas.
- Qualquer que seja a fonte, a heme
oxigenase oxida o heme a
biliverdina, que é então reduzida a
bilirrubina pela biliverdina
redutase. A bilirrubina assim
formada fora do fígado, no interior
de células do sistema fagocítico
mononuclear (inclusive o baço), é
liberada para se ligar à albumina
sérica.
- Das várias causas de icterícia, as
mais comuns são hepatite
(inflamação do fígado), obstrução
do fluxo da bile (discutidos
posteriormente neste capítulo) e
anemia hemolítica.
- Icterícia Neonatal: aumento da
bilirrubina indireta no sangue do
bebe. Impregna a pele dando
coloração amarela e pode
impregnar o cérebro do
recém-nascido podendo causar
sequelas neurológicas.
- Tipos de icterícia: flavínica (com
palidez, aumenta bil indireta →
hemólise), verdínica (icterícia
esverdeada, aumenta a bil direta
→ colestase) e rubínica (icterícia
com vasodilatação, aumenta da Bil
direta → leptospirose, cirrose)
Tratamento
- O tratamento varia, deve-se tratar
o problema de base. A icterícia é
um sinal, trata-se a causa.
- Hepatite: uso de antivirais (a, b, c),
repouso, boa alimentação e
hidratação.
- Icterícia neonatal (atinge 80% dos
recém nascidos na primeira
semana de vida, segundo a
Sociedade Brasileira de Pediatria):fototerapia (bilitron), luz clara
(sendo a azul considerada mais
eficaz) é capaz de quebrar o
excesso de bilirrubina presente no
sangue. A luz transforma a
bilirrubina não processada pelo
fígado em uma forma que pode ser
eliminada rapidamente do
organismo pela urina. Não é eficaz
para todos os tipos de
hiperbilirrubinemia (como a
colestase)
- Ducto biliar obstruido:
procedimiento para desobstruir-lo (
como colangiopancreatografia
retrógrada endoscópica, CPRE)
Referências Bibliográficas
TORTORA, G. J.; DERRICKSON, B. Princípios de
anatomia e �siologia. 12ª. edição. Guanabara Koogan. Rio
de Janeiro, 2013. Cap. 24.
MOORE, K. L.; DALEY II, A. F. Anatomia orientada
para a clínica. 7ª.edição. Guanabara Koogan. Rio de
Janeiro, 2014.
GUYTON, A.C. e Hall J.E.– Tratado de Fisiologia
Médica. Editora Elsevier. 13ª ed., 2017. Cap. 65..
KUMAR, V.; ABBAS, A.; FAUSTO, N. Robbins e Cotran
– Patologia – Bases Patológicas das Doenças. 8. ed. Rio
de Janeiro: Elsevier, 2013. Cap. 15.
Faculdade de Medicina de Garanhuns
Contato para monitoria (instagram):
@autora_yaxa
Yasmin Ayana 야스민
아야나