insuficiencia mitral (1)

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Beatriz	Werneck	
6º	período	
2020/1	
	
	
	
	
																																Insuficiencia	mitral		
	
• É	uma	valvopatia	onde	existe	uma	incompetência	da	válvula	mitral	ao	se	fechar	
completamente	na	hora	da	diástole		
• Normalmente,o	sangue	sai	do	átrio	esquerdo	para	o	ventrículo	esquerdo	
durante	a	diástole,	no	final	da	diástole	a	válvula	se	fecha	completamente	e	
começa	a	sístole	ventricular,direcionando	o	sangue	através	da	válvula	aórtica	
para	dentro	da	aorta.No	caso	da	insuficiência	mitral,no	final	da	diástole	
permanece	uma	abertura	através	da	válvula	mitral	que	não	consegue	se	fechar	
completamente,de	forma	que	durante	a	sístole	ventricular	uma	parte	do	
sangue	passa	pela	válvula	aórtica	e	chega	ate	a	aorta	e	outra	parte	retorna	para	
dentro	do	átrio	esquerdo.	
	
Conceito	e	epidemiologia	:		
• O	que	caracteriza	a	insuficiência	mitral	é	a		regurgitação	de	sangue	para	o	AE	
durante	a	sístole	ventricular		
• Qualquer	alteração	em	um	dos	componentes	da	valva	mitral	pode	levar	a	
regurgitação	valvar		
• Podemos	classificar	a	doença	valvar	mitral	em	orgânica	ou	primária	(por	uma	
alteração	patológica	que	comprometesse	qualquer	um	dos	componentes	do	
aparelho	valvar	mitral)	e	Funcional	ou	secundária	(	quando	o	mecanismo	que	
desencadeia	a	insuficiência	mitral	é	na	grande	maioria	das	vezes	uma	dilatação	
do	VE)	
Obs	:	lembramos	que	a	válvula	se	insere	no	musculo	do	coração	e	a	dilatação	
do	musculo	é	capaz	de	distancia	as	cúspides	valvares	e	promover	uma	
insuficiencia	valvar	
• 		Diferença	entre	elas:	mecanismo	causador	da	alteração	valvar	e	o	tratamento:	
Orgânica	ð	Cirurgia		
Funcional	ð	Tratamento	Clínico	
• IMi	primária	crônica	é	uma	das	valvopatias	mais	prevalentes	mundialmente	
• Etiologia	reumática:	ainda	é	predominante	no	Brasil.		
• Em	países	desenvolvidos	onde	a	febre	reumática	não	é	uma	etiologia	
frequente,o	prolapso	de	valva	mitral	é	a	principal	causa	de	insuficiência	mitral		
Etiologia	da	insuficiência	mitral	primaria		
Febre	reumática	:		
� Principal	causa	de	IMi	crônica	importante	no	Brasil		
� 	Lesão	mais	comum	da	FR	aguda	
� 	Apresentação	clínica	mais	comum	em	adultos	jovens	
� 	Frequente	acometimento	concomitante	da	valva	aórtica	
	
Prolapso	de	valva	mitral	:		
� 2ª		causa	mais	comum	de	IMi	no	Brasil	(causa	mais	comum	nos	EUA)	
� 	Protusão	das	cúspides	para	AE	≥	2	mm		(um	dos	critérios	que	o	
ecocardiograma	usa	para	dar	o	diagnostico	de	PVM)	
� 	Apresentação	clínica	mais	frequente	em	indivíduos	de	meia	idade	
	
Endocardite	Infecciosa	:		
Pode	causar	IMi	por	destruição	das	cúspides	valvares	ou	do	aparato	subvalvar	
Rotura	de	cordoalha	tendinea	:		
� Geralmente	idiopática	
� 	Pode	ocorrer	por	degeneração	mixomatosa	da	cordoalha	em	PVM	(envolvida	
por	um	metabolismo	alterado	de	colágeno	que	forma	as	cordas	
tendineas,causando	uma	rotura	que	pode	provocar	uma	insuficiência	mitral	as	
vezes	aguda	com	a	sintomatologia	súbita	de	dispneia	e	muitas	vezes	ocorre	já	
com	o	paciente	tendo	uma	insuficiência	mitral	crônica	que	tem	uma	agudizaçao	
de	sintomas	por	conta	de	uma	rotura	de	cordoalha	tendinea)	
	
Outras	causas	:		
�	LES		
�	Síndrome	de	Marfan	(há	alteração	de	partes	do	aparelho	valvar	mitral,a	mais	comum	
são	as	cúspides	valvares	grandes,isso	dificulta	o	fechamento	da	valva)	
�	2ária	a	trauma		
�	mal	formação	congênita	
	
	
	
• Aqui	mostramos	a	válvula	completamente	alterada	em	sua	estrutura,uma	
válvula	endurecida,rígida,onde	a	abertura	da	válvula	mostra	um	quadro	de	
insuficiência	mitral	grave	
• Pode	ocorrer	a	insuficiência	mitral	por	rotuira	do	musculo	papilar,secundaria	a	
um	quadro	isquêmico	miocárdio	por	conta	de	uma	doença	arterial	coronariana.	
A	artéria	que	irriga	o	musculo,sofrendo	uma	oclusao	arterial	aguda	pode	
provocar	um	infarto	com	necrose	do	musculo	papilar	que	sustenta	a	válvula	e	
ele	perde	a	capacidade	de	sustentar	a	válvula	e	isso	gera	uma	dificuldade	da	
válvula	se	fechar,gerando	a	insuficiência	mitral		
• A	endocardite	infecciosa	gera	formações	gelatinosas	que	podem	vir	a	romper	a	
corda	tendinea	e	perfurar	a	cúspide	valvar	e	provocar	um	quadro	de	
insuficiência	mitral		
• Uma	outra	condição	que	é	a	forma	secundaria	é	por	dilatação	do	VE		
	
Etiologia	da	insuficiência	mitral	secundaria		
Cardiomiopatia	Dilatada	:		
• Dilatação	do	anel,	disfunção	dos	músculos	papilares	–	regurgitação	mitral	
secundária	
• Causa	mais	frequente		
Doenças	Isquemicas	:		
• Pode	causar	disfunção	de	músculo	papilar	(mais	comum:	disfunção	de	papilar	
posterior,	por	infarto	inferior)	
• Na	maioria	das	vezes	é	por	obstrução	da	coronária	direita	e	em	30%	das	vezes	
pode	ser	por	obstrução	da	artéria	circunflexa		
	
	
Classificação	de	Carpentier		
• Pode	auxiliar	na	definição	do	mecanismo	causador	da	IMi	(recomendado	pelas	
diretrizes	europeia	e	americana)	
	
	
• Tipo	I	:	o	paciente	apresenta	insuficiência	mitral	por	perfuração	da	válvula	
mitral	habitualmente	secundaria	a	uma	endocardite	infecciosa		
• Essa	classificação	nos	ajuda	na	indicação	de	cirurgia	ou	de	reparação	da	
alteração	da	válvula		
	
	
	
	
Fisiopatologia	:		
	
• Se	há	uma	regurgitação	mitral	que	vai	ao	longo	do	tempo	sendo	cada	vez	maior	
por	conta	da	piora	progressiva	de	partes	do	aparelho	valvar	mitral,isto	vai	
gerando	um	aumento	da	pre	carga(	tudo	que	chega	ao	coração	)	e	da	pos	carga	
(tudo	que	sai	do	coração	)	
• Na	insuficiência	mitral	a	sístole	do	VE,ao	se	iniciar,a	válvula	mitral	não	vai	ter	
fechado	completamente	e	parte	do	sangue	volta	pro	AE	que	recebe	o	volume	
dessa	regurgitação	que	se	associa	ao	volume	que	chega	pelas	veias	
pulmonares.	Ele	fica	com	uma	pre	carga	aumentada	(sangue	das	veias	
pulmonares	+	sangue	da	regurgitação	ventricular)	chegando	ao	ventrículo	
esquerdo	uma	quantidade	maior	de	sangue	,de	forma	que	há	um	aumento	da	
pos	carga	
• O	aumento	da	pre	carga	e	o	aumento	da	pos	carga	com	o	passar	do	tempo	
causa	um	aumento	do	VE	e	faz	com	que	inicialmente	o	paciente	tenha	uma	
fraçao	de	ejeçao	aumentada	e	ao	longo	prazo	pode	gerar	uma	disfunção	
ventricular	porque	inicialmente	o	ventrículo	para	poder	tolerar	aquele	excesso	
de	volume	começa	a	dilatar	e	nessa	condição	vamos	observar	o	volume	
diastólico	final	do	VE	aumentado	pela	dilatação	ventricular	e	uma	redução	da	
fração	de	ejeção		
• O	evento	da	febre	reumática	é	mais	tardio	no	caso	do	desenvolvimento	da	
insuficiência	mitral		
	
Quadro	clinico		
• Assintomaticos	(longos	períodos)	:	porque	há	uma	adaptação	do	coração.	A	
complascencia	atrial	faz	com	que	haja	um	aumento	da	capacidade	do	átrio	
de	absorver	o	excesso	de	volume	sem	aumentar	muito	as	pressões	e	assim	
esse	paciente	se	mantem	assintomático	por	muito	tempo	
• Pode	levar	a	IC	esquerda	
• IM	aguda	:	congestão	(EAP)	->	principalmente	nos	casos	de	rotura	de	corda	
tendinea	no	prolapso	mitral	.	O	coração	não	consegue	se	adaptar	as	lesões	
agudas,ele	vai	ter	mecanismos	de	compensação	ativados	se	o	processo	se	
der	ao	longo	do	tempo		
• Palpitações(pelo	volume	a	mais	que	esta	sendo	manipulado	pelo	coração	
),tosse	e	edema	de	MMII	
• IC	direita	:	estagios	avançados	->	devido	a	piora	do	funcionamento	do	VE	
que	gera	um	aumento	da	pressão	em	território	pulmonar.	Expressos	por	
uma	estase	jugular	patológica,hepatomegalia,edema	de	MMII	e	ascite	
• Pode	ocorrer	FA		;	risco	de	embolização	é	menor	do	que	na	EMi	
• Dispneia	aos	esforços	:	sintoma	mais	importante,vai	chamar	atenção	para	a	
descompensaçao	cardíaca	desse	paciente	com	sinais	de	IC	a	esquerda	
• Dor	torácica	atípica		
• Fraqueza	progressiva	(baixo	DC)	:	condição	onde	o	coração	não	consegue	
manter	a	quantidade	de	sangue	necessária	para	o	metabolismo	de	todos	os	
tecidos	então	se	instala	o	baixo	DC.	
• O	paciente	pode	ter	palpitações	relacionadas	a	alterações	do	ritmo	do	
coração	,a	mais	frequente	são	as	extrassistoles	supraventriculares	ou	
ventriculares	e	a	fibrilação	atrial	(menos	comum)	
	
Exame	físico		
Se	o	paciente	tem	uma	insuficiência	mitral	importante	já	temos	uma	dilatação	do	VE	e	
isso	vai	ser	visto	pelo	exame	físico	como	:		
• Ictus	cordis	desviado	para	esquerdae	para	baixo		
• Primeira	bulha	hipofonetica	(M1hipofonetica)	
• Segunda	bulha	hiperfonetica	(quando	existe	um	graud	e	hipertensão	pulmonar	
significativo	)	
• Sopro	sistólico	regurgitativo	≥	+++/6+	que	irradia	para	axila	(mais	audível	em	
DLE)	
• Sinais	de	IC	direita	
• O	sopro	da	insuficiência	mitral	é	mais	audível	do	que	o	da	estenose	mitral		
• Na	ausculta	de	um	paciente	com	insuficiência	mitral	o	que	vamos	ouvir	é	um	
sopro	sistólico	que	engloba	a	primeira	bulha	,por	isso	a	primeira	bulha	é	
hipofonetica.	Tem	uma	amplitude	igual	entre	a	primeira	e	a	segunda	bulha	
Exames	complementares	
Eletrocardiograma	:		
• Sobrecarga	VE	(	porque	essa	valvopatia	temos	uma	sobrecarga	de	volume	e	o	
ventrículo	esquerdo	acaba	manipulando	muito	mais	volume	do	que	esta	
preparado	para	manipular,então	ele	vai	sofrendo	um	processo	de	hipertrofia	e	
se	continuar,ele	sofre	um	processo	de	dilatação	)	e		sobrecarga	AE	
• A	hipertrofia	ventricular	no	eletrocardiograma	é	identificada	como	uma	ondas	
S	em	v1	e	v2	mais	profundas	e	onda	R	de	v5	e	v6	que	fazem	parte	do	escore	
que	usamos	para	identificar	a	sobrecarga	do	VE	
• Pode	haver	fibrilação	atrial		
• Sobrecarga	de	camaras	direitas	de	HAP	
• 	
	
	
Eletrocardiograma	–	SVE	e	SAE	
	
	
• Nesse	eletro	vemos	uma	sobrecarga	atrial	esquerda	mostrada	pelo	aumento	da	
onda	P	(bífida)	.	Em	v1	a	alteração	que	mostra	a	parte	negativa	da	onda	P	mais	
alargada	e	além	disso	vemos	um	aumento	da	onda	R	em	v5	e	v6	muito	
significativa	chamando	atenção	para	sobrecarga	do	ventrículo	esquerdo.	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
SVE/SAE/SVD	
	
	
	
• Nessa	condição	temos	além	da	sobrecarga	atrial	identificada	pelo	aumento	da	
duração	da	onda	P,por	uma	onda	P	bífida,por	uma	parte	negativa	alargada	da	
onda	P	em	v1	que	é	o	índice	de	morris,sobrecarga	atrial	esquerda.Observamos	
a	sobrecarga	do	VE	já	com	a	onda	R	mais	importante	em	v1	e	v2	alem	da	
sobrecarga	do	ventrículo	esquerdo	identificada	por	ondas	S	profundas	em	v1	e	
v2	e	onda	R	mais	amplo	em	v5	e	v6.	Condiçao	de	um	paciente	que	já	tem	uma	
insuficiência	mitral	associada	a	uma	hipertensão	arterial	pulmonar	importante	
já	mostrando	o	ECG	sobrecarga	do	VD.	
	
Radiografia	de	tórax		
• Aumento	da	silhueta	cardíaca	:	dilatação	do	VE	e	do	AE	
• Sinais	de	congestão	pulmonar		
• Mostra	um	aumento	das	camaras	cardíacas	esquerdas,um	aumento	do	VE	,um	
abaulamento	chamando	atenção	para	aumento	da	auriculeta	esquerda	nessa	
posição	póstero	anterior	da	radiografia	de	tórax	
• Sempre	fazer	em	PA	e	perfil	esquerdo	para	poder	identificar	as	camaras	do	
coração	que	estão	sobrecarregadas	
	
	
	
Ecodopplercardiograma	
• Tem	papel	central	no	diagnostico	da	IM		
• Mostra	toda	a	estrutura	do	coração		
• Auxilia	na	avaliação	da	gravidade	a	na	identificação	da	etiologia	da	doença	
valvar	
• Mostra	o	aumento	das	camaras	e	a	fração	de	ejeção	(força	de	contração	do	
coração)	mostrando	os	diâmetros	das	cavidades	cardíacas	e	os	volumes	que	
vao	nos	ajudar	a	direcionar	o	tratamento	desses	pacientes,	quando	
interromper	a	evolução	da	doença	(quando	indicar	cirurgia)	
• Nos	pacientes	com	IMi	importante	pode	mostrar		aumento	do	VE	e	AE	
• Dados	que	esse	exame	pode	nos	mostrar	para	caracterizar	a	insuficiência	mitral	
:	
Área	do	jato	≥	40%	da	área	do	átrio	esquerdo	
� 	Fração	regurgitante	≥	50%		
� 	Volume	regurgitante	≥	60	mL/batimento		
� Vena	contracta	≥	0,7	cm		
� 	Área	efetiva	do	orifício	regurgitante	≥	0,40	cm2	
	
Cateterismo	cardíaco	:		
§ Indicação:	
	�	Nos	casos	de	dissociação	clínico	–ecocardiográfica	
	�	Avaliação	das	pressões	intracavitárias	para	tomar	a	decisão	cirúrgica	e	interromper	a	
evolução	natural		
• Indicação	em	pacientes	com	mais	de	40	anos	de	idade	ou	que	tem	fatores	de	
risco	para	doença	coronária	onde	vamos	fazer	a	complementação	do	exame	
com	a	cineangiocoronariografia	
	
Ressonancia	magnética	:		
§ Indicação:	
	�	Nos	casos	de	dissociação	clínico	–ecocardiográfica	
	�	Graduação	da	IMi	 	
• Pode	substituir	o	ecodopplercargiograma	quando	ele	não	trouxer	as	
informações	necessárias	por	conta	de	as	vezes	não	se	conseguir	ter	um	exame	
adequado	porque	a	janela	ecocardiográfica	é	ruim.		
Tratamento	clinico		
• Tratamento	medicamentoso	:	não	altera	a	morbimortalidade	
• Indicado	como	ponte	para	cirurgia	se	paciente	sintomática	(visa	redução	da	pos	
carga)	
• IECA/diuréticos	associados	a	restrição	hidrossalina	
• Anticoagulaçao	:	se	houver	FA	(fibrilação	atrial)	
• Profilaxia	para	endocardite		
• Ponte	para	cirurgia	ate	que	o	paciente	esteja	pronto	para	operar	
• O	tratamento	da	insuficiência	mitral	é	cirúrgico	e	vamos	utilizar	medicações	ate	
o	paciente	poder	ser	submetido	a	cirurgia	
	
Tratamento	cirúrgico		
	
	
Indicaçao	cirúrgica	na	insuficiência	mitral	primaria		
	
	
	
Indicaçao	cirúrgica	na	insuficiência	mitral	secundaria