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UNIVERSIDADE DE ARARAQUARA NÚCLEO DE EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICOLOGIA FIBROMIALGIA: UM COMPROMETIMENTO DA QUALIDADE DE VIDA SEXUAL E CONJUGAL JOÃO BATISTA DE AGUIAR ARARAQUARA, OUTUBRO DE 2017. UNIVERSIDADE DE ARARAQUARA NÚCLEO DE EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICOLOGIA FIBROMIALGIA: UM COMPROMETIMENTO DA QUALIDADE DE VIDA SEXUAL E CONJUGAL João Batista de Aguiar Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para a conclusão do curso de Especialização em Neuropsicologia. Orientadora: Profa. Me. Luciana Rueda Souza Sborowski ARAQUARA, OUTUBRO DE 2017. DECLARAÇÃO Eu, João Batista de Aguiar, declaro ser o autor do texto apresentado Trabalho de Conclusão de Curso, no programa de pós-graduação lato sensu em Neuropsicologia com o título ”FIBROMIALGIA: UM COMPROMETIMENTO DA QUALIDADE DE VIDA SEXUAL E CONJUGAL”. Afirmo, também, ter seguido as normas do ABNT referentes às citações textuais que utilizei e das quais eu não sou o (a) autor (a), dessa forma, creditando a autoria a seus verdadeiros autores. Através dessa declaração dou ciência de minha responsabilidade sobre o texto apresentado e assumo qualquer responsabilidade por eventuais problemas legais, no tocante aos direitos autorais e originalidade do texto. Araraquara, ___ de _______ de ______. _____________________________________ Assinatura do autor JOÃO BATISTA DE AGUIAR TÍTULO: FIBROMIALGIA: UM COMPROMETIMENTO DA QUALIDADE DE VIDA SEXUAL E CONJUGAL Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como exigência parcial para a finalização do Curso de Especialização em Neuropsicologia pela Universidade de Araraquara – Uniara. Orientadora: Profa. Me. Luciana Rueda Souza Sborowski Data da defesa/entrega: ___/___/____ MEMBROS COMPONENTES DA BANCA EXAMINADORA: Presidente e Orientador: Nome e título Membro Titular: Nome e título Membro Titular: Nome e título Universidade. Média______ Data: ___/___/____ Universidade de Araraquara Araraquara- SP AGRADECIMENTOS Ao Mestre Jesus Cristo, amigo de todas as horas. Sua história de vida inspira-me a prosseguir cumprindo a missão de incansavelmente servir ao próximo. Aos meus familiares e comunidade terapêutica que, com muito carinho e apoio, sempre compreenderam e me incentivaram a buscar o saber que contribui para a construção de uma sociedade melhor. À professora Luciana Rueda Souza Sborowski, pela paciência na orientação e incentivo que tornaram possível a conclusão deste trabalho. À professora Ana Cristina Alves Lima, tutora e coordenadora do curso, pelo apoio e carisma. Aos professores Edmundo Alves de Oliveira, Coordenador Geral do NEAD e Mônica Pereira Coordenadora Pedagógica do curso de especialização, que foram tão importantes nessa etapa da administração e construção do saber. Aos colegas da Neuropsicologia, pelo grato prazer da convivência e pela partilha dos saberes oportunizados nos fóruns de tarefas. Para os alunos pesquisadores da Neuropsicologia, essa ciência que tem se dedicado ao estudo da relação do sistema nervoso com o comportamento humano, minhas estimas. “A alma humana deve ser cuidada sem descuidar de sua relação com a mente e com o corpo porque o ser humano é uma unidade psiconeumossomática”. (Jorge A. León) RESUMO A fibromialgia é uma síndrome crônica, caracterizada por queixas dolorosas musculoesqueléticas difusas e pela presença de pontos dolorosos em regiões anatomicamente bem determinadas, características e prevalência influenciada pelos fatores sociais, econômicos e culturais. O Objetivo do trabalho foi desempenhar uma revisão das pesquisas empíricas sobre o impacto da fibromialgia na qualidade de vida sexual de homens, mulheres e cônjuges. Para revisão de literatura foi elaborado um levantamento de obras existentes nas bases de dados SciELO, Domínio Público e PePSIC, no período de 2004 a 2016. As palavras chave utilizadas foram “fibromialgia” e “sexualidade”. Os 25(vinte e cinco) artigos selecionados foram fundamentados de acordo com as categorias: Etiopatogenia da fibromialgia; sua prevalência na população mundial; seus impactos na vida relacional e sexual; a importância da informação sobre a doença e o tratamento multidisciplinar para homens e mulheres. Como resultados, vimos que a fibromialgia causa impacto negativo sobre a qualidade da vida sexual de homens, mulheres, parceiros sexuais e cônjuges. Conclui-se que há carência de estudos científicos que abordem a sexualidade e terapêuticas especificas, sobretudo para os cônjuges. Palavras Chave: Fibromialgia, Sexualidade, Qualidade de Vida, Disfunção Sexual, Divórcio. ABSTRACT Fibromyalgia is a chronic syndrome, characterized by diffuse musculoskeletal pain and the presence of pain points in anatomically determined regions, characteristics and prevalence influenced by social, economic and cultural factors. The objective of this study was to review empirical research on the impact of fibromyalgia on the quality of sexual life of men, women and spouses. To review the literature, a survey of existing works in the SciELO, Public Domain and PePSIC databases was carried out from 2004 to 2016. The keywords used were "fibromyalgia" and "sexuality". The 25 (twenty five) articles selected were based on the categories: Fibromyalgia etiopathogenesis; prevalence in the world population; their impact on relational and sexual life; the importance of information on the disease and the multidisciplinary treatment for men and women. As a result, we have seen that fibromyalgia has a negative impact on the quality of the sexual life of men, women, sexual partners and spouses. It is concluded that there is a lack of scientific studies that address sexuality and specific therapies, especially for the spouses. Keywords: Fibromyalgia, Sexuality, Quality of Life, Sexual Dysfunction, Divorce. . SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 12 2 OBJETIVOS ...................................................................................................... 16 3 MÉTODO ........................................................................................................... 17 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ........................................................................ 19 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................. 35 REFERÊNCIAS .................................................................................................... 36 12 1 INTRODUÇÃO Fibromialgia, termo proposto em 1976 pelo Dr. Kahler Hench para descrever a dor muscular sem inflamação em substituição à terminologia fibrose, é um termo hibrido originado do latim FIBRA, que significa tecido fibroso, ligamentos, tendões e do grego MYOS, “músculo” e ALGOS, “dor”;“é uma síndrome crônica caracterizada por queixas dolorosas musculoesqueléticas difusas e pela presença de pontos dolorosos em regiões anatomicamente bem determinadas” (Weidebach, 2002), muito frequente em mulheres e, de acordo com as estatísticas, abrange 1% a 4% da população geral. Ainda de acordo com os estudos, respeitando as especificidades de cada área, a prevalência de fibromialgia na relação mulher-homem é de 8:1, especialmente na faixa etária entre 35 e 60 anos (CASTRO et al, 2011 apud MACEDO et al, 2014. p.988). Enquanto Lima e Carvalho (2008, p.147) afirmam 20 mulheres para homem e, Cardoso et al.(2011,p.344),relatando sobre esse distúrbio reumatológico que afeta uma média de quatro a seis milhões de americanos nos Estados Unidos, na sua maioria composta de mulheres entre 30 e 60 anos, com uma prevalência de 10 mulheres para cada homem. Novaes (2014), citando Queiroz, diz que: Segundo dados recentes, a prevalência média global da fibromialgia é de 2,7%, acometendo 3,1% da população do continente americano, 2,5% dos europeus e 1,7% dos asiáticos. Apesar da Tunísia ter sido o único pais africano incluído neste estudo, alcançou a taxa mais elevada, com 9,3% da população a preencher os critérios diagnósticos. A sua prevalência média foi de 4,2% nas mulheres e 1,4% entre os homens, verificando-se assim a probabilidade de doenças três vezes superior no sexo feminino (NOVAES, 2014.p.10). Segundo a comunidade cientifica, ao longo de suas pesquisas sobre esse distúrbio reumatológico, causador de dores difusas e crônicas, superado apenas pela osteoartrite, “acredita-se que fatores sócio-econômico-culturais tenham uma influência na sua prevalência” (MACFARLANE et al., apud MARQUES et al.,2016,p.8). 13 Weidebach (2002) afirma que o substrato neurológico funcional desta amplificação dolorosa está relacionado a um desequilíbrio entre mediadores do SNC. Sabe-se que há uma redução relativa da atividade serotonérgica (analgésica), bem como uma hiperprodução de substância P (mediadora da dor). Nessa perspectiva, de um modo geral, de acordo com Novaes (2004), os estudos comprovam o comprometimento sobre as dimensões da saúde mental, da sexualidade, do sono e da atividade laboral, também com análise do impacto econômico gerado quer para os sistemas de saúde, quer para os indivíduos. Assim, fica evidenciada uma diminuição da funcionalidade global e da qualidade de vida dos doentes com fibromialgia. Berber, Kupek e Berber, citados por Côrtez e Gardenghi (s.d), afirmam que os impactos sociais desestabilizam as relações familiares, restringem o contato social e interferem nos hábitos e rotinas dos fibromiálgicos, forçando-os a se adaptarem à uma nova realidade, porque apresentam pior qualidade de vida que portadores de outras doenças crônicas. Qualidade de vida é o que todas as pessoas desejam e querem experimentar no seu cotidiano. E a saúde faz parte deste universo. A Organização Mundial de Saúde a define incluindo todos os indicadores relacionados à vida humana como “um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente a ausência de doença” (FLECK; LOUZADA; XAVIER et al, apud CORTÊS;GARDENGHI, s.d. p.5). Robles (2016, p.10), faz referência ao conceito de saúde sexual definido pela Reunião de Consulta convocada pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e Organização Mundial de Saúde (OMS), em colaboração com a Associação Mundial de Sexologia (WAS), em maio do ano 2000, na Guatemala: A saúde sexual é a experiência do permanente processo de realização do bem estar físico, psicológico e sociocultural relacionado com a sexualidade. A saúde sexual é observada nas expressões livres e responsáveis das capacidades sexuais que propiciam um bem-estar pessoal e social harmonioso, enriquecendo, desta maneira, a vida pessoal e social. Contudo, a sexualidade, como dimensão fundamental do ser humano alicerçada no sexo, nos doentes com fibromialgia a disfunção sexual concorre para a 14 diminuição da qualidade de vida. Sabe-se que “a disfunção sexual é a alteração em uma fase da atividade sexual que pode culminar em frustração, dor e redução dos intercursos sexuais” (CLAYTON apud FERREIRA et al.,2013,p.41). Consequentemente, “a depressão pode estar relacionada com a existência e também com a piora das disfunções sexuais” (MOELLER, 2007, p.9), Desse modo, considerando que “as características da depressão, como fadiga, sentimentos de culpa, baixa autoestima e vitimização, provocam a exacerbação dos sintomas e prejudicam as estratégias de enfrentamento do paciente diante da doença” (BERKER J; KUPER; BERKER E, 2005), explorar a realidade dessa patologia, suas características, terapêuticas e enfrentamentos, é contribuir para tornar compreensível sua universalidade bem como viabilizar uma qualidade de vida para as pessoas acometidas pela fibromialgia, principalmente na satisfação sexual, área ainda de parcos estudos que avaliem esse aspecto. Macedo et al.(2015, p.989), destacam um estudo com pessoas a respeito da influência da fibromialgia na vida conjugal, realizado por Bernard, Prince e Edsal (2000), que descobriram o impacto negativo na qualidade de vida sexual dos cônjuges, como também a identificação da fibromialgia como um dos fatores responsáveis pela separação de casais. Nesse aspecto, é necessário destacar a vulnerabilidade que a fibromialgia causa na vida dos parceiros. Cohen (1987) afirma que “pessoas com doenças reumáticas e seus parceiros estão ambos vulneráveis a problemas sexuais criados tanto pelas modificações corporais da doença quanto por tensões emocionais” (COHEN, apud MOELLER, 2007, p.8). A mesma autora afirma ao pesquisar os apanhados de Blake (1988) “constatou que mais da metade de sua amostra de pacientes com diferentes doenças reumáticas relataram modificações nas suas vidas sexuais como consequência da doença e expressaram preocupação acerca destas mudanças” (MOELLER, 2007, p.9). A respeito das mudanças e incertezas na vida das mulheres com fibromialgia e seus cônjuges, Macedo (2014) apresenta um estudo realizado por Reich et al.(2006) no qual 15 Avaliaram através de instrumentos padronizados o papel da incerteza acerca da doença em relação a satisfação conjugal em pacientes com FM, tendo como grupo controle pacientes com osteoartrose (OA). Pacientes com FM relataram, conforme o esperado, um nível significativamente mais elevado de incerteza sobre a doença do que os pacientes com OA. Embora ambos os grupos tenham obtido níveis comparáveis de sobrecarga do cuidador/parceiro, no grupo com FM a sobrecarga do parceiro esteve associada a níveis mais baixos de suporte do companheiro. Observou-se nesse estudo que, quanto maior o nível de incerteza acerca da doença, menor o nível de satisfação com o relacionamento e mais forte a relação com a baixa condição física agravada pela falta de suporte por parte do parceiro (MACEDO, 2014, p.37). Na sequência, a mesma autora (MACEDO, 2014, p.38) relata uma entrevista realizada por Soderberg et al.(2003) com cinco maridos de mulheres com fibromialgia. Na análise dos dados, os pesquisadores constataram que essa condição clínica das mulheres dos participantes teve um grande impacto na vida dos maridos que relataram não ter informação satisfatória sobre a doença. Portanto, o trabalho proposto decorre da prevalência da disfunção sexual e da exiguidade de informações sobre o impacto que a fibromialgia causa na qualidade de vida sexual dos cônjuges e parceiros. Por conseguinte, poderá contribuir para motivar estudos mais amplos na qualidade de vida sexual dos cônjuges e despertarprofissionais, pesquisadores da área da saúde holística a olharem cientifica e empaticamente para os pacientes com fibromialgia. 16 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral Desempenhar uma revisão das pesquisas empíricas sobre o impacto da fibromialgia na qualidade de vida conjugal e sexual 2.2 Objetivos Específicos Identificar estudos na literatura cientifica sobre o funcionamento sexual em homens, mulheres e cônjuges acometidos pela fibromialgia. Investigar em fontes científicas trabalhos que abordem estatisticamente rupturas no casamento por causa da disfunção sexual decorrente da síndrome de fibromialgia. Verificar a produção cientifica no Brasil sobre possíveis abordagens terapêuticas pluridisciplinares e multifatoriais no sistema de saúde para pessoas com síndrome da fibromialgia. 17 3 METODOLOGIA 3.1 Levantamento bibliográfico Após a definição do tema a ser pesquisado, foram definidas as palavras chave para a realização de levantamento bibliográfico, buscando-se delinear o conhecimento existente a respeito do assunto, nos artigos de pesquisa publicados em revistas nacionais, na literatura estrangeira, bem como teses e dissertações sobre o assunto, considerando também indicações bibliográficas encontradas nas referências dessas obras. As palavras chave adotadas são: Fibromialgia, Sexualidade, Qualidade de Vida, Disfunção Sexual e Divórcio. As bases de dados utilizadas para o levantamento bibliográfico são o SCIELO Domínio Público e PePSIC. Após o levantamento das obras existentes nessas bases a partir das palavras chave, contemplando publicações científicas nas áreas de Psicologia e Ciências da Saúde, considerando ser a temática de natureza pluridisciplinar, são descartadas aquelas que fogem ao âmbito definido no projeto. Os materiais selecionados são objeto de leitura e fichamento, que destacam as principais contribuições encontradas segundo o interesse desta pesquisa, articulando-as de modo a contextualizar e justificar sua realização, além de subsidiar a posterior análise de dados. 3.2 Procedimentos de Coleta de Dados Após levantamento e revisão bibliográfica de publicações compreendidas no período de 2004 a 2016, para base de um estudo empírico sobre a temática da sexualidade em pacientes acometidos pela fibromialgia, pretende-se, dentre outras discussões, apresentar de maneira especifica o impacto da síndrome no aspecto relacional e afetivo da vida sexual. 3.3 Procedimentos de Análise de Dados Os dados obtidos (artigos) serão analisados através de leituras pormenorizadas de cada um deles. Os resultados da leitura serão fundamentados de acordo com as seguintes categorias de inclusão: a) etiopatogenia da fibromialgia; 18 b) a prevalência da fibromialgia na população mundial; c) impactos causados pela fibromialgia na vida relacional e sexual; d) a importância da informação sobre a fibromialgia; e) tratamento de reabilitação multidisciplinar para homens e mulheres. 19 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO A partir das buscas nas bases de dados nacionais foram selecionados os artigos de revisão bibliográfica e de relato de experiências, publicados no período de 2004 a 2016, em língua portuguesa, que verificaram as características de pacientes com fibromialgia, sua prevalência e o impactonegativo na qualidade de vida sexual dos parceiros. Foram selecionados nós últimos 12(doze) anos, 25 (vinte) artigos, sendo 08 (oito) artigos de revisão bibliográfica e 17 (oito) de relato de experiência. Dos 08 (oito) artigos de revisão, 01(um) foi realizado em 2005, 2(dois) em 2010, 1(um) em 2010, 1(um) em 2011,1(um) em 2014, 2(dois) em 2015 e 1(um) em 2016. Dos 17 artigos de relatos, 1(um) foi realizado em 2004, 1(um) em 2005,1(um) em 2006, 3(três) em 2007,1(um) em 2008,3(três) em 2011, 1(um) em 2012,2(dois) em 2013, 2(dois) em 2014,2(dois) em 2015, conforme demonstrado na figura 1, a seguir: 20 25 Artigos Científicos 08 Revisões 2004 00 Artigo 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 01 Artigo 00 Artigo 00 Artigo 00 Artigo 00 Artigos 02 Artigos 01 Artigo 00 Artigos 00 Artigo 01 Artigo 2015 02 Artigos 2016 01 Artigos 17 Revisões: Relatos 2004 01 Artigo 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 01 Artigo 01 Artigo 03 Artigos 01 Artigo 00 Artigo 00 Artigo 03 Artigos 01 Artigo 02 Artigos 02 Artigo 2015 02 Artigos 2016 00 Artigo 21 Figura 1(supra): Quantidade de artigos científicos encontrados por ano e tipo de estudo Fonte: Elaboração própria, com base nos dados coletados. Quadro 1 - Características dos artigos de revisão publicados no período de 2006 a 2016 Ano e autor (es) Título e objetivo(s) 2006 Cavalcanti et al Titulo: A Prevalência de Fibromialgia: uma Revisão de Literatura. Objetivo: Realizar uma revisão da literatura sobre a prevalência da fibromialgia (FM) na população a partir dos critérios propostos peloAmerican College of Rheumatology (ACR) 2010 Heyman et al Título: Consenso brasileiro do tratamento de fibromialgia Objetivo: Pesquisar o consenso brasileiro do tratamento de fibromialgia. 2010 Martinez J. e Martinez L. Título: Revisitando a fibromialgia: o desafio diagnóstico continua. Objetivo: Analisar a uniformização do diagnóstico da fibromialgia. 2011 Braz et al Titulo: Uso da terapia não farmacológica, medicina alternativa e complementar na fibromialgia. Objetivo: Discorrem sobre as diversas modalidades terapêuticas empregadas nessa doença, enfatizando as evidências da terapia não farmacológica e do uso de medicina alternativa e complementar nesses pacientes. 2014 Novaes Titulo: Qualidade de vida dos doentes com fibromialgia Objetivo: Atualizar a informação científica relativa à qualidade de vida dos doentes com fibromialgia, através da revisão da literatura publicada nos últimos anos. 2015 Bernardi, Silva; Sgrott Título: Queixas de disfunção sexual em mulheres portadoras da síndrome de fibromialgia Objetivo: Identificar se as queixas de disfunção sexual poderiam afetar a qualidade de vida das mulheres com Síndrome de Fibromialgia através da utilização do questionário Adaptação transcultural do Female Sexual Function Index (FSFI). 2015 Macedo et al Título: Representações Sociais de Conjugalidade e Fibromialgia: Desdobramentos na Dinâmica Conjugal r Objetivos: Compreender e analisar, na perspectiva da Psicologia Social, como as representações sociais (RS) de mulheres com fibromialgia e de seus respectivos cônjuges sobre conjugalidade e sobre a própria condição de adoecimento estão articuladas a sua dinâmica conjugal. 2016 Título: A sexualidade em pacientes com fibromialgia: panorama da produção 22 Centurion e Peres científica Objetivos: Empreender uma revisão integrativa das pesquisas empíricas sobre a temática da sexualidade em pacientes com fibromialgia.Conforme descrito no Quadro 1, no período de 2006 a 2016, nesses últimos 11 (onze) anos, foram realizadas 8 (oito) pesquisas abordando a prevalência da fibromialgia na população geral, em mulheres, em áreas urbanas e rurais, nas populações especiais (CAVALCANTI et al., 2006), a uniformização do diagnóstico da fibromialgia(MARTINEZ J.;MARTINEZ L., 2010),o consenso brasileiro do seu tratamento(HEYMAN et al.,2010), as diversas modalidade terapêuticas empregadas nessa doença (BRAZ et al.;2011),atualização e informação cientifica relativa à qualidade de dos fibromiálgicos(NOVAES,2014), a identificação das queixas de disfunção sexual impactando a qualidade de vida das mulheres com fibromialgia(BERNARDI;SILVA;SGROTT,2105),o empreendimento das revisões integrativas a respeito da sexualidade em pacientes com fibromialgia(CENTURION; PERES,2016), na compreensão e análise da perspectiva da Psicologia Social, como as representações sociais de mulheres com fibromialgia e de seus respectivos cônjuges com relação à repercussão sobre a conjugalidade(MACEDO et al.,2015). Dos 8 (oito) artigos, 4 (quatro) foram realizados nos últimos 6 anos, de 2006 a 2011,abordando a prevalência da fibromialgia, diagnósticos e tratamento, e 4 (quatro) artigos, nos últimos 3(três anos), ressaltando o impacto da fibromialgia na qualidade de vida, principalmente na área sexual em pacientes com fibromialgia. Nas pesquisas realizadas, percebe-se os poucos estudos sobre o impacto que a fibromialgia causa na qualidade da vida sexual das pessoas. Ferreira et al(2013) avaliando a disfunção sexual em 163 mulheres com doenças reumáticas, concluíram que as pacientes com fibromialgia e esclerose tiveram um maior índice de disfunção sexual(33%). Esses autores ressaltam que Faltam estudos com a população brasileira que ajudem a delinear o real impacto das doenças reumáticas na função sexual. Há necessidade de conhecer a extensão do problema para que se possam oferecer possibilidades terapêuticas, já que a disfunção sexual é um dos maiores determinantes de redução de qualidade de vida (FERREIRA et al.,2013,p.42). 23 Quadro 2 - Características dos artigos de relatos publicados no período de 2004 a 2015 Ano e autor (es) Título e objetivo(s) 2004 Costa et al Título: Avaliação da satisfação sexual em pacientes portadoras de fibromialgia. Objetivo: Avaliar a experiência e a satisfação sexual em pacientes portadoras de fibromialgia. 2005 Costa Sérgio et al. Título: Características de pacientes com síndrome da fibromialgia atendidos em hospital de Salvador-BA. Objetivo: Descrever as características demográficas, socioeconômicas e clínicas de pacientes com síndrome da fibromialgia atendidos no Hospital Antônio em Salvador, BA, Brasil.. 2006 Santos et al Título: Depressão e qualidade de vida em pacientes com fibromialgia. Objetivo: avaliar a depressão e a qualidade de vida de pacientes com fibromialgia e avaliar o poder de discriminação de instrumentos relacionados a esses aspectos. 2006 Cavalcanti et al Titulo: A Prevalência de Fibromialgia: uma Revisão de Literatura. Objetivo: Realizar uma revisão da literatura sobre a prevalência da fibromialgia (FM) na população a partir dos critérios propostos pelo American College of Rheumatology (ACR) 2007 Silva e Rocha Junior Título: Características psicológicas presentes em mulheres com fibromialgia Objetivo: verificar as características psicológicas presentes em mulheres portadoras de fibromialgia. 2007 Moeller Título: Disfunções sexuais em mulheres com fibromialgia e seus parceiros. Objetivo: Detectar a presença de disfunção sexual em portadoras de fibromialgia e em seus parceiros 2007 Jorge, Tomikawa e Jucá. Título: Efeito de um programa de reabilitação multidisciplinar para homens portadores de fibromialgia: estudo aleatorizado controlado. Objetivo: Avaliar a eficácia de um programa multidisciplinar de reabilitação para pacientes do sexo masculino, em idade produtiva, portadores de fibromialgia e estudar as características desta doença em homens. 2008 Lima e Carvalho Título: Fibromialgia: uma abordagem psicológica. Objetivo: analisar as contribuições que a psicologia, por meio da psicoterapia breve de orientação psicanalítica, pode oferecer ao portador da síndrome da fibromialgia. 24 2010 Heyman et al Título: Consenso brasileiro do tratamento de fibromialgia Objetivo: Pesquisar o consenso brasileiro do tratamento de fibromialgia. 2010 Martinez J. e Martinez L. Título: Revisitando a fibromialgia: o desafio diagnóstico continua. Objetivo: Analisar a uniformização do diagnóstico da fibromialgia. 2011 Cardoso et al Título: Avaliação da qualidade de vida, força muscular e capacidade funcional em mulheres com fibromialgia. Objetivo: Avaliar a qualidade de vida, força e capacidade funcional em mulheres com fibromialgia. 2011 Coelho Titulo: Dor, ansiedade, depressão e funcionamento sexual em mulheres com fibromialgia. Objetivo: Estudar a presença da dor, ansiedade, depressão e o funcionamento sexual nos doentes com fibromialgia e a relação entre estas variáveis. 2011 Titulo: Fibromialgia no homem e na mulher: estudo sobre semelhanças e diferenças de gênero. Objetivo: Comparara prevalência de manifestações clínicas (número de tender points, distúrbios do sono, fenômeno de Raynaud, parestesias, distúrbios de memória, sensação de rigidez e palpitações), hipotireoidismo associado, qualidade de vida e sintomas depressivos entre os dois sexos. 2011 Braz et al Titulo: Uso da terapia não farmacológica, medicina alternativa e complementar na fibromialgia. Objetivo: Discorrem sobre as diversas modalidades terapêuticas empregadas nessa doença, enfatizando as evidências da terapia não farmacológica e do uso de medicina alternativa e complementar nesses pacientes. 2012 Melo e Silva Título: Análise neuropsicológica de distúrbios cognitivos em pacientes com fibromialgia, artrite reumatoide e lúpus eritematoso sistêmico. Objetivo: Analisar possibilidade da existência de distúrbios cognitivos associados a fibromialgia (FM), artrite reumatoide (AR) e lúpus eritematoso sistêmico (LES), e da influência das variáveis: idade, escolaridade e sintomas psiquiátricos sobre esses distúrbios. 2013 Edington et al Título: Ansiedade, depressão e qualidade de vida em pacientes com diagnóstico de fibromialgia: um estudo transversal realizado no sul da Bahia. Objetivo: Agregar conhecimento ao campo cientifico desta área, aprimorando características acerca destas pessoas, a fim de buscar melhores alternativas de tratamento. 25 2013 Título: Frequência de disfunção sexual em mulheres com doenças reumáticas. Objetivo: Pesquisar a prevalência de disfunção sexual em mulheres com as seguintes doenças reumáticas: lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, esclerose sistêmica, síndrome antifosfolípide e fibromialgia acompanhados no Ambulatório de Reumatologia do Hospital Universitário de Brasília e do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. 2014 Novaes Titulo: Qualidade de vida dos doentes com fibromialgia Objetivo: Atualizar a informação científica relativa à qualidade de vida dos doentes com fibromialgia, através da revisão da literatura publicada nos últimos anos. 2014 Melo et al Título: Relação entre qualidade de vida e sexualidade em mulheres fibromiálgicas. Objetivo: Verificar a relação entre qualidade de vida e sexualidade em mulheres fibromiálgicas2014 Oliveira Título: Impacto da fibromialgia sobre a qualidade de vida e função sexual em mulheres no climatério. Objetivo: Analisar o impacto da fibromialgia sobre os sinais e sintomas climatéricos, qualidade de vida, função sexual em mulheres na fase do climatério. 2015 Lisboa et al Título: Efeito da cinesioterapia na qualidade de vida, função sexual e sintomas climatéricos em mulheres com fibromialgia. Objetivos: Avaliar e comparar o efeito na qualidade de vida, função sexual e sintomas climatéricos em mulheres com e sem fibromialgia. 2015 Berber J. e Berber S. Titulo: Prevalência de Depressão e sua Relação com a Qualidade de Vida em Pacientes com Síndrome da Fibromialgia. Objetivo: Estimar a prevalência de depressão em pacientes com síndrome da fibromialgia (SF), assim como a condição da qualidade de vida destes pacientes; e avaliar a magnitude da associação entre a depressão e a qualidade de vida. 26 2015 Bernardi, Silva e Sgrott. Título: Queixas de disfunção sexual em mulheres portadoras da síndrome de fibromialgia Objetivo: Identificar se as queixas de disfunção sexual poderiam afetar a qualidade de vida das mulheres com Síndrome de Fibromialgia através da utilização do questionário Adaptação transcultural do Female Sexual Function Index (FSFI). 2015 Macedo et al Título: Representações Sociais de Conjugalidade e Fibromialgia: Desdobramentos na Dinâmica Conjugal r Objetivos: Compreender e analisar, na perspectiva da Psicologia Social, como as representações sociais (RS) de mulheres com fibromialgia e de seus respectivos cônjuges sobre conjugalidade e sobre a própria condição de adoecimento estão articuladas a sua dinâmica conjugal.. 2016 Centurion e Peres Título: A sexualidade em pacientes com fibromialgia: panorama da produção científica Objetivos: Empreender uma revisão integrativa das pesquisas empíricas sobre a temática da sexualidade em pacientes com fibromialgia. Fonte: Elaboração própria, com base nos dados coletados. No Quadro 2 estão descritas, também, as características dos 17 (dezessete) artigos de relatos, publicados no período de 2004 a 2015, ou seja, nos últimos 11 (onze) anos. De acordo com a análise de tais informações, dos 10 (dez) artigos de relatos publicados no referido período, sete foram realizados em 2004, 2007, 2011, 2013,2014, abordando a qualidade de vida e o impacto da fibromialgia na vida sexual das pessoas acometidas por essa doença (COSTA et al.,2004;MOELLER,2007;CARDOSO et al.,2011;COELHO,2011;FERREIRA et al,2013; MELO et al.,2014;OLIVEIRA,2014).Em outros(dez) artigos, são abordados os seguintes assuntos: sintomas depressivos tanto no homem quanto na mulher (COSTA SÉRGIO et al.,2005;SILVA e ROCHA,2007;LIMA e CARVALHO,2008;CASTRO,KITANISHI e SKARE,2011;MELO e SILVA,2012;EDINGTON et al.,2013;BERBER J. e BERBER S.,2015). 3(três) artigos abordam possíveis tratamentos(JORGE,TOMIKAWA e JUCÁ,2007;LIMA e CARVALHO,2008 e LISBOA et al.,2015). 27 Desse modo, verifica-se a crescente preocupação dos pesquisadores na busca de conhecimento sobre a fibromialgia, essa doença de causas ainda desconhecidas pela comunidade científica, que vem causando impactos na qualidade de vida das pessoas e produzindo alterações consideráveis na dinâmica psicossocial dos indivíduos acometidos por ela. Os prejuízos físicos, psicológicos, sociais e sexuais são incontestáveis, evidenciados principalmente nas mulheres, mas afetadas do que os homens, conforme os estudos recentes. Castro, Kitanishi e Skare (2011), estudando 94 pacientes que preencheram os critérios de fibromialgia do Colégio Americano de Reumatologia, verificaram que dos 94 pacientes com fibromialgia, 7(7,5%) eram homens e 87(92,5%) mulheres. Uma relação de homem 1 para 12,4 mulheres Contudo, ainda é muito pequena a produção cientifica sobre a abrangência da sexualidade em pacientes com fibromialgia. Centurion e Peres (2016), em pesquisa integrativa afirmam que: Em linhas gerais, constatou-se que, no âmbito do corpus, predominam referências derivadas de estudos quantitativos, transversais, publicados em periódicos médicos, desenvolvidos junto a mulheres por meio da aplicação de instrumentos de autorrelato e que, desconsiderando a pluralidade de significações e o aspecto relacional da sexualidade, conferem atenção, sobretudo à (dis) função sexual. Esse conjunto de informações se desdobra em diretrizes para a realização de pesquisas vindouras e, assim, fornece elementos potencialmente proveitosos para a consolidação de uma compreensão mais abrangente sobre o assunto (CENTURION e PERES, 2016.p.116-117). Ferreira et al.(2013) ressaltam a importância da sexualidade como parte da vida humana e da qualidade de vida, sendo de suma importância para o bem- estar do individuo. Que este aspecto não se refere apenas ao ato sexual em si, mas que envolve todas as dimensões internas e externas da pessoa, bem como sua relação saudável com outro, desfrutando de todas as fases da resposta sexual. Who (2004) citado por Coelho (2011) afirma que a sexualidade representa um aspecto central do ser humano, que segue todo o seu percurso vital e que integra aspectos como o sexo, a identidade, os papéis de gênero, a orientação sexual, o erotismo, o prazer, a intimidade e a reprodução. 28 Merleau-Ponty (2002) citado por Moeller (2007) corrobora com essa visão integral do ser ao dizer que: A sexualidade é a pessoa integral, uma expressão de sua vitalidade, tal como qualquer outra ação do ser humano. Suas manifestações são precedidas pelos desejos que habitam o corpo e que, de um modo geral, propiciam vivências prazerosas. Assim sendo, a sexualidade está ligada ao ser na sua totalidade (MOELLER, 2007, p.2). Costa et al(2004), realçam a influência negativa das doenças crônicas na qualidade da vida sexual, e fazem referência aos parcos estudos realizados sobre sua consequência, de igual maneira, do escasso diagnóstico da disfunção sexual, denominado como “todo problema que interfira na resposta da expressão sexual humana a estímulos eróticos, seja ele de origem psicológica, biológica ou social” (COSTA et al.,2004,p.177). Ferreira et al.(2013) também ressaltam a existência de poucos estudos que analisaram o impacto das doenças reumáticas na função sexual. A qualidade de vida sexual ainda é pouco aferida na consulta médica. Estudos posteriores se fazem necessários para delinear o impacto da doença sobre a sexualidade e permitir a conscientização do reumatologista sobre a importância de discutir tais questões com suas pacientes (FERREIRA et al.,2013.p.45). Sobre o impacto que a fibromialgia causa na vida dos parceiros sexuais, Novaes (2014), em seu artigo de revisão pesquisando a qualidade de vida dos doentes em fibromialgia, menciona uma pesquisa realizada com 270 membros de um grupo de apoio em Washington, Illinois e Pensilvânia, que completaram um questionário de 85 itens. A autora registra que: Foram, ainda, explorados aspectos mais particulares da influência da fibromialgia no trajeto de vida dos doentes: aproximadamente 94% dos divorciados/separados afirmou que a sua relação conjugal terminara devido, em grande parte, a esta doença; 71% denunciou que ela afetou a sua vida sexual(NOVAES,2014,p.14). 29 Macedo et al.(2015), em pesquisa de abordagem com quatro casais em que as esposas fossem diagnosticadas com pelos menos 12 meses com fibromialgia de acordo com os critérios do Colégio Americano de Reumatologia, sem apresentar outras doenças reumáticas e quetivessem pelos menos 12 meses de união com seus cônjuges desde o diagnóstico e tratamento. O resultado do eixo temático fibromialgia, primeiros sintomas e convivência com a doença, no quesito “a influência do conhecimento sobre a doença na conduta do cônjuge”, constatou-se duas atitudes: Quando presente, a busca por melhor compreensão sobre a FM por parte do cônjuge favoreceu mudanças positivas em seu comportamento, apesar de, muitas vezes, ser um processo conflituoso. A compreensão dos sintomas e da limitação para a realização de tarefas habituais da esposa gerou mudanças na participação do marido no lar e também tentativas de acompanhar o tratamento. No entanto, houve relatos que sugerem que alguns cônjuges não vivenciaram clara ou suficientemente tal processo de busca, o que foi acompanhado da descrição de condutas que as esposas classificam como de desinteresse ou descaso (MACEDO et al.,2015,p.993). Coelho (2011), referindo-se a vários autores e estudos, salienta a ansiedade, depressão, presentes na vivência da dor crônica, fatores que desempenham um papel inibidor, a ponto de reduzir a libido, pois interferem com a percepção do indivíduo da dor vivenciada e com o tipo de resposta sexual, afetando consideravelmente o funcionamento sexual global. A mesma autora cita um estudo realizado por Flor et al. citado por Figueiras e Alves(2002),abrangendo pessoas com dor crônica, constatou-se que 77% dos pacientes analisados indicaram mudança na frequência das suas atividades sexuais e que 67% relatavam insatisfação quanto à sua vida sexual. Moeller (2007), com base nos estudos de Soderberg et al.(2003) destaca as grandes modificações que ocorrem na vida de uma mulher com fibromialgia que refletem em toda a estrutura familiar: 30 Constatou-se que a doença da mulher tem grande repercussão na vida do marido, principalmente no tocante à redistribuição de responsabilidades, sejam elas inerentes ao trabalho doméstico ou à educação dos filhos. Ressalta-se ainda que ocorre uma modificação na percepção da esposa pelo marido, em parte pelo desconhecimento da FM, alterando as relações entre os cônjuges, sendo que o marido passa a figurar como provedor de cuidados(MOELLER,2007,p.6), Moeller (2007) faz menção também de estudos realizados por Cohen (1987) que comprovam pessoas com doenças reumáticas e seus parceiros estão ambos vulneráveis a problemas sexuais criados tanto pelas modificações corporais da doença quanto por tensões emocionais. Novaes (2014) apresenta nas suas pesquisas um estudo comparativo realizado por Batmaz et al(2013), objetivando relacionar a função sexual de 37 homens com fibromialgia com a de 30 homens saudáveis. O resultado é que os doentes fibromiálgicos obtiveram pontuações mais baixas em todos os cinco domínios do IIEF – International Index of Erectile Dysfunction (função eréctil, orgasmo, desejo sexual, satisfação sexual e satisfação geral), em comparação com o grupo de controle. Desse modo, confirma-se que a fibromialgia não é uma doença que afeta apenas o mundo feminino, mesmo existindo diferenças características clinicas desta patologia entre homens e mulheres, de acordo com estudos epidemiológicos e de prevalência. “A maioria dos estudos em relação à fibromialgia focaliza a população de pacientes do sexo feminino, havendo poucas evidências acerca das características, prognóstico método terapêutico e evolução da doença entre homens” (JORGE; TOMIKAWA; JUCÁ, 2007, p.198). Castro, Kitanishi e Skare (2011), numa pesquisa com 94 pacientes atendidos pelo ambulatório de fibromialgia do Hospital Universitário evangélico de Curitiba, após análise geral da população e análise comparativa da população segundo o gênero, concluíram que: Todas as características clínicas estudadas foram mais prevalentes em mulheres do que em homens; entretanto mais foi encontrada diferença significativa entre os gêneros somente para os sintomas de cefaleia, 31 cefaleia do tipo enxaqueca, sintomas vasomotores e distúrbios de memória (CASTRO; KITANISH; SKARE, 2011, p.67). Jorge, Tomikawa e Jucá (20017) em estudo sobre o efeito do tratamento multidisciplinar entre homens portadores de fibromialgia realizado no Centro de Reabilitação Umarizal da Divisão de Medicina de Reabilitação (HCFMUSP), no período de 2004 a 2005, confirmam esses dados já fundamentados pela literatura científica: A fibromialgia expressa em mulheres é acompanhada de grande variedade de sintomas e maior número de pontos dolorosos, nem sempre observados nos homens portadores: cefaleia, migrânea, síndrome do intestino irritável síndrome de fadiga crônica, disfunção temporomandibular. Os homens tendem a apresentar queixas mais relacionadas à autoestima, autopercepção e impacto nos papéis sociais (JORGE; TOMIKAWA; JUCÁ, 2007, p.198). Contudo, sabe-se que a maioria dos estudos e artigos está voltada para a problemática feminina, bem provável pela sua prevalência e, poucos estudos voltados para o mundo masculino e para os cônjuges. Centurion e Peres (2016) pesquisando o panorama da produção cientifica a respeito da sexualidade em pacientes com fibromialgia afirmam o seguinte: Os achados reportados pelas referências selecionadas, portanto, evidenciam que, como já sugeriram estudos anteriores sobre qualidade de vida em pacientes com fibromialgia, comumente neste público a vivência da sexualidade se encontra comprometida. Porém, inegavelmente houve um importante avanço no sentido de uma delimitação mais apurada dos indicadores e da magnitude de tal comprometimento, tendo-se comprovado, inclusive, que o mesmo atinge os cônjuges de mulheres com a síndrome (CENTURION; PERES, 2016, p.116). Melo et al.,(2014), em estudo transversal quantitativo, realizado com 30 pacientes do sexo feminino com fibromialgia em um hospital de ensino em João Pessoa, PB, após levantamento dos dados, concluíram que há uma necessidade de maior tempo de pesquisa nos aspectos da sexualidade, considerando que estes 32 refletem no comportamento no tocante à qualidade de vida das mulheres acometidas por essa doença. Moeller (2007) relata pesquisa realizada no ambulatório de fibromialgia do Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Paraná, em abril de 2002 a julho de 2006 com amostra constituída de 524 pessoas sendo 37 pacientes portadoras de fibromialgia e seus parceiros e 225 pacientes sem doença clinicamente detectável se seus parceiros-controle concluiu que: Os pacientes portadores de enfermidades crônicas vinculam-se fortemente a seus médicos. Eles questionam os exames laboratoriais, auxiliam ativamente no ajuste dos medicamentos, colocando o assistente como referência inclusive para familiares e amigos. A fibromialgia repete este senso, desafiando o profissional não somente nas questões médicas, mas também naquelas referentes à sexualidade do paciente e do casal. É importante então evidenciar que a sexualidade humana vai além dos conceitos biológicos de ato sexual. Sua descrição e contextualização é um dos pilares estruturais da identidade de cada um (MOELLER, 2007, p.25). A mesma autora aborda a questão da efetividade do tratamento, a partir de um olhar mais abrangente do profissional sobre os aspectos psicossociais da sexualidade dos fibromiálgicos. Há um corpo de conhecimento disponível que é essencial para que se possa tornar o tratamento do paciente efetivo na área da sexualidade. Isto inclui o entendimento da fisiologia da resposta sexual e de como esta pode ser afetada por emoções, drogas, doenças e idade. Além disso, umacompreensão de qual a importância da situação sociocultural e do estado psíquico nos sentimentos da pessoa sobre sua sexualidade é critico. A incorporação de questionamentos sobre sexualidade na consulta médica permite ao médico identificar os problemas dos pacientes. A expansão do conhecimento sobre as repercussões das doenças reumáticas na sexualidade, associada s mudanças de mentalidade e, sobretudo, de atitude, podem resultar em um atendimento humanizado e eficaz aos pacientes, objetivo maior da medicina (MOELLER, 2007, p.37). Heyman et al.(2010), em pesquisa de revisão sobre o consenso brasileiro do tratamento da fibromialgia confirmam os estudos já realizados nas últimas três 33 décadas, que o tratamento requer uma abordagem multidisciplinar envolvendo as varias modalidades não farmacológicas e farmacológicas. Nesse mesmo sentido, Martinez J. e Martinez L. corroboram dizendo que “não existe qualquer modalidade terapêutica que isoladamente dê conta de todas as necessidades dos pacientes com fibromialgia”(MARTINEZ J.; MARTINEZ L.,2010,p.8). Quanto ao conhecimento por parte dos profissionais da área de saúde e dos pacientes, os mesmos autores afirmam que “o primeiro passo é trabalho é um trabalho de educação em saúde, tanto dos médicos como dos pacientes que esclareça sobre a natureza dessa síndrome, seu prognóstico e as possibilidades terapêuticas” (idem). Brás et al.(2011) ratificam a consensualidade na literatura cientifica de que o tratamento da fibromialgia necessita de uma abordagem multidisciplinar, associando tratamento farmacológico com o não farmacológico. A correta utilização dessa associação na terapia desses pacientes é uma realidade cada vez mais presente nas prescrições médicas. Um desafio, porém, no tratamento desta síndrome é a inclusão de uma terapia alternativa e complementar no dia a dia do receituário do reumatologista, na falha da terapia previamente indicada, na ocorrência de efeitos colaterais ou na recusa do paciente em utilizar o tratamento por farmacológico (BRAZ et al.,2011,p.280). Knoplich (2001) citado pelas autoras Lima e Carvalho, afirma que a abordagem no tratamento da fibromialgia necessita de um enfoque sociopsicossomático desde o inicio, pelos profissionais que cuidam dos pacientes fibromiálgicos. Desse modo, visando alcançar o objetivo deste artigo, considerando a escassez de estudos a respeito da qualidade de vida sexual, faz-se necessário, na abordagem multidisciplinar, a inclusão de profissionais especialistas em sexualidade, visto que este profissional tem uma compreensão integral da pessoa fibromiálgica, valorizando as dimensões biológicas, psicológicas e sociológicas do indivíduo. Angelini (s/d) afirma que: Quando desconsideramos o papel social da medicina na oferta de diagnósticos biológicos para problemas multifatoriais, acabamos valorizando 34 uma questão orgânica em oposição aos outros aspectos da nossa constituição. Nem sempre a queixa é um „problema‟, e nem mesmo um problema é sempre um problema orgânico. A „clinica médica‟, original previa esse entendimento, mas o processo histórico de construção do saber e de legitimação dos corpos e comportamentos sexuais deixou o lugar biológico supervalorizado. Hoje tentamos retomar isso na direção da ampliação da compreensão. Não se trata de desprezar ou menosprezar as questões orgânicas da sexualidade, afinal, sexualidade é a construção social que existe sobre as sensações corporais, mas trata-se de não priorizar a face biológica da sexualidade. Uma questão muito importante é que o biológico é definitivo enquanto processo e estrutura biológica e não enquanto construção social e vivência psíquica (ANGELINI, s/d, p.4). Portanto, “a partir da ampliação das pesquisas, estudo critico da literatura e da vivência clínica, pode-se, então, vislumbrar melhorias consideráveis no atendimento global aos pacientes fibromiálgicos” (MOELLER, 2007, p.11). Dessa forma, provavelmente, há de se compreender melhor, valorizar e aplicar os saberes já adquiridos pela Neuropsicologia, essa tão importante área da Neurociência, destinada a estudar a relação do sistema nervoso com o comportamento humano, a fim de que o indivíduo fibromiálgico desfrute uma qualidade de vida nas suas várias dimensões. 35 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS As pesquisas registram que a fibromialgia, um distúrbio reumatológico sem uma etiologia definida ede consenso na literatura cientifica, devido à sua complexa subjetividade e heterogeneidade entre os pacientes, superada apenas pela osteoartrite, tem causado um impacto muito grande na qualidade de vida da maioria das pessoas, principalmente do sexo feminino, cuja prevalência média global aponta para 4,2% nas mulheres e 1,4% entre os homens. Percebe-se que a maior parte dos estudos quanto à certeza das características, prognóstico, métodos terapêuticos e evolução da fibromialgia estão mais centrados no cenário feminino, provavelmente pela sua prevalência, mesmo sendo comprovado que essa doença afeta também o mundo masculino, consequentemente, os cônjuges e parceiros sexuais. Os achados comprovam de fato o impacto negativo da fibromialgia sobre a qualidade da vida sexual de homens, mulheres, parceiros sexuais e cônjuges. No entanto, há uma carência de estudos científicos voltados para esta temática, cuja abrangência abarque os problemas na área da sexualidade, diagnósticos e possíveis terapêuticas que visem o bem-estar desses pacientes. Não foram encontrados estudos significativos da população brasileira que abordem estatisticamente o número de pessoas divorciadas/separadas em decorrência da fibromialgia. Portanto, novas pesquisas fazem-se necessárias, no sentido de analisar o impacto da fibromialgia na sexualidade humana, nas suas dimensões sociopsicossomáticas. Alguns questionamentos suscitados a partir deste estudo: Todos os médicos, demais profissionais da área da saúde integral, pacientes e familiares são conhecedores das características da fibromialgia, do parecer médico, das diversas modalidades terapêuticas e reais enfrentamentos? Existe, de fato, o saber e a prática nas instituições de saúde de um acompanhamento multidisciplinar aos pacientes? Espera-se que tais respostas sejam a concretização de programas de tratamento e cuidados que visam melhoras na qualidade de vida dos fibromiálgicos. 36 REFERÊNCIAS ANGELINI, Carina Fernanda Robles. Abordagens Terapêuticas I. In: Uniara, Araraquara, s/d, p.4. Disponível em: <ANGELINI, Carina Fernanda Robles. Abordagens Terapêuticas I. 2015. Disponível em: Acesso em: 01 set. 2017.>. Acesso em: 01 set. 2017. 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