IVAS: Infecções Agudas de Vias Aéreas Superiores

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1) Conceituar IVAS e citar as principais
- As infecções agudas de vias aéreas superiores (IVAS) são as doenças mais comuns que acometem a humanidade independentemente de idade ou sexo. 
- As vias aéreas superiores são formadas pelas: fossas nasais, faringe e laringe. As vias aéreas inferiores são formadas pela: traquéia, brônquios, bronquíolos e alvéolos.
- Com frequência são quadros leves a moderados e autolimitados, mas responsáveis por ausências ao trabalho e às escolas e por uso inadequado de antimicrobianos. 
- As IVAS também são associadas a exacerbações de asma e complicações secundárias como otites, sinusites e pneumonias.
- Os principais agentes causadores de IVAS são rinovirus, coronavírus, influenza A e vírus respiratório sincicial. Os avanços diagnósticos ampliam a lista de agentes infecciosos virais causadores de IVAS, sendo possível relacioná-la com mais de 200 vírus distintos. 
- Além de adenovírus, paramixovírus, herpes-vírus, passaram a ser incluídos metapneumovírus, poliomavírus e bocavírus, entre outros.
- As infecções respiratórias agudas de origem viral são responsáveis por, aproximadamente, 75% dos casos, sendo o vírus influenza e o vírus sincicial respiratório os principais agentes causadores. Outros agentes são o vírus da influenza A e B, parainfluenza 1, 2 e 3, Epstein-Barr, enterovírus e herpes-simples.
- A infecção respiratória aguda de origem bacteriana apresenta como principal agente o Streptococcus pyogenes (S. pyogenes), seguido de H. influenzae, S. aureus e M. catarrhalis, com os pacientes apresentando um exsudato esbranquiçado ou purulento, localizado nas criptas e na superfície das tonsilas palatinas
- Rinofaringite aguda, rinosinusite aguda, faringoamigdalite aguda estreptocócica e laringite viral aguda e otite média aguda
- As três infecções de vias aéreas superiores mais comuns são: Rinofaringite aguda (“resfriado”), Faringoamigdalite aguda (“infecção de garganta”) e Rinosinussite aguda (“sinusite”).
- Um dos aspectos importantes para estabelecer se a infecção respiratória aguda é de origem viral ou bacteriana é a idade do paciente. Em crianças menores de 3 anos, usualmente a infecção não é de origem estreptocócica, sendo mais frequente no grupo entre os 5 e os 17 anos de idade
- O VRS mais prevalente em criança menor que 3 anos e o INFLUENZA em adultos
- As vias aéreas superiores, particularmente a nasofaringe, são local de moradia de uma grande comunidade de comensais e patógenos potenciais (p. ex., Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e Staphylococcus aureus). Numa situação de equilíbrio, há interação e sinergismo entre as diferentes espécies que compõem essa parcela do microbioma humano, com papel benéfico para o hospedeiro.
- Os microrganismos comensais interagem com os potencialmente patogênicos prevenindo doenças através de mecanismos inibitórios de expansão e colonização, modulação imune e estimulação da função de barreira da mucosa. Entretanto, distúrbios no equilíbrio dessa microbiota, causados por vírus ou bactérias na maior parte das vezes, resultam em doenças. 
- Os diferentes mecanismos de interação entre vírus e bactérias representam fator relevante na patogênese das infecções respiratórias. Processos interativos, através dos quais a infecção viral predispõe para infecções bacterianas secundárias, e vice-versa, ocorrem na superfície epitelial do trato respiratório, que é a primeira linha de defesa contra as invasões bacterianas. 
- Os vírus respiratórios facilitam a aderência bacteriana, tornando o epitélio respiratório mais suscetível à colonização bacteriana. A presença do vírus na célula infectada modifica a expressão de peptídeos antimicrobianos (defensinas) secretados na mucosa respiratória, que têm papel chave na resposta imune inata contra bactérias patogênicas.
- Ao mesmo tempo em que a infecção viral induz a expressão de moléculas de adesão, aumentando o recrutamento e a ativação de células imunes pró- -inflamatórias, também afeta diretamente o sistema imune, comprometendo a função neutrofílica e reduzindo o estresse oxidativo, o que propicia sustentabilidade à infecção bacteriana.
- Esses efeitos prejudiciais não são atributos da concomitância de infecções virais e bacterianas, podendo ocorrer ao final de um processo viral prévio ou mesmo depois da recuperação completa de uma gripe. Além disso, a replicação viral intracelular na superfície epitelial e a ação dos mecanismos de defesa imune desarranjam a organização celular e expõem a membrana basal, facilitando a penetração das bactérias.
- Há indícios de que os vírus influenza e parainfluenza aumentem a adesão bacteriana nas células do trato respiratório por outros mecanismos além dos citados acima. Por essa outra via, a neuraminidase (NA) produzida por ambos criaria um ponto de entrada nas células do hospedeiro pela clivagem de resíduos de ácidos siálicos, o que exporia receptores bacterianos na superfície do trato respiratório superior.
- O vírus sincicial respiratório (RSV), que não produz NA, também dispõe de mecanismos adicionais, provavelmente através da regulação de outros receptores (ICAM-1 e PAFr), que facilitam a superinfecção bacteriana. Esse conjunto de mecanismos constitui a base para uma ocorrência clínica frequente no cenário das infecções respiratórias: uma infecção viral ser sucedida por outra bacteriana. Entretanto, há indícios de que o contrário também pode ocorrer: infecções bacterianas podem predispor uma infecção viral consecutiva. Diversos estudos vêm procurando definir se isso se deve ao desequilíbrio na microbiota das vias aéreas superiores ou a mecanismos específicos.
2) Diferenciar síndrome gripal, resfriado comum e alergia respiratória 
- Resfriado comum e gripe são habitualmente confundidos, principalmente se o resfriado for mais intenso.
- Coriza é rotulada tanto como alergia como sinusite.
- Os processos inflamatórios das vias aéreas superiores envolvidos nessas entidades clínicas conjugam fatores comuns, embora tenham etiologias diferentes. Graças a isso, diagnósticos equivocados geram tratamento inadequado, geralmente com emprego desnecessário de antibióticos.
- O resfriado comum e a gripe (influenza) são infecções virais do trato respiratório, assim como a maioria das rinossinusites. Já a rinite é, em sua maior parte, manifestação da atopia respiratória.
- A gripe, também chamada de influenza, é uma infecção viral do trato respiratório causada pelo vírus influenza, que se manifesta por febre alta, calafrios, dor de garganta, cefaleia, coriza, fraqueza, dor muscular e, por vezes, diarreia. Doença autolimitada, é menos frequente que o resfriado, que é uma infecção viral do trato respiratório superior (nariz e garganta) caracterizada por coriza e congestão nasal, espirros ou tosse, olhos lacrimejantes e febre usualmente baixa.
- A rinite, por definição, é o processo inflamatório da mucosa nasal. Os sintomas mais comuns são coriza, congestão nasal e gotejamento pós-nasal. A inalação de alérgenos costuma ser a causa mais comum (rinite alérgica), mas a rinite também pode ser produto de infecções virais, bacterianas ou fúngicas, assim como da inalação de irritantes respiratórios ou de fatores hormonais. 
-A sinusite é, habitualmente, uma inflamação dos seios paranasais associada a processos infecciosos (virais, bacterianos ou fúngicos), alérgicos ou irritativos. Frequentemente, a sinusite está associada à rinite, asma, bronquite, amigdalite e faringite. 
- Vistas em conjunto, as infecções virais respiratórias adquiridas na comunidade acometem a população durante todo o ano, mas algumas têm sazonalidade marcante em climas temperados. Incluem diferentes etiologias: picornavírus, adenovírus, coronavírus e outros. Tanto podem ser assintomáticas como induzir quadros graves, particularmente nos extremos etários. 
- Na maior parte das vezes, o diagnóstico e o tratamento são feitos sem a identificação etiológica, e o prognóstico é favorável. Entretanto, em portadores de comprometimento imune (p. ex., diabéticos, leucêmicose transplantados de células-tronco) essas infecções apresentam risco elevado de progressão para infecção do trato respiratório inferior, com sinais clínicos e radiológicos de pneumonia, falência respiratória e morte.
Resfriado comum (rinofaringite aguda)
- É uma doença respiratória aguda, geralmente autolimitada, etiologia usualmente infecciosa e causada quase que exclusivamente por vírus. Esse termo abrange os resfriados comuns e ainda outros englobados sob a denominação de rinite viral aguda.
- Acomete todas as idades, mas é considerada a doença de via aérea mais comum em criança.
- Os vírus são os agentes mais freqüentes sendo os mais comuns: rinovírus, coronavírus, vírus sincicial respiratório (VSR), parainfluenza, influenza, coxsackie, adenovírus e outros são mais raros.
- Pelo processo inflamatório da mucosa nasal, pode ocorrer obstrução dos óstios dos seios paranasais e tubária, permitindo, por vezes, a instalação de infecção bacteriana secundária (sinusite e otite média aguda). Já o surgimento de dificuldade respiratória (taquipneia, retrações ou gemência) indicam a possibilidade de laringite, bronquiolite aguda ou pneumonia. Além disso, episódios de infecções virais são um dos fatores desencadeantes de asma aguda.
- Alguns agentes etiológicos como o VSR e o adenovírus podem estar evoluir com acometimento das vias aéreas inferiores, com quadros de pneumonia ou bronquiolites.
- A transmissão ocorre por gotículas de saliva aerolisadas durante tosse e espirro ou pelo contato direto dos dedos que foi colocado em superfície contaminda e que são levados aos olhos, nariz e boca, inicialmente com a mucosa nasal anterior, e a replicação viral mais intensa ocorre ao nível da rinofaringe. 
- Os sintomas caracteriza-se por apresentar, predominantemente, sintomas de via aéreas superiores e iniciam-se de 1 a 3 dias após o contato e podem durar de 5 a 7 dias, e são: obstrução e/ou prurido nasal, rinorréia hialina, espirros, tosse seca e dor de garanta, cefaléia, calafrios, dores no corpo, febre de intensidade variável e (conjuntivite?). A febre acontece de forma variável no início do quadro, e pode não ocorrer, é freqüentemente mais elevada em crianças menores de cinco anos de idade. Se ocorrer de forma prolongada por mais de 3 dias, ou aparecer após este período inicial deve-se pensar em infecção bacteriana associada. Diferente da gripe, apresentam pouco ou nenhum comprometimento sistêmico.
- Em lactentes pode ocorrer inquietação, choro fácil, perda do apetite, vômitos, alteração do sono e dificuldade respiratória pela obstrução nasal. Crianças maiores podem queixar-se de dor de cabeça, dor no corpo (mialgia) e calafrios
- Crianças menores de cinco anos podem ter de cinco a oito episódios por ano.
Diagnóstico - É clínico e não há necessidade de exames laboratoriais. A identificação de vírus é desnecessária, sendo de importância epidêmica em algumas situações, para melhor controle, ou prevenção, por parte da autoridade sanitária. O diagnóstico diferencial deve ser feito com manifestações iniciais de várias doenças virais como sarampo e mononucleose infecciosa, coqueluche, hepatite A ou com algumas doenças bacterianas como a faringite estreptocócica, infecção meningo ou gonocócica.
Tratamento - Medidas para alívio de sintomas: antitérmicos e analgésicos, lavagem nasal freqüente e ingestão abundante de líquidos para alívio da obstrução nasal e fluidificação de secreções. Oferecer dieta de forma regular e respeitar recusas.
No diagnóstico diferencial da influenza deve ser considerado um grande número de infecções respiratórias agudas de etiologia viral. Dentre essas, destacam-se os resfriados comuns, causados por inúmeros vírus, sendo os mais freqüentes adenovírus, coxsackievírus, echovírus, paramyxovírus (incluindo vários vírus parainfluenza), vírus respiratório sincicial, metapneumovírus, coronavírus e enterovírus. Na infecção por influenza, os sintomas sistêmicos são mais intensos que nas outras síndromes. Em muitos casos, porém, o diagnóstico diferencial apenas pela clínica pode se tornar difícil
Concluindo, são pontos-chaves para diagnóstico diferencial de influenza e resfriado comum: - Influenza: período de circulação viral (sazonalidade) e quadro de início súbito, com febre alta acompanhado de dor muscular e/ou tosse e/ou fadiga. - Resfriado comum: ocorre o ano todo, com quadro clínico de início lento, acompanhado de dor de garganta, espirros, coriza.
3) Compreender a síndrome gripal (epidemio, etiologia, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico, tratamento)
- A gripe é uma zoonose de aves, suínos, cavalos e humanos causada por vírus pertencentes à família Orthomyxoviridae, classificados como influenza A, influenza B e influenza C
- Infecção viral aguda do sistema respiratório, de elevada transmissibilidade e distribuição global. Um indivíduo pode contraí-la várias vezes ao longo da vida. Em geral, é autolimitada, podendo, contudo, apresentar-se de forma grave.
- Entre as principais características da gripe encontram- -se algumas que merecem destaque, a saber: 
1. A proteção adquirida contra um sorotipo de influenza não garante proteção cruzada contra outros, razão pela qual a gripe não confere imunidade permanente e acomete pessoas de todas as idades a cada surto.
 2. Transmite-se por via aérea e tem curto período de incubação, o que permite rápida disseminação.
- Dentre os subtipos de vírus influenza A, atualmente os subtipos A(H1N1) e A(H3N2) circulam de maneira sazonal e infectam humanos. Alguns vírus influenza A de origem animal também podem infectar humanos causando doença grave, como os vírus A(H5N1), A(H7N9), A(H10N8), A(H3N2v), A(H1N2v) e outros.
- São vírus envelopados, cujo genoma é constituído de segmentos de RNA de fita simples e polaridade negativa, existindo diferenças significativas entre os três tipos de vírus, no que concerne organização genética, estrutura protéica, hospedeiro, além das características clínicas e epidemiológicas
Epidemiologia
- Influenza A é o principal vírus associado a epidemias e pandemias.
- Influenza B causa quadros clínicos semelhantes aos de A e menos graves.
- O influenza C não tem sido associado a epidemias, mas pode levar a infecções respiratórias em vias aéreas superiores, especialmente em crianças.
- Tipo A é mais suscetível às variações antigênicas (diversos subtipos). Responsáveis pela a maioria das epidemias de influenza e classificados de acordo com proteínas de superfície, (H) hemaglutinina e (N) neuraminidase. - humanos, suínos, cavalos, mamíferos marinhos e aves (pode ocorrer troca genética entre estes subtipos). Tipo B exclusivamente humanos (± estável, epidemias mais localizadas) Tipo C, humanos e suínos (estável antigenicamente; pouco relacionado a epidemias).
- Tem sido descrito aumento no número de pessoas com gripe no período de frio, sobretudo no inverno de países temperados.
- Embora muitas pessoas sejam acometidas, a influenza causa quadros mais graves em extremos etários (crianças abaixo de 4 anos, especialmente no primeiro ano, e pessoas acima de 65 anos), gestantes (segundo e terceiro trimestres), obesos e imunossuprimidos. 
-O número de mortes atribuídas à gripe varia entre 0,2 e 20%, sendo menor em períodos de epidemia. 
- As taxas de morte atribuída à gripe variam de 0,4 a 0,6/100.000 entre pessoas de até 49 anos, aumentando para 7,5/100.000 para pessoas entre 50 e 64 anos e 98,3/100.000 para aqueles acima de 65 anos. 
- A gripe acomete pessoas em escolas, creches, hospitais, quartéis, asilos e instituições de longa permanência, em grupos pequenos ou grandes.
- A incidência da doença apresenta padrão sazonal em áreas de clima temperado, com picos bem demarcados durante o inverno.
- Em contrapartida, nos países de clima tropical, a epidemiologia do vírus influenza é diferente, podendo ocorrer em qualquer época do ano, porém as epidemias têm tendência de acontecer após mudanças nos padrões climáticos, como por exemplo, relacionadas a estação de chuvas.
- No Brasil a epidemiologiado vírus influenza é atualmente bem conhecida nas regiões Sul e Sudeste onde a sazonalidade está bem caracterizada ocorrendo nos meses de outono e inverno. Desde o início do Grupo Regional de Observação da Gripe (GROG), dados relativos às regiões Sul e Sudeste têm demonstrado a ocorrência deste vírus no outono e inverno, especialmente nos meses de maio a julho, no entanto casos esporádicos podem ser detectados em outros meses do ano.
- Estudo brasileiro recente avaliou os padrões sazonais da influenza em todas as regiões do país, demonstrando uma “onda” anual de influenza, em direção ao sul. Os isolados virais na região norte foram detectados de novembro a maio, com um pico maior em março e um menor em novembro. Na região nordeste, isolou-se o vírus apenas em maio e agosto, provavelmente pelo pequeno número de amostras. No sudeste, influenza foi isolado durante todo o ano, mas 70% entre maio e agosto, com pico em maio. Na região sul, a atividade viral foi de maio a outubro, com pico em junho. Em conclusão, observou-se início da circulação viral nas zonas equatoriais, estendendo-se progressivamente para as zonas tropicais e subtropicais, com um intervalo de aproximadamente três meses entre o pico das regiões norte e sul do país
- Nas epidemias de vírus influenza mais de 50% das internações ocorre em pessoas com mais de 65 anos de idade.
- A infecção por vírus influenza tem sido associada a 15% a 20% de todas as doenças respiratórias avaliadas por médico, e até 40% destas ocorre em pacientes maiores de 15 anos de idade
- A mortalidade da infecção por vírus influenza é relativamente baixa, de 0,01% ou menos
- A mortalidade é maior nos lactentes, idosos e pacientes com fatores de risco.23 Cerca de 80% a 90% dos óbitos ocorrem em pessoas com mais de 65 anos de idade.
- O óbito geralmente decorre de infecção respiratória baixa ou de doenças cardiovasculares.23 A pneumonia é responsável por 25% do excesso de mortalidade, e é utilizada como marcador epidemiológico da atividade do vírus influenza
- Os óbitos são associados à idade, comorbidades e estado vacinal da população.
- Atualmente sabe-se que as crianças menores de dois anos de idade apresentam morbidade semelhante à observada nos grupos de risco para infecção grave por influenza, caracterizada por elevada taxa de hospitalização, aumento do número de consultas médicas e complicações por infecção secundária.
Etiofisiopatologia
- O influenza A, B e C vírus respiratórios compostos por RNA de cadeia simples, recobertos por glicoproteínas denominadas hemaglutininas e neuraminidases. As hemaglutininas (H) são importantes para a adesão ao epitélio respiratório, e as neuraminidases (N) formam grupos de espículas agregadas na superfície das células e participam na liberação do vírus no ápice de células infectadas.
- A grande variabilidade antigênica do vírus influenza é o principal fator que dificulta a manutenção de proteção duradoura contra gripe. Por exemplo, para influenza A há cerca de 16 hemaglutininas (H) e 9 neuraminidases (N) que, combinadas, definem seus subtipos. No entanto, os principais vírus associados a epidemias em humanos têm a combinação de três H (designados H1, H2 e H3) e dois N (designados N1 e N2). O influenza B não é classificado em grupos pela expressão de H e N como o influenza A.
- A variabilidade genética única dos vírus influenza, que impede o desenvolvimento de uma vacina única que leve à imunidade duradoura, está associada ao período de incubação curto (variando de 1 a 5 dias, em média 2), à facilidade de transmissão inter-humana por via aérea a partir de gotículas formadas com a tosse, mãos e fômites (objetos contaminados pelas mãos), além de elevada taxa de ataque (das pessoas suscetíveis expostas, grande número adoece), o que permite a rápida disseminação da gripe e explica até as pandemias descritas no passado.
- O período de contagiosidade é de cerca de cinco dias para adultos e começa poucas horas antes do primeiro sintoma. Para crianças, pode se iniciar antes da manifestação clínica e permanecer por mais de 10 dias, ao passo que, em pacientes imunossuprimidos, pode se prolongar por semanas a meses.
- A HA é o principal antígeno viral, contra a qual são dirigidos a maioria dos anticorpos neutralizantes. Ela é responsável ainda pela fixação da partícula viral ao receptor celular, o ácido siálico, o que permite a fusão entre as membranas viral e celular, e conseqüente penetração de proteínas e genoma virais na célula .
- Mutações nos sítios antigênicos da HA diminuem ou inibem a ligação de anticorpos neutralizantes, permitindo assim o surgimento de novas cepas virais que disseminam-se na população, uma vez que tais variantes podem escapar da imunidade desenvolvida por infecção ou vacinação prévia.
- Quando surge um vírus de tipo A com HA e/ou NA diferentes daquelas presentes nos vírus circulantes na população, temos a chamada variação antigênica maior (antigenic shift)
- Enquanto a HA é responsável pela fixação da partícula viral ao ácido siálico, a NA tem uma ação enzimática que cliva esta estrutura presente não só nas glicoproteínas e glicolipídeos da superfície celular como também na HA e na própria NA. Isto evita que as partículas virais neoformadas que brotam da célula infectada se fixem e aglutinem na superfície celular. A clivagem dos ácidos siálicos pela NA permite, então, a disseminação viral em meio extracelular e infecção de novas células
- Ciclo replicativo do vírus influenza. O vírus liga-se à superfície da célula hospedeira através da hemaglutinina (c), entra na célula e inicia a replicação usando o material celular (d-h) Os vírus recém-formados saem da célula (i) e são liberados pela neuraminidase viral (j) permitindo que o ciclo infeccioso continue.
- As cepas de vírus influenza coletadas nas várias regiões do globo são classificadas e catalogadas por intermédio de um código oficial da OMS que se baseia em: 
1) tipo viral; 
2) hospedeiro de origem (suíno eqüino ou aviário); quando não especificado o vírus tem origem humana; 
3) localização geográfica do primeiro isolamento (Texas, Taiwan, Beijing, Sydney, etc); 4) número laboratorial da cepa, atribuído de acordo com a ordem cronológica na qual a cepa foi isolada, em determinada localidade e
 5) ano de isolamento. 
- Além disso, para o vírus influenza tipo A, os subtipos de HÁ e NA são discriminados entre parênteses. Assim, a cepa A/Sydney/5/97 (H3N2) é uma variante do tipo A, de origem humana, isolada na cidade de Sydney em 1997, com antígenos de superfície H3 e N2
Quadro clinico
- A gripe tem começo abrupto, sendo comum o paciente relatar com precisão o horário de início. 
- Além disso, o vírus é altamente contagioso, transmitido de pessoa a pessoa através de gotículas ou contato direto com objetos contaminados recentemente por secreções nasofaríngeas. O paciente é mais infectante durante as 24 horas anteriores ao início dos sintomas e durante o período mais sintomático. O período de incubação é geralmente de 1 a 3 dias, sendo característico o adoecimento de várias pessoas ao mesmo tempo, especialmente em famílias onde há crianças em idade escolar17. Os adultos começam a transmitir o vírus 24 horas antes do início dos sintomas, até sete dias após. As crianças são mais contagiosas e transmitem o vírus desde vários dias antes até 10 dias após o início dos sintomas
- Cursa com cefaleia, calafrios, dor de garganta, tosse seca, mialgias, prostração e febre às vezes elevada. Pode causar mal-estar, anorexia, rouquidão e dolorimento subesternal. 
- Nas crianças, têm sido descritas manifestações como diarreia e vômitos.
- O surto atual de influenza A tem relatos de que 94% dos pacientes apresentam febre; 92%, tosse; 66%, dor de garganta; 25%, vômitos; e 25%, diarreia. 
- A febre recorre geralmente nas primeiras 72 a 96 horas e pode estar acompanhada de hiperemia conjuntival e coriza. Alguns sintomas como fraqueza, tosse seca e mal-estar podem persistir por algumas semanas após resolução da gripe.
- Em contrapartida, a presença de corizareduziu a chance de influenza.
- Ao exame clínico, observa-se abatimento (prostração) na fase aguda, e a ausculta respiratória é frequentemente não significativa (poucos roncos, alguns estertores). 
- Nos casos graves pode ocorrer hipoxemia e rabdomiólise. 
- Os sintomas gastrintestinais (náuseas, dor abdominal e vômitos) são mais frequentes em crianças. 
- Foram descritos quadros neurológicos raros de encefalites durante ou após a gripe. A maioria dos casos de encefalite ocorre 2 a 3 semanas após a gripe e, desde a gripe espanhola, estes são conhecidos como encefalite letárgica. As encefalites letárgicas cursam com cefaleia, tremores, delírio e até convulsões, além da tríade clássica de febre, letargia e movimentos oculares. Os movimentos oculares acometem quase 75% das pessoas e são as manifestações mais frequentes. Aproximadamente 80% dos que se recuperam das encefalites evoluem com doença de Parkinson. 
- Em relação à ocorrência de gripe em crianças em uso de aspirina ou ácido acetilsalicílico, convém mencionar a descrição de casos de síndrome de Reye, motivo pelo qual não se prescreve ácido acetilsalicílico, e esses pacientes foram incluídos no grupo de risco para se realizar vacina com vírus inativado e minimizar doenças virais. 
- O comprometimento do miocárdio é raro, e a síndrome de choque tóxico tem sido descrita quando há infecção associada por Staphylococcus aureus produtores de toxina da síndrome de choque tóxico.
- O comprometimento respiratório pode ocorrer por ação direta do vírus, por ação concomitante do vírus e de bactérias ou apenas por infecção bacteriana, que é mais comum 1 a 3 semanas após a gripe. A infecção viral primária é rara, mas tem alta letalidade devido à intensa destruição do epitélio respiratório, que causa quadros de insuficiência respiratória grave. Nesses casos, a ausculta respiratória apresenta poucas alterações, e a radiografia de tórax pode apresentar infiltrados intersticiais mínimos sem derrame pleural. 
- Os quadros respiratórios com infecção viral e bacteriana concomitantes têm letalidade elevada e apresentam achados clínicos e laboratoriais combinados. Os principais agentes bacterianos concomitantes ao quadro gripal têm sido os agentes mais frequentes na flora, por exemplo, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae e estreptococos do grupo A. Os pacientes que apresentam pneumonia bacteriana pós-gripal cursam com recrudescência da febre e dos sintomas respiratórios. Os agentes bacterianos mais frequentes incluem os anteriormente descritos e Klebsiella pneumoniae.
A influenza pode apresentar-se de várias formas clínicas, dependendo principalmente da idade do hospedeiro.
 Crianças e adolescentes
 Em crianças, a doença pode apresentar-se desde uma forma subclínica até uma doença complicada, afetando múltiplos órgãos. Além de manifestações respiratórias clássicas, podem ocorrer formas atípicas. Nos primeiros meses de vida pode ocorrer um quadro de bronquiolite, laringite e até quadro semelhante a uma sepse bacteriana. Após os primeiros meses de vida uma pequena porcentagem de crianças pode ter infecção assintomática. Entretanto, a maioria das crianças menores de cinco anos apresenta febre e sinais de infecção de vias aéreas superiores (IVAS), sendo que em 10 a 50% ocorre também envolvimento do trato respiratório inferior
Infecções por vírus influenza são mais graves em crianças menores de 2 anos de idade, em decorrência da falta de imunidade e provavelmente do pequeno calibre das vias aéreas. Mais de 1% das infecções por vírus influenza em crianças menores de 1 ano de idade resulta em hospitalização. A maioria destas ocorre em crianças de com menos de seis meses de idade, ou naqueles portadores de doenças crônicas. A mortalidade varia de 1 a 8%. Sintomas gastrointestinais podem ocorrer, incluindo vômitos, dor abdominal, diarréia. A freqüência é maior em crianças. Crianças maiores e adultos jovens apresentam mais freqüentemente um quadro com início abrupto, com febre alta, calafrios, cefaléia, dor de garganta, mialgia, fadiga, anorexia e tosse seca
Os sinais e sintomas da infecção por influenza são semelhantes os de outras infecções virais, sendo difícil diferenciá-las clinicamente.
Alguns estudos mostram que febre, tosse e rinorréia são os sintomas mais freqüentes. Crianças menores de seis meses têm maior probabilidade de ter rinorréia (OR 2.03), enquanto crianças entre 6 e 24 meses têm maior probabilidade de hospitalização por chiado e otite média (OR 3.47). Outro estudo42, que avaliou crianças com febre durante a sazonalidade da influenza, mostrou que a tríade tosse, cefaléia e faringite têm boa sensibilidade (80%) para o diagnóstico. A avaliação45 dos estudos de tratamento46-50 com inibidores da neuraminidase concluiu que é possível predizer infecção por influenza em crianças baseando-se na apresentação clínica, sendo que a combinação de tosse e febre tem um valor preditivo positivo de 87%. Concluindo, são pontos-chaves para diagnóstico de influenza em crianças: - Período de circulação viral (sazonalidade) e - Febre, tosse e rinorréia.
 Adultos
 A síndrome gripal clássica é caracterizada por início abrupto dos sintomas, com febre alta, calafrios, cefaléia, mialgia, fadiga e anorexia. Os sintomas que mais causam desconforto são a cefaléia e a mialgia, e estão relacionados ao valor da temperatura. A mialgia envolve as extremidades, os músculos longos dorsais e os músculos oculares. Artralgia pode ser observada. Desconforto ocular, com lacrimejamento, ardor e fotofobia é comum. Os sintomas sistêmicos duram em média quatro dias, persistindo os sintomas respiratórios, como tosse seca, dor de garganta, congestão nasal, rinorréia, perdurando por até sete dias.
 Concluindo, são pontos-chaves para diagnóstico de influenza em adultos: - Período de circulação viral (sazonalidade) e - Quadro de início súbito, com febre alta acompanhado de dor muscular e/ou tosse e/ou fadig
Complicações
 - A infecção pelo vírus influenza predispõe a complicação bacteriana, sendo otite média aguda, sinusite e pneumonia as mais freqüentes.
- A otite média aguda ocorre em até 50% das crianças menores de 3 anos com influenza. Tipicamente manifesta-se após 3 a 4 dias do início do quadro respiratório. 
-Pneumonia deve ser suspeitada pelo reaparecimento de febre com tosse produtiva. A maioria dos episódios de pneumonia é leve, evoluindo com recuperação completa. Os agentes bacterianos mais encontrados são Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, e estreptococo do grupo A. Em adultos, o Staphylococcus aureus é o agente responsável pela maior parte da pneumonias, sendo a maioria resistente à oxacilina e com necessidade de ventilação mecânica em metade dos casos. Em crianças, o Streptococcus pneumoniae é o agente mais encontrado. Além da pneumonia bacteriana, pode ocorrer pneumonia viral primária, que se apresenta como um quadro agudo, com piora dos sintomas, febre persistente, dispnéia, cianose, evoluindo, muitas vezes para síndrome da angústia respiratória
- Pacientes com doença pulmonar crônica com influenza podem sofrer uma exacerbação do quadro de base, com perda permanente da função pulmonar. Além disso, outras doenças crônicas (insuficiência cardíaca congestiva, diabetes mellitus), também podem ser descompensadas na vigência de infecção por influenza.
- Laringite é uma complicação que ocorre em crianças e costuma ser mais grave quando comparada com outros vírus respiratórios15. 
- A miocardite é uma complicação rara da influenza, podendo ocorrer lesão muscular, arritmias e aumento das enzimas cardíacas15.
- As complicações neurológicas também são raras e incluem encefalite, encefalopatia, mielite transversa, síndrome de Guillain-Barré. 
- O RNA do vírus influenza tem sido detectado no líquido céfalo-raquidiano de alguns pacientes com encefalopatia. A síndrome de Reye (encefalopatia e degeneração hepato-gordurosa) tornou-se rara desde o reconhecimento de sua associação com o uso do ácido acetil salicílico.Esta síndrome levou ao abandono do emprego deste antipirético em crianças15. (?/)
- Convulsões febris também são frequentemente associadas com influenza em lactentes e crianças jovens15. Miosite atingindo os músculos gastrocnêmio e sóleo pode ocorrer após o término dos sintomas respiratórios. É mais associada ao influenza B. Em geral, a dor muscular é de forte intensidade, limitando a deabulação. 
- Rabdomiólise com insuficiência real ocorre muito raramente. Ocorre recuperação completa em 3 a 4 dias
Diagnostico
- O diagnóstico diferencial é feito com vírus respiratório sincicial (especialmente em crianças), parainfluenza, adenovírus, coronavírus, metapneumovírus, enterovírus e rinovírus, entre outras centenas de vírus. Muitos serviços realizam testes de imunofluorescência contra painel de antígenos virais para auxiliar no diagnóstico diferencial. 
- A radiografia de tórax tem poucas alterações. Podem-se observar infiltrados intersticiais, bilaterais e simétricos mínimos. 
- O hemograma apresenta leucopenia moderada e hemossedimentação aumentada. 
-Existem técnicas de diagnóstico rápido a partir de material coletado em nariz/garganta por imunofluorescência ou enzimaimunoensaio (ELISA) que detectam a ocorrência de influenza e que são mais úteis nas primeiras 24 a 48 horas, quando há maior quantidade de vírus detectável nas secreções, sobretudo em grupos de pacientes vulneráveis e que possam receber antivirais. (/?)
- O diagnóstico específico é feito por cultura viral coletada por swab de nariz ou garganta, especialmente útil para monitoramento viral em uma população com vistas à escolha da composição de uma vacina, ou por reação em cadeia de polimerase (PCR), que detecta mais especificamente o tipo de influenza. Esses testes são muito importantes para confirmação de casos em epidemias, e o resultado leva cerca de 48 horas para ser obtido. 
-Outra possibilidade confirmatória é a sorologia comparativa com duas amostras em intervalos de 15 dias ou apenas sorologia de convalescente. Frequentemente, o diagnóstico considera parâmetros epidemiológicos combinados aos clínicos e laboratoriais. Por exemplo, em períodos com surtos de influenza, o diagnóstico clínico tem menor custo e valor preditivo comparável aos testes de ELISA e imunofluorescência.
- o diagnóstico clínico, em todos os grupos etários, é difícil e impreciso. Em adultos com síndrome gripal clássica, num período de epidemia, o diagnóstico clínico pode ter uma acurácia de 60 a 70%. Já em crianças, idosos, indivíduos de risco, esta acurácia pode ser menor 54. 
- Um estudo com idosos internados mostrou que a presença de tosse, febre acima de 38º e doença com duração de até sete dias foram as melhores características para diagnosticar influenza, com sensibilidade de 78% e especificidade de 74%55. 
- Em crianças jovens, o diagnóstico clínico é mais difícil, pois além de não existirem sinais e sintomas específicos, outras infecções respiratórias virais febris também ocorrem freqüentemente durante a estação da influenza. 
- Vários estudos têm avaliado características clínicas de infecção por influenza42,56,57. A sensibilidade do diagnóstico clínico variou de 38 na 80%, sendo maior durante as epidemias. Além disso, demonstrou-se a diminuição da sensibilidade com a diminuição da idade.
- As amostras de secreção nasofaríngea, obtidas por swab ou aspirado nasal, devem ser obtidas preferencialmente durante as primeiras 72 horas de doença, uma vez que a quantidade eliminada de vírus diminui após este período. 
- O diagnóstico laboratorial pode ser feito por cultura viral, testes sorológicos, detecção de antígenos virais e reação de cadeia de polimerase. 
- Apesar de a cultura viral ser considerada o padrão ouro para o diagnóstico, é um método demorado, com limitação na prática diária. Os testes sorológicos também não têm utilidade na prática clínica, pois requerem duas amostras com intervalo de 15 a 21 dias15. A detecção de antígenos pode ser feita por ensaio imunoenzimático (EIA) ou (IF) imunofluorescência. O EIA é muito fácil de ser realizado, permite o diagnóstico rápido e é a chave para instituição do tratamento e profilaxia. Vários testes rápidos para detecção de influenza A e B têm sido desenvolvidos, com menor sensibilidade do que a cultura, mas com resultados disponíveis em até 30 minutos
* Disponíveis no Brasil A reação de cadeia de polimerase ainda apresenta custo elevado, mas também tem potencial para diagnóstico rápido, com sensibilidade e especificidade elevadas15. Desta forma, o diagnóstico da influenza pode ser baseado no seguinte tripé: - vírus em circulação na comunidade (epidemiologia) e - quadro clínico: início súbito, febre, tosse e comprometimento sistêmico e/ou - testes laboratoriais para diagnóstico.
Tratamento
- As vacinas são alteradas anualmente, com base nas recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS). Elas contêm três cepas de vírus, sendo uma influenza A H3N2, uma influenza A H1N1 e uma B. Ao final do mês de fevereiro de cada ano, um grupo de especialistas da OMS reúne-se para avaliar os dados epidemiológicos coletados no ano anterior e recomendar as cepas de vírus influenza que terão maior chance de causar epidemias no ano subsequente, e que deverão compor a vacina a ser utilizada no inverno daquele ano.
- A vacina contra o vírus influenza deve ser aplicada anualmente sempre nos meses de outono, antes do período epidêmico do vírus que geralmente ocorre no inverno. É aprovada acima dos 6 meses de vida. Há vários esquemas de imunização com a vacina inativada, diferindo especialmente em crianças quanto ao número de doses e o volume a ser aplicado
- Grande parte dos pacientes com influenza, principalmente adolescentes e adultos jovens podem ser tratados apenas com sintomáticos, sem a necessidade de intervenção específica. 
- Entretanto, pacientes de maior risco (idosos, crianças menores de cinco anos, portadores de pneumopatias crônicas, hemoglobinopatias, neoplasias, diabetes mellitus, insuficiência renal crônica, cardiopatia congênita) para complicações podem beneficiarse da terapia antiviral. 
Existem duas classes agentes antivirais disponíveis para tratamento e profilaxia da influenza: 
- Inibidores dos canais de íon M2: rimantadina e amantadina. 
- Inibidores da neuraminidase (INA): oseltamivir e zanamivir.
- Inibidores dos canais de íon M2 
Agem inibindo a atividade da proteína M2, necessária para a liberação do material genético viral dentro das células. São ativos apenas contra Influenza A, pois o tipo B não possui a proteína M2. 
São aprovados para crianças acima de um ano de idade
Uma revisão recente de estudos controlados por placebo de inibidores da proteína M2 mostrou redução da doença em aproximadamente um dia com o tratamento e redução na incidência em 60 a 70% com a profilaxia. 
A eficácia desta classe é limitada por dois fatores importantes: o desenvolvimento de resistência e os efeitos adversos. 
O desenvolvimento rápido de resistência à amantadina e rimantadina são as maiores limitações ao uso destes agentes. A resistência é a conseqüência de um único ponto de mutação em determinadas posições da proteína M2. Ocorre em até um terço dos pacientes tratados, geralmente dentro dos três primeiros dias de tratamento. Os vírus mutantes são tão virulentos e transmissíveis quanto os selvagens. Seu uso tem sido desencorajado, pois na estação americana de influenza de 2005-2006, 91% dos vírus isolados apresentavam mutação na posição 31 da proteína M2, que causa resistência a esta classe. 
 Os efeitos adversos mais freqüentes são manifestações gastrointestinais e do sistema nervoso central, principalmente náusea e insônia (5 a 10%). Também ocorrem em menor freqüência (1 a 5%) ansiedade, nervosismo, irritabilidade, boca seca, cefaléia fadiga e diarréia. 
Apresentam boa absorção via oral. São necessários ajustes nas dosagens e supervisão nos casos de insuficiência renal e hepática.
Inibidores da Neuraminidase
 Os INA inibem a molécula de NA, presente na superfície dos vírus influenzaA e B, indispensável para a liberação dos vírus recém formados das células infectadas. Também são ativos contra o vírus aviário. 
Embora a composição genética do vírus sofra mudança constante, a seqüência de aminoácidos do sítio ativo da enzima é altamente conservada, sendo um local ideal para terapia antiviral. 
Oseltamivir é aprovado para tratamento e profilaxia em crianças acima de um ano de idade e zanamivir é aprovado para tratamento acima de sete anos e profilaxia acima de cinco anos. 
Reduzem a duração da doença em aproximadamente um ou dois dias, quando usado dentro de 48 horas desde o início da doença. O início precoce do tratamento é decisivo para sua eficácia65.
 Alguns estudos também demonstram diminuição de complicações, do uso de antibióticos, e de hospitalizações tanto em adultos saudáveis como em grupos de risco 
 Estudos que avaliaram crianças a partir de um ano de idade demonstraram resultados semelhantes aos de adultos, com redução de otites, pneumonias e exacerbação de asma .
 Estudos de prevenção mostraram que o uso dos INA de maneira profilática diminui o risco de desenvolver influenza em 60 a 90% 65,67,70. 
Dois medicamentos deste grupo são de uso aprovado para o tratamento da influenza: zanamivir, que é aplicado através de aerossol e oseltamivir, administrado via oral. 
O zanamivir possui uma meia-vida plasmática curta, mas pode ser encontrado na árvore traqueobrônquica mais de 24 horas após a inalação de uma única dose. Não deve ser recomendado para pacientes com doença respiratória de base (asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica) por causa da possibilidade de broncoespasmo e diminuição da função pulmonar. Oseltamivir, por outro lado, requer a redução na dosagem para pacientes com baixo clearance de creatinina (> 30 ml)
Intolerância gastrointestinal (que dura geralmente menos de um dia) ocorre em 5 a 15% dos pacientes tratados com oseltamivir, mas raramente (causa a interrupção do uso do medicamento.
 As recomendações americanas do uso de terapia antiviral para 2007-2008 do CDC são as seguintes Tratamento: - Droga de escolha: INA (zanamivir ou oseltamivir) - Início: dentro de 48 horas do início dos sintomas. - Duração: 5 dias. - Indicações: indivíduos com diagnóstico de influenza
Elucidar a doença respiratória aguda grave (etiologia, quadro clínico, diagnóstico, tratamento)
Etiologia
- Dentre os principais agentes etiológicos que resultam em SRAG, estão os vírus (influenza A, dengue, vírus sincicial respiratório, adenovírus, hantavírus e coronavírus), e outros agentes (pneumococos, outras bactérias, Legionella sp., leptospirose, etc.). O diagnóstico de pneumonia viral é frequentemente de exclusão e é baseado na ausência de produção de escarro, falha na identificação de bactérias em cultura e contagem normal ou discretamente elevada de leucócitos
Quadro clínico
- Síndrome gripal (SG): febre, tosse seca, dor de garganta, mialgia, cefaleia e prostração
- Síndrome respiratória aguda grave (SRAG): Indivíduo com febre, tosse seca, dor de garganta, que evolui com dispneia e/ou saturação de O2 <95%
Após a pandemia de H1N1, os quadros graves de acometimento respiratório passaram a ser denominados síndrome respiratória aguda grave (SARS) quando acometem indivíduo de qualquer idade com síndrome gripal (SG). A SARS é caracterizada por febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaleia; mialgia ou artralgias, na ausência de outro diagnóstico específico; e dispneia, ou os seguintes sinais de gravidade: 
■ Saturação de SpO2 < 95% em ar ambiente. 
■ Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória avaliada de acordo com a idade. 
■ Piora nas condições clínicas da doença de base. 
■ Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente. 
- Indivíduo de qualquer idade com Síndrome Respiratória Aguda caracterizada por febre alta mesmo que referida, tosse e dispnéia, acompanhada ou não dos sinais e sintomas abaixo: 
a) Aumento da frequência respiratória (de acordo com idade);
 b) Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente; e 
c) Em crianças, além dos itens acima, observar também os batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.
Os indivíduos que apresentem sintomas de gripe, inicialmente, devem ser acompanhados pela Atenção Básica. Os casos de SRAG deverão ser encaminhados para o Hospital, se apresentarem um ou mais dos sinais e sintomas abaixo. 3.3.1 Avaliação em adultos 
• Alteração do nível de consciência, sonolência, convulsão ou paralisia • Frequência respiratória > 30 IRPM
 • PA diastólica < 60 mmHg ou PA sistólica < 90 mmHg 
• Idade > 60 anos 3.3.2 Avaliação em crianças
 • Cianose 
• Batimento de asa de nariz
 • Taquipnéia: 2 meses a menor de 1 ano (>50 IRPM); 1 a 5 anos (>40 IRPM) 
• Toxemia
 • Tiragem intercostal 
• Desidratação/vômitos/inapetência, letargia 
• Dificuldade para ingestão de líquidos ou amamentar 
• Estado geral comprometido 
• Dificuldades familiares em medicar e observar cuidadosamente 
• Presença de comorbidades/imunodepressão
Diagnostico
- O quadro clínico pode ou não ser acompanhado das alterações laboratoriais e radiológicas listadas abaixo: 
• Alterações laboratoriais: leucocitose, leucopenia ou neutrofilia; 
• Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso, ou presença de área de condensação
• Os agentes infecciosos prioritários para investigação etiológica são os vírus influenza e os agentes etiológicos responsáveis por quadros de pneumonia bacteriana.
 • As amostras de secreções respiratórias devem ser coletadas até o terceiro dia e, eventualmente, poderá ser realizada até o sétimo dia, após o início dos sintomas. 
• A técnica de diagnóstico preconizada pela OMS para confirmação laboratorial do vírus influenza pandêmico (H1N1) 2009 é o RT-PCR. 
• Não é recomendada a metodologia de Imunofluorescência Indireta (IFI) para detecção do subtipo de pandêmica (H1N1) 2009, no momento atual.
 • Considerando-se as recomendações da OMS, o Ministério da Saúde reitera que a coleta de amostras de material humano seja realizada rigorosamente dentro das normas de biossegurança vigentes no país, preconizadas para essa situação. 
• Os Laboratórios Centrais de Saúde Pública – Lacen poderão processar amostras de sangue ou outras amostras clínicas que não sejam do trato respiratório para subsidiar o diagnóstico diferencial, conforme as hipóteses diagnósticas elencadas no hospital e desde que façam parte da lista de exames próprios desta rede de laboratórios, adotando-se as medidas de biossegurança preconizadas para cada situação.
O exame laboratorial para diagnóstico específico de influenza pandêmica (H1N1) 2009 somente está indicado para: 1. Acompanhar casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave com internação hospitalar; e 2. Em casos de surtos de Síndrome Gripal em comunidades fechadas, segundo orientação da Vigilância Epidemiológica, três amostras são necessárias.
Diante de um caso de Síndrome Respiratória Aguda Grave com internação hospitalar poderão ser coletadas amostras clínicas de: 
• Secreção nasofaringeana – para detecção de vírus influenza; 
• Sangue para hemocultura – para realização de pesquisa de agentes microbianos e avaliação da resistência antimicrobiana; e 
• Outras amostras clínicas – serão utilizadas apenas para monitoramento da evolução clínica do paciente e/ou para realização de diagnóstico diferencial, conforme as hipóteses elencadas pelo médico do hospital de referência e as evidências geradas pela investigação epidemiológica.
Tratamento
- O Oseltamivir deve ser utilizado em pacientes com Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), cujo início dos sintomas tenha ocorrido no período de 48 horas, observando-se as recomendações do fabricante constantes na “bula” do medicamento.
- Também, a critério médico, está indicado para tratamento de pacientes com Síndrome Gripal que sejam portadores de fatores de risco. Como em toda prescrição terapêutica,atentar para as interações medicamentosas, as contraindicações formais e os efeitos colaterais. 
-O medicamento pode induzir resistência aos vírus influenza, se utilizado de forma indiscriminada. 
-Segundo a orientação do fabricante, o Oseltamivir deve ser usado durante a gravidez somente se o benefício justificar o risco potencial para o feto.
- Quimioprofilaxia com uso de Zanamivir criteriosamente • Contatos próximos (profissionais de saúde, parentes, etc.) de pacientes que foram infectados com alguma cepa resistente ao Oseltamivir e comprovada laboratorialmente por um dos laboratórios de referência
Elucidar a otite média aguda (etiologia, quadro clínico, diagnóstico, tratamento)
- A otite média é definida como uma inflamação da orelha média, independente de etiologia ou patogênese específicas. Uma vez que todos os espaços pneumatizados do osso temporal são contíguos, a inflamação da orelha média pode envolver também outros três espaços pneumatizados: mastóide, ápice petroso e células perilabirínticas.
- A OMA é uma doença extremamente comum. Trata-se de uma infecção bacteriana do orelha média, essencialmente auto limitada que, mesmo sem tratamento, tende à cura com a restituição tissular normal do órgão. Esta cura espontânea pode ocorrer a partir de qualquer fase de evolução da doença. Convém salientar que a introdução de um tratamento adequado abrevia o curso clínico natural da doença e minimiza as chances de complicações. Geralmente precipitada por quadros de IVAS que causam edema da tuba auditiva, resultando em acúmulo de fluido e muco no orelha média, secreção esta que se contamina secundariamente por agentes bacterianos.
- A incidência de otite média durante o ano acompanha a de IVAS, ou seja, é maior nos meses de inverno;
 - cerca de 60% das crianças escolares com IVAS evoluem com OMA
- Entender como a TA e suas estruturas se desenvolvem no período pós natal é importante na compreensão do motivo pelo qual há maior ocorrência de otite média em crianças. Na criança, a TA é mais horizontalizada e possui menor extensão de sua porção ístimica, tornando-a mais propícia ao refluxo de material nasal. Na criança a tuba tem em média 18mm e forma um ângulo com o plano horizontal de 10º, sendo que no adulto a tuba possui 31 à 38 mm comum ângulo de aproximadamente 45
- O desenvolvimento do tecido glandular diminui acentuadamente com o crescimento da TA. O desenvolvimento da musculatura palatina aumenta com a idade, otimizando o mecanismo de abertura tubária no adulto.
- A otite média aguda ocorre em até 50% das crianças menores de 3 anos com influenza. Tipicamente manifesta-se após 3 a 4 dias do início do quadro respiratório.
Etiologia
- Otite média (OM) é uma das causas mais comuns de atendimento médico na infância, correspondendo a um terço das consultas e a 25 – 40% das prescrições de antibióticos orais nos Estados Unidos (EUA)
Os agentes mais comuns da OMA são: 
- Streptococcus pneumoniae (34%), seguido de Haemophilus influenza (30%), e de Moraxella catarrhalis (15%). Estreptococos do grupo A, Staphylococcus aureus e bacilos entéricos gram-negativos (Escherichia coli, Klebsiella sp e Pseudomonas aeruginosa) também são encontrados, mas em menor freqüência.
- Em crianças menores que 6 semanas de idade, S. aureus e bacilos gram-negativos têm importância notável, causando 20% dos casos de OMA. Mesmo assim, os germes mais freqüentes são os mesmos que em outras faixas etárias.
- Vale ressaltar que bacteremia na vigência de OMA está freqüentemente associada a Estreptococos do grupo B. 
- Na maioria dos estudos sobre a bacteriologia da OMA, observa-se grande porcentagem das amostras com cultura negativa. As hipóteses existentes são: - etiologia viral (rinovírus, adenovírus, influenza, parainfluenza e vírus sincicial respiratório são os mais achados); 
- presença de Chlamydia trachomatis (praticamente só em crianças menores que 6 meses) e de Mycoplasma pneumoniae; 
- presença de anaeróbios; 
- uso prévio ou concomitante de antibióticos ou presença de enzimas antimicrobianas, falseando negativamente o resultado da cultura; 
- presença de antígenos não infecciosos (pólen por exemplo). A resistência a antimimicrobianos tem sido relatada com incidência cada vez maior. 
- Agentes produtores de ß-lactamase entre os patógenos causadores de OMA são os principais responsáveis. Entre eles, H. influenza, M. catarrhalis e S. aureus.. Recentemente, S. pneumoniae tem desenvolvido resistência à penicilina, ainda com baixa incidência, através de alterações na proteína ligadora de penicilina. A porcentagem de baterias produtoras de ß-lactamase entre os principais agentes da OMA são é de 20%.
Quadro Clinico
- Não há um padrão-ouro para o diagnóstico da OMA, mas sim um conjunto de sintomas e sinais que auxiliam no objetivo maior, que é diferenciar a OMA da simples efusão da orelha média, presente frequentemente nas infecções virais. 
- O diagnóstico preciso no início do quadro da OMA é de fundamental importância, pois vai permitir que a indicação do antibiótico seja adequada a cada caso. 
- Desde 2004, a AAP vem-se baseando em vários estudos que não demonstraram correlação consistente entre os sintomas e o diagnóstico inicial da OMA, portanto, o guideline atualizado de 2013 estabelece critérios de diagnóstico pela otoscopia como base para as decisões terapêuticas. 
- Esses critérios podem ser associados a outros fatores, como idade, gravidade dos sintomas, lateralidade e presença de otorreia que, juntos, aprimoram a certeza do diagnóstico. Uma otoscopia adequada deve ser feita com boa iluminação (otoscópios bons, pilhas carregadas e até lâmpada halógena, se possível), condição imprescindível para a visualização correta da membrana timpânica (MT). 
-Também são necessários espéculos compatíveis com o diâmetro do meato auditivo externo da criança, material para remoção de cerumen e, em casos específicos, o uso de um otoscópio pneumático. 
- A MT normal é translúcida, perolada ou levemente acinzentada e apresenta mobilidade durante uma manobra de Valsalva, quando avaliada com otoscópio pneumático. Características da otoscopia que são fundamentais para o diagnóstico diferencial da OMA: MT levemente opaca + hiperemia difusa leve ou moderada + ausência de abaulamento: sugere OMA viral. MT opaca + hiperemia intensa + presença de abaulamento + diminuição da mobilidade: sugere OMA bacteriana.
 A presença de alguns sinais e sintomas associados às alterações encontradas na otoscopia ajudam no diagnóstico de certeza da OMA bacteriana:
- Otalgia de aparecimento súbito (a otalgia em crianças com menos de 2 anos de idade é sugerida pelo toque doloroso com choro intenso, alterações do sono ou do padrão de comportamento). 
-Febre a partir de 39 °C. 
-Vômito ou diarreia em crianças com menos de 2 anos de idade.
- Otorreia com história de otalgia intensa nas últimas 48 horas (OMA supurada).
- Comumente, o paciente relata história de otalgia súbita após estado gripal. A otalgia piora com a deglutição ou o assoar do nariz, podendo ocorrer também hipoacusia, sensação de plenitude auricular e ruídos subjetivos e, ainda, pulsações auriculares sincrônicas com os batimentos cardíacos (Sinal de Scheibe) e equivale a um empiema da caixa do tímpano. Algumas vezes acompanha-se de microperfuração pulsátil e a dor diminui à medida que diminui-se a pressão na orelha média após perfuração da membrana timpânica.
Estágios de evolução
 Hiperemia:
- a primeira alteração a ocorrer é a hiperemia da mucosa da tuba, caixa do tímpano e células mastóideas. 
- A luz da tuba auditiva se oclui, levando a uma alteração pressórica na orelha média. -- Quando o processo se instala lentamente, o ar da orelha média é absorvido, gerando uma pressão negativa. Por outro lado, a instalação rápida desta fase submete este ar a um aumento de pressão.
- Em ambos os casos o paciente refere plenitude auricular e hipoacusia (condutiva). 
- A membrana timpânica (MT) encontra-se hiperemiada, especialmente na periferia, na pars flácida e ao longodo cabo do martelo. 
- A hiperemia acontece pela congestão e aumento da vascularização local. A MT não está espessada nesta fase, pode ocorrer retração e, em certas ocasiões, diminuição do brilho. 
-Pode haver febre e otalgia, nunca intensa nesta fase. 
- Na criança, predomina irritabilidade, inapetência, rejeição à mamadeira e choro continuado.
- Uma das manifestações freqüentes é o balançar da cabeça e o levar constante das mãos às orelhas, como que querendo arrancá-las. 
- Nesta fase deve-se tomar cuidado para não se confundir com as otalgias odontogênicas, freqüentes no despontar dos primeiros dentes, porém, nesta não se observam as alterações da MT ao exame físico.
- Quando causada por um vírus dos grupos Cocksakie, Herpesvírus e Mixovírus, progride rapidamente com formação de uma flictena na membrana timpânica e em áreas do conduto auditivo externo circunvizinhas. É o que chamamos de miringite bolhosa, extremamente dolorosa. Se a bolha se rompe, há alívio da dor. Alguns autores acreditam que a miringite bolhosa possa ser causada por bactéias atípicas como o Micoplasma, daí a indicação do tratamento com Macrolídeos. 
Exsudação:
- o aumento da permeabilidade capilar da mucosa leva à formação de um exsudato que, acrescido pelo muco produzido por células globosas da caixa (células cubóides modificadas em decorrência da afecção) e células caliciformes, formam uma secreção sob pressão.
- A MT espessa-se e torna-se abaulada e amarelada, tornando mais marcante a hipoacusia condutiva. 
-A reabsorção dos produtos inflamatórios pela mucosa da orelha média leva a um quadro toxêmico, com febre geralmente alta principalmente em crianças, que podem apresentar também vômitos, diarréia e desidratação. 
Supuração: 
-ocorre perfuração da MT, espontaneamente ou por miringotomia, com drenagem copiosa de líquido hemorrágico ou serossanguinolento, que logo torna-se mucopurulento. 
-A otalgia e febre do estágio de exsudação regridem.
- A perfuração da MT é sempre na pars tensa, sempre pequena, do tamanho suficiente para permitir a saída da secreção. 
-Algumas vezes, a perfuração timpânica permanece, porém costuma apresentar resolução espontânea.
 Coalescência: 
- entre 1 e 5% dos pacientes não tratados atingem este estágio. 
- O progressivo espessamento do mucoperiósteo leva a uma obstrução da drenagem da secreção, e o pus sob pressão inicia osteólise adjacente, levando à coalescência das células aéreas da mastóide e formação de cavidades. 
- Este processo explica a gênese da mastoidite, que se traduz clinicamente por abaulamento retroauricular. 
- Ocorre febre e otalgia, menos intensa que no estágio de exsudação, geralmente 7 a 10 dias após o início da OMA. 
- Deve-se instituir antibioticoterapia de amplo espectro para cobrir gram +, gram - e anaeróbios. 
- A primeira escolha deve ser cefalosporina de 3ª geração ou Amoxicilina-Clavulanato associado a um aminoglicosídeo, pois a infecção é ocasionada freqüentemente por mais de um microrganismo. 
- Havendo sinais clínicos ou radiológicos (CT) de coleção fluida na mastóide, alguns autores indicam a cirurgia para drenagem imediata através de uma mastoidectomia, porém não é uma conduta universal. 
Complicações: 
1) Intratemporais: OMC; timpanosclerose; ossiculopatia; mastoidite; abscesso subperiosteal; petrosite; labirintite infecciosa; paralisia facial periférica; perda auditiva e diminuição de resposta as otoemissões.
 2) Intracranianas: meningite; empiema subdural; abscesso cerebral; abscesso extradural; trombose de seio sigmóide; hidrocéfalo ótico ; sepse, choque séptico.
 Tratamento
· Conduta expectante:
- observar de 48 a 72 horas, utilizando apenas sintomáticos. Nesses casos, deve-se sempre reavaliar o paciente com a otoscopia. Lembrar que cerca de 80% das otites têm resolução espontânea, sendo de etiologia viral e não necessitam de antibiótico.
 • Antibioticoterapia
 - A primeira opção e amoxicilina via oral por 10 dias. 
Espera-se melhora clínica e remissão da febre após 48 a 72 horas do uso da medicação. 
- Se não houver, pode-se utilizar outros antibióticos como amoxicilina-ácido clavulânico, cloranfenicol, cefaclor e outras cefalosporinas de segunda geração. 
Em alguns (por exemplo Holanda), existe a tendência de não iniciar antibióticoterapia no momento do diagnóstico, sendo iniciada após um período de observação de 48 a 72 horas. 
- Esta medida levou ao uso de antibióticos em apenas um terço dos casos diagnosticados levando a diminuição na resistência bacteriana mas por outro lado elevou a incidência de mastoidite aguda para 4/100,000 contra 2/100,000 nos EUA e Canadá.
- Em estudo de 2001 de Little et al. concluiu-se que em crianças com diagnóstico de otite média sem abaulamento de membrana timpânica o uso apenas de acetaminofen, aguardando-se 48 a 72h para avaliar necessidade de antibioticoterapia está melhor indicado que antipioticoterapia precoce, evitando-se o uso desnecessário de antibióticos e seus possíveis efeitos colaterais. 
- Deve-se introduzir antibioticoterapia intravenosa em casos de complicações de OMA e em crianças com diarréia e vômitos sendo o Ceftriaxone uma opção. 
- Na OMA viral, o tratamento é apenas sintomático. 
- O recém nascido deve receber amoxicilina associado a um aminoglicosídeo (gentamicina), devido à possibilidade de infecção no canal do parto, porém lembrando o cuidado das doses e tempo de prescrição dos aminoglicosídeos devido ao seu potencial ototóxico. 
- A antibioticoterapia: quando recomendada, deve ser escolhida baseada na eficácia contra os patógenos mais frequentes (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis ), na posologia cômoda, nos possíveis efeitos colaterais, no sabor agradável, o que torna a adesão ao tratamento muito maior. Se a otalgia intensa ou a febre persistirem após 72 horas do início do tratamento, o antibiótico deve ser trocado. A timpanocentese pode ser indicada se, mesmo após a troca de medicamento, persistir a otalgia intensa.
• Sintomáticos 
- Sempre devem ser utilizados como analgésicos, antitérmicos e antiinflamatórios não hormonais. 
Para a analgesia: o iboprufeno é o mais indicado, mas o paracetamol pode ser utilizado nos casos de alergia. No Brasil também se usa a dipirona que é um excelente analgésico. Todos usados nas doses habituais. O uso do corticoide (prednisolona) pode ser indicado nos casos de OMA associada à presença de obstrução nasal importante. Os anti-histamínicos e descongestionantes não são recomendados, pois podem ressecar a secreção da orelha média, prolongando sua presença nessa cavidade
• Timpanocentese 
-Pode ser realizada, sempre no quadrante ântero-inferior (QAI) da MT, para evitar lesão da cadeia ossicular no quadrante póstero-superior (QPS) e da janela redonda no quadrante pósteroinferior (QPI). 
- Sempre que possível, enviar a amostra da efusão para exame bacterioscópico e cultura. Isso é de importância fundamental, visto que será um guia eficiente do antibiótico a ser utilizado, principalmente nos casos mais graves e com resposta pobre às medicações mais utilizadas
- São indicações de timpanocentese: otalgia severa, toxemia severa, resposta insatisfatória ao tratamento antimicrobiano, presença de complicações de OMA. 
• Miringotomia
- É a incisão da MT e suas indicações são semelhantes às da timpanocentese. 
-Esses dois procedimentos são úteis no diagnóstico do agente etiológico e no alívio dos sintomas. 
- Contudo, o efeito terapêutico é temporário e insuficiente, pois a perfuração tende a cicatrizar em 2 a 3 dias desde que a drenagem cesse. 
• Tratamento cirúrgico 
- Mastoidectomia simples e outros tipos de mastoidectomia são reservados para os casos em que houver complicações de OMA (estas indicações serão discutidos em outro seminário). 
- Muitos pacientes com OMA tratada adequadamente persistem com efusão na orelha média que vai se resolver espontaneamente em até 3 meses (tempo médio é de 40 dias). Na tentativa de abreviar este período pode-se usar: novo tratamento com antibiótico diferente, novotratamento com o mesmo antibiótico por mais tempo, descongestionantes sistêmicos ou tópicos, corticóide sistêmico e observação, sendo esta a opção mais utilizada em nosso meio. 
- Não há comprovação experimental de que o tratamento medicamentoso é melhor que a observação. Caso a secreção se torne crônica, o paciente deve ser encarado como portador de OMS. 
• Tratamentos Coadjuvantes 
-Os fluidificantes de muco podem ser úteis, facilitando a drenagem das secreções acumuladas no ouvido médio. Pacientes atópicos apresentam geralmente uma resposta inflamatória exacerbada ao quadro infeccioso. Porém o uso de antihistamínicos nestes pacientes não é regra, haja visto o seu potencial de espessamento do muco dificultando sua drenagem. 
- Podem ser usadas gotoas otológicas principalmente se houver perfuração MT concomitante. Convém lembrar que certas drogas apresentam potencial ototóxico no seu uso tópico. As quinolonas são uma boa opção para uso tópico. A limpeza de possíveis secreções no conduto auditivo externo devido perfuração MT assim como o uso de compressas mornas podem também ser úteis
A vacina conjugada do pneumococo mostrou-se efetiva na proteção contra otite, com redução de 29% das otites pneumocócicas, entre crianças que receberam a PCV7 antes de 24 meses de idade.
 Ainda se têm poucas informações da redução secundária à PCV13. Sabe-se que a maioria das otites é de causa viral e que dois terços das crianças com infl uenza podem ter otite. A introdução da vacinação contra o vírus infl uenza mostrou efi cácia, diminuindo em 30% a 55% as otites durante o inverno. A vacina contra infl uenza é recomendada a partir de 6 meses de idade